Formularz danych osobowych

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download "Formularz danych osobowych"

Amelia Barańska
8 lat temu
Przeglądów:

Wykształcenie [proszę zaznaczyć właściwą kratkę] Gimnazjalne

1 Formularz danych osobowych 1. Imię (imiona) 2. Nazwisko 3. Płeć 4. Data urodzenia Dane uczestnika projektu : 5. PESEL Brak Podstawowe 6. Wykształcenie [proszę zaznaczyć właściwą kratkę] Gimnazjalne Ponadgimnazjalne (średnie / zawodowe) Pomaturalne Wyższe Dane kontaktowe : 7. Ulica 8. Nr domu

2 9. Nr lokalu 10. Miejscowość 11. Obszar miejski/wiejski 12. Kod pocztowy 13. Województwo 14. Powiat 15. Telefon kontaktowy 16. Adres Jaki jest Pani / Pana status na rynku pracy w chwili przystąpienia do projektu : 17. Jestem bezrobotna/y Jak długo pozostaje Pani / Pan bez pracy? Poniżej roku Od roku do dwóch lat Powyżej dwóch lat

Adres e-mail Jaki jest Pani / Pana status na rynku pracy w chwili przystąpienia do

3 Czy jest Pani / Pan zarejestrowana/y w Urzędzie Pracy jako osoba bezrobotna? Czy kształci się Pani / Pan obecnie? Pracuję Urlop macierzyński / ojcowski/ wychowawczy Gdzie jest Pani / Pan zatrudniona/y? Proszę wybrać z listy zamieszczonej obok i zakreślić odpowiednie pole znakiem X. Rolnik Samozatrudniony [własna działalność gospodarcza] Zatrudniony w mikroprzedsiębiorstwie [mniej niż 10 pracowników]

Pracuję Urlop macierzyński / ojcowski/ wychowawczy Gdzie jest Pani / Pan zatrudniona/y?

4 Zatrudniony w małym przedsiębiorstwie [mniej niż 50 pracowników] Zatrudniony w średnim przedsiębiorstwie [mniej niż 250 pracowników] Zatrudniony w dużym przedsiębiorstwie [powyżej 250 pracowników] Zatrudniony w administracji publicznej Zatrudniony w organizacji pozarządowej OŚWIADCZENIE 1. Ja, (imię i nazwisko), oświadczam, że wszystkie podane w formularzu dane są zgodne ze stanem faktycznym, a ich wiarygodność poświadczam własnoręcznym podpisem. 2. Zobowiązuję się do aktualizacji podanych przeze mnie danych osobowych niezwłocznie po zaistnieniu jakichkolwiek zmian w ich zakresie. 3. Wyrażam zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i udostępnianie danych osobowych zawartych w niniejszym formularzu, w systemach informatycznych Federacji Organizacji Socjalnych Województwa Warmińsko Mazurskiego FOSa w Olsztynie oraz Organów uprawnionych do nadzoru nad tą jednostką. Przetwarzanie danych odbywać się będzie zgodnie z zapisami Ustawy o ochronie danych osobowych (tekst jednolity Dz.U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zmianami).

Ja, (imię i nazwisko), oświadczam, że wszystkie podane w formularzu dane są zgodne ze stanem faktycznym, a ich wiarygodność poświadczam własnoręcznym podpisem. 2.

5 4. Jednocześnie przyjmuję do wiadomości, że: Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego administratorem tak zebranych danych jest Instytucja Zarządzająca dla Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki: Ministerstwo Rozwoju Regionalnego, ul. Wspólna 2/ Warszawa; dane osobowe są gromadzone, przetwarzane i udostępniane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia i prawidłowej obsługi projektu Inwestuje w siebie reintegracja zawodowa i społeczna; dane osobowe mogą zostać udostępnione innym podmiotom w celu ewaluacji, jak również w celu realizacji zadań związanych z monitoringiem i sprawozdawczością, w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki; podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach projektu; mam prawo do dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania.... podpis

Wspólna 2/4 00-926 Warszawa; dane osobowe są gromadzone, przetwarzane i udostępniane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia i prawidłowej obsługi projektu Inwestuje w siebie reintegracja zawodowa i

Podobne dokumenty

OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU O WYRAŻENIU ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH

OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU O WYRAŻENIU ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH Załącznik nr 3 do Umowy powierzenia przetwarzania danych osobowych - Wzór oświadczenia uczestnika projektu o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych wraz z zakresem danych osobowych uczestników