DEKLARACJA UDZIAŁU W PROJEKCIE

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download "DEKLARACJA UDZIAŁU W PROJEKCIE"

Dariusz Urban
8 lat temu
Przeglądów:

DEKLARACJA UDZIAŁU W PROJEKCIE Ja, niŝej podpisany/a........, (imię i nazwisko) deklaruję chęć udziału w projekcie Speed Stargardzki Pracownik - Efektywna Edukacja i Dokształcanie nr projektu PO KL/1/8.

Operacyjnego Kapitał Ludzki, priorytet VIII Regionalne kadry gospodarki, Działanie 8.1

1 DEKLARACJA UDZIAŁU W PROJEKCIE Ja, niŝej podpisany/a , (imię i nazwisko) deklaruję chęć udziału w projekcie Speed Stargardzki Pracownik - Efektywna Edukacja i Dokształcanie nr projektu PO KL/1/8.1.1/104/08, organizowanym przez Polską Fundację Przedsiębiorczości oraz Stargardzką Izbę Gospodarczą współfinansowanym przy udziale środków z Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, priorytet VIII Regionalne kadry gospodarki, Działanie 8.1 Rozwój pracowników i przedsiębiorstw w regionie, Poddziałanie Wspieranie rozwoju kwalifikacji zawodowych i doradztwo dla przedsiębiorstw, realizowanym w terminie od 1 września 2008 r. do 31 grudnia 2009 r. w następujących edycjach (zajęcia będą się odbywały w weekendy): Wybieram Rodzaj kursu Czas trwania kursu w 2008 i 2009 r w miesiącach Ilość godzin lekcyjnych Jakością ISO Jakością ISO Jakością ISO XII 2008r. 16 I 2009r. 16 I II 2009r 16 Jakością ISO 9001 II 2009r O kursie dowiedziałem/am się z: internetu ogłoszenia prasowego telewizji od znajomego plakatu inne

2 Jednocześnie oświadczam, Ŝe: - jestem osobą zatrudnioną na umowę o pracę, zlecenie lub o dzieło* w firmie działającej na terenie powiatu stargardzkiego, - posiadam wykształcenie co najmniej średnie, - jestem zameldowany w województwie zachodniopomorskim, * niepotrzebne skreślić Oświadczam, Ŝe zapoznałem/am się z regulaminem udziału w kursie. WyraŜam zgodę na udział w badaniach ankietowych na potrzeby projektu pt. Speed Stargardzki Pracownik - Efektywna Edukacja i Dokształcanie OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU O WYRAśENIU ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH W związku z przystąpieniem do Projektu SPEED Stargardzki Pracownik Efektywna Edukacja i Dokształcanie realizowanego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki wyraŝam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych. Oświadczam, Ŝe przyjmuje do wiadomości, Ŝe: 1) administratorem tak zebranych danych osobowych jest Instytucja Zarządzająca dla Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki ul. Wspólna 2/4, Warszawa; 2) moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia i obsługi Projektu; 3) moje dane osobowe mogą zostać udostępnione innym podmiotom w celu ewaluacji, jak równieŝ w celu realizacji zadań związanych z monitoringiem i sprawozdawczością w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki; 4) podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem moŝliwości udzielania wsparcia w ramach Projektu; 5) mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania.

WyraŜam zgodę na udział w badaniach ankietowych na potrzeby projektu pt.

3 1. Imię i nazwisko: 2. PESEL: 3. Data i miejsce urodzenia: 4. Miejsce zamieszkania: województwo:. powiat:.. ulica:..... nr domu/lokalu:... miejscowość: kod pocztowy: - _ miasto/wieś * 5. NIP : 6. Wykształcenie: 7. Opieka na dziećmi do lat 7 lub opieka nad osoba zaleŝną TAK NIE 8. Rodzaj ukończonej szkoły: Stan cywilny: 10. Pochodzenie: 11. Miejsce pracy: miasto/wieś * nazwa zakładu pracy:.... zawód wykonywany... zajmowane stanowisko... okres zatrudnienia u aktualnego pracodawcy (ilość miesięcy/lat).. Rodzaj przedsiębiorstwa: mikroprzedsiębiorstwo (zatrudniające do 9 osób) małe i średnie przedsiębiorstwo (zatrudniające od 10 do 249 osób) duŝe przedsiębiorstwo (zatrudniające powyŝej 250 osób) 12. Telefon kontaktowy: 13. Adres poczty elektronicznej do kontaktu: * - niepotrzebne skreślić Zostałem poinformowany o celu zbierania danych osobowych, w sprawie wglądu do swoich danych osobowych oraz ich poprawiania, obowiązku podania danych i o jego podstawie prawnej. Oświadczam, Ŝe dane osobowe i pozostałe informacje, podane przeze mnie w niniejszej deklaracji, odpowiadają stanowi faktycznemu i są prawdziwe zgodnie z zakresem danych zbieranych do systemu PEFS (Podsystem Europejskiego Funduszu Społecznego). Poinformowano mnie o odpowiedzialności prawnej, jaką ponoszę w przypadku podania nieprawdziwych danych.

Miejsce pracy: miasto/wieś * nazwa zakładu pracy:.... zawód wykonywany... zajmowane stanowisko... okres zatrudnienia u aktualnego pracodawcy (ilość miesięcy/lat).

4 Umotywowanie chęci udziału w projekcie: 1. Czy wzięłaby Pan/Pani udział w kursie z tego zakresu gdyby był płatny?: tak nie zaleŝnie od ceny 2. Dlaczego chce Pan/Pani uczestniczyć w kursie: podniesienie kwalifikacji awans podwyŝka wzrost poziomu własnej wiedzy inne Ile czasu (ilość godzin) jest Pan/Pani w stanie poświęcić na edukację/ dokształcanie w ciągu miesiąca: 8 godzin 16 godzin 24 godziny 48 godzin 64 godziny 4. Czego Pan/Pani oczekuje: merytorycznego przygotowania trenera do tematyki prowadzenia zajęć w sposób jasny, pozwalający na łatwe przyswajanie wiedzy wysokiej jakości materiałów szkoleniowych odpowiedniego harmonogramu kursu wysokiej jakości sprzętu oraz technicznej organizacji kursów

Ile czasu (ilość godzin) jest Pan/Pani w stanie poświęcić na edukację/ dokształcanie w ciągu miesiąca: 8 godzin 16 godzin 24 godziny 48 godzin 64 godziny 4.

5 Pieczątka pracodawcy/zleceniodawcy Zaświadczenie o zatrudnieniu Zaświadcza się, Ŝe Pani/Pan jest aktualnie zatrudniony/na w na stanowisku do dnia..... Proszę zaznaczyć rodzaj przedsiębiorstwa, które Państwo reprezentują: mikroprzedsiębiorstwo (zatrudniające do 9 osób), małe lub średnie przedsiębiorstwo (zatrudniające od 10 do 249 osób), duŝe przedsiębiorstwo (zatrudniające powyŝej 250 osób). Proszę zaznaczyć branŝe w jakiej działa Państwa przedsiębiorstwo: produkcja, usługi, handel. Data i podpis pracodawcy/zleceniodawcy

.... Proszę zaznaczyć rodzaj przedsiębiorstwa, które Państwo reprezentują: mikroprzedsiębiorstwo (zatrudniające do 9 osób), małe lub

Podobne dokumenty

ANKIETA ZGŁOSZENIOWA

ANKIETA ZGŁOSZENIOWA I. DANE PERSONALNE KANDYDATA Nazwisko Imię Data i miejsce urodzenia Województwo urodzenia Miasto Wieś Dokument toŝsamości seria Nr II. DANE KONTAKTOWE Adres zameldowania: Ulica Nr