Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego KARTA ZGŁOSZENIOWA. Nazwisko: Imię:...

Transkrypt

1 KARTA ZGŁOSZENIOWA data wpływu i podpis osoby przyjmującej Nazwisko: Imię: Płeć: K M Data i miejsce urodzenia: dzień... miesiąc... rok... w Nr PESEL... Nr NIP... Wiek w latach:... Adres zameldowania: ulica... nr domu... nr lokalu... kod pocztowy miejscowość powiat.... województwo... obszar miejski (gminy miejskie i miasta powyŝej 25 tyś. mieszkańców) obszar wiejski (gminy wiejskie, gminy wiejsko-miejskie i miasta do 25 tyś. mieszkańców) Dane kontaktowe: Nr tel. dom.: Nr tel. kom.: Adres Adres korespondencyjny (wpisywać jeśli inny niŝ zameldowania): ulica. nr domu.... nr lokalu.. kod pocztowy... miejscowość. powiat... województwo..... Stan cywilny: wolna/wolny męŝatka/ŝonaty Preferowany kierunek szkolenia: Specjalista ds. projektów inwestycyjnych w zakresie infrastruktury drogowej Specjalista ds. projektów inwestycyjnych w zakresie infrastruktury wodno-kanalizacyjnej Specjalista ds. projektów inwestycyjnych w zakresie turystyki Specjalista ds. promocji turystycznej regionu Wykształcenie: wyŝsze magisterskie z tytułem wyŝsze zawodowe z tytułem pomaturalne policealne średnie ogólnokształcące średnie zawodowe zasadnicze zawodowe ponadgimnazjalne gimnazjalne

2 podstawowe niepełne podstawowe Doświadczenie zawodowe: Nazwa pracodawcy:... Adres pracodawcy:..... Rodzaj umowy: o pracę powołania wyboru mianowania spółdzielcza umowa o pracę umowa zlecenia umowa o dzieło Okres zatrudnienia u aktualnego pracodawcy: od... do.... /czas nieokreślony Zawód wykonywany/ stanowisko:.... Wykonywane obowiązki:... Zawód wyuczony:... Preferowane miejsce odbywania zajęć: Lublin inne (jakie?).... Czy zamierza Pan/Pani starać się o zwrot kosztów dojazdu? Tak Nie Czy jest Pani/Pan pracownikiem w gorszym połoŝeniu? 1 Tak Nie Źródło informacji o projekcie: Plakaty Ulotki Strona internetowa Prasa - Tytuł: Radio - Nazwa: Telewizja - Nazwa: Przekaz słowny (od znajomych, rodziny) Korespondencja z firmy ( ing, poczta) Inne... 1 Pracownik w gorszym połoŝeniu to osoba, która: a) W dniu rozpoczęcia udziału w projekcie była zatrudniona u pracodawcy delegującego go na szkolenie nie dłuŝej niŝ 6 miesięcy, a bezpośrednio przed podjęciem zatrudnienia u pracodawcy delegującego go na szkolenie była bezrobotna przez co najmniej 12 kolejnych miesięcy w ciągu ostatnich dwóch lat lub b) Jest niepełnosprawna w rozumieniu ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz.U. Nr 123, poz. 776, z poźn. zm.) lub c) Jest cudzoziemcem w rozumieniu art. 1 ust. 3 pkt 2 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy lub repatriantem w rozumieniu ustawy z dnia 9 listopada 2000 r. o repatriacji (Dz.U. z 2000r. nr 106 poz. 1118, z późn. zm.) i z tego tytułu wymaga szkolenia językowego lub zawodowego lub d) W dniu rozpoczęcia udziału w projekcie była zatrudniona u pracodawcy delegującego go na szkolenie nie dłuŝej niŝ 6 miesięcy, a bezpośrednio przed podjęciem zatrudnienia u tego pracodawcy przez okres co najmniej 3 lat nie była zatrudniona ani nie prowadził działalności gospodarczej. e) Do dnia rozpoczęcia udziału w projekcie ukończyła 45 rok Ŝycia i posiada wykształcenie co najwyŝej średnie.

3 Oświadczam, Ŝe jestem dorosłą osobą pracującą (powyŝej 18 roku Ŝycia) z własnej inicjatywy zainteresowaną nabyciem nowych, uzupełnianiem lub podwyŝszaniem kwalifikacji i umiejętności, a takŝe: jestem osobą zamieszkałą (zameldowaną) na terenie województwa lubelskiego jestem osobą zatrudnioną na terenie województwa lubelskiego jestem pracownikiem administracji / jednostki samorządu terytorialnego jestem osobą zajmującą się przygotowywaniem projektów w zakresach tematycznych objętych projektem jestem osobą planującą w przyszłości zająć się przygotowywaniem projektów w zakresach tematycznych objętych projektem nie jestem osobą fizyczną prowadzącą działalność gospodarczą nie jestem rolnikiem/domownikiem rolnika ubezpieczonym w KRUS Z powyŝszych kategorii proszę zaznaczyć wszystkie, które Pana/Pani dotyczą. Ja niŝej podpisany/a oświadczam, Ŝe: Zapoznałem/łam się z zasadami udziału w w/w projekcie zawartymi w Regulaminie projektu i zgodnie z wymogami jestem uprawniony do uczestnictwa w nim. Jednocześnie akceptuję warunki Regulaminu. WyraŜam zgodę na prowadzenie wobec mojej osoby dalszego postępowania rekrutacyjnego, mającego na celu określenie moich predyspozycji do udziału w Projekcie. Zostałem poinformowany, Ŝe Projekt jest finansowany ze środków Unii Europejskiej Europejskiego Funduszu Społecznego oraz ze środków budŝetu państwa. Mam świadomość, Ŝe szkolenie moŝe odbywać się w miejscowości innej od mojego miejsca zamieszkania. W związku z przystąpieniem do projektu Pracujesz - Inwestujesz realizowanego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki wyraŝam zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i przekazywanie moich danych osobowych zawartych w niniejszym formularzu oraz wizerunku (zgodnie z przepisami art. 23 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych Dz.U. z 2002r. nr 101, poz.9 26 z późn. zm.), do celów związanych z realizacją i promocją projektu Pracujesz - Inwestujesz, w ramach Poddziałania Wspieranie rozwoju kwalifikacji zawodowych i doradztwo dla przedsiębiorstw Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki Oświadczam, iŝ przyjmuję do wiadomości, Ŝe:

4 1) administratorem tak zebranych danych osobowych jest Instytucja Zarządzająca dla Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki Ministerstwo Rozwoju Regionalnego, ul. Wspólna 2/4, Warszawa; projektu; 2) moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia i obsługi 3) moje dane osobowe mogą zostać udostępnione innym podmiotom w celu ewaluacji, jak równieŝ w celu realizacji zadań związanych z monitoringiem i sprawozdawczością w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki; 4) podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem moŝliwości udzielenia wsparcia w ramach projektu; 5) mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania; 6) moja zgoda obejmuje równieŝ przetwarzanie ww. danych w przyszłości pod warunkiem, Ŝe nie zostanie zmieniony cel przetwarzania. WyraŜam zgodę na udział w badaniu ankietowym, które odbędzie się do 6 m-cy po zakończeniu udziału w projekcie. Jestem świadom, iŝ złoŝenie Karty zgłoszeniowej nie jest równoznaczne z zakwalifikowaniem do udziału w projekcie. Uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu Karnego za złoŝenie nieprawdziwego oświadczenia lub zatajenie prawdy, niniejszym oświadczam, Ŝe ww. dane są zgodne z prawdą. Miejscowość..., dnia (podpis kandydata)

5 .. Imię i nazwisko.... Adres zameldowania Projekt współfinansowany ze środków OŚWIADCZENIE Uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu Karnego za złoŝenie nieprawdziwego oświadczenia lub zatajenie prawdy niniejszym oświadczam, Ŝe: Jestem dorosłą osobą pracującą (powyŝej 18 roku Ŝycia) z własnej inicjatywy zainteresowaną nabyciem nowych, uzupełnianiem lub podwyŝszaniem kwalifikacji i umiejętności. Jestem osobą zamieszkałą (zameldowaną) na terenie województwa lubelskiego. Jestem osobą zatrudnioną na terenie województwa lubelskiego. Jestem pracownikiem administracji / jednostki samorządu terytorialnego. Jestem osobą zajmującą się przygotowywaniem projektów w zakresach tematycznych objętych projektem. Jestem osobą planującą w przyszłości zająć się przygotowywaniem projektów w zakresach tematycznych objętych projektem. Nie jestem osobą fizyczną prowadzącą działalność gospodarczą. Nie jestem rolnikiem/domownikiem rolnika ubezpieczonym w KRUS. Data i podpis * zaznaczyć jeśli dotyczy

6 OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU O WYRAśENIU ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH W związku z przystąpieniem do Projektu Pracujesz Inwestujesz realizowanego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki wyraŝam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych. Oświadczam, iŝ przyjmuje do wiadomości, Ŝe: 1) administratorem tak zebranych danych osobowych jest Instytucja Zarządzająca dla Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki Ministerstwo Rozwoju Regionalnego ul. Wspólna 2/4, Warszawa; 2) moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia i obsługi Projektu; 3) moje dane osobowe mogą zostać udostępnione innym podmiotom w celu ewaluacji, jak równieŝ w celu realizacji zadań związanych z monitoringiem i sprawozdawczością w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki; 4) podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem moŝliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu; 5) mam prawo dostępu do treści swoich danych do swoich danych i ich poprawiania. Miejscowość, data PODPIS UCZESTNIKA PROJEKTU

7 ZAŚWIADCZENIE Pieczęć zakładu pracy Miejscowość, data Zaświadcza się, Ŝe Pan/i zamieszkały/a legitymujący/a się dowodem osobistym (seria i numer dowodu) jest zatrudniony/a w na stanowisku.... na podstawie: -umowy o pracę: na czas określony do /czas nieokreślony* -umowy zlecenia do.... -umowy o dzieło do..... Jest to: administracja publiczna mikroprzedsiębiorstwo 2 średnie przedsiębiorstwo inne... organizacja pozarządowa małe przedsiębiorstwo duŝe przedsiębiorstwo Zaświadczenie wydaje się na potrzeby szkolenia w ramach projektu Pracujesz-Inwestujesz. *właściwe zakreślić.... Podpis i pieczęć imienna kierownika zakładu lub osoby upowaŝnionej 2 Zgodnie z art. 2 załącznika I do rozporządzenia 364/2004 wyodrębnia się następujące kategorie przedsiębiorstw: 1) duŝe przedsiębiorstwo duŝe przedsiębiorstwo to przedsiębiorstwo, które zatrudnia powyŝej 250 pracowników oraz jego roczny obrót przekracza 50 milionów euro lub całkowity bilans roczny przekracza 43 milionów euro; 2) średnie przedsiębiorstwo średnie przedsiębiorstwo to przedsiębiorstwo, które zatrudnia mniej niŝ 250 pracowników oraz jego roczny obrót nie przekracza 50 milionów euro lub całkowity bilans roczny nie przekracza 43 milionów euro; 3) małe przedsiębiorstwo małe przedsiębiorstwo to przedsiębiorstwo, które zatrudnia mniej niŝ 50 pracowników oraz jego roczny obrót nie przekracza 10 milionów euro lub całkowity bilans roczny nie przekracza 10 milionów euro; 4) mikroprzedsiębiorstwo - mikroprzedsiębiorstwo to przedsiębiorstwo, które zatrudnia mniej niŝ 10 pracowników oraz jego roczny obrót nie przekracza 2 milionów euro lub całkowity bilans roczny nie przekracza 2 milionów euro.