Człowiek najlepsza inwestycja. FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY - PRACOWNIK SZKOŁY,,Wirtualna szkoła dostępna szkoła. Dane uczestnika.

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download "Człowiek najlepsza inwestycja. FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY - PRACOWNIK SZKOŁY,,Wirtualna szkoła dostępna szkoła. Dane uczestnika."

Ewa Łukasik
9 lat temu
Przeglądów:

1 FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY - PRACOWNIK SZKOŁY,,Wirtualna szkoła dostępna szkoła Data wpływu formularza do Biura Projektu. podpis (wypełnia pracownik American Systems sp. z o.o.) Data rozpoczęcia udziału w projekcie: / / Dane uczestnika Imię (imiona):..... Nazwisko:..... Płeć (proszę zaznaczyć właściwe ): Kobieta Mężczyzna Wiek w chwili przystąpienia do projektu:.. PESEL:... Zwrot kosztów opieki nad dzieckiem (do lat 7)/osobą zależną TAK*/NIE. *należy dostarczyć akt urodzenia dziecka lub zaświadczenie o opiece nad osobą zależną oraz umowę o zleceniu opieki osobie trzeciej na czas szkolenia Dane kontaktowe Ulica:... Nr domu:... Nr lokalu:... Nazwa miejscowości:... Kod pocztowy:... Obszar (proszę zaznaczyć właściwe ): obszar wiejski obszar miejski Gmina: Powiat:. 1

.. Zwrot kosztów opieki nad dzieckiem (do lat 7)/osobą zależną TAK*/NIE.

2 Województwo:.. Telefon stacjonarny:. Telefon komórkowy:.. Adres poczty elektronicznej: Dane dodatkowe Wykształcenie (proszę zaznaczyć właściwe ): brak podstawowe gimnazjalne ponadgimnazjalne pomaturalne wyższe STATUS OSOBY NA RYNKU PRACY W CHWILI PRZYSTĄPIENIA DO PROJEKTU Oświadczam, iż jestem zatrudniona/-y w: Miejsce zatrudnienia (pełna nazwa placówki) Adres korespondencyjny placówki Ulica: Numer budynku: Numer lokalu: Kod pocztowy i miejscowość: - Województwo: Powiat: Telefon kontaktowy: 2

ponadgimnazjalne pomaturalne wyższe STATUS OSOBY NA RYNKU PRACY W CHWILI PRZYSTĄPIENIA DO PROJEKTU Oświadczam, iż jestem

3 Szkoła dla dorosłych Rodzaj placówki Placówka kształcenia ustawicznego /praktycznego Placówka doskonalenia zawodowego Inne prowadząca formalne kształcenie ustawiczne Oświadczam, że jestem zatrudniona/y w (proszę zaznaczyć właściwe): W sektorze rolniczym W mikroprzedsiębiorstwie (do 9 pracowników) W małym przedsiębiorstwie (od 10 do 49 pracowników) W średnim przedsiębiorstwie (od 59 do 249 pracowników) W dużym przedsiębiorstwie (powyżej 250 pracowników) W administracji publicznej W organizacji pozarządowej Oświadczam, że: Należę do mniejszości narodowej lub etnicznej Jestem osobą niepełnosprawną Jestem migrantem Proszę zaznaczyć właściwą opcję: Poziom obsługi komputera Jak często korzysta pan/pani z komputera zadowalajacy dobry słaby b. słaby codziennie ok. raz w tygodniu ok. dwa razy w tygodniu raz na dwa tygodnie kilka razy na miesiąc 3

249 pracowników) W dużym przedsiębiorstwie (powyżej 250 pracowników) W administracji publicznej W organizacji pozarządowej Oświadczam, że: Należę do mniejszości narodowej lub etnicznej Jestem osobą

4 OBSZAR NAUCZANIA Deklaruję iż prowadzę zajęcia lekcyjne w obszarach (proszę zaznaczyć właściwe): Mechatronika Sektor AGD Przemysł tekstylno - odzieżowy Przemysł ceramiczny ICT Przetwórstwo rolno spożywcze Zielona gospodarka Inne Deklaracja uczestnictwa w projekcie: Ja, niżej podpisana/y deklaruję uczestnictwo w projekcie Wirtualna szkoła dostępna szkoła, realizowanym przez American Systems Sp. z o.o., współfinansowanym przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego. Deklaracja zapoznania się z regulaminem: Ja, niżej podpisana/y oświadczam, że zapoznałam/em się z Regulaminem projektu oraz że zobowiązuje się do respektowania zawartych w nim postanowień. Wyrażenie zgody na przetwarzanie danych osobowych: Wyrażam zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i przekazywanie moich danych osobowych, w tym danych wrażliwych, zbieranych do Podsystemu Monitorowania Europejskiego Funduszu Społecznego (zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych Dz. U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926, ze zm.). Dane te wprowadzane są do systemu PEFS, którego celem jest gromadzenie informacji na temat osób i instytucji korzystających ze wsparcia w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego, oraz określenie efektywności realizowanych zadań w procesie badań ewaluacyjnych. W związku z powyższym mam świadomość o celu zbierania tych danych, prawie wglądu do swoich danych oraz możliwości ich poprawiania. Oświadczenie: Oświadczam, że pouczono mnie o odpowiedzialności, o której mowa w pkt. 3.6 Wytycznych w zakresie kwalifikowania wydatków w Programie Operacyjnym Kapitał Ludzki, tj. o obowiązku złożenia zgodnych z prawdą oświadczeń pod rygorem zwrotu pełnych kosztów szkolenia. 4

Sp. z o.o., współfinansowanym przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego.

5 Załącznik nr 1 Zaświadczenie o zatrudnieniu..... Pieczęć zakładu pracy miejscowość, data Niniejszym zaświadcza się, że Pan/Pani... zamieszkały/a... PESEL... jest zatrudniony/a w naszym zakładzie pracy na stanowisku od dnia.... na podstawie: umowy o pracę zawartej na czas nieokreślony umowy o pracę zawartej na czas określony do dnia. umowy cywilno-prawnej Zaświadczenie wydaje się na prośbę pracownika Pieczęć i podpis 5

.. jest zatrudniony/a w naszym zakładzie pracy na stanowisku...... od dnia.

6 Załącznik nr 2 Zgoda na przetwarzanie danych osobowych OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU O WYRAŻENIU ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH W związku z przystąpieniem do Projektu WIRTUALNA SZKOŁA DOSTĘPNA SZKOŁA realizowanego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych. Oświadczam, iż przyjmuję do wiadomości, że: 1) administratorem tak zebranych danych osobowych jest Ministerstwo Rozwoju Regionalnego pełniące funkcję Instytucji Zarządzającej dla Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, ul. Wspólna 2/ Warszawa; 2) moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia, realizacji Projektu WIRTUALNA SZKOŁA DOSTĘPNA SZKOŁA, ewaluacji, kontroli, monitoringu i sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki; 3) moje dane osobowe mogą zostać udostępnione innym podmiotom wyłącznie w celu udzielenia wsparcia, realizacji Projektu WIRTUALNA SZKOŁA DOSTĘPNA SZKOŁA, ewaluacji, kontroli, monitoringu i sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki; 4) podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu; 5) mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania miejscowość i data czytelny podpis uczestnika projektu 6

Oświadczam, iż przyjmuję do wiadomości, że: 1) administratorem tak zebranych danych osobowych jest Ministerstwo Rozwoju Regionalnego pełniące funkcję Instytucji Zarządzającej dla Programu

Podobne dokumenty

Człowiek najlepsza inwestycja KWESTIONARIUSZ ZGŁOSZENIOWY

Człowiek najlepsza inwestycja KWESTIONARIUSZ ZGŁOSZENIOWY KWESTIONARIUSZ ZGŁOSZENIOWY Data wpływu formularza do Biura Projektu. podpis (wypełnia pracownik ) Data rozpoczęcia udziału w projekcie: / / Dane uczestnika Imię (imiona):..... Nazwisko:..... Płeć (proszę