Załącznik 1 do Regulaminu rekrutacji i udziału w projekcie Doskonalenie Chlebem Powszednim Nauczyciela Zawodu. Ankieta Aplikacyjna

Transkrypt

1 Załącznik 1 do Regulaminu rekrutacji i udziału w projekcie Doskonalenie Chlebem Powszednim Nauczyciela Zawodu Ankieta Aplikacyjna Tytuł projektu Nr projektu Priorytet, w ramach którego realizowany jest projekt: Doskonalenie Chlebem Powszednim Nauczyciela Zawodu WND-POKL /11 Priorytet III. Wysoka jakość systemu oświaty Działanie i Poddziałanie, w ramach którego realizowany jest projekt Nazwa organizacji Miejsce organizacji, adres przyjmowania zgłoszeń, biuro projektu Infolinie i zapisy Działanie 3.4 Otwartość systemu edukacji w kontekście uczenia się przez całe życie Poddziałanie Upowszechnienie uczenia się przez całe życie projekty konkursowe MPJ Mirosław Łęczycki w partnerstwie ze Stowarzyszeniem Kucharzy Polskich Doskonalenie Chlebem Powszednim Nauczyciela Zawodu, Ul. Sosnkowskiego 47, Olsztyn Telefony: , doskonaleniechlebem@gmail.comenze.fnm.pl Termin realizacji projektu od do Proszę o zakwalifikowanie mnie do udziału w projekcie doskonalenia zawodowego Doskonalenie Chlebem Powszednim Nauczyciela Zawodu adresowanego do Nauczycieli Przedmiotów Zawodowych oraz Instruktorów Praktycznej Nauki Zawodu kształcący w zawodzie kucharz i pokrewnych oraz Technik Technologii Żywności i pokrewnych Czytelny podpis kandydatki/kandydata Strona 1 z 9

2 PODSTAWOWE DANE OSOBOWE Imię (Imiona) Nazwisko Płeć Kobieta Mężczyzna Data urodzenia DANE KONTAKTOWE (miejsce zamieszkania) Ulica Kod pocztowy Województwo Nr domu/ nr lokalu Miejscowość Tel. stacjonarny Tel. komórkowy WYKSZTAŁCENIE Wykształcenie Ponadgimnazjalne (wykształcenie na poziomie szkoły średniej) Pomaturalne (wykształcenie na poziomie powyżej szkoły średniej, które jednocześnie nie jest wykształceniem wyższym) Wyższe (wykształcenie na poziomie szkoły wyższej) Przygotowanie pedagogiczne (wykształcenie wyższe pedagogiczne lub ukończenie kursu kwalifikacyjnego) Etap szkoły gimnazjalnej lub ponadgimnazjalnej Nazwa ukończonej szkoły Miejscowość Uzyskany tytuł Rok ukończenia Etapy szkoły wyższej Nazwa ukończonej szkoły/ uczelni Miejscowość Uzyskany tytuł Rok ukończenia. Strona 2 z 9

3 DODATKOWE INFORMACJE O WYKSZTAŁCENIU Nazwa jednostki kwalifikującej Tytuł pracownika wykwalifikowanego (*) Nazwa zawodu, dla którego uzyskano kwalifikacje Rok uzyskania kwalifikacji Nazwa jednostki kwalifikującej Tytuł mistrza zawodu(*) Nazwa zawodu, dla którego uzyskano kwalifikacje Rok uzyskania kwalifikacji Nazwa uczelni Studia podyplomowe(*) Specjalność Rok ukończenia Nazwa uczelni/jednostki kwalifikacyjnej Przygotowanie pedagogiczne Rok uzyskania kwalifikacji (*)-pomiń jeśli nie dotyczy Strona 3 z 9

4 INFORMACJE O MIEJSCU PRACY Nazwa Placówki oświatowej Adres Zajmowane stanowisko Staż pracy w zawodzie Nauczyciela/instruktora (dotyczy całej kariery zawodowej w oświacie) Nazwa zawodu dla którego kandydat realizuje lekcje/praktyki praktycznej nauki zawodu Strona 4 z 9

5 Doświadczenie w pracy, odbyte staże i inne formy doskonalenia zawodowego w rzeczywistych warunkach pracy w przedsiębiorstwach piekarsko-cukierniczych Data (od-do) Miejsce odbywania Wykonywane czynności Strona 5 z 9

6 OŚWIADCZENIE KANDYDATA NAUCZYCIELA/KI PRZEDMIOTÓW ZAWODOWYCH 1 Oświadczam, że: Zgodnie z wymogami określonymi w Regulaminie rekrutacji i udziału w projekcie Doskonalenie Chlebem Powszednim Nauczyciela Zawodu jestem uprawniony/a do uczestnictwa w nim : posiadam wykształcenie oraz kwalifikacje Nauczyciela/ki Przedmiotów Zawodowych zgodnie z kryteriami określonymi w Rozporządzeniu Ministra Edukacji Narodowej i Sportuz dnia 10 września 2002 roku w sprawie szczegółowych kwalifikacji wymaganych od nauczycieli oraz określenia szkół i wypadków, w których można zatrudnić nauczycieli niemających wyższego wykształcenia lub ukończonego zakładu kształcenia nauczycieli (Dz. U. z 2002 r., nr 55, poz z późn. zm.) - jestem aktywny zawodowo w charakterze Nauczyciela/ki Przedmiotów Zawodowych: kucharz i pokrewnych oraz Technik Technologii Żywności i pokrewnych. Zostałam/em poinformowana/-y, że Projekt jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego; Zapoznałam/em się, spełniam wymagania i akceptuję wszystkie zapisy Regulaminu rekrutacji i udziału w Projekcie Doskonalenie Chlebem Powszednim Nauczyciela Zawodu; Wyrażam zgodę na wypełnianie dokumentów związanych z Projektem; Zobowiązuję się do przedłożenia organizatorowi Projektu, w określonym przez niego terminie, oryginałów dokumentów potwierdzających moją tożsamość, wykształcenie, posiadane kwalifikacje zawodowe, staż pracy oraz formularza zgłoszeniowego i umowy uczestnictwa w projekcie. Miejsce, Data 1 (*)-pomiń jeśli nie dotyczy Strona 6 z 9

7 OŚWIADCZENIE KANDYDATA/KI INSTRUKTORA/KI PRAKTYCZNEJ NAUKI ZAWODU 2 Oświadczam, że: Zgodnie z wymogami określonymi w Regulaminie rekrutacji i udziału w projekcie Doskonalenie Chlebem Powszednim Nauczyciela Zawodu jestem uprawniony/a do uczestnictwa w nim : posiadam wykształcenie oraz kwalifikacje Instruktora/ki Praktycznej Nauki Zawodu i spełniam wymogi zgodnie z kryteriami określonymi w Rozporządzeniu Ministra Edukacji Narodowej i Sportuz dnia 01 lipca 2002 roku w sprawie praktycznej nauki zawodu (Dz. U. z 2003 r., nr 192, poz z późn zm.). - jestem aktywny zawodowo w charakterze Instruktora/ki Praktycznej Nauki Zawodu: kucharz i pokrewnych oraz Technik Technologii Żywności i pokrewnych. Zostałam/em poinformowana/-y, że Projekt jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego; Zapoznałam/em się, spełniam wymagania i akceptuję wszystkie zapisy Regulaminu rekrutacji i udziału w Projekcie Doskonalenie Chlebem Powszednim Nauczyciela Zawodu; Wyrażam zgodę na wypełnianie dokumentów związanych z Projektem; Wyrażam zgodę na udział w badaniach ewaluacyjnych prowadzonych w czasie Projektu i w ciągu 6 miesięcy po jego zakończeniu; Zobowiązuję się do przedłożenia organizatorowi Projektu, w określonym przez niego terminie, oryginałów dokumentów potwierdzających moją tożsamość, wykształcenie, posiadane kwalifikacje zawodowe, staż pracy. Miejsce, Data 2 (*)-pomiń jeśli nie dotyczy Strona 7 z 9

8 OŚWIADCZENIE DYREKTORA PLACÓWKI OŚWIATOWEJ Miejsce i data (nazwa i adres placówki oświatowej) Biuro projektu: Doskonalenie Chlebem Powszednim Nauczyciela Zawodu ul. Sosnkowskiego Olsztyn Oświadczam, że zostałem/am poinformowany o chęci uczestnictwa w Projekcie Doskonalenie Chlebem Powszednim Nauczyciela Zawodu pracownika placówki, którą kieruję Pana/Pani, Oświadczam, że: - Zostałem/am poinformowany, że zgodnie z ustaleniami pomiędzy Organizatorem a Instytucją Pośrednicząca II stopnia (Ośrodek Rozwoju Edukacji) pracownik/czka odbędzie 2 spotkania diagnozujące oraz 10 dniowe praktyki zawodowe w profesjonalnie i nowocześnie zarządzanym przedsiębiorstwie piekarsko-cukierniczym. - wyrażam zgodę na dwukrotny udział pracownika, poza miejscem siedziby placówki w spotkaniu diagnozującym w trakcie trwania tygodnia roboczego (łącznie 4 dni), oraz udział pracownika w 10 dniowych praktykach zawodowych w profesjonalnie i nowocześnie zarządzanym przedsiębiorstwie piekarsko-cukierniczym. Jednocześnie oświadczam, że zostałem poinformowany, że w.w. projekt, w którym zamierza brać udział pracownik/czka placówki oświatowej Współfinansowany jest ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego. Oraz, że w związku z udziałem pracownika/czki w projekcie, placówka oświatowa nie poniesie żadnych kosztów. Wszelkie koszty dojazdów, noclegów, ubezpieczenia, wyżywienia, materiałów piśmienniczych etc. pokryte są ze środków Unii Europejskiej oraz budżetu państwa. Pieczęć placówki oświatowej podpis i pieczęć imienna DYREKTORA placówki Strona 8 z 9

9 OŚWIADCZENIE KANDYDATA/KI O WYRAŻENIU ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH DO CELÓW PROCESU REKRUTACJI W związku z chęcią wzięcia udziału w Projekcie Doskonalenie Chlebem Powszednim Nauczyciela Zawodu, realizowanego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, wyrażam dobrowolną zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i przekazywanie moich danych osobowych zawartych w ankiecie aplikacyjnej, zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r., Nr 101, poz. 926, z późn. zm.) do celów związanych z przeprowadzeniem procesu rekrutacji. Oświadczam, że: 1. Zostałem/-am poinformowany/-a, iż podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu. 2. Zostałem/-am poinformowany/-a, iż moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia i obsługi Projektu oraz mogą zostać udostępnione innym podmiotom w celu ewaluacji, jak również w celu realizacji zadań związanych z monitoringiem i sprawozdawczością w ramach programu Operacyjnego Kapitał Ludzki. 3. Oświadczam, że zostałem/-am poinformowany/-a, iż mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania. 4. Oświadczam, że zostałem/-am poinformowany/-a, iż administratorem tak zebranych danych osobowych jest Minister Rozwoju Regionalnego pełniący funkcję Instytucji Zarządzającej dla Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki w Ministerstwie Rozwoju Regionalnego przy ul. Wspólnej 2/4; Warszawa... Data, miejscowość Strona 9 z 9