Powiat Chrzanowski. (imię i nazwisko) Zamieszkała(y)... (adres zameldowania)

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download "Powiat Chrzanowski. (imię i nazwisko) Zamieszkała(y)... (adres zameldowania)"

Gabriel Białek
8 lat temu
Przeglądów:

1 Załącznik nr 8 Deklaracja uczestnictwa w pracy Sieci Współpracy i Samokształcenia w projekcie pn.: Nowoczesny system doskonalenia zawodowego nauczycieli na terenie Powiatu ego Ja niżej podpisana(y)... (imię i nazwisko) Zamieszkała(y)... (adres zameldowania) Nr PESEL.... Deklaruję uczestnictwo w pracy Sieci Współpracy i Samokształcenia ( zakreślamy znakiem X wybraną sieć): o Sieć Współpracy i Samokształcenia dla dyrektorów szkół i przedszkoli -. o Sieć Współpracy i Samokształcenia dla nauczycieli/ek klas I-III szkół podstawowych oraz nauczycieli/ek przedszkolnych -.. o Sieć Współpracy i samokształcenia Wykorzystanie TIK na zajęciach edukacyjnych -.. o Sieć Współpracy i Samokształcenia dla nauczycieli/ek szkół ponadgimnazjalnych - 1. Dobrowolnie deklaruję swój udział w Projekcie pn. Nowoczesny system doskonalenia zawodowego nauczycieli na terenie Powiatu ego b) zostałam(em) poinformowana(y), iż uczestniczę w projekcie współfinansowanym ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego realizowanym w ramach PO KL, Priorytet III Wysoka jakość systemu oświaty, Działanie 3.5 Kompleksowe wspomaganie rozwoju szkół. c) zapoznałam(em) się z regulaminem rekrutacji i uczestnictwa w projekcie i w pełni go akceptuję. Oświadczam, iż spełniam kryteria kwalifikowalności uprawniające do udziału w projekcie.

... Deklaruję uczestnictwo w pracy Sieci Współpracy i Samokształcenia ( zakreślamy znakiem X wybraną sieć): o Sieć Współpracy i Samokształcenia dla dyrektorów szkół i przedszkoli -.

2 Uprzedzona(y) o odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą, oświadczam, że dane zawarte w niniejszej Deklaracji uczestnictwa w projekcie są prawdziwe. miejscowość i data.. czytelny podpis beneficjenta

zawarte w niniejszej Deklaracji uczestnictwa w

3 Załącznik nr 8a ANKIETA REKRUTACYJNA do pracy w Sieci Współpracy i Samokształcenia Imię i nazwisko:.. Miejsce zatrudnienia:.. Proszę zaznaczyć odpowiednią odpowiedź: W jakim stopniu proponowana tematyka Sieci Współpracy i Samokształcenia, do której Pan/Pani zadeklarował/a swoją chęć uczestnictwa, będzie identyfikować się z wykonywanymi obowiązkami zawodowymi? a) Niskim b) Średnim Wysokim Proszę o określenie przez Pana/Panią poziomu swojej motywacji w zakresie współpracy z innymi uczestnikami sieci w ramach wybranej przez Pana/Panią sieci współpracy i samokształcenia? a) Niski b) Średni c) Wysoki miejscowość i data.. czytelny podpis beneficjenta

uczestnictwa, będzie identyfikować się z wykonywanymi obowiązkami zawodowymi?

4 OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU Załącznik 9 W związku z przystąpieniem do projektu oświadczam, Nowoczesny system doskonalenia zawodowego nauczycieli na terenie Powiatu ego PO KL /13-00 że przyjmuję do wiadomości, iż: 1) administratorem moich danych osobowych jest Minister Rozwoju Regionalnego pełniący funkcję Instytucji Zarządzającej dla Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, mający siedzibę przy ul. Wspólnej 2/4, Warszawa. 2) podstawę prawną przetwarzania moich danych osobowych stanowi art. 23 ust. 1 pkt. 2 lub art. 27 ust. 2 pkt. 2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity: Dz.U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926, ze zm.) dane osobowe są niezbędne dla realizacji Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki 3) moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia, realizacji projektu Nowoczesny system doskonalenia zawodowego nauczycieli na terenie Powiatu ego ewaluacji, kontroli, monitoringu i sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki (PO KL); 4) moje dane osobowe zostały powierzone do przetwarzania Instytucji Wdrażającej/Instytucji Pośredniczącej- Departament Funduszy Strukturalnych, Ministerstwo Edukacji Narodowej, Al. Szucha 25, Warszawa; beneficjentowi realizującemu projekt Powiat, ul. Partyzantów 2, oraz podmiotom, które na zlecenie beneficjenta uczestniczą w realizacji projektu Poradnia Psychologiczno- Pedagogiczna w Chrzanowie,,. Moje dane osobowe mogą zostać udostępnione firmom badawczym realizującym na zlecenie Instytucji Zarządzającej PO KL, Instytucji Wdrażającej/Instytucji Pośredniczącej lub beneficjenta badania ewaluacyjne w ramach PO KL oraz specjalistycznym firmom realizującym na zlecenie Instytucji Zarządzającej PO KL lub Instytucji Wdrażającej/Instytucji Pośredniczącej kontrole w ramach POKL;

Kapitał Ludzki, mający siedzibę przy ul. Wspólnej 2/4, 00-926 Warszawa. 2) podstawę prawną przetwarzania moich danych osobowych stanowi art. 23 ust. 1 pkt. 2 lub art. 27 ust. 2 pkt.

5 5) podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu; 6) mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania..... MIEJSCOWOŚĆ I DATA. CZYTELNY PODPIS UCZESTNIKAPROJEKTU W przypadku deklaracji uczestnictwa osoby małoletniej oświadczenie powinno zostać podpisane przez jej prawnego opiekuna.

ich poprawiania..... MIEJSCOWOŚĆ I DATA.

6 Załącznik 10 ZGODA BENEFICJENTA NA UPUBLICZNIENIE WIZERUNKU Wyrażam zgodę na upublicznienie wizerunku... (imię i nazwisko beneficjenta) w związku z udziałem w projekcie Nowoczesny system doskonalenia zawodowego nauczycieli na terenie Powiatu ego realizowanym w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, Priorytet III Wysoka jakość systemu oświaty, Działanie 3.5 Kompleksowe wspomaganie rozwoju szkół. Wizerunek może być upubliczniany w celach promocyjnych, zamieszczany na stronach internetowych Projektu, oraz w broszurach, publikacjach i innych materiałach informacyjnopromocyjnych powstających w ramach projektu.. miejscowość i data. czytelny podpis beneficjenta

Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, Priorytet III Wysoka jakość systemu oświaty, Działanie 3.5 Kompleksowe wspomaganie rozwoju szkół.

7 Załącznik 11 OŚWIADCZENIE BENEFICJENTA DOTYCZĄCE INFORMACJI O WSPÓŁFINANSOWANIU ZE ŚRODKÓW UNII EUROPEJSKIEJ Ja niżej podpisany(a).. oświadczam, że zostałem poinformowany o tym, iż wszystkie materiały promocyjne, które otrzymałem(am) lub otrzymam w ramach udziału w projekcie Nowoczesny system doskonalenia zawodowego nauczycieli na terenie Powiatu ego realizowanym w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, Priorytet III Wysoka jakość systemu oświaty, Działanie 3.5 Kompleksowe wspomaganie rozwoju szkół, oraz materiały, pomoce dydaktyczne i sprzęty zakupione na zajęcia prowadzone w projekcie są współfinansowane ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego.. miejscowość i data czytelny podpis beneficjenta

zawodowego nauczycieli na terenie Powiatu ego realizowanym w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, Priorytet III Wysoka jakość systemu oświaty, Działanie 3.

8 Załącznik 12 OŚWIADCZENIE BENEFICJENTA DOTYCZĄCE KORZYSTANIA ZE WSPARCIA Oświadczam, że. (imię i nazwisko beneficjenta) nie korzystam w żadnym innym projekcie współfinansowanym z funduszy strukturalnych i Funduszy Spójności z takiego rodzaju wsparcia, z jakiego korzysta w projekcie Nowoczesny system doskonalenia zawodowego nauczycieli na terenie Powiatu ego realizowanym w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, Priorytet III Wysoka jakość systemu oświaty, Działanie 3.5 Kompleksowe wspomaganie rozwoju szkół. miejscowość i data. czytelny podpis beneficjenta

takiego rodzaju wsparcia, z jakiego korzysta w projekcie Nowoczesny system doskonalenia zawodowego nauczycieli na terenie Powiatu ego

9 Załącznik nr 13 FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY UCZESTNIKA PROJEKTU Dane osób objętych wsparciem, jako niepracujące oraz pracujące, które uczestniczą we wsparciu z własnej inicjatywy Dane wspólne Nazwa Lp. Tytuł projektu: Nowoczesny system doskonalenia zawodowego nauczycieli na 1 terenie Powiatu ego 2 Nr projektu PO KL / Priorytet III Wysoka jakość systemu oświaty 4 Działanie 3.5 Kompleksowe wspomaganie rozwoju szkół 5 Poddziałanie, w ramach którego jest realizowany projekt 6 Liczba osób niepełnosprawnych objętych wsparciem w ramach projektu 7 Liczba dzieci w wieku od 3 do 5 lat objętych wsparciem w ramach projektu Dane uczestników projektów, którzy otrzymują wsparcie w ramach EFS Lp. Nazwa Dane uczestnika Dane kontaktowe Dane dodatkowe 1 Imię (imiona) 2 Nazwisko 3 Płeć 4 Wiek w chwili przystępowania do projektu 5 PESEL 6 Wykształcenie Opieka nad dziećmi do lat 7 lub opieka nad osobą 7 zależną 8 Ulica 9 Nr domu 10 Nr lokalu 11 Miejscowość 12 Obszar 13 Kod pocztowy 14 Województwo 15 Powiat 16 Telefon stacjonarny 17 Telefon komórkowy 18 Adres poczty elektronicznej ( 19 Status osoby na rynku pracy w chwili przystąpienia do projektu 20 Rodzaj przyznanego wsparcia 21 Data rozpoczęcia udziału w projekcie

5 Kompleksowe wspomaganie rozwoju szkół 5 Poddziałanie, w ramach którego jest realizowany projekt 6 Liczba osób niepełnosprawnych objętych wsparciem w ramach projektu 7 Liczba dzieci w wieku od 3 do

10 22 Data zakończenia udziału w projekcie 23 Zakończenie udziału osoby we wsparciu zgodnie z zaplanowaną dla niej ścieżką uczestnictwa 24 Miejsce zatrudnienia szkoła/przedszkole Uprzedzona(y) o odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą, oświadczam, że dane zawarte w niniejszym dokumencie są prawdziwe (miejscowość i data) (czytelny podpis wypełniającego formularz)

Uprzedzona(y) o odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą, oświadczam, że

Podobne dokumenty

DEKLARACJA WYRAŻAJĄCA CHĘĆ UDZIAŁU W PROJEKCIE W CHARAKTERZE BENEFICJENTA

Załącznik nr 1 DEKLARACJA WYRAŻAJĄCA CHĘĆ UDZIAŁU W PROJEKCIE W CHARAKTERZE BENEFICJENTA Deklaruję chęć przystąpienia.. (imię i nazwisko beneficjenta) do udziału w projekcie Nowoczesny system doskonalenia