. ~:- ~;:- ;-;.~~.k~??d ~?l t~.

Pieczęć państwowego inspektora sanitarnego FIPKJHŻlO l /0 l Strona l (4) PROTOKÓŁ KONTROLI SANITARNEJ Nr )'.'6.VW.t.f..{..\.H:&t'!. ł~ G4. ~~ 9.~:..9..(~:?:.~.:. (miejscowość i data) Przeprowadzonej przez upox ażnione~(-ych) pracownika-f-ów) t U-:L.~~ Stacji Sanitarno- Epidemiologicznej w..... ~.\..~~ ~..... ~:- ~;:- ;-;.~~.k~??d ~?l t~.......~ ~w.~.;:-..7?~~~.~..~ ~e.\..1~.\0.~j?,. (imi«. na i.lkv, stanowisko służbowe, nr upowazni~ń do czyn~oścl kontrolnych) Kontrolę przeprowadzono na podstawie art. 4 i art. 25 ustawy z dnia 14 marca 1985 r. o Państwowej Inspekcji Sanitarnej (Dz.. z 2006 r. r 122, poz. 851 z późno zm.), w związku art. 67 l oraz art. 68 l i 2 Kodeksu postępowania administracyjnego. Sposób przeprowadzania kontroli określa Procedura Kontroli PKJHŻ/O l. I. Informacje ogólne dotyczące kontrolowanego zakładu/ obiektu l. Zakład/obiekt kontrolov an : \'t'....'il~f9. ~~~l~ ~;;;k;~~i~;b~dn: d~;;;d~;;~~;~;d~~;,;ji~~~d)~~~ \)." ~O - U>. c. ~, Q... ; ~ ~. (adres) NIP.~~?f..?:~..f..?~ REGO?~.1..~~t6~~ PESEL...Z~.j.c;,~r E-MAIL --::. TEL...~~)~~1...J, ~5.: FAX ~?r.i Numer i data wydania decyzji PIS stwierdzającej spełnienie wymagań wynikającej z art. 63 ustawy z dnia 25 sierpnia 2006 r o bezpieczeństwie żywności i żywienia (Dz. U. Nr 171, poz. 1225).....~ '&.~.1Y.~.~.2e..~.. -:~.(G\.Jf. z. ~., O.:oL.2 Jl~.:. 2. Kierujący zakładem/obiektem kontrolowanym:...~ ~X9.~.~ ~~:.. (imię i nazwisko. stanowisko) - 3. Przedstawiciel zakładu/obiektu kontrolowanego: (imi i nazwisko, stanowisko) Aw.r.:. (osoby przywolane przez strony na świadka dokonanych czynności kontrolnych) *~~ 4. Zakres przedmiotowy kontroli:... ~ ~.c... L.. S:-~.~..... k~. 5. Wyposażenie użyte podczas kontroli:.... łj.~~ J.l.~~ S. ~.\.. ll-::.\.. 1~.ć.!.P.!..

F/PKlHŻ/O 1/0 1. Strona 2 (4) II. 1. Opis stan u fak czne o *, (charakter działalności zakładu, liczba pracowników i inne informacje chq1;pkferyzujące zakład) 2... -... ~k';{... <.-1.. ~~.:...~~tj<?~ &~1 zd.'~("'.j'.~~' ~' ~~~.~. '~~\j""""""""'j. ~ : ~ ~~....5 ~...~ ~r~~" Wd,.? ~~;~ i A~~~....~~ ~ ~ \~ i~~\~n.. J~.. c1*..;,0:.......~~ ~.~..X :..s.~ 8 g.."..lo.~f.ą.j. ) l3 j. ruq~i.:.:j ~'~~A~'.'j Ii: ::-...je."':... Ob..<~ ",d ~?I~ ():J..\..d.I.s.(~~.I. ~~.~..l...af.z.9.t g ';;../1.i.1.Q: u}~ ~ ~~ ~ :ę,~.~.... f..k.~ --::. 11.2. Opis stwierdzonych nieprawidłowości z podaniem przepisów prawnych, które naruszono....~} A~~ ~~~~~ ~~c9.:....zo!f<okm~k{.~mq1(d~ 'f \.A~tU;<-..ę.\.MWi<?\i8.~\ ~.1...t~nGr': 1~~....Q.~~.~ ~~.. \P v.o'~......~..~l:'~....~..... :,.r'l..l ~~ QQ~ \>9; (.)~ :~.e..... X!l&..\'.~ ; ~.~~ ~ ~~ f.u<....~.... ~.,,.e ;...Qk"Q. ~.:.;.'\.~..~... j.\".l+..:.......,ij.jl, J}\ &.tt;;&:;j ~~ 0...~I~ ~... ~ 4.: ~~ ~ ~~L... ~ 7: ey.-:y.-9.v:9.......~r!~.i. ~..:~...Q~.....kltr... ~ :-:\ ~.'l2.~. 'L - fl ~~). ' 'u,/'( _~....C;l~l;e. ~9.~ j)..~ """~~.......J.b~1.&w.ł..!S..:~Qi. ~;'A?;C9:r~.~k:..~"t;.:~;~...~.,... ~TI~~fht!~k(;@.!~...\.~ \~~ ~.; ~ ~Z-.~ ~ ;.~..L.?<1:~ \.6.1):{(. if1.b ~....~..... ~.i\~ ~... c=~~~~~.

F/PKlHŻ/Ol/OI Strona 3 (4)... '.:..:...... --r-:..-;-;-..~,.... /.._~ Integralną część protok9łu stanowią następują~e za~czniki:.ct"~~ ~~ t::.~ (i.~~:?.....~~..k~ ~~.If.?~) \~ ~t: -:..Z0.~~~..~~..J. ~. ;~;~!~~~:!:t~~~... 10.eŁuk.~.C~..... 1. Za stwierdzone nieprawidłowości wymienione w pkt.. zał. nr. ~ ukarano ~. (imżlnazwisko, stanowisko) grzywną w drodze mandatu karnego w wysokości zł (nr mandatu karnego) na podstawie --::.,. (podstawa prawna) upoważnienie do nakładania grzywien w drodze mandatu karnego z dnia ::-: nr. 2. Zgodnie z art. la kpa na wniosek strony, ustalono terminy usunięcia nieprawidłowości sanitarnotechnicznych:... ~W:...~.\..~.~.IJq:::.?t..Q8..~~Q~.?~:. '" 3. W książce kontroli sanitarnej i książce kontroli dokonano wpisu oraz wydano doraźne zalecenia r dotyczące usunięcia bieżących uchybień wymienionych w pkt.........'w.'~... J.':'2.~ ~~.'....,. o usunięciu stwierdzonych nieprawidłowości kierownik / przedstawiciel zakładu / obiektu kontrolowanego jest obowiązany zawiadomić właściwego państwowego inspektora samtarnego nie później niż w ciągu 3 dni od daty wyznaczonego terminu. 4. Uwagi i zastrzeżenia kierownika / przedstawiciela zakładu / obiektu *. Pan Ci)wnosi / nie wnosi * uwag i zastrzeżeń do stwlerdzonego stanu faktycznego:

F/PKlHŻlOI/OI ~ Strona 4 (4) 5. Uwagi osoby kontrolującej.... : ~.~.~ 4 ~;; ~~~~~~ 6. Czas trwam a kontroli. od A. do.l {AA--. - ~?- ) Protokół niniejszy wraz z załącznikami został sporządzony w :!!... jednobrzmiących egzemplarzach dla każdej ze stron, a następnie po odczytaniu i omówieniu został podpisany. W przypadku odmowy podpisania protokołu należy dokonać odpowiedniej adnotacji.... ~~~;~~~;;~~~~~~;~~i~'~~~;~;~~~~:' \'"kk;... flm...0dl~) ~:It.\J.\I,e~~k......"L.M!(Ii -r "21 2.tl.176 ~ )...... ;,~..AJ\\ "..n.w\.;?. Jti \:Rą l:i.r...l.?f." ==201 f.y>z.il Y.. {.th:\>:., '~'). (podać: numer strony protokołu, załqcznika, określenia lub wyrazy błędne i te, któreje zastepujq) (podpisy świadków) IV. Potwierdzenie odbioru protokołu v~ej- I ~-,-v,\v......~ v.~. (podpis osoby kontrolujqcej) Protokół kontroli przeprowadzonej w dniu (7cli) ~:..Q~.~le\?:.:. otrzymałeprf-am) w dniu...q.~:..q.~.:..w.~.?~.:... ~o..tn~le Mi~jsk.!e... uls~~...~.~j.~.~... (pod ~ Właściciel / osoba upoważniona w terminie 14 dni od daty doręczenia niniejszego protokołu może zgłosić zastrzeżenia do ustaleń stanu faktycznego. Wyniki kontroli dotyczą wyłącznie skontrolowanego,..zakładu/obiekt ~'... L Niniejszy protokół nie 1l1Oż~być bez zgody Państwowego ~.~ Inspektora. G-l.l~I'.D. l... k lk... "ł:..,. Sanitamego w l.0n-...... powieany macze] Ja ty o w ca oset, Protokół sprawdzono pod względem formalnym po dokonaniu czynności kontrolnych i zatwierdzono / nie zatwierdzono wyniki kontroli na egzemplarzu protokołu właściwego państwowego inspektora sanitarnego: (data, podpis kierownika komórki organizacyjnej! kierownika technicznego/ zastępcy) '" - zaznaczyć właściwe

_...,rl1.ruv ZF/PKIHŻ/0l/0l/03 Strona l (2) ARKUSZ OCENY STANU SANITARNEGO II.INFO!:~~~~~~~=~~~ ZAKŁADU ŻYWIENIA ZBIOROWEGO p - ocena pozytywna = l pkt, WP - stan wymaga poprawy = 0,5 pkt, N - ocena negatywna = pkt.. Wstawić znak X w odpowiedniej kolumnie tabeli. W przypadku kiedy zagadnienie nie dotyczy zakładu - w kolumnie P wpisać,,nd" i liczyć jako l pkt. Lp. Zakres kontroli P WP N I. STAN TECHNICZNY l. Decyzja PIS na prowadzenie działalności 2. Usytuowanie zakładu X y:... 3. Stan techniczny, czystość i przestrzeń robocza zakładu X 4. Ochrona zakładu przed zewnętrznymi źródłami zanieczyszczeń X 5. Ochrona zakładu przed szkodnikami X 6. Kanalizacja zakładu "" 7. Umywalki do mycia rąk X 8. Ustępy X 9. Systemy wentylacyjne X 10. Oświetlenie pomieszczeń produkcyjnych i magazynowych V 1l. Szatnie dla pracowników X 12. Rozplanowanie pomieszczeń (zanieczyszczenia krzyżowe) X' l3. Podłogi X 14. Scianv X 15. Połączenia ścian i podłóg v: 16. Sufity i zamocowane w górze elementy X 17. Okna i inne otwory X 18. Drzwi )<. 19. Powierzchnie wykorzystywane w procesie produkcji X 20. Urządzenia do czyszczenia i dezynfekcji sprzętu roboczego i wyposażenia X 21. Warunki do mycia żywności '>( 22. Urzadzeriia, sprzęt i inne składniki wyposażenia, które stykają się z żywnością x: 23. Przechowywanie i usuwanie odpadów ~ n. ZAOPATRZENIE ZAKŁADU W WODĘ 24. Jakość wody przeznaczonej do spożycia przez ludzi 25. Woda technologiczna () 26. Lód stykający się z żvwnościa (f) 27. Para wodna stykająca się z żywnością 'D m. PERSONEL ZAKŁADU 28. Higiena osobista pracowników 'lt 29. Odzież i obuwie robocze oraz środki ochrony indywidualnej X 'Y 30. Stan zdrowia osób mających kontakt z żywnością. Orzeczenia lekarskie. IV. IDGIENA PRODUKCJI 31. Jakość surowców i składników 32. Magazynowanie surowców i składników ><: x: 33. Ochrona przed zanieczyszczeniami wewnętrznymi )( 34. Obecność szkodników ~ 35. Sposoby postępowania w celu zapewnienia skutecznej ochrony zakładu przed szkodnikami )( 36. Ciazłość łańcucha chłodniczęzo artykułów łatwo psujących sie >c( 37. Segregacja żywności X 38. Rozmrażanie żvwności x 39. Magazynowanie i oznakowanie substancji niebezpiecznych lub niejadalnych X. 40. Przechowywanie sprzętu i środków używanych do sprzątania, mycia i dezynfekcji )(" 41. Opakowania przeznaczone do kontaktu z żywnością )G 42. Pakowanie żywności X 43. Procesy technologiczne X 44. Wyposażenie kontrolno - sterujące urządzeń do obróbki cieplnej i metody kontrolowania skuteczności procesów x obróbki cieplnej

45. Prawidłowość chłodzenia artykułów po obróbce cieplnej»: 46. Zabezpieczenie przed wtórnym zanieczyszczeniem żywności po ogrzewaniu, a przed pakowaniem v 47. Pobieranie i przechowywanie próbek żywności w zakładach żywienia zbiorowego zamkniętego -: 48. Mycie i dezynfekcja naczyń )(' V. DYSTRYBUCJA 49. Jakość żywności X 50. Znakowanie żywności X 5I. Wydawanie potraw X 52. Transport żywności N f\. VI. DOKUMENTACJA ZAKŁADU 53. Opracowanie, wdrożenie i przestrzeganie instrukcji dobrej praktyki higienicznej: - higieny osobistej i stanu zdrowia osób wykonujących prace w procesie produkcji i w obrocie żywnością, - procesów mycia i dezynfekcji, f.- - zaopatrzenia w wodę, - usuwania odpadów i ścieków, - kontroli zabezpieczenia przed szkodnikami, - kwalifikacji i szkoleń pracowników, - konserwacji maszyn i urządzeń; 54. Opracowanie, wdrożenie i utrzymanie systemu HACCP: - identyfikacja i ocena zagrożeń jakości zdrowotnej oraz ryzyka ich wystąpienia, a także ustalenie środków kontroli i metod przeciwdziałania tym zagrożeniom, - określenie krytycznych punktów kontroli w celu wyeliminowania lub zminimalizowania występowania zagrożeń, - ustalenie dla każdego krytycznego punktu kontroli wymagań (parametrów), jakie powinien spełniać i określenie granic tolerancji (limitów krytycznych), - ustalenie i wprowadzenie systemu monitorowania krytycznych punktów kontroli, - ustalenie działań korygujących, jeżeli punkt krytyczny nie spełnia wymagań, - ustalenie procedur weryfikacji w celu potwierdzenia, że system HACCP jest skuteczny i zgodny z planem, - opracowanie dokumentacji systemu HACCP dotyczącej etapów jego wprowadzania, - ustalenie sposobu rejestrowania i przechowywania danych oraz archiwizowania dokumentacji systemu. 55. Opracowanie, wdrożenie i stosowanie procedur zabezpieczenia i wycofywania z obrotu partii żywności nieodpowiadających wymaganiom jakości zdrowotnej 56. Prowadzenie i przechowywanie dokumentacji umożliwiającej zidentyfikowanie dostawcy składników i żywności >< 57. Rejestracja przebiegu procesów produkcyjnych x 58. Przechowywanie dokumentów dotyczących przebiegu procesów produkcyjnych ><.. 59. Przechowywanie dokumentu dotyczącego pierwszego dopuszczenia do obrotu partii żywności 1 '>oc 60. Prowadzenie książki kontroli sanitarnej f\.ll\ Liczba punktów f)"{. 1. I(} Oaólna liczba punktów - max. 60 pkt t:-i1ł W tym liczba punktów wg haseł wytłuszczonych (max. 5 pkt) -t;"" Ocena zakładu ZF/PKlHŻ/O 1/0 1/03 Strona 2 (2) «~ <7'0 "., da I Kryteria oceny: - Zakład żywienia zbiorowego - zgodny z wymaganiami: w zakresie haseł wytłuszczonych uzyskał oceny P lub WP. Minimalna liczba punktów (70% liczby maksymalnej) = 42. - Zakład żywienia zbiorowego - niezgodny z wymaganiami: w zakresie haseł wytłuszczonych wystąpiły oceny N. Liczba punktów poniżej 42. m. STWIERDZONE ~t~widl~1t0t<;i.~~st ALy UJĘTE W PROTOKÓLE KONTROLI SANITARNEJ NR.)b.J{2o.I.~~~.};-...(.~ H...Z... Z DNIA... O.V:.rx?Jw.~z.~ "' IV. UWAGI I ZASTRZEŻENIA KONTROLOWANEGO DO NINIEJSZEJ OCENY:... ~~ ~':.:-:)~ (podpis osoby kontrolującej)

I Pieczeć pań twowego inspektora sanitarnego FIPP INBIO 1/0 l Strona l (3) ~PROTOKÓł, POBRANIA PRÓBEK ŻYWNOŚCI, SUBSTANCJI POMAGAJĄCYCH W PRZETWARZANIU, -~,., DOZWOLONYCH SUBSTANCJI DODATKOWYCH, INNYCH SKŁADNIKOW ZYWNOSCI, MATERIAŁÓW I WYROBÓW PRZEZNACZO YCH DO KONTAKTU Z ŻYWNOŚCIĄ, PRÓBEK SANITARNYCH ORAZ KOSMETYKÓW* NR t!.&8../.11.?:1.1.?:. stanowiący dowód i pokwitowanie urzędowego pobrania próbek... ~i~;;~~.~~;6/ dnia!.:.}.' :..: I..~: godz 1.1.~~. a podstawie art. 25 ust. 1 pkt 4 ustawy z dnia 14 marca 1985r. o Państwowej Inspekcji Sanitarnej (Dz. U. z 2006r. Nr 122, poz.851 z późno zm.) oraz procedury pobierania próbek PPINBIOI zostały pobrane do badań laboratoryjnych przez: _, 1\. ". ( \.1!'1)11( o ~ '':'':; '", /imię i nazwisko, stanowisko sluźbowe, nr upoważnien do przeprowadzania czynności kontrolnych/ I...)oJ.J 'j "I) '_ \. j, - " v w.- 1',, v I /nazwa {adres zakładu, w którym pobrano próbki! w obecności..... 7 ':? :::..~ ~ ::- :.?:.?. /imię i nazwisko, stanowisko służbowe / niże' umer (znak) próbki 1 2 3 tlazwa (rodzaj) próbkii kategoria i nazwa kosmetyku * Nazwa imlr.es. P19AY tailsr.ąj pocho nia/importer ewentualnie siedziba producenta w przypadku kosmetyków Termin przydatności do spożycia/data min. trwałościl termin trwałości kosmetyku (nie do cz *,A; r: Identyfikacja (nr partii) partii Wielkość partii, z której pobrano próbki ( zt., kg i.) Liczba próbek pobranych z danej partii Wielkość próbki (masa, objętość)

"i Kontrpróbki zabezpieczono*, zabezpieczenia kontrpróbki sposób f'\\e. F/PPINB/O 1/01 Strona 2 (3) tak/nie l tak/nie tak/nie '--" I~ ",'\J.... ) " ->\.),...). --:) I:~ ~~ o \..Ji_1 ) '; l ł Jv0\" -. ~i...j ~.J,.,-.t ",-o./ - 'ł \...... -» '. -< łt ~, ")\ \ -..,.) "", r ~ ~\.j '. J i.) - I -c i. A'.:1. :),,,- o' _-':l'. 'c Sposób pobrania próbki CI. J - "6.;,-, f.j.' i -, (losowo *, zgodnie :,-1 ~ '..J ~ z normą - nr i tytuł*, ~ r. \ li rozporządzeniem *.,.).~ i,\, ~ ~ --_... --------~ -... J ",,".'1) -,, \. \.'".., -,..., ; -. - -...\.~....! -.,:,' '.,\. \ - oj.,, l, - ~ l' o' r 1,..',A 1 ~,\ b ", "\ol ~ ł \ \., ","V "'\ 'oj \.,,' )...,'..)'. 0\ ~;.)'J-,..~~...,, ;,,-\. \ J>. -'- :\5 '-l _ ~~'M'_" " I Wartość pobranych I..".-' - _.. próbek \., --) " ) "" ~ mzej wvnnemone pr óbki I sam'tarne 1 2 3 Numer próbki --~. Rodzaj próbki.-- Określenie miejsca, powierzchni przedmiotu z którego pobrano próbki -.- Liczba pobranych próbek -- 1. Określenie celu pobrania próbki.f.:..~.-?~'.~,~:,:..~..:?::::-.0. 7:":', 0..:.:-:.~~\-:~ :.).-;'.:\.\.:-?:~:.~ ).I,i... 't-:.t'. ~.""'" ~ '9,' o. f, ',. '''''). " J \ ')', i \ '). I. '.Jt~ \ -: (.,[) J':'\./,..~:.'.!... ::--\... \ ~.) ~; ]' '~.: j 'j' o' 'I' ".' ~~j'. 2. Opis okoliczności pobrania próbek oraz dokumentacji posiadanej przez zakład (np. nr faktury, data dostawy, warunki przechowywania próbki w zakładzie - temperatura, wilgotność, obecność szkodników itp. - stosownie do rodzaju yo~ranej próbki), V:'. :::.. :~:,;~~. ~:.~~.. ~.-:-:,.?..:..~,::.:-!,.~..~, :..:-:!\ :: :..... :,~~. :.~.:,.: :~:.. : ~~.\.: ~: ~).~.. ::.:: '-0,.,.:.~. '..~~;. I '...1..., "-J..j.~"':";I I,J J... ".. ". ).\~1~.; ~ l--.. _ \ ~).). \0,0 ~ \ <i, :,,, t."; ~ '1.~( l'..\..:::ł \..\ G o )' -:.; : i.: :..:::.-:-.::':~. :-: : \,,. "..'.. ":.+ > :.J : \ ' ~':7~: '-) ~o \I. d h b d'. Sbk ~,l)', '.:,',).~'\ ~ \-..J-J., - 'I l', J' r.') i)..; 3. U sta leme anyc oso y wy ahcej pro ę.r :: ~ ~. /imię inazwisko, stanowisko służbowe/ d. :lb,:;/f. 1 <,!.:.'ł.. dzi, \..:)"'-"" ~ :,\, -,.' D ata UfO zema Imiona ro ICOW,) " :,.....Al' 10..,- 0-:; ~ ' ~ Nr I seria dowodu osobistego!. :-::. 4. Właściciel/osoba odpowiedzialna wnosi / '!.~.JV.JUlS.L * zastrzeżeń do protokołu oraz co do sposobu pobrania próbekf ~ ~, ~..~,,~..'. ~~:' _ :..?..?.~.:.:-:- ~ ~~~L ~... ).>. ~..J,~..j:~ _.-..'..l.1. I,.,. +- l - 0 5. Wyposażenie użyte podczas kontroli:,, :~..~.:..::...:. ',.....,i ~~.,~,....ł.~.:'?.!..: 1.~:..!..2,h. I ~.~,\..\.I..(,.~ \.'..!,., ~,, " /v..) ") \2.ł. 6. Czas trwania kontroli: od.!!..:: ~ do ~.

/, F/PPINB/OllOI Strona 3 (3) 7. Protokół sporządzono w 3 jednobrzmiących egzemplarzach, w 2 egzemplarzach*, z których jedną kopię, po odczytaniu pozostawiono w zakładzie. 8. Poprawki i uzupełnienia do protokołu........ A'7,.~. ------- \!>t :.At:.q ~ 1.::1.:1.\.:1.....,..\..."'.;.J.... \.o I}.I... ~ 2~A.~ -:-::.../1..: 0.1",).),,,..,,,.,,, ",."..,, ",..,,.,.,JJ.~>b..,.,~~,f~,,\.'7;~~t.:~;,;~:~I;~~l ;:J;i:;~~?;::i:b'~;~;;;b~;d~: ;~~:hó ;~;:>:~l~~;;;j;;j ~ ~ ~..;";7 ~ ".. "",,,,, -- ------ 9, W czasie kontroli dokonano/nie dokonano* wpisu do książki kontroli sanitarnej/książki kontroli* ) ~:..-,.1.<..' ~.. ~:.~.. :, {,::J\::;.:;".~,',,: j,\j, ; " ". l' J.,...,...,...,',.~~""',.,"',..,""',.., podpis osoby pobierającej próbki Warunki. transportu próbki z miejsca pobrania do laboratorium (temperatura, czas, opakowanie transportowe itp.) -, \....~ \.:L.....,~.:I-..l,-, ",~ ~ \.~.:,./. ~., ;- ~.:,:.1. :.!.~',:J.....\..:,::-:;:\,~..~;;-: '.:~..:.:..~......,"" \"';', ~~.r." ~ I... :-:...,);,..", ""..... ".. ),"~"".)...,~,\-:)"r:,:,:,;""" ~ ~.9.,.. '''''f'..." ".... :).,..!~.t.., :.....~.;"',-'),,,. *- właściwe zakreślić POTWIERDZENIE PRZEKAZANIA PRÓBKI DO LABORATORIUM Po dokonaniu oceny przez pracownika laboratorium """.,' "..,."..,..,.' "..,.'.. """ próbek pobranych przy protokole pobrania nr "" " " " "" ", kolumny nr " " ". zostały / nie zostały* przyjęte do laboratorium celem..."",...""."""."."".,,,,.,,,,,,,,,.,,.,,,,,"""""""""",.".""".,.,.,.,."""""""""."".. """"""",,,,,,,,,,,,,...',,.,,,,,,,'..',,,,,,,,,.,,"'" Data i godzina przekazania próbki: ".",,,.,,,,..,,,.,,.,,"..',,,,.,,.,,,,",,,,,,..,,,,,,,,,.,,,,,.,,,,"" " "."."""."",,,,,,,. imię inazwisko osoby przekazującej próbkę ( i) imię inazwisko osoby przyjmującej próbkę ( i) Określenie przyczyny nie przyjęcia pobranej próbki do badań laboratoryjnych** Protokół sprawdzono pod względem formalnym po dokonaniu CZynnOSCI kontrolnych i zatwierdzono / nie zatwierdzono" wyniki kontroli na egzemplarzu protokołu właściwego państwowego inspektora sanitarnego: (data, podpis kierownika komórki organizacyjnej! kierownika technicznego/ zastępcy)