PROTOKÓŁ KONTROLI. 9.~.~..QSy.s.f~.~..0(ł

Transkrypt

1 2 Strona l z 5 PAŃSTWOWY POWIATOWY INSPEKTOR SANITARNY TYCHACH ul Budowlanych W tel centr , , Pi0et~a~ll o ~o inspektora sanitarnego PROTOKÓŁ KONTROLI rf1 Nró3:>/121 7/NS/HD/11 AChtĄ ;Z u Ob eo!11, '~ł '('JejSCOWOŚĆi data) 9~~QSysf~~0(ł ~ql przeprowedeonej przez (imię i nazwisko stanowisko służbowe nr upowożnienia do wykonywania Mo Qb}1Q ;~:lf,;;ści kontrolnych) pracownika E='6w)upoważnionego ('='%h)przez Państwowego Powiatowego Inspektora Sanitarnego w Tychach Kontrolę przeprowadzono na podstawie art 1 i art 25 ust I ustawy z dnia 14 marca 1985 r o Państwowej Inspekcji Sanitarnej (Dz U z 2006 r Nr 122, poz 851 z późno zrn), w związku art 67 l oraz art 68 I i 2 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r Kodeks postępowania administracyjnego (Dz U z 2000 r nr 98,poz 1071, z późno zm) I INFORMACJE DOTYCZĄCE KONTROLOWANEGO ZAKŁADU/ OBIEKTU 11 Zakład/obiekt kontrolowany: (pelna nazwa adres telefonfaks): ~~~~T~~CAJPLF~';LL~b(d!~H ~~ tr:q~~ 12 Właściciel/osoba 9ro~ 0 lub jednostka organizacyjna odpowiedzialna za przestrzeganie wymagań: ~4m;k~9~:?!~~~ k~ 4yOOc!O'ł: ~Sj1PIAA ( imię i nazwisko / pełna nazwa / inwestor/organ (adres zamieszkania I adres siedziby założycielski/w 111'przypadku 13 NIPP~~~~Jl1tf43 przypadku spółki cywilnej wymienić wszystkich wspólników) = spółki cywilnej adresy zamieszkania ~ ~~~~~~~Jlo:;;;1;~~ ~U!~fRbt~~i~~~~Z':iSk~ 7f)f?VJ,$1& wszystkich wspólników I telefon I faks) 9ąf? REGON,Jr9: PESEL ~~(::1~1:'Q~ ~ w obecności, którego przeprowadzono kontrolę" 16 Inne osoby w obecności, których przeprowadzono kontrolę* Ze~lW7Ą =r= cs~ej:qfyx"uoc':1 I5 Przedstawiciel zakładu/obiektu (imię i nazwisko, ewentualnie adres) II INFORMACJE DOTYCZĄCE KONTROL,J 111Data i godzina rozpoczęcia kontroli: 112 Zakres p~owy (ńnięiixdi'iskoslano,4sko) ~(:(~ ~ 4 tjo~j ~O'P_ kontro~\fi(ilq M,bt~ l11! Jx:xrytaa:T ~ r :: IOvenQlNC{)Uio;;,~~~;;W(ifQw:rwtYQch ~M1e1O~ckH~;;f!'!R-~?!1~;H~ %~Cfl~~ ;t;o~~fo~jm;g, IsP~~? 'V","" "Hl l, "I' "H""I'S~

2 Protokół kontroli nr gj/1217/ns/hd/l1 III WYNIKI KONTROLI: III1 Informacje o kontrolowanym zakładzie/obiekcie (stanformalno-prawny nr wpisu do KRS informacje O tocz: się aktualnie postępowaniu administracyjnego-egzekucyjnym li' stosunku do kontrolowanego podmiotu informacje dotyczące ustalen pokontrolny; innych kontroli legalność działania inne informacje istotne dla ustalen kontroli, itp); '~~ej!;~~~~'~=:~~(~~~~::: : ~Gr'l ~PfOj~~:rMł7łCU; HHHHH H 1112 Wyposażenie użyte podczas kontroli*: dp1~~ :ppj-h}~i/cj or:hsj(1j) ~nnetv~ f!pl$lkj~f[)sll4}) 1113 Podczas kontroli do badań laboratoryjnych pobrano próbki - nr protokołu/ów" ~ d-of) ~ 1114 Korzystano= z wyników badań i pomiarów: ~ dp~~ : 1115 Dokumenty oceniane w trakcie kontroli:

3 Protokół kontroli nr 112 I 7INS/HD/ll ę IV Nieprawidłowości stwierdzone podczas kontroli z podaniem przepisów prawn naruszono* : '~"'"""""""""-"""' ~ -_

4 nulukui xorurou nr t$ IL I 111'1:::>1H Ul I I Strona 4 z) Wykaz dokumentów załączonych do protokolu* VI Uwagi i zastrzeżenia osób uczestniczących w kontroli Wnoszę/~oszę** uwagi i zastrzeżenia do opisanego w protokole stanu faktycznego: ::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::~:::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::: VII Za stwierdzone nieprawidłowości wymienione w protokole w pkt nje nałożono/ nałożono * * mandat karny na p; ';i~:;~ 'i'~~~,:i~~~, ~:~~~::;;~~~ w wysokości na podstawie art (nr mandatu karnego) (podstawa prawna) Upoważnienie do nakładania grzywien w drodze mandatu karnego z dnia nr Popraw ki l uzupe łniema do proto koł u - nantestono /ni Ql aaruesj,qno ** d- (padać: numer stron)' protokołu, określenia lub wyrazy błędne i te, które je zastępują} Protokół został sporządzony w 2 jednobrzmiących egzemplarzach, a następnie po odczytaniu i omówieniu zastałpadpisany/odmowiono podpisania?", W przypadku odmowy podpisania protokołu naleiy wpisać powód odmowy podpisania protokołu b DokgAano/nie dokonano** wpisu w książce kontroli sanitarnej i książce kontroli** Wydano/~dano** na podstawie alt 31 l ustawy o Państwowej Inspekcji Sanitarnej doraźne zalecenia, uwagi i wnioski, które wpisano w książkę kontroli sanitarnej ** r '-"

5 Protokół kontroli nr <;~1217!NS/HD/ll Strona 5 z 5 ~ l4 0 t Data i godz zakończenia kon-i?oli~~??"'j20mv_ą2:!:=: Łączny czas kontroli: If':t~l) Irena lf fl' ł SZKÓŁ Mu (podpis Illub pieczęć strony /przedstawiciela konirolowanego zakładu)' ~frf'rc,s R ZYCZNYCH imr r "A VBICKIEGO TYCHY Al NIEPODLEGŁOSCI 53 tellfax NIP ~~ ~~ (podpis i /Iub pieczęć osobytosobjkontrolujqcejtych) POTWIERDZENIE ODBIORU PROTOKOŁU PRZEZ STRONĘ Protok 'łl o - l' '' ł ( ) d' ')b,03 contro r)r-a 11/ l sanitarnej otrzyma em -am w niu-s; s ~ f: :1'l SEKRE'ff\-RZ SZKOŁY ±f Zespołu Szk6ł zycznych w Tyc] Irena Świ~ z 11 ka _ (podpis i pieczęć osoby odbierającej rorokćl) POUCZENIE: Strona/osoba upoważniona w terminie 7 dni od daty doręczenia niniejszego protokołu może zgłosić zastrzeżenia do ustaleń stanu faktycznego Wyniki kontroli dotyczą warunków skontrolowanego zakładu/obiektu w czasie i miejscu trwania kontroli Strona na każdym etapie postępowania ma prawo wglądu w dokumentację w siedzibie Stacji - w przypadku odpowiedzi negatywnej należy wpisać nie dotyczy" **- właściwe zakreślić FI/PT/O! wyd I zdu ::< IO2\)()~r