..., pracownika (-ów).. (h) P, n{)l.()~olo\ljeoq I kt S 't r I:".'\\lO.lh

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download "..., pracownika (-ów).. (h) P, n{)l.()~olo\ljeoq I kt S 't r I:".'\\lO.lh"

Józef Szewczyk
5 lat temu
Przeglądów:

1 PAŃSTWO\VY POWIATOWY INISP~c1iQf6,~~RNMitamego W GUWiCACH Nr 7INS/HKJ ~~~/432/09 PROTOKÓŁ KONTROLI G:~:w~~t (Miejscowość i data) Q~:Q1~ Strona ~ z : o~: ~Y przeprowadzonej przez ~~~\~no:d\,m%~\(,,~\łiexq~~;~~r\'f~:st?t>7~y!:?~~jq::~s (imię i nazwisko, stanowisko służbowe, nr upoważnienia do wykonywania czynności kontrolnych) J:{)r9: :J~9\~~~~i~\Q-:\ :ff'(~~, ~~p~ Or?1 l:\~:~~~, pracownika (-ów) (h) P, n{)l()~olo\ljeoq I kt S 't r I:"'\\lOlh upowazmonego -yc przez anstwowego J ~ nspe ora am arnego w \:JWIU Kontrolę przeprowadzono na podstawie art 1 i art 25 ust 1 ustawy z dnia 14 marca 1985 r o Państwowej Inspekcji Sanitarnej (Dz U z 2006 r Nr 122, poz 851 z późno zm), w związku art 67 l oraz art 68 l i 2 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r Kodeks postępowania administracyjnego (Dz U z 2000 r nr 98,poz 1071, z późno zm) I INFORMACJE DOTYCZĄCE KONTROLOWANEGO ZAKŁADU/ OBIEKTU 11 Zakład/obiekt kontrolowany: (pełna nazwa, adres, telefonfaks): Domg~S~~Q~,,!tO'';,kD0tt\I ~~-:- ~99 ~~~~\!U:~ ~~ AO, 12 Właściciel/osoba lub jednostka organizacyjna odpowiedzialna za przestrzeganie wymagań: ~\\\o:a~ ~on~~~ ~m~~qq~9:- Gm;!l\1~ (imię i nazwisko / pełna nazwa / inwestor/organ założycielski/w przypadku spółki cywilnej wymienić wszystkich wspólników) (adres zamieszkania / adres siedziby /w przypadku spółki cywilnej adresy zamieszkania wszystkich wspólników / telefon / faks) 13 NIP 6~A~f1~::)}~~~~REGON QQ006~<?:~ PESEL ~ 14 Kierujący zakładem/obiektem kontrolowanym: (imię inazwisko, stanowisko) ~~~ ~Ay 0Q~~:'":l)~~)?19'{ 15 Przedstawiciel zakładu/obiektu w obecności, którego przeprowadzono kontrolę* (uni:imzwiskostamvi:hj) m%'f ~~~ ~~~-: ~tt~~~f 16 Inne osoby w obecności, których przeprowadzono kontrolę * (imię i nazwisko, ewentualnie adres): ~~'n;er~\~ ){~'(\, :~~(ei\'()wy'~~~1ą ~~~~\~1~<;)'7m~~~'9 II INFORMACJE DOTYCZĄCE KONTROLI 111 Data i godzina rozpoczęcia kontroli: ~~:9~: &w~y ~ro~: AA?? 112 Zakres przedmiotowy kontroli: ~)')\):9\9:-: ~~m~~~~'wo,, F [/PT/O l wyd l z dn131o2008r

2 Protokół kontroli nr :qrj?)~hl~~1432-iostrona ~z ~ III WYNIKI KONTROLI: 1111 Informacje o kontrolowanym zakładzie/obiekcie {stan formalno-prawny nr wpisu do KRS, informacje o toczącym się aktualnie postępowaniu administracyjnego-egzekucyjnym IV stosunku do kontrolowanego podmiotu, informacje dotyczące ustaleń pokontrolnych innych kontroli, legalność działania, inne informacje istotne dla ustaleń kontroli, ttp); O~:\7~:~\:~~ ~m~1)n~~ ~~X\95\~ {)~Q~~~0:t: S,QffiQ~~~~ i :~~,Q, ~~X\~~ ~%ewq~:~~\u~o ~~Q ~~'jfg~e~\~~~;q)~ ~~~ ~~ \)m"' ::-~'CJ~,ę~{)~~Q,~~m _\ :) l Jrp ;t d S w~ ~, D9m~oo\Q~~~'!)~ q)i!:"ł1)g,cjf&\'l~~\'::-?\d\q, lrl~ W ::::::~~~:::~~~t~:::~~::::~~~~~;:e:::~~ ;" -:~:;";:o~: ~~::> o ' o o :;;";';"';'M_ ~' ' ~ ~": ~:,,;::::_~~~=~~: ; ", FiiPTfO! wyd I Hln131O2008r

$Dokumenty oceniane w trakcie kontroli: ~i 3~~~~ \o~~ie~~ W~~~9~ ~::~~~~ t\~q'd\q~~\~ ~~~'!\,9, trc(?/~~~j~~ ~~~>ł c?~~ffi~: 7Dę\j?:6-": ~J?5,)\~9NRj:L~I~~g:'l!9:łt ~~'~ ~~\'?$

3 1112 Wyposażenie użyte podczas kontroli*: ~~ ~~~ 1113Podczas kontroli do badań laboratoryjnych ~~ ~~ 1114Korzystano* pobrano próbki - nr protokołu/ów* z wyników badań i pomiarów: ~~~~%~ 1115 Dokumenty oceniane w trakcie kontroli: ~i 3~~~~ \o~~ie~~ W~~~9~ ~::~~~~ t\~q'd\q~~\~ ~~~'!\,9, trc(?/~~~j~~ ~~~>ł c?~~ffi~: 7Dę\j?:6-": ~J?5,)\~9NRj:L~I~~g:'l!9:łt ~~'~ ~~\'?~~~~ą~ ~~~m~ ~~~,~\ 'Je1\N4:~X)~?: ~~ ~~~y\t:t~~~~ t ~l\~~~\q\9~ kontroli z podaniem przepisów \ Xl\fu~~~: \ ~\LG~~~ ~ :09~ ~l\ey(l~ ~!\O"'w~~iX\e Q~)~\ł :i\q ~'(~~ : Q:~ ~~~ \ ;n;)\i~\lw~\o:{)q~\h 1Y\ ~ ~!~ m~!llr&w om~ ~~~ ~~~'+ ~~~() :1~\t~ ~w ):~~ : ~::n~~:qq) ~\), b~\l prawnych, które ~ \łcln~~1\\~ \OO~\u)~ ~ cd tj V, ~~ ~ co, L~~ \Pm~?Qm9~vF : ~\\\ffq~1\ph\~ \\\Q'{\Q IV Nieprawidłowości stwierdzone podczas naruszono *: N~ : '\) w ~,ocl;~ ~WfM~~ ~~~"" ~~ :::::f~~c\~~~:;:::~~~~~j,:~:0::~::::~;;;; :h&~ ~~J:ł> j\o' \h) c-~~ ~ vno'1'~" 19-:~flW j)q~ ~~~:~%lm ~~~V~: ~~9,:"~f0?"'~je~Jp0Qn;ę M~~n;~~~')97~'fM~1\e ~ \ ~Q\Q,i:?~en,ę, ~:O'\!M ~~~~1)\~'ffiA~ 'io" ~w\ ::::::::~i~~~~~~;~::;~ ~~:~~~;:;;~:;~:: s w ~>\ ~~~D\~"\:?:\JQ~kQ ~lfj~ ~ii:~~~'o~o,,1 dxl!9:::0 1?lex~!f),UX!'!~: ~ę ~ą(l\~~ ~))~ffi'c01,\?:m~~!fłtm~ a'(\l~ UStQ\'\h"- ')ÓYhO- 5 ~~Y)\o 1OO~y O ~(Pheo~\'\'~ o~ 2D\UAi~~\ cw~b '~~i;y\~ Ju,LuoVLL FI/PT/Ol wyd l z,dn131(l2~8r ~aj~v1,),u, J

4 , 1nvÓ}Wi1~!/i43,,(Ja~ L{:;- Protokoł kontroli nr ~W ':-f J!f I Strona z V Wykaz dokumentów załączonych do protokolu* ~~ ~~~ ~ " VI Uwagi i zastrzeżenia os6b uczestniczących w kontroli Wnoszę/nie wnoszę** uwagi i zastrzeżenia do opisanego w protokole stanu faktycznego: VII Za stwierdzone nieprawidłowości wymienione w protokole w pkt g nie nałożono! nałożono * * mandat karny na Z (imię inazwisko stanowisko) Z w wysokości g- na podstawie art rz (nr mandatu karnego) (podstawa prawna) Z Upoważnienie do nakładania grzywien w drodze mandatu karnego z dnia & nr Z Popraw ki l uzupe In" rema do pro tokolu -~naniesiono/ni me naruesiono **,=> _\ ' ~, '1 :\J 'l'o'l-qt~)'~\~qlq mm~\2aeoo ffq~qrot~1):o~'):q'oh!~ ~ O'IU\\Ł(Ae, - Ą ' S \ł IJ 4 \' ~ ~~: ~~~))~ " ~~l~q~q :,, (podać: numer strony protokołu, określenia lub ",;razy błędne i te, któreje zastępują) Protokół został sporządzony w 2 jednobrzmiących egzemplarzach, a następnie po odczytaniu i omówieniu,wstał podpi50~/odmówiono podpisania** Wprzypadku odmowy podpisania protokołu należy wpisać powód odmowy podpisania protokołu :::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::"::::~::::::::::":::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::" Fl!PTtnl wyd i zdn13\o2008r

5 Protokół kontroli nr 1 lrr!?jtfn1'jt/ tr 32jq Strona ~ z ;f LDokonan~/nie dokonano** wpisu w książce ~li sanitarnej i ksi~żce kontroli~ Wydano/nie wydano)** na podstawie art 31 1 ustawy o Państwowej Inspekcji Sanitarnej doraźne L_----"::--J zalecenia, uwagi i wnioski, które wpisano w książkę kontroli sanitarnej ** oł \ -00 Data i godz zakończenia kontroli: ~1:9:i:~~ W ł-j? Łączny czas kontroli: 2,:5 ':0 (podpis i/lub pieczęć strony /przedstawiciela kontrolowanego zakładu) C' ol e" - n "'- Dom Pom0cy >:lp' L ~' "~ASZ D~f\'l' Gliwice, ul DSikacza 10 Nr identyfikatora 'fel: 232-U,-46 ( centrola ) Fnx: ~ i~::d~;;~;::;~ h~~;z: ilj :: ~;;j;~;i;;; ;;;l;,~;;b~;b~~;!j;hj I POTWIERDZENIE ODBIORU PROTOKOŁU PRZEZ STRONĘ P kół k l' ł ( ) d' Oł 04-~OO~( roto O ontro l sanitarnej otrzyma em -am w mu DY mgr (podpis i pieczęć osoby odbierającej protokół) POUCZENIE: Strona/osoba upoważniona w terminie 7 dni od daty doręczenia niniejszego protokołu może zgłosić zastrzeżenia do ustaleń stanu faktycznego Wyniki kontroli dotyczą warunków skontrolowanego zakładu/obiektu w czasie i miejscu trwania kontroli Strona na każdym etapie postępowania ma prawo wglądu w dokumentację w siedzibie Stacji - w przypadku odpowiedzi negatywnej należy wpisać "nie dotyczy" H_ właściwe zakreślić FI/P'f/lil wyd l zdn13hl2008r

Podobne dokumenty

H~4~OOgs;?~6'~'~H

H~4~OO~~~~gs;?~~~~~6'~'~H PA t;jstinovvy POWIATOWY. "'P'ieczęc panstwowego li1s~ktora sanitarnego ~NSPEKTOH SANrrARNY 'IV GUWiCACH PROTOKÓŁ KONTROLI S Ą Strona z """". Nr l\\1:1.~):\~\arp.l\t...~.lq?t.. G-~rw;u: -o\'{\.,v'\'olc