(-ych) przedstawiciela (-i) Pomorskiego Państwowego Wojewódzkiego Inspektora Sanitarnego. J:iLOJ\.r,. Mi.r.~.. rf Du~.: ifi.il. Hf A.L...

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download "(-ych) przedstawiciela (-i) Pomorskiego Państwowego Wojewódzkiego Inspektora Sanitarnego. J:iLOJ\.r,. Mi.r.~.. rf Du~.: ifi.il. Hf A.L..."

Damian Kasprzak
5 lat temu
Przeglądów:

$Dębinki 4 Pieczęć państrvow ego inspektora sanitarnego PROTOKÓŁ KONTROLI SANITARNEJ Załącznik Nr 3 F /PK/BŻ /O l /Ol Data wydania: 05-09- Strona z5... cl.jj.\j..c!jl.mq.... A.6'.0. :.W..G.... (Miejs!$ $J\.r,. Mi.r... rf Du.:... ifi.il. Hf A.L...... (imię i nazwisko, stanowisko służbowe, nr upoważnień do czynności kontrolnych) Kontrolę przeprowadzono na podstawie art.$

1 - POMORSKI PAŃSTWOWY WOJEWÓDZKI INSPEKTOR SANITARNY 80- Gdańsk, ul. Dębinki 4 Pieczęć państrvow ego inspektora sanitarnego PROTOKÓŁ KONTROLI SANITARNEJ Załącznik Nr 3 F /PK/BŻ /O l /Ol Data wydania: Strona z5... cl.jj.\j..c!jl.mq.... A.6'.0. :.W..G.... (Miejs!owość i data) Przeprowadzonej przez upoważnionego (-ych) przedstawiciela (-i) Pomorskiego Państwowego Wojewódzkiego Inspektora Sanitarnego. J:iLOJ\.r,. Mi.r... rf Du.:... ifi.il. Hf A.L (imię i nazwisko, stanowisko służbowe, nr upoważnień do czynności kontrolnych) Kontrolę przeprowadzono na podstawie art. 4 i 5 ustawy z dnia 4 marca 985 r. o Państwowej Inspekcji Sanitarnej (Dz. U. z 05 r., poz.4), w związku z art. 67 oraz art. 68 i ustawy z dnia 4 czerwca 960 r. Kodeks postępowania administracyjnego (Dz. U. z 03 r., poz. 67 ze zm.). Sposób przeprowadzania kontroli określa Procedura urzędowej kontroli żywności oraz materiałów i wyrobów przeznaczonych do kontaktu z żywnością PK/BŻ/0 określona w zarządzeniu nr 53/ 4 Głównego Inspektora Sanitarnego z dnia r. w sprawie procedury przeprowadzania urzędowej kontroli żywności oraz materiałów i wyrobów przeznaczonych do kontaktu z żywnośc i ą. Na podstawie art. 79 ust. pkt ustawy z dnia lipca 004 r. o swobodzie działalności gospodarczej (Dz. U. z 05 r. poz. 584 ze zm.) oraz na podstawie art. 3 ust. rozporządzenia (WE) nr 88/004 Parlamentu Europejskiego i Rady z dnia 9 kwietnia 004 r. w sprawie kontroli urzędowych przeprowadzanych w celu sprawdzenia zgodności z prawem paszowym i żywnościowym oraz regułami dotyczącymi zdrowia zwierząt i dobrostanu zwierząt (Dz. Urz. UE L 9 z , str., z poźn. zm.; Dz. Urz. UE Polskie wydanie specjalne, rozdz. 3, t. 45, str. 00, ze zm.) - nie dokonano zawiadomienia o zamiarze ws zczęcia kontroli. I. Informacje ogólne dotyczące kontrolowanego zakładu.. Zakład: 0 t& =,;::;;,;kq.i::ęj J;!tE::;,;;t;±t:::t""'".... ł0..p.d... s.i 'f ;;;;;j NIP 8.Q.S. Jf..QLf. REGON.... PESEL. TEL.... FAX Zakład objęty nadzorem na podstawie:. (r).\t.... M...!Y:... fo.d...&.r O. f Af!{) Kierujący zakładem: (podać nr decyzji lub wpisu do rejestru) Mh. ;;:;;« Przedstawiciel zakładu:

$F /PK/BŻ/O l. Data wydania: 05-09- Strona z 5 (osoby przywołane przez strony na świadka dokonanych czynności kontrolnych) 4. Zakres przedmiotowy kontroli:... lu?.\&..!mp...... 5. yposażenie użyt; podczas kontroli: limit\.$ liczba pracowników i inne informacje A)..M....... wmł.. ffq.4.. f>.rw. r :.(}( -......fp.k&j... -- ---.r?.lal.. dho,,..... J..Qb. l<l.... f;j 4 '. e,l<,u. r ; r j c '..&;;f.... > fl...?jl r;:t;"jf.

liczba pracowników i inne informacje A)..M....... wmł.. ffq.4.. f>.rw. r :.(}( -......fp.k&j... -- ---.r?.lal.. dho,,..... J..Qb. l<l.... f;j 4 '. e,l<,u. r ; r j c '..&;;f.... > fl...?jl r;:t;"jf.

2 F /PK/BŻ/O l. Data wydania: Strona z 5 (osoby przywołane przez strony na świadka dokonanych czynności kontrolnych) 4. Zakres przedmiotowy kontroli:... lu?.\&..!mp yposażenie użyt; podczas kontroli: limit\.?. llf a.k!ji<. ;:..... MW... w J.:UlvJ.\. '"T...!::... +i\w... Jl&UM;.lk......hl.LVJ) II.. Opis stanu faktycznego (charakter działalności zakładu, charakteryzujące zakład). liczba pracowników i inne informacje A)..M wmł.. ffq.4.. f>.rw. r :.(}( fp.k&j r?.lal.. dho,,..... J..Qb. l<l.... f;j 4 '. e,l<,u. r ; r j c '..&;;f.... > fl...?jl r;:t;"jf. f rr a:'lk.. (t :h; t: u t!l !: : r...t J... m60... dm... ([.:(P.,..&J.9.. H!r.c.UJ. or:r;. Af.../ ;)!... ' ft: :"f f40#.. vi d4.lu./.mm!ji'[f f.iucp.. ar P4 r ' l i... ldd..{fw.... po.!u.. lf.wf:'y-.?.>.) ('(\{),.. /)tv.o., tł... /Al;lf:)HM.... IJJ.0()..JJ&..... '""' (. ;... :,. (... t.. odm.:!4.. ' ; :;Pt.. &9... Al.l.Mr!!w;f!.... : Mlw.M..,,,w..,'u..., ;))A. rr.jfo.u.j ':'f:r8' ' 7.. c ; ; J!.) Qlv.Q,... ku,,.p9.ii,;'fj: '.. Uii;P.rllf&f,.... # j... C?,pU.. h :i.<g.gq, :_ uum ;... :... 'D Di).o...,l'J,;;<.l; f@... Qll"!'v. wi.tiwo:flm'... lf.. W.,f W... JJ... O,. O.... l.f!l6.. r /,....

- F / PK/BŻ /O 0 l Data wydania: 05-09- Strona 3 z

3 - F / PK/BŻ /O 0 l Data wydania: Strona 3 z 5 Il.. Opis stwierdzonych nieprawidłowości z podaniem przepisów prawnych, które naruszono. ::::::::::::::: :::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::.:::::::::.. ::... :.::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::: :::::::::::::::::::::::::::::: ::

$F / PK/BŻ /O \, Data wydania: 05-09-L.$ MY.JJi.....!J............ O.b. Y!l.łv:... r M!?./0f..... j/.. ti.p.!)f{.ij... Ul.

Ustalenia pokontrolne. Za stwierdzone nieprawidłowości wymienione w pkt....{).

..... (imi ę, nazwisko, stanowisko) grzywną w drodze mandatu karnego....{./.

uwzględniając informacje o sytuacji materialnej pouczono o prawie odmowy

usunięcia nieprawidłowości sanitarno-technicznych:.......... Y....!f.M.&Q................. 3.

raz wydano doraźne zalecenia dotyczące usunięcia bieżących uchybień wymienionych

4 F / PK/BŻ /O \, Data wydania: L. } Strona 4 z 5 Integralną część protokołu stanowią następujące załączniki:.... /J;x!MY.JJi.....!J O.b. Y!l.łv:... r M!?./0f..... j/.. ti.p.!)f{.ij... Ul.... O... A.{?, W./(..@....r.4:),9.( w III. Ustalenia pokontrolne. Za stwierdzone nieprawidłowości wymienione w pkt....{)... zał. nr.... ', I. wv0 ukarano (imi ę, nazwisko, stanowisko) grzywną w drodze mandatu karnego....{./ w wys okości... zł (nr mandatu karnego) na podstawie ( -:..) , (podstawa prawna) upoważnienie do nakładania grzywien w drodze mandatu karnego z dnia... nr... (po uprzednim wysłuch aniu osoby odpowiedzialnej za dane wykroczenie/ia oraz uwzględniając informacje o sytuacji materialnej pouczono o prawie odmowy przyjęcia grzywny w drodze mandatu karnego i o skutkach prawnych takiej odmowy). Zgodnie z art. O Kodeksu postępowania administracyjnego na wniosek strony, ustalono terminy usunięcia nieprawidłowości sanitarno-technicznych: Y....!f.M.&Q ekon dokonan wpisu. raz wydano doraźne zalecenia dotyczące usunięcia bieżących uchybień wymienionych w pkt (.. ) o usunięciu stwierdzonych nieprawidłowości kierownik I przedstawiciel zakładu jest obowiązany zawiadomić właściwego państwowego inspektora sanitarnego nie później niż w ciągu 3 dni od daty wyznaczonego terminu. 4. Uwagi i zastrzeżenia kierownika I przedstawiciela zakładu i_ Pan (i) wnosi I nie wnosi*> uwag i zastrzeżeń do stwierdzonego stanu faktycznego: (-:./ Uwagi osoby kontrolującej (.)

F /PK/BŻ /0 /0 I Data wydania: 05-09- Strona 5 z 5 6. Czas trwania kontroli: od. Jl.O'.

.. v. jednobrzmiących egzemplarzach dla każdej ze stron, a następnie po odczytaniu i

W przypadku odmowy podpisania protokołu należy dokonać odpowiedniej adnotacji.

................. (podpis i pieczęć kontrolowanego) Urszula (podpis osoby

Potwierdzenie odbioru protokołu Protokół kontroli przeprowadzonej w dniu (-ach)........../u.

}VM ""-.,,.,, -;,,... 'ł"' ' j - '"..:::;.;a,:--.r'"'-. -.:.,.,.. -::,,_..,'",.;,).

.. :... (podpis i pieczęć odbierającego protokół) Właściciel I osoba upoważniona w

ustaleń stanu faktycznego. Wyniki kontroli dotyczą wyłącznie skontrolowanego zakładu.

Inspektora Sanitarnego powielany inaczej jak tylko w całości.

5 F /PK/BŻ /0 /0 I Data wydania: Strona 5 z 5 6. Czas trwania kontroli: od. Jl.O' do... /..-Z.P Protokół niniejszy wraz z załącznikami został sporządzony w... v. jednobrzmiących egzemplarzach dla każdej ze stron, a następnie po odczytaniu i omówieniu został podpisany. W przypadku odmowy podpisania protokołu należy dokonać odpowiedniej adnotacji. Poprawki i uzupełnienia do protokołu: c} (podpis i pieczęć kontrolowanego) Urszula (podpis osoby kontrolującej) (podpisy świadków) IV. Potwierdzenie odbioru protokołu Protokół kontroli przeprowadzonej w dniu (-ach) /u. O. :.?f!.( /] t,- QI, JJb.. i : ;y :;;'?L'"LLi.) otrzymałem (-am) w dniu. J... L. }VM ""-.,,.,, -;,,... 'ł"' ' j - '"..:::;.;a,:--.r'"'-. -.:.,.,.. -::,,_..,'",.;,).: -;{:/Jp<.JX-. lt") t-.w r'.''iei '"'"'...,. -.. ;.. ': :... :... (podpis i pieczęć odbierającego protokół) Właściciel I osoba upoważniona w terminie 4 dni od daty doręczenia niniejszego protokołu może zgłosić zastrzeżenia do ustaleń stanu faktycznego. Wyniki kontroli dotyczą wyłącznie skontrolowanego zakładu. Niniejszy protokół nie może być bez zgody Pomorskiego Państwowego Wojewódzkiego Inspektora Sanitarnego powielany inaczej jak tylko w całości. Protokół sprawdzono pod względem formalnym po dokonaniu czynności kontrolnych i zatwierdzono I nie zatwierdzono ) wyniki kontroli na egzemplarzu protokołu właściwego państwowego inspektora sanitarnego: (data, podpis kierownika komórki organizacyjnej/ kierownika technicznego/ zastępc y) *) - zaznaczyć właściwe

ZF IPKIBŻIO I /O I /O I Data wydania: 04-07-0 Strona /3 POMORSKI PAŃSTWOWY WOJEWÓDZKI INSPEKTOR SANITARNY 80- Gdańsk, ul. Dębinki 4 Załącznik do [rotokołu kontroli sanitarnej Nr. fj.tj.jq.. J Jf:?!!f..!!4. dnia.

'if.. sio.cf< M. rkki./jlk&...... łg. w.... 5.v. I. INFORMACJE SZCZEGÓŁOWE DOTYCZĄCE KONTROLOWANEGO ZAKŁADU NA PODST A WIE ANALIZY RYZYKA: Zaznaczyć w odpowiedniej kolumnie tabeli.

6 ZF IPKIBŻIO I /O I /O I Data wydania: Strona /3 POMORSKI PAŃSTWOWY WOJEWÓDZKI INSPEKTOR SANITARNY 80- Gdańsk, ul. Dębinki 4 Załącznik do [rotokołu kontroli sanitarnej Nr. fj.tj.jq.. J Jf:?!!f..!!4. dnia. A.5..).Wł G Pieczęć państwowego inspektora sanitarnego ARKUSZ OCENY ZAKŁADU PRODUKCJI/OBROTU ŻYWNOŚCIĄ/ MATERIAŁÓW I WYROBÓW PRZEZNACZONYCH DO KONTAKTU z ŻYWNOŚCIĄ I).. ia,a. rą,:. IJDl!'tJ.ik. JOmP.'if.. sio.cf< M. rkki./jlk& łg. w v. I. INFORMACJE SZCZEGÓŁOWE DOTYCZĄCE KONTROLOWANEGO ZAKŁADU NA PODST A WIE ANALIZY RYZYKA: Zaznaczyć w odpowiedniej kolumnie tabeli. OCENA ZAGROŻENIA UWAGI Zakres kontroli Niskie Średnie Wysokie (wpisać ND (N) (S) (W) kiedy nie dotyczy) I Stan techniczno - sanitarny zakładu o 9 8 Układ i rozplanowanie pomieszczeń zakładu - & 4 funkcjonalność, krzyżowanie się dróg, przestrzeń robocza zakładu, zaplecze sanitarne pracowników mających kontakt z żywnością. Stan techniczny pomieszczeń zakładu: podłogi, ściany, sufity /[}) 4 i zamocowane w górze elementy, okna i inne otwory, drzwi, oświetlenie pomieszczeń produkcyjnych, sprzedażowych i magazynowych. 3 Powierzchnie stykające się z żywnością. Maszyny, :J urządzenia, produkcji /sprzedaży. sprzęt wykorzystywane w procesie - 4 Instalacja wodna i kanalizacja zakładu. Systemy wentylacyjne. (Q) I ) zaznaczyć właściwe

--- ----- -- -- - - ----------- ZF /PK/BŻ /O I /O I /Ol Data wydania: 04-07-0 Strona /3 5 Zabezpieczenie zakładu przed szkodnikami i ich zwalczanie.

Procesy czyszczenia, mycia, dezynfekcji w całym procesie technologicznym (w tym urządzeń, s przętu, naczy ń). Jakość wody wykorzystywanej f9 8 6 w zakładzie.

7 ZF /PK/BŻ /O I /O I /Ol Data wydania: Strona /3 5 Zabezpieczenie zakładu przed szkodnikami i ich zwalczanie. V 6 Gospodarka odpadami - przechowywanie i usuwanie odpadów. 7 Zabezpieczenie przed dostę pem osób postronnych. II Higiena produkcji, dystrybucji i sprzedaży o 6 3 Czystość pomieszczeń zakładu. Procesy czyszczenia, mycia, dezynfekcji w całym procesie technologicznym (w tym urządzeń, s przętu, naczy ń). Jakość wody wykorzystywanej f9 8 6 w zakładzie. Warunki magazynowania, pakowania, transportu i sprzedaż y, w tym zachowanie łańcucha chłodniczego. (Q) 5 3 Higiena osobista pracowników, stan zdrowia osób mających kontakt z żywnością. tg) 3 5 III Zarządzanie zakładem, kontrola wewnętrzna i systemy o 5 50 zarządzania bezpieczeństwem ży wności Zaangażowanie kierownictwa i przygotowanie merytoryczne pracowników (kwalifikacje zatrudnionych pracowników). (9) 4 Wiarygodno ś ć przedsi ębiorc y, w tym prawidłowość i terminowo ś ć realizacji nakazów ujętych w decyzjach _,... właściwych organów PIS i gotowość do współpracy. 3 Prawidłowo ś ć procedur i ich realizacji i (GHP, GMP, HACCP) Działania korygujące przy stwierdzonych niezgodnościach. ( Śledzenie produktu Kontrola surowców i wyrobów przez producenta, w tym badania wła ścicielskie. 7 Znakowanie. IV Profil działalności - zgodnie z kategoryzacją zakładów (J - w o 4 8 Suma punktów Suma punktów ogółem Kategoria ryzyka Niskie Średnie Wysokie (N) (S) (W) Ryzyko dla ocenianego zakładu 't

$ZF /PK/BŻ /O 0 0 I Data wydania: 04-07-0 Strona 3/3 KRYTERL\.$ R zyko niskie nie więcej niż 5 pkt C zę stotliwość kontroli obiektów w

Średnie ryzyko - kontrola nie rzadziej niż raz na 8 miesięcy Niskie ryzyko -

ZOSTAŁY UJĘTE W PROTOKOLE KONTROLI SANITARNEJ NR ------ -( -:-:.,................. Z DNIA.

...... starszy asystent....;; Otli:fżiale Htgreny żywn0ś0t ; żywier.na.

8 ZF /PK/BŻ /O 0 0 I Data wydania: Strona 3/3 KRYTERL\. OCE il-: : Ryzyko wr --e R zyko śred n i e powyżej powyżej 4 7 pkt 5 do 4 7 pkt R zyko niskie nie więcej niż 5 pkt C zę stotliwość kontroli obiektów w zależności od kategorii ryzyka: Wysokie ryzyko - nie rzadziej niż co miesięcy Średnie ryzyko - kontrola nie rzadziej niż raz na 8 miesięcy Niskie ryzyko - kontrola nie rzadziej niż raz na 4 miesiące IL STWIERDZONE NIEPRAWIDŁOWOŚCI ZOSTAŁY UJĘTE W PROTOKOLE KONTROLI SANITARNEJ NR ( -:-:., Z DNIA.... III. UWAGI I ZASTRZEŻENIA KONTROLOWANEGO DO NINIEJSZEJ OCENY:... (.. ; starszy asystent....;; Otli:fżiale Htgreny żywn0ś0t ; żywier.na. i Przedmiotów Użytku WSSE w Gdańsku UrszulaG r:y..... (podpis kontrolowanego) (podpis osoby kontrolującej)

Podobne dokumenty

PROTOKÓŁ KONTROLI SANITARNEJ. Nr 382/2015 Kraków,

PROTOKÓŁ KONTROLI SANITARNEJ. Nr 382/2015 Kraków, MA-ŁĆ POLSKI /v 'wo; zvvćdzkj i WSP ~\aok S '.NI^ARN Y 3 1-2 0 ;: i: : Pr-? -' - 5 ta!,: i :;.. 'i :; Pieczątka państwowego inspektora sanitarnego Załącznik nr 3 F/PK/BŻ/01/01 Strona 1 PROTOKÓŁ KONTROLI