Nr.. ;:JiejSCOWoŚć. P.t.t.Dl.f2P. ~.5.L:-..Q0.~.D:~.9J; ko. slon~m.m:(r. ~:

Transkrypt

1 \ Strona I z 6 WOWy POWIATOWY ; ' KTOR SANITARNY W TYCHACH d Budowlanych 131 +r '-47 sekr/fax )-77 Pieczęć państwowego inspektora sanitarnego PROTOKÓŁ KONTROLI r40'q82d2v b21 /1217/NS/HD/12 Nr ;:JiejSCOWoŚć Jo)A Q :I::'(;t!1' data) PttDlf2P 5L:-Q0D:9J; przeprowadzonej przezd ()f I :t?15l1dcq "MfjGt[IlL- 11' gj sie'lli ko slonmm:(r : :: hfton:ro/ :' pracownika (-ów) upoważnionego-( -ych) przez Państwowego Powiatowego Inspektora Sanitarnego w Tychach Kontrolę przeprowadzono na podstawie art I i art 25 USl I ustawy z dnia 14 marca 1985 r o Państwowej Inspekcj i Sanitarnej (Dz U z 2006 r Nr 122 poz 851 z późno zm) w związku art 67 1 oraz art 68 1 i 2 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r Kodeks postępowania administracyjnego (Dz U z 2000 r nr 98poz 1071 z późno zm) I INFORMACJE DOTYCZĄCE KONTROLOWANEGO 11_kład/ohiel)tJontOlowpqU-elna nazwa adres Ił);'faks+ ZAKŁADU/ OBIEKTU!j); in 'c1t ' f H;::!J 0;;:(m ł:bqrlc/ą;a 0jLfrL foox8 L p2 Nftp1 52 k'k 12 Właściciel/osoba ' lub jednostka organizacyjna odpowiedzialna za przestrzeganie wymagań: 0Jcxn ; woflclf-:::(rnu40!u1 m (Y ' ( imię I /!t{) ar/organ za/ożycie Iski/w przypadku spółki cywilnej wymienić wszystkich wspólników) - (adres zamieszkania L3 0 nazwisko / p lna nazwa /Lnwe I adres siedziby 1ft przypadku spólki cywilnej adresy zamieszkania wszystkich wspćlników / telefon / faks) NIP64ó2?xM/'fb9 REGONB9{}2:29oz PESELł 14ierujący zakład/?iektt:"} kontlowanym: (Imię i nazwisko s/arjs;:; --- J11Q1LQ (YUI JU2('fJSR -JfJ::f!tW(/ 15 Przedstawiciel w obecności którego przeprowadzono kontrolę" zakładu/obiektu mo():iq (ól11ę/l'uzlvi'ńjslork7oi'i'f<o) t /1'\ rilli - ckv au r fjkifn&tc tl?eyoi:: JfoO' HHHHHoygHHHHHHHH 112 Zakres przedmiotowy kontroh: (lię i nazwisko ewentualnie adres) H HHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHH :wj2!;ck:'-p:d ZeSfdM (hn 16 Inne osoby w obecności których przeprowadzono kontrolę"!!:lnta:d<;tn ' II-"" +- I ĄJJllĄfhD(Jvt d2g CJ () r'\ t-t)f>s rp Of!Ui?lfWcoliliudofWHHH 00 Q)dO :2DJZ!MI21

2 tl'? Protokół kontroli nr III WYNIKI KONTROLI: 1111 Informacje o kontrolowanym zakładzie/obiekcie aktualnie postępowaniu SIę innych kontroli administracyjnega-egzekucyjnym w stosunku (stan formalno-prawny do kontrolowanego legalność działania inne informacje istotne dla ustalen kontroli itp)' ryze (ij1ob:i /121 7INS/HD/ 12 podmiotu Strona 2 z 6 nr wpisu do KRS informacje o toczącym informacje dotyczące ustaleń pokontrolnych ost'mioyrti!9o;j-er f;1'? f>s!jpd 'Hc;r;;'HHHH A) t'( t)[coete h!g)c;tj (l?q?y qfj Hf1t{1Ł!HHHHHHH H2)7LWP(Ne1(ł!JP1T1o:P!;QH;Hf?:(YXf?dko0ŁHH Rt ptl {'fyj#cde (1 c!q) (df/tzj4 'lp?: fjlo!tr rne b (IiJf»:Q(t HH;bQ(()Mop:;dcAH0-!:3HMcJf!MQIcJHJXea!qi9 ; erq r:!q X :: )'])D' fprada h7 e/rttoycbr?f U 6 J ; 0) m:e!do1jm Ff7!&aIollf4;cI 1L(1fQ ) 10 O/hyeHie 6 0lD 'JY!wfll:e folf; c Qrrvte agt/hijf2/j IJ1iamLo ch [)ro:/ dr"fp'9//:1(j:[ IF:cc= g) f!1ouhrji:(u;( _ e- /' f r 1f!Jj'V ' -?o'fd[jqfyl "'i;'p;'ji ; :pj:!i :: -\:!;t ra KXJlfafYJf ' łi'yf 4Y( ;-du;/;nyc4 n " J (!J:tf(yjJ;g;(J'keHłt;ba'A U r;jo/() do 0&D6J2D12& tprv I!Q /YYd0!;; tfg: foww7nw;: (f(i)o;m{j: J fodrj( OI9htyUQ aft " nl)y (!!JL;:e ć0 R:: f2o!ą;y;jr;j'4)jze

3 Protokół kontroli nr t321/1217ins/hd/l2 Strona 3 z 6 : ( 0'

4 1112 Wyposażenie użyte podczas kontroli*: Protokół kontroli nr 32/12 I 7!NS/HD/l2 Strona 4 z 6 HHHdot1 HHHHHHHHHHHH 1113 Podczas kontroli do badań laboratoryjnych pobrano próbki - nr protokołujów* ;;:c;::;;1n::;:l ii; iiie:::::::: :: 1115 Dokumenty oceniane w trakcie kontroli: «rif HH HHH" H' H' IV Nieprawidłowości stwierdzone podczas kontroli z podaniem przepisów prawnych które naruszono*: t i' l r \! ' > -! : ' :I' :! 'I r ';::

5 Protokół kontroli nr 3qll2 17!NS/HDII 2 Strona 5 z 6 V Wykaz dokumentów załączonych do protokołu* VI Uwagi i zastrzeżenia osób uczestniczących w kontroli Wnoszę/nie wdoszę**uwagi i zastrzeżenia do opisanego w protokole stanu faktycznego: VII Za stwierdzone nieprawidłowości wymienione w protokole w pkt nie nałożono/ nałożono' < "'"'" mandat karny na (imię i nazwisko stanowisko) w wysokości na podstawie art (nr mandatu karnego) (podstawa prawna) Upoważnienie do nakładania grzywien w drodze mandatu karnego z dnia nr Poprawki i uzupełnienia do protokołu - naniesiono/nie naniesiono** ( podać' numer strony protokołu określenia lub wyrazy błędne i te które je zostepujq ) i I!'I [l: \\ \_i r tl:i!!i

6 Protokół kontroli nrbz /1217/NSIHD/12 Strona 6 z 6 Protokół został sporządzony w 2 jednobrzmiących egzemplarzach a następnie po odczytaniu i omówieniu ;ostał podpisany/odmówiono podpisania ** W przypadku odmowy podpisania protokołu należy wpisać powód odmowy podpisania protokołu pokonano/nie dokonano** wpisu w książce kontroli sanitarnej i książce kontroli** Wydano/nie wydano** na podstawie art 31 1 ustawy o Państwowej Inspekcji Sanitarnej doraźne zalecenia uwagi i wnioski które wpisano w książkę kontroli sanitarnej ** I : : i ;:i : l g;d;2dj2::?!5 fy! DYREKTOR Muzycznych L:- "'" I VoI im FEl1KSA RYBICKIEJ'!1SPOłUC;zkół I VI r Volt I _ '_ y TYCHY AL NIEPODlEGŁOCI 5: nv: l!)t:f&iańkuz tel/fax 227-fą:?9 ' I 646-2' ; 'q L (podpis i/lub pieczęć strony /prz st viciela rolowanego zakładu) (podpis osób obecnych podczas kontroli) 82 ArI (podpis i/lub Pieł osobytosobjkontrolujqcejtych) POTWIERDZENIE ODBIORU PROTOKOŁU PRZEZ STRONĘ P kół k l' ł ( ) d' J!P-DJDI2l roto o ontro I sanitarnej otrzyma em -am w mu DYREKTOR Zespołu Szkół Muzycznych maitc (podpis ipieczęć osoby odbierające' pr tokoł) POUCZENIE: Strona/osoba upoważniona w terminie 7 dni od daty doręczenia niniejszego protokołu może zgłosić zastrzeżenia do ustaleń stanu faktycznego Wyniki kontroli dotyczą warunków skontrolowanego zakładu/obiektu w czasie i miejscu trwania kontroli Strona na każdym etapie postępowania ma prawo wglądu w dokumentację w siedzibie Stacji - iii przypadku odpowiedzi negatywnej należy wpisać "nie dotyczy" => właściwe zakreślić ;! I'i \\\;j i 111 l ł