H~4~OO~~~~gs;?~~~~~6'~'~H

Transkrypt

1 PA t;jstinovvy POWIATOWY. "'P'ieczęc panstwowego li1s~ktora sanitarnego ~NSPEKTOH SANrrARNY 'IV GUWiCACH PROTOKÓŁ KONTROLI S Ą Strona z """". Nr l\\1:1.~):\~\arp.l\t...~.lq?t.. G-~rw;u: -o\'{\.,v'\'olc J..()Ofj(.,. (Miejscowosć przeprowadzonej przez 0:\A'f\~ ~~.ę)0.:~.~\.~w*r..~~~)~\i.n'f. '.~~; ~f1.<;~r?~..l.~~.).9.f.. (imię i nazwisko. stanowisko służbowe, nr upoważnienia do wykonywania czynności kontrolnych).. H~'!):t.Q,J~ ~,:;AW,1Th' :<)1: \J,~:?'f l Q I.'>' b':llq$... HHHHH. i data)..., " pracownika (-ów).. (h) P, t no,,~~olol\"o.\\j I kt S 't G-lirw\ w., r. upowazmonego -yc przez ans wowego.1. ~'IY..... '.w.~s-"" nspe ara am arnego w vc. Kontrolę przeprowadzono na podstawie art. l i art. 25 ust. I ustawy z dnia 14 marca 1985 r. o Państwowej Inspekcji Sanitarnej (Dz. U. z 2006 r. Nr 122, poz. 85 I z późno zm.), w związku art. 67 I oraz art. 68 I i 2 ustawy z dn ia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2000 r. nr 98,poz 1071, z późno zrn.). I. INFORMACJE DOTYCZĄCE KONTROLOWANEGO ZAKŁADU/ OBIEKTU I.1. Zakład/obiekt kontrolowany: (pełna nazwa, adres, telefon.faks). H~4~OO~~~~gs;?~~~~~6'~'~H... )\~.j.cl ~~ Właściciel/osoba lub jednostka organizacyjna odpowiedzialna za przestrzeganie wymagań: 1~~9.?\~.Q~~~~~'{;9:~QTh9'!4J~:VQG~~.~'!:.~. (imię i nazwisko / pełna nazwa / inwestor/organ założycielski/w przypadku spółki cywilnej wymienić wszystkich wspólników)...q.~:.~qq..~ ~~. W., u1,..~clg ~\~.la. (adres zamieszkania l adres siedziby /'" przypadku spółki cywilnej adresy zamieszkania wszystkich wspolmkow,' telefon /faks } 1.3. NIP..~~.~\~;~:?~.}?~.~~~ REGON.Q>.9.~~.7.~~~ PESEL. g Kierujący zakładem/obiektem kontrolowanym: (imię i nazwisko, stanowisko)... :fy:l~'! ~~..nq..4..:.p.'t~y A?!.. " 1.5. Przedstawiciel zakładu/obiektu w obecności, którego przeprowadzono kontrolę* (rmięimzwisko,stano.visko) ~ąl:\\\~~: \I.M;{ g;)~;\h~!l!) \~;S.1~9~%(?(99.-:(P,,~. I.6. Inne osoby w obecności, których przeprowadzono kontrolę* (imię i nazwisko, ewentualnie adres)....~~ ~~~,. II. INFORMACJE DOTYCZĄCE KONTROLI Data i godzina rozpoczęcia kontroli: f?-.~ q~:.r.w..~.~i" ~~~.;J~.~.~: ".." Zakres przedmiotowy kontroli: \l..p.~~:\.~lo. d.of.9!.j.0.ą ~~~~t(4... FI/PT/OIwyd. I zdn.\ r.

2 Protokół kontroli nr 1tiy?j.M~W?1~t;2/0.f Strona:2! z ;~ III. WYNIKI KONTROLI: m.l. Informacje o kontrolowanym zakładzie/obiekcie [stan formalno-prawny. nr wpisu do KRS, informacje o toczącym się aktualnie postępowaniu administracyjnego-egzekucyjnym w stosunku do kontrolowanego podmiotu, informacje dotyczące ustaleń pokontrolnych innych kontroli. legalność dzialania, inne informacje istotne dla ustaleń kontroli. itp.); :~7-~~:~:::<Q~~i;d:t!'%S.... ~...w.w t) ~ t \ ~.... W~KP. l.. Q':....b..~t..1h'B\t\~J.r~~~.I~.}~.;.O>. ~ Q\~Q; Qł.:.9.~\:.~.S:f.:.... ~~'\!V.\..\.V..o.. A; ~ ~~~ ~~~.~ę; ~~t.y9:!)e...7?~..4,p <X\~V>.~.e.o\n;.~.\'\.,......~..<4.,~:\~:ns.~\\) ~qs.~~.. ') '~.J \...~\!i'!sk.y.:.d.l.~ ~....Q~).~Q~~ :.... : \M?~\.~~:.?!:.:-: ~.l9sp.}id.~.q..o~~..~y:9.~9.ne ą.!9.'=-~)~..; ;~~.'(.~~~t....2\~~~qw~2:~y.t :~ qj~~t.~9:0.\..~.\~.~..dd~4~~ ~>.~fd.w.q)l\q_...:::~:..:~~\~~~~:(~~~1\:~:.:q;:~~~;~:::~~~;i~;;i~~...~9.~)od\td:j. 'm \'~~ ID.\\~~\~. '- _1/ _.... ~\ł..~..."\1..~.:..~.10.~\-.'?~x\p.~~~q:9.~~~ ~~ ~ ~ ~).~\J..... \J.. ~..~Cfr):{\~~~~\~n.~ ~0..)9J-~..j~4ę~~~ D.9.: Q~'-f.l) q~~~'!&~:. ~'fl\u.\:t.9.:.:~ ~)~M-9.~ ~QVi Vf.\~~~~ę....f)Q. N~.~~.... ~.... _..' :::::::::::::::::::::::::::::::::~z~~:~::-:-:~~~..::::::::::::::..::::::::::::::::::::::::::~~':::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::... Fl/PT/Ol wyd. I z dn, l3.io.2008r.

3 111.2.Wyposażenie użyte podczas kontroli*:,. fl'r(s'ih~1~6b)u32/()s J 5 Protokoł kontroli nr Strona z..,.,..j~.~ M.J~.." '.".'..'.." """"""'",,,,,,.",.,.,,."",,.,, Podczas kontroli do badań laboratoryjnych pobrano próbki - nr protokołulów*..,.~~,.,.,~\~~,.,,.,.,,..,..,.,,.,.,..,.,.,.,.,.,,., Korzystano* z wyników badań i pomiarów:..., ~~..,..M~~ : Dokumenty ocemane w trakcie kontroli: IV. Nieprawidłowości stwierdzone podczas kontroli z podaniem przepisów prawnych, które naruszono * :... \,. F l/pt/o l wyd. 1 z dn. 13.1O.2008r.

4 .. ij «s\ f-\"'i'.1z 5/'LI?~)O~ Protokoł kontroli nr 1. :.!-' 5" Strona...l.. z... v. Wykaz dokumentów załączonych do protokołu*... fiq M~~ ::::::::::::::::::::::...::~~:::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::. VI. Uwagi izastrzeżenia osób uczestniczących w kontroli. Wnoszę~ie wnoszęj* uwagi i zastrzeżenia do opisanego w protokole stanu faktycznego:... -k ~. VII. Za stwierdzone nieprawidłowości wymienione Z w protokole w pkt. r.nie nałożono/ nałożono**. mandat karny na y (imię i nazwisko. stanowisko)... ::<.. W wyso k OSCl. '. na pod' stawie art ;l. (nr mandatu karnego) (podstawaprawna)... s:. Upoważnienie do nakładania grzywien w drodze mandatu karnego z dnia Z nr ~. Poprawki i uzupełnienia do protokołu - naniesiono/nie naniesiono **.. ::::::::::.:::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::~::::::::::::::::::::::::::::::.::: (podać: numer strony protokolu. określenia lub 1I)'I'a~'błędne i fe. ktore je zastępują j Protokół został sporządzony w 2jednobrzmiących egzemplarzach, a następnie po odczytaniu i omówieniu. został podpisany/odmówiono podpisania **, W przypadku odmowy podpisania protokołu należy wpisać powód odmowy podpisania protokołu. : : :: ::::: :z:::::::: :::::::::::::::::::::::::::::: FIIPT/OI wyd. I zdn r.

5 Protokół kontroli nr rl!r».r'i~ją~?lił)z/of Strona.5.. z.f.. Dokonano/nie dokonano** wpisu w książce kontroli sanitarnej i książce kontroli ** Wydano/nie wydano** na podstawie art ustawy o Państwowej Inspekcji Sanitarnej doraźne zalecenia, uwagi i wnioski, które wpisano w książkę kontroli sanitarnej * * ,. '.J~.ou.iW)p{ aa~ ~'1Th0r.: Społeczn8, " fi \1., Data I godz. zakończenia kontroli.l ~\';"; ::... 7i.: j~szdcm -Łączny czas kontroli Gliwice. ul. Derkacza 10 Nr identyfikatora Tel: ( centrola l, Fax: (podpis i/lub PieCE/ f o I rzedstawiciela kontrolowanego zakladu) HHH..H..m.:~HH.H..HT.~"R~d~~~~:::~"yH?f-;51?~.H.H.)~.(l.7~~. (podpis osób o cnych podczas kon oli) +i: (podpis i/lub pieczęć osoby(osób)kontro/ującej(ych) POTWIERDZENIE ODBIORU PROTOKOŁU PRZEZ STRONĘ Proto kół k l'. " l ( ) d'.z4.0lt.2.,oo~"' O ontro l sanitarnej otrzyma em -am w mu. DYR (podpis ipieczęć osoby odbierającej pro 'okol) POUCZENIE: Strona/osoba upoważniona w terminie 7 dni od daty doręczenia niniejszego protokołu może zgłosić zastrzeżenia do ustaleń stanu faktycznego. Wyniki kontroli dotyczą warunków skontrolowanego zakładu/obiektu w czasie i miejscu trwania kontroli. Strona na każdym etapie postępowania ma prawo wglądu w dokumentację w siedzibie Stacji. * - w przypadku odpowiedzi negatywnej należy wpisać..nie dotyczy" * *- właściwe zakreślić FIIPT/OI wyd. 1 zdn r.