Zapalenie osierdzia Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych, Nadciśnienia Tętniczego i Angiologii
Osierdzie Osierdzie-cienkościenne blaszki z tkanki łącznej otaczające serce Wewnętrzna blaszka osierdzia (surowicza, trzewna) grubość: 1 mm Zewnętrzna blaszka osierdzia (włóknista, ścienna) grubość: 2 mm Fizjologiczna objętość płynu w osierdziu - 15-50 ml
Zapalenie osierdzia (pericarditis) JAMA. 2007;297(16):1844-1844. doi:10.1001/jama.297.16.1844 Pierwotny lub wtórny proces zapalny blaszek osierdzia, któremu często towarzyszy gromadzenie się płynu w worku osierdziowym
Zapalenie osierdzia klasyfikacja kliniczna I. Ostre zapalenie osierdzia 3 miesiące (<3 miesięcy) II. Przewlekłe 3 miesiące (> 3 miesięcy) III. Nawracające
Zapalenie osierdzia klasyfikacja etiologiczna I. Zapalenie osierdzia infekcyjne II.Zapalenie osierdzia nieinfekcyjne
Zapalenie osierdzia klasyfikacja etiologiczna I. Zapalenie osierdzia infekcyjne 1. Wirusowe 1) Coxackie A i B 2) Echowirusy 3) Adenowirusy 4) Wirusy zapalenia wątroby 5) HIV 6) Inne wirusy 2. Bakteryjne 1) Gruźlicze 2) Streptococcus, Staphylococcus, Neisseria, Legionella 3. Grzybicze 1) Histoplasma, Candida, Coccidioides, Blastomyces 4. Pasożytnicze 5. Inne (np. riketsjowe)
Zapalenie osierdzia klasyfikacja etiologiczna II. Zapalenie osierdzia nieinfekcyjne 1. Choroby układowe tkanki łącznej 1) Toczeń rumieniowaty układowy 2) Reumatoidalne zapalenie stawów 3) Twardzina układowa 4) Inne 2. Inne procesy autoimmunologiczne 1) Po zawale serca 2) Po perikardiotomii 3) Gorączka reumatyczna 3. Sarkoidoza
Zapalenie osierdzia klasyfikacja etiologiczna II. Zapalenie osierdzia nieinfekcyjne 4. Choroby innych narządów klatki piersiowej 1. Zawał serca 2. Zapalenie mięśnia sercowego 3. Rozwarstwienie aorty 4. Zapalenie płuc 5. Zawał płuca 6. Ropniak opłucnej 5. Zaawansowana niewydolność nerek 6. Niedoczynność tarczycy 7. Nowotwory 1. Wtórne o Rak płuca o Rak sutka o Białaczki o Chłoniaki 2. Pierwotne o Międzybłoniak (Mesothelioma) 8. Urazy 9. Idiopatyczne zapalenie osierdzia
Zapalenie osierdzia objawy kliniczne Ból w klatce piersiowej Tarcie osierdziowe Objawy zwiększonej objętości płynu w osierdziu
Zapalenie osierdzia objawy kliniczne Ból w klatce piersiowej zwykle w okolicy zamostkowej promieniujący do pleców, szyi, ramion lub lewego barku nasilający się w pozycji leżącej zmniejszający się w pozycji siedzące przy pochyleniu do przodu o zapalenie osierdzia infekcyjne o zapalenie osierdzia w chorobach tkanki łącznej Ból często nie występuje w przypadku zapalenia osierdzia: o gruźliczego o nowotworowego o w zaawansowanej niewydolności nerek
Zapalenie osierdzia objawy kliniczne Ból w klatce piersiowej w zapaleniu osierdzia może być: z dużym nasileniu o typie bólu opłucnowego o ostry o nasilający się przy oddychaniu, kaszlu
Zapalenie osierdzia objawy kliniczne Tarcie osierdziowe najważniejszy ale zmienny i przemijający objaw fizykalny (może nie być obecny) wysoka częstotliwość dzwięku, charakter trzeszczenia, drapania najlepiej słyszalne przy lewej stronie mostka, najgłośniej w czasie wydechu, w pozycji siedzącej, z pochyleniem do przodu Tarcie osierdziowe Carlson DW, Atwood JE. N Engl J Med 2012;367:e20.
Zapalenie osierdzia-objawy kliniczne Zwiększenie objętości płynu w osierdziu może powodować: powiększenie sylwetki serca ból w klatce piersiowej ciche tony serca tarcie osierdzia bardzo zmienne, może zanikać przy zwiększeniu się objętości płynu) zanikanie uderzenia koniuszkowego (jeżeli wcześniej w ogóle było wyczuwalne) stłumienie poniżej kąta lewej łopatki objaw Ewarta Hancock EW. N Engl J Med 350;5:435-437
Zapalenie osierdzia EKG Uogólnione poziome uniesienie odcinków ST i poziome obniżenie odcinków PQ dwa lub trzy odprowadzenia kończynowe oraz odprowadzenia przedsercowe od V 2 do V 6 obniżenie ST zwykle jedynie w avr i czasami w V 1 zwykle bez istotnych zmian w morfologii zespołów QRS
Zapalenie osierdzia EKG Duża objętość płynu w osierdziu może powodować zmiany takie jak: małą amplitudę zespołów QRS i załamków T naprzemienność elektryczną zespołów QRS, rzadziej załamków T zwykle tachykardia zatokowa w ciężkim stanie może pojawić się bradykardia, a następnie zatrzymanie krążenia w mechaniźmie rozkojarzenia elektycznego
Zapalenie osierdzia EKG uniesienie odcinka ST w wielu odprowadzeniach Carlson DW, Atwood JE. N Engl J Med 2012;367:e20.
Zapalenie osierdzia vs prawidłowe EKG
Zapalenie osierdzia EKG W zawale serca w przeciwieństwie do zapalenia osierdzia można często stwierdzić: uniesienie ST wypukłe lub poziome (nie wklęsłe ) obniżenia ST w przeciwwstawnych odprowadzeniach bardziej zaznaczone (tzw. lustrzane obniżenie ST) zmiany morfologii QRS, szczególnie wystąpienie patologicznych załamków Q odwrócenie załamków T w ciągu kilku godzin i w czasie zanim odcinek ST powróci do linii izoelektrycznej uniesienie odcinków ST najczęściej wraca do linii izoelektrycznej w ciągu kilku godzin do kilku dni
Zapalenie osierdzia vs zawał serca
Zapalenie osierdzia - diagnostyka Wskaźniki stanu zapalnego ocrp oob owbc Wskaźniki uszkodzenia kardiomiocytów o troponina
Zapalenie osierdzia - diagnostyka EKG Rtg klatki piersiowej Echokardiografia Tomografia komputerowa (CT) Rezonans magnetyczny (MRI)
Zapalenie osierdzia-rtg klatki piersiowej Powiększenie sylwetki serca butelkowaty kształt sylwetki serca duże serca a brak zastoju w krążeniu płucnym to może dodatkowo wskazywać na płyn w osierdziu
Zapalenie osierdzia-rtg klatki piersiowej Rtg klatki piersiowej to badanie mogące być pomocne jedynie do oceny wielkości sylwetki serca Nieprawidłowości w rtg klatki piersiowej występują dopiero przy nagromadzeniu > 200 250 ml płynu w osierdziu Rtg klatki piersiowej może być prawidłowe nawet przy ostrej tamponadzie serca (wtedy gdy jest szybkie narastanie objętości płynu w osierdziu)
N Engl J Med 2004;351:1014-9.
Zapalenie osierdzia - diagnostyka ECHOKARDIOGRAFIA o PODSTAWOWE BADANIE OBRAZOWE DO OCENY OBJĘTOŚCI PŁYNU W OSIERDZIU ORAZ NASTĘPSTW HEMODYNAMICZNYCH NAGROMADZONEGO PŁYNU
Zapalenie osierdzia - echokardiografia
Zapalenie osierdzia - echokardiografia
Zapalenie osierdzia - echokardiografia
P.J., lat 80 echo (TTE)
P.J., lat 80 echo (TTE)
P.J., lat 80 echo (TTE)
P.J., lat 80 echo (TTE)
P.J., lat 80 echo (TTE)
P.J., lat 80 echo (TTE)
Żyła główna dolna poszerzona, słabo podatna oddechowo (28/23 mm). P.J., lat 80 echo (TTE) Duża, istotna hemodynamicznie ilość płynu w osierdziu, 2 cm od strony ściany tylnej i prawej komory, 2.1 cm od strony koniuszka serca, 3.5 cm od strony ściany bocznej. Widoczny ucisk na prawy przedsionek i niewielki ucisk na prawą komorę. Zmienność oddechowa napływu mitralnego i wyrzutu aortalnego.
Zapalenie osierdzia - diagnostyka Tomografia komputerowa (CT) o wykrywa nawet niewielką objętość płynu w osierdziu o może ocenić gęstość płynu nagromadzonego w worku osierdziowym trudno jest odróżnić jednoznacznie wysięk od przesięku lub krew od zakrzepu i innych tkanek o dokładny pomiar grubości osierdzia o uwidocznienie zwapnień osierdzia o obraz nieprawidłowości sąsiadujących narządów klatki piersiowej mogących być przyczyną zapalenia osierdzia
Zapalenie osierdzia - CT N Engl J Med 2004;351:1014-9.
Zapalenie osierdzia - diagnostyka Rezonans magnetyczny (MRI) o wykrywa nawet niewielką objętość płynu w osierdziu o dokładny pomiar grubości osierdzia o obraz nieprawidłowości sąsiadujących narządów klatki piersiowej mogących być przyczyną zapalenia osierdzia
Zapalenie osierdzia - MRI De Benedetti E et al. N Engl J Med 2000; 343:2.
Zapalenie osierdzia - leczenie
Zapalenie osierdzia - leczenie Leczenie przyczynowe Leczenie objawowe
Zapalenie osierdzia - leczenie Leczenie nieswoiste oniesterydowe leki przeciwzapalne (NLPZ) Ibuprofen 300-800 mg p.o. co 6-8h okolchicyna 0.5 mg p.o. co 12h oglikokortykosteroidy (GKS) o ostrożnie-mogą zwiększać częstość nawrotów choroby oimmunosupresja Azatiopryna Immunoglobuliny Anakinra
Zapalenie osierdzia - leczenie Ostre NLPZ (tygodnie) Kolchicyna (3 mies.) 1 nawrót NLPZ (tyg.-mies.) Kolchicyna (> 6 mies.) Kolejny nawrót NLPZ +Kolchicyna +Prednison >6 mies. Inne leki Azatiopryna Oporne na kolchicynę NLPZ +Kolchicyna +Prednison >6 mies. Inne leki Azatiopryna Immunoglobuliny Immunoglobuliny Rozważyć perikardiektomię Konstrykcja farmakoterapia Rozważyć perikardiektomię jeżeli stan zapalny opanowany
Zapalenie osierdzia - leczenie Leczenie inwazyjne Perikardiocenteza Chirurgiczne wytworzenie okna osierdziowo-opłucnowego Perikardiektomia