Choroby osierdzia. Płyn w worku osierdziowym. Rola badania M-mode

Transkrypt

1 8 Choroby osierdzia Płyn w worku osierdziowym Echokardiograficznie płyn w worku osierdziowym przedstawia się jako przestrzeń wolna od ech między warstwą nasierdzia i osierdzia. Minimalna separacja tych warstw, rejestrowana w M-mode tylko w skurczu, uważana jest za fizjologiczną. Utrzymywanie się separacji blaszek w rozkurczu jest nieprawidłowe. Istotna ilość płynu w worku osierdziowym charakteryzuje się wolną od ech przestrzenią występującą zarówno w skurczu, jak i w rozkurczu, z zachowaną ciągłością ech sztywnej, nieruchomej warstwy osierdziowej (ryc. 8.1). Separacja blaszek osierdzia sięga do poziomu połączenia przedsionkowo-komorowego i nie dalej, za lewy przedsionek. Rycina 8.1 Badanie M-mode zespołu nasierdziowo-osierdziowego. a. Niewielka separacja warstwy nasierdziowej i osierdziowej, jedynie w skurczu, zachowana ruchomość osierdzia (odmiana normy). b. Separacja warstwy nasierdziowej i osierdziowej, skurczowo-rozkurczowa, ze sztywnością osierdzia (istotna ilość płynu w worku osierdziowym). Rola badania M-mode Badanie M-mode pozwala rozpoznać obecność płynu w worku osierdziowym i oszacować jego ilość w projekcji przymostkowej w osi krótkiej przezkomorowej: mała (< 300 ml), jeżeli przestrzeń bezechowa za lewą komorą mierzona w rozkurczu jest mniejsza niż 10 mm (ryc. 8.2); średnia ( ml) przestrzeń szerokości mm w rozkurczu; znaczna (> 500 ml), jeżeli przestrzeń bezechowa przekracza 20 mm od strony ściany tylnej, a dodatkowo towarzyszy jej obecność podobnej przestrzeni od strony przedniej (przed prawą komorą) oraz hiperkineza wyrównawcza (ryc. 8.3). W M-mode może zostać zarejestrowane fałszywe wypadanie płatków zastawki mitralnej i/lub trójdzielnej oraz fałszywy SAM. Są to znaleziska sztucznie spowodowane przez hiperkinezę. Ta kwalifikacja jest słuszna w przypadku równego rozdziału płynu w worku osierdziowym. Badanie M-mode nie uwzględnia płynu w zamkniętych przestrzeniach czy też torbieli zlokalizowanych przykoniuszkowo lub od strony ściany bocznej. Échocardiographie clinique 2010 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

2 Choroby osierdzia Rycina 8.2 Badanie M-mode zapalenia osierdzia. a. Wysiękowe: mała ilość płynu w worku osierdziowym (ep), od strony ściany tylnej LV (warstwa ok. 5 mm). b. Zaciskające: istotne pogrubienie osierdzia (strzałki) i paradoksalny ruch przegrody międzykomorowej. Obecność izolowanej warstwy płynu od przodu najczęściej jest spowodowana przez tłuszcz osierdziowy zamostkowy. Nieobecność płynu w badaniu echokardiograficznym nie wyklucza rozpoznania ostrego zapalenia osierdzia, któremu często towarzyszy jedynie minimalna ilość wysięku. Rola badania 2D Badanie 2D przynosi dodatkowe informacje dzięki wielu możliwym do uzyskania przekrojom. Pozwala zatem na: Dokładne zlokalizowanie płynu w worku osierdziowym i oszacowanie jego objętości Jeżeli ilość płynu jest mała i lokalizuje się ją tylko od strony ściany tylnej, w późniejszym okresie może się rozlewać na boczną i przednią ścianę serca. Większa ilość płynu zawsze rozlewa się równomiernie wokół całego serca (ryc. 8.3, 8.4). Serce jest w całości hiperkinetyczne i balotujące w worku osierdziowym. Badanie 2D pomaga także w uwidocznieniu wysięków otorbionych i zrostów śródosierdziowych. W niektórych rzadkich przypadkach pozwala także na określenie pochodzenia wysięku (masy guzowate śródosierdziowe, pasma włóknika, skrzepy).

3 8. Choroby osierdzia 121 Rycina 8.3 Znaczna ilość płynu w worku osierdziowym od strony przedniej i tylnej w projekcji przymostkowej w osi podłużnej (a) i M-mode (b). Odróżnienie wysięku w worku osierdziowym od obecności płynu w lewej jamie opłucnowej Płyn w lewej jamie opłucnowej jest znajdowany nie tylko w przestrzeni za lewą komorą, ale także od przodu lewego przedsionka, co różnicuje go od wysięku w worku osierdziowym. Przydatne okazuje się dokładne oznaczenie położenia aorty zstępującej w badaniu 2D: płyn w worku osierdziowym obejmuje przestrzeń bezechową przedaortalną, natomiast płyn w lewej jamie opłucnowej zlokalizowany jest zaaortalnie (w przekroju poprzecznym przymostkowym w osi krótkiej). Oba rodzaje płynów mogą występować równocześnie (osierdziowy i opłucnowy). Należy koniecznie różnicować wysięk osierdziowy z poszerzoną zatoką wieńcową, krwiakiem okołosercowym, guzem worka osierdziowego i niewydolnością serca. Określenie tolerancji hemodynamicznej wysięku osierdziowego Tamponada sercowa jest powikłaniem ostrym. Jest pochodną prędkości narastania i charakteru wysięku, ale także jego objętości i rozciągliwości worka osierdziowego. Następujące cechy echokardiograficzne mogą poprzedzać tamponadę (ryc. 8.5): Ucisk na prawe jamy serca. Zapadanie się prawej komory w okresie wczesno- i środkowoskurczowym występuje w ok. 94% przypadków tamponady i jest spowodowane podwyższeniem się ciśnienia w worku osierdziowym, co obniża ciśnienie napełniania prawej komory. Zapadanie się prawego przedsionka występuje tylko w ok. 76% przypadków i ma charakter końcoworozkurczowy. Inne objawy sygnalizujące wystąpienie tamponady:

4 Choroby osierdzia Rycina 8.4 Przekroje koniuszkowe 2D. a. Płyn w worku osierdziowym otaczający serce, bez charakteru uciskowego. b. Istotna ilość wysięku w worku osierdziowym od strony bocznej, z licznymi przegrodami śródosierdziowymi. Zmienność oddechowa wymiarów jam serca. Na wdechu dochodzi do poszerzenia się prawej komory i w efekcie wzrostu powrotu żylnego ze zmniejszeniem się światła lewej komory. W czasie wydechu, odwrotnie, obserwuje się zmniejszenie wymiarów prawej komory, a nawet jej zaciskanie (41%). Hiperkineza ścian. Balotujące serce w worku osierdziowym jest mało ruchome i porusza się poprzez rotację wiązki naczyniowej; przyjmuje charakterystyczny dla tamponady wygląd serca tańczącego (swinging heart) (w ok % przypadków). Zanik zmienności oddechowej żyły głównej dolnej, często poszerzonej. Zapadanie się wdechowe żyły głównej dolnej (< 50%) tłumaczy wzrost ciśnienia w prawym przedsionku. Doplerowskie cechy tamponady serca: podwyższenie wdechowej prędkości przepływu: w tętnicy płucnej (40 ± 25%) i przez zastawkę trójdzielną (80 ± 35%); zmniejszenie prędkości napływu przez zastawkę mitralną na wdechu: fala E (43 ± 9%), fala A (25 ± 12%); obniżenie się, zwłaszcza na wdechu, prędkości maksymalnej przez zastawkę aortalną (20 ± 6%) i, co za tym idzie, obniżenie się rzutu aortalnego; wydłużenie się czasu izowolumetrycznej relaksacji lewej komory (IVRT) na wdechu (85 ± 14%); redukcja czasu wyrzutu aortalnego (ET) (21 ± 3%); odwrócenie się przepływu rozkurczowego w żyłach głównych i żyłach wątrobowych.

5 8. Choroby osierdzia 123 Rycina 8.5 Tamponada w obrazie 2D (projekcja podłużna przymostkowa) i M-mode (przekrój przezkomorowy). Duża ilość wysięku z uciskiem na prawą komorę w czasie wydechu i hiperkineza ścian. Wystąpienie wszystkich tych objawów świadczy o kompresyjnym charakterze wysięku i pilnej konieczności usunięcia płynu z worka osierdziowego. Mogą również wystąpić błędne rozpoznania wysięku w worku osierdziowym, w przebiegu: hipowolemii, która odpowiada za zapadanie się prawego przedsionka, znacznego wysięku do jamy opłucnowej, dającego obraz hemodynamiczny zbieżny z tamponadą osierdzia, przeciążenia ciśnieniowego prawego serca (nadciśnienie płucne, zatorowość płucna) odpowiedzialnego za brak zapadania się prawych jam serca. Monitorowanie wysięku w worku osierdziowym Echokardiografia pozwala na monitorowanie regresji wysięku w worku osierdziowym pod wpływem leczenia lub po usunięciu płynu w wyniku punkcji czy też drenażu worka osierdziowego. Czasem umożliwia ocenę przejścia wysięku w fazę przewlekłą lub wystąpienie objawów konstrykcji (zaciskania). Echokardiograficznie jest możliwa obserwacja szybkiego usunięcia płynu z worka osierdziowego poprzez punkcję pod wyrostkiem mieczykowatym mostka (perikardiocenteza pod kontrolą echokardiografii). Podaje się echogenny kontrast do worka osierdziowego, co eliminuje ryzyko nakłucia jam serca. Najlepsza lokalizacja wysięku osierdziowego od przedniej ściany lewej komory wyznacza właściwe miejsce do wykonania torakotomii lewostronnej. Przewlekłe zaciskające zapalenie osierdzia Zaciskające zapalenie osierdzia wywołuje postępujący brak fazy rozkurczu poprzez przewlekły ucisk na serce. Cechy echokardiograficzne (zob. ryc. 8.2b) pozwalające na rozpoznanie konstrykcji to: Pogrubienie kompleksu nasierdziowo-osierdziowego, szczególnie części wolnej od

6 Choroby osierdzia zwapnień, z obecnym (ale niekoniecznie) rozwarstwieniem tych dwóch warstw, poruszających się równolegle w skurczu i rozkurczu z powodu obecności zrostów nasierdziowo-osierdziowych. Anomalie napełniania komór: Ruch wolnej tylnej ściany i gwałtowny spadek w czasie fazy szybkiego napełniania ( dip wczesnorozkurczowy), a następnie poziome położenie tej ściany podczas fazy wolnego napełniania (plateau środkowo- i końcoworozkurczowe). Tego rodzaju kinetyka rozkurczowa tylnej ściany tłumaczy upośledzenie napełniania komór. Anomalie dotyczące przegrody międzykomorowej: nieprawidłowy ruch paradoksalny przegrody lub bardzo szybki i zamaszysty ruch przegrody w kierunku światła lewej komory we wczesnym rozkurczu ( przeskok wczesnorozkurczowy ), a następnie cofnięcie się podczas skurczu przedsionków, co świadczy o ciśnieniu rozkurczowym w prawej komorze wyższym niż w lewej. Fala E napływu mitralnego w badaniu doplerowskim wyraźnie wyższa od fali A dowodzi istotnych zaburzeń w napełnianiu lewej komory (profil restrykcyjny napływu mitralnego, czas deceleracji DT < 150 ms, czas izowolumetrycznej relaksacji IVRT < 60 ms). Przepływ przez zastawkę trójdzielną wykazuje analogiczne zmiany jak przez mitralną w przypadku konstrykcji. Zmniejszenie amplitudy fali S (S < D) i wydłużenie czasu trwania i amplitudy fali A przepływu żylnego zarejestrowanego za pomocą doplera pulsującego. Cechy zaciskania w badaniu doplerowskim: Zmniejszenie prędkości fali E przepływu mitralnego na wdechu w stosunku do fazy wydechu. Zmniejszenie prędkości przepływu w aorcie w fazie wdechu. Cofanie się krwi w okresie środkowo- i końcoworozkurczowym w żyłach wątrobowych, ze zwiększeniem prędkości o ponad 100% w stosunku do wartości podstawowej. Świadczy to o utrudnianiu opróżniania prawego przedsionka. Przedwczesne otwarcie zastawki tętnicy płucnej przed skurczem prawej komory w wyniku znacznego podwyższenia się ciśnień napełniania prawej komory. Tę nieprawidłowość w badaniu doplerowskim ilustruje dwufazowy przepływ w tętnicy płucnej z przepływem odwróconą fazą przedskurczową. Rycina 8.6 Trzy typy morfologiczne spektrum niedomykalności tętnicy płucnej wskazujące na ciężkość zaciskającego zapalenia osierdzia. Typ I kształt dip-plateau; typ II kształt jednofazowy (zniknięcie prędkości w okresie środkowo- i końcoworozkurczowym); typ III kształt dwufazowy (przepływ przedskurczowy odwrócony).

7 8. Choroby osierdzia 125 Zmiany spektrum niedomykalności płucnej (PR) świadczące o braku rozkurczu prawej komory. Wygląd dip-plateau krzywej PR z krótkim czasem połowicznego obniżenia gradientu ciśnienia (< 110 ms) jest bardzo specyficznym objawem dla zaciskania osierdzia (ryc. 8.6). Zmniejszenie wielkości lewej komory z powiększeniem obu przedsionków i prawej komory. Poszerzenie światła żyły głównej dolnej (> 20 mm) z towarzyszącym słabym zapadaniem się wdechowym. Zmiany spektrum przepływu w żyłach wątrobowych podobne do zmian w żyłach płucnych (spadek amplitudy fali S, wzrost amplitudy fali A). W badaniu TDI prędkości pierścienia mitralnego są prawidłowe (Ea > 8 cm/s), prędkość propagacji mitralnej w M-mode kolorowym > 45 cm/s i stosunek E/E <15 są cechami typowymi dla zaciskającego zapalenia osierdzia (w przeciwieństwie do kardiomiopatii restrykcyjnej).