Duszność. Klinika Hipertensjologii i Chorób Wewnętrznych PUM

Transkrypt

1 Duszność Klinika Hipertensjologii i Chorób Wewnętrznych PUM

2 Duszność Subiektywne odczucie braku powietrza lub trudności w oddychaniu. Rodzaje duszności: spoczynkowa i wysiłkowa; napadowa (ostra) i przewlekła; orthopnoë (pojawiająca się w pozycji leżącej, ustępująca w pozycji siedzącej lub stojącej)

3 Skala nasilenia duszności mmrc (modified Medical Research Council) duszność występuje jedynie podczas dużego wysiłku fizycznego duszność występuje podczas szybkiego marszu po płaskim terenie lub wchodzenia na niewielkie wzniesienie z powodu duszności chory chodzi wolniej niż rówieśnicy lub idąc we własnym tempie po płaskim terenie, musi się zatrzymywać dla nabrania tchu po przejściu około 100 m lub po kilku minutach marszu po płaskim terenie chory musi się zatrzymać dla nabrania tchu duszność uniemożliwia choremu opuszczanie domu lub występuje przy ubieraniu się lub rozbieraniu

4 Patomechanizm i przyczyny 1) zmniejszenie dostarczania tlenu do tkanek: zaburzenia wymiany gazowej (hipoksemia lub hiperkapnia w niewydolności oddechowej); zmniejszenie pojemności minutowej (rzutu) serca (wstrząs, niewydolność serca); niedokrwistość; utrudnione wiązanie się hemoglobiny z tlenem w przebiegu zatruć (tlenkiem węgla i powodujących methemoglobinemię); zmniejszenie wykorzystania tlenu przez tkanki (zatrucia, m.in. cyjankami) 2) wzmożenie ośrodkowego napędu oddechowego niezbędne do uzyskania wystarczającej wentylacji i hiperwentylacja: zwiększenie oporu dróg oddechowych (astma i POChP); zmiany śródmiąższowe i w pęcherzykach płucnych (zastoinowa niewydolność serca i obrzęk płuc, zapalenie płuc, rozległa gruźlica płuc, choroby śródmiąższowe płuc); choroby opłucnej; zniekształcenia klatki piersiowej; zatorowość płucna; kwasica nieoddechowa (mleczanowa, cukrzycowa, nerkowa i in.); osłabienie mięśni oddechowych (miopatie) i zaburzenia przewodnictwa nerwowego (zespół Guillaina i Barrégo) lub nerwowo-mięśniowego (przełom miasteniczny); pobudzenie ośrodka oddechowego przez toksyny endogenne (wątrobowe, mocznicowe) i egzogenne (salicylany); nadczynność tarczycy; ból; lęk; duży wysiłek fizyczny u osób zdrowych.

5 Duszność ostra- różnicowanie Czas wystąpienia duszność pojawiająca się gwałtownie, często wraz z towarzyszącym silnym bólem w klatce piersiowej duszność narastająca od kilku minut do paru godzin, często z towarzyszącymi świstami duszność rozwijająca się w ciągu godzin lub dni, często z towarzyszącą gorączką i odkrztuszaniem plwociny Potencjalna przyczyna odma opłucnowa; zatorowość płucna; aspiracja ciała obcego; zawał serca astma (wcześniejsze napady w wywiadach); ostra niewydolność lewokomorowa (np. w świeżym zawale serca) zapalenie płuc; ostre zapalenie oskrzeli

6 Duszność- objawy towarzyszące świst wdechowy (stridor): guz w tchawicy; aspiracja ciała obcegoa ból zamostkowy: dławica piersiowa lub zawał serca; zatorowość płucna; rozwarstwienie aorty; tamponada serca ból opłucnowy: zapalenie płuc lub opłucnej; początkowa faza gromadzenia płynu w jamie opłucnej; zatorowość płucna wykrztuszanie plwociny: rozstrzenie oskrzeli; przewlekłe zapalenie oskrzeli; niewydolność lewokomorowa;zapalenie płuc Krwioplucie: guz płuca; zatorowość płucnaa; przewlekłe zapalenie oskrzeli; układowe zapalenia naczyńa osłabienie siły mięśniowej, objawy neurologiczne: myasthenia gravis (przełom miasteniczny); stwardnienie boczne zanikowe; zespół Guillaina i Barrégo świsty wydechowe: astma; POChP (zaostrzenie); rozstrzenie oskrzeli; niewydolność lewokomorowa

7 Duszność- diagnostyka Ocena parametrów życiowych (oddech, tętno, ciśnienie tętnicze), Badanie podmiotowe i przedmiotowe (różnicowanie na podstawie czasu wystąpienia i objawów towarzyszących Pulsoksymetria i w razie potrzeby gazometria (po stwierdzeniu ostrej hipoksemii tlenoterapia przed dalszą diagnostyką); Morfologia krwi obwodowej RTG klatki piersiowej. W zależności od podejrzewanej przyczyny dalsze badania układu krążenia (EKG, echokardiografia, USG żył, angio-tk klatki piersiowej i in.) lub oddechowego (badania czynnościowe, TK klatki piersiowej i in.); jonogram, parametry czynności nerek, glikemia, stężenia ketonów i mleczanu (zwłaszcza w przypadku kwasicy), parametry czynności wątroby, hemoglobiny patologiczne, badanie neurologiczne.

8 Leczenie Przyczynowe: możliwe w zdecydowanej większości przypadków. W ostrej hipoksemii już przed ustaleniem przyczyny tlenoterapia, w razie konieczności wentylacja mechaniczna. Farmakoterapia: GKS, leki bronchodilatacyjne, benzodiazepiny, opioidy (ostrożnie-> depresja ośrodka oddechowego), tlen

9 Duszność- sytuacje szczególne Panika oddechowa napad duszności połączony z lękiem przed uduszeniem. W trakcie napadu: przerwij narastanie lęku poprzez zwrócenie (nieraz wymuszenie) uwagi chorego na siebie jako kompetentnego lekarza, a następnie wzmacniaj poczucia bezpieczeństwa; jeśli to możliwe, zachęcaj do opanowania hiperwentylacji przez wolniejsze i głębokie oddychanie; postępuj przyczynowo, jeśli współistnieją somatyczne przyczyny nasilające duszność; w celu przerwania napadu podaj benzodiazepiny o krótkim lub średnim czasie działania (midazolam lub lorazepam). Po przerwaniu napadu (leczenie przewlekłe): dobra komunikacja z chorym, zdobycie zaufania, ocena ew. współistniejących somatycznych przyczyn duszności i odpowiednie ich leczenie (przyczynowe i objawowe); leki przeciwdepresyjne, zazwyczaj z grupy wybiórczych inhibitorów zwrotnego wychwytu serotoniny, przez 2 3 tyg., a zanim ujawni się ich efekt benzodiazepiny o średnim lub długim czasie działania (np. alprazolam, początkowo 0,25 0,5 mg 3 dz.); nauczenie chorego kontroli oddychania, ew. technik relaksacyjnych w celu zapobiegania napadom.

10 Duszność- sytuacje szczególne Rzężenia umierającego skutek aspirowania niepołykanej śliny i trudności z wykrztuszeniem, najczęściej z powodu wyniszczenia i osłabienia chorego. Postępowanie: wyklucz obrzęk płuc; ułóż chorego na boku; podaj butylobromek hioscyny (Buscolysin) Wytłumacz bliskim chorego, że dźwięki wydawane przez niego są spowodowane przez wydzielinę w krtaniowej części gardła, której chory nie ma siły odkrztusić; nieprzytomnemu rzężenia nie przeszkadzają i on się nie dusi ; skuteczność farmakoterapii w wyciszeniu rzężeń 50 70%. Jeśli rzężenia się utrzymują i powstają w tylnej części gardła, a chory jest głęboko nieprzytomny można odessać wydzielinę lub podnieść zagłówek łóżka pod kątem 30, aby umożliwić przemieszczenie się wydzieliny. Pseudorzężenia umierającego to objaw niemożności wykrztuszenia nadmiaru wydzieliny z dróg oddechowych wytworzonej np. w wyniku zakażenia. Niekoniecznie wiążą się z umieraniem, a ponieważ w mniejszym stopniu zależą od wydzielania śliny, leki przeciwcholinergiczne są mniej skuteczne.

11 Koniec