MAŁOPOLSKI URZĄD WOJEWÓDZKI W KRAKOWIE WYDZIAŁ POLITYKI SPOŁECZNEJ WP-VIII.9612.9.41.2015 Protokół kontroli problemowej przeprowadzonej 26 października 2015 r. w utworzonym przez podmiot leczniczy działający pod firmą Wojciech Kotlarz, Mszalnica 166, 33-334 Kamionka Wielka, przedsiębiorstwie Praktyka Lekarsko-Stomatologiczna Wojciech Kotlarz, Mszalnica 166, 33-334 Kamionka Wielka. Kontrolę przeprowadzili pracownicy Wydziału Polityki Społecznej Małopolskiego Urzędu Wojewódzkiego w Krakowie w składzie: inspektor wojewódzki Katarzyna Gruca, inspektor wojewódzki - Anita Dębowska, na podstawie upoważnienia nr 263/15 z dnia 15 października 2015 r. wydanego przez Kierownika Oddziału w Wydziale Polityki Społecznej, z upoważnienia Wojewody Małopolskiego. Ilekroć w dalszej części protokołu jest mowa o: 1. Podmiocie należy przez to rozumieć, podmiot leczniczy: Wojciech Kotlarz. 2. Przedsiębiorstwie należy przez to rozumieć przedsiębiorstwo podmiotu leczniczego: Praktyka Lekarsko-Stomatologiczna Wojciech Kotlarz. Przedmiot kontroli: prawidłowość funkcjonowania podmiotu leczniczego zgodnie z wpisem do rejestru ze szczególnym uwzględnieniem podstawowej opieki zdrowotnej, w tym opieki pediatrycznej, medycyny szkolnej oraz poprawność prowadzenia dokumentacji medycznej. Okres kontroli: od 1 stycznia 2014 r. do dnia kontroli. Czynności kontrolne zostały przeprowadzone i zakończone 26 października 2015 r. W toku kontroli materiały udostępniali i informacji udzielali: Pan Euzebiusz Kotlarz na podstawie pełnomocnictwa akt notarialny repertorium A Nr 6864/2010 z 29 października 2010 r. Pani Zofia Jeleń i Pani Iwona Jasińska - Pielęgniarki. W toku kontroli ustalono, co następuje: Ustalenia wstępne: 1. Podmiot działa w oparciu o przepisy ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz. U. z 2015 r. poz. 618 z późn. zm.). 2. Podmiot został wpisany do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą prowadzonego przez Wojewodę Małopolskiego 6 września 1999 r., pod numerem 000000006299. 3. Podmiot wpisany jest do Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej. Ustalenia szczegółowe: 1. W przedsiębiorstwie funkcjonuje 1 jednostka organizacyjna tj.: Niepubliczny Zakład Opieki Zdrowotnej Praktyka Lekarsko-Stomatologiczna, w skład której wchodzą m. in. komórki organizacyjne: Gabinet lekarza POZ, Gabinet pielęgniarki środowiskoworodzinnej, Gabinet medycyny szkolnej, Gabinet diagnostyczno-zabiegowy, które zostały poddane kontroli.
2. W trakcie kontroli przedstawiono regulamin organizacyjny podpisany przez Kierownika przedsiębiorstwa (brak daty nadania). Regulamin zawiera zapisy dotyczące udzielania świadczeń zdrowotnych w zakresie podstawowej opieki zdrowotnej. Regulamin nie określa nazwy podmiotu oraz wysokości opłat za udzielane świadczenia zdrowotne inne niż finansowane ze środków publicznych. W regulaminie podano nazwę przedsiębiorstwa: Niepubliczny Zakład Opieki Zdrowotnej Praktyka Lekarsko- Stomatologiczna Wojciech Kotlarz, natomiast zgodnie z Księgą rejestrową nazwa przedsiębiorstwa brzmi: Praktyka Lekarsko-Stomatologiczna Wojciech Kotlarz. 3. Podmiot przedstawił umowę ubezpieczenia OC zawartą z firmą ubezpieczeniową na okres od 1 stycznia 2015 r. do 31 grudnia 2015 r. Przedmiotowa umowa została złożona do organu rejestrowego. W trakcie kontroli poinformowano o konieczności składania w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą kolejnych umów ubezpieczenia OC w terminie 7 dni od ich zawarcia. 4. Podmiot posiada umowę najmu pomieszczeń, w których udzielane są świadczenia zdrowotne, zawartą na czas nieokreślony. 5. W trakcie kontroli przedstawiono Decyzję Państwowego Powiatowego Inspektora Sanitarnego w Nowym Sączu Nr 71/SZ/14 z dnia 6 listopada 2014 r., znak: PSE.NNZ.421-5110/14 stwierdzającą, że pomieszczenia i urządzenia przedsiębiorstwa zlokalizowane w Mszalnicy 166, spełniają wymagania określone Rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 26 czerwca 2012 r. w sprawie szczegółowych wymagań, jakim powinny odpowiadać pomieszczenia i urządzenia podmiotu wykonującego działalność leczniczą /Dz. U. z 29 czerwca 2012 r. poz. 739/. 6. Podmiot posiada umowę Nr 063/400025/POZ/03/2012 o udzielanie świadczeń gwarantowanych w zakresie podstawowej opieki zdrowotnej zawartą z NFZ - Małopolskim Oddziałem Wojewódzkim w Krakowie 11 stycznia 2012 r., wraz z aneksami. 7. Podmiot posiada aktualne umowy z podwykonawcami na wykonywanie świadczeń m. in. w zakresie badań laboratoryjnych, RTG, USG. Szczegółowy wykaz podwykonawców, z którymi podmiot zawarł umowy stanowi załącznik nr 3 do listy kontrolnej. 8. Transport sanitarny zapewnia Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej Sądeckie Pogotowie Ratunkowe, na podstawie oświadczenia na realizację świadczeń transportu sanitarnego w POZ dla populacji pacjentów zadeklarowanych do podmiotu. 9. W trakcie kontroli sprawdzono paszport techniczny aparatu EKG, który zawierał wpisy potwierdzające dokonywanie okresowych przeglądów i sprawność techniczną. 10. Świadczenia w zakresie podstawowej opieki zdrowotnej udzielane są przez lekarza specjalistę medycyny rodzinnej, posiadającego specjalizację II o w zakresie medycyny ogólnej, specjalizację I o w zakresie położnictwa i ginekologii oraz 3 pielęgniarki, w tym 1 pielęgniarka posiada licencjat pielęgniarstwa. Skontrolowane akta osobowe osób udzielających świadczeń zdrowotnych zawierały kopie dokumentów potwierdzających kwalifikacje zawodowe oraz aktualne zaświadczenia lekarskie o zdolności do pracy. Pielęgniarki ukończyły kursy kwalifikacyjne w dziedzinie pielęgniarstwa rodzinnego oraz kursy specjalistyczne w zakresie szczepień ochronnych, pielęgniarka szkolna ukończyła kurs kwalifikacyjny w dziedzinie pielęgniarstwa środowiska nauczania i wychowania oraz szkolenie w zakresie prowadzenia profilaktyki fluorkowej. 11. Organizacja udzielania świadczeń zdrowotnych. Pomieszczenia, w których udzielane są świadczenia zdrowotne w zakresie podstawowej opieki zdrowotnej zlokalizowane są na I piętrze budynku. W skład pomieszczeń wchodzą m.in.: gabinet lekarza POZ, gabinet zabiegowy będący jednocześnie gabinetem pielęgniarki środowiskowo-rodzinnej i pielęgniarki szkolnej, rejestracja z poczekalnią. 2
W miejscu ogólnodostępnym znajdują się informacje dotyczące m.in. harmonogramów pracy osób udzielających świadczeń zdrowotnych, opieki całodobowej, karty praw pacjenta, numerów telefonów alarmowych oraz trybu składania skarg i wniosków. Gabinet zabiegowy czynny jest od poniedziałku do piątku, w godzinach 8.00 do 18.00. Lekarz podstawowej opieki zdrowotnej przyjmuje pacjentów w poniedziałki, środy i piątki w godzinach od 8.00 do 13.00 (w tym wizyty domowe od 12.00 do 13.00) oraz we wtorki i czwartki w godzinach od 13.00 do 18.00 (w tym wizyty domowe we wtorki od 13.00 do 14.00 oraz czwartki od 17.00 do 18.00). Rejestracja pacjentów odbywa się osobiście, telefonicznie lub za pośrednictwem osób trzecich, w poniedziałki, środy i piątki od 8.00 do 10.00 oraz we wtorki i czwartki od 8.00 do 16.00. Szczepienia dzieci zdrowych odbywają się we wtorki od 16.00 do 18.00 oraz piątki od 11.00 do 12.00, po uprzednim badaniu lekarskim kwalifikującym do szczepienia ochronnego. Dni i godziny funkcjonowania poszczególnych komórek organizacyjnych wykazane są w załączniku nr 1 do listy kontrolnej. Z danych uzyskanych od podmiotu wynika, że opieką lekarza podstawowej opieki zdrowotnej objętych jest 1529 osób, w tym 303 osoby w wieku od 0 do 18 roku życia. Osoby zadeklarowane pochodzą z miejscowości: Mszalnica, Mystków, Kamionka Wielka, Nowy Sącz, Paszyn, Cieniawa, Ptaszkowa. Opieką pielęgniarki środowiskoworodzinnej objętych jest 1553 osoby, które złożyły deklaracje wyboru do podmiotu. W roku szkolnym 2015/2016 pielęgniarka szkolna obejmuje opieką 383 dzieci i młodzieży z 4 szkół: 2 szkół podstawowych i 2 gimnazjów. Z informacji uzyskanej w czasie kontroli wynika, że opiekę położniczą nad dziećmi zadeklarowanymi do podstawowej opieki lekarskiej kontrolowanego przedsiębiorstwa sprawuje położna środowiskowo-rodzinna innego podmiotu, z którą pracownicy przedsiębiorstwa współpracują w ramach realizacji zadań podstawowej opieki zdrowotnej. 12. Wyposażenie w sprzęt, aparaturę medyczną i produkty lecznicze. W trakcie wizytacji pomieszczeń stwierdzono, że gabinety, w których udzielane są świadczenia gwarantowane z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej spełniają wymogi dotyczące wyposażenia w sprzęt, aparaturę medyczną i produkty lecznicze. Skontrolowano neseser pielęgniarski oraz przenośną apteczkę pierwszej pomocy wyposażone zgodnie z wymogami prawnymi. Wykaz wyposażenia stanowi załącznik nr 4, 4a i 4c do listy kontrolnej. 13. Dokumentacja medyczna podstawowej opieki zdrowotnej prowadzona jest w formie papierowej. W zakresie dokumentacji indywidualnej przedstawiono: historie choroby, karty zdrowia dzieci, karty uodpornienia, karty zdrowia uczniów, karty profilaktycznego badania lekarskiego, karty wizyt patronażowych i karty odwiedzin pielęgniarskich w środowisku, zlecenia na zabiegi. Kontroli poddano 10 historii chorób prowadzonych u pacjentów dorosłych i 10 kart zdrowia dzieci w dokumentacji umieszczono dane identyfikujące pacjenta oraz informacje dotyczące: ogólnego stanu zdrowia, chorób i problemów zdrowotnych pacjenta, wykonanych porad i badań lekarskich. Karty zdrowia dzieci posiadały adnotacje z wizyt patronażowych, badań bilansowych i badań przed szczepieniami ochronnymi - przeprowadzonych przez lekarza. Kolejne strony dokumentacji indywidualnej były oznaczone imieniem i nazwiskiem oraz numerem PESEL pacjenta, zawierały numerację, stanowiąc chronologicznie uporządkowaną całość. Każdy wpis w dokumentacji medycznej opatrzony był datą porady i oznaczeniem lekarza udzielającego świadczenia zdrowotnego. Wizyty patronażowe wykonane przez pielęgniarkę środowiskowo-rodzinną zostały odnotowane w kartach (karty dołączone do kart zdrowia dzieci). W historiach umieszczono oświadczenia pacjentów o upoważnieniu osoby bliskiej do uzyskiwania informacji o stanie zdrowia i udzielanych świadczeniach zdrowotnych oraz do uzyskiwania dokumentacji, ze wskazaniem imienia i nazwiska 3
osoby upoważnionej i danych umożliwiających kontakt z tą osobą lub oświadczenia o braku takiego upoważnienia. Historie choroby i karty zdrowia dzieci, w oznaczeniu podmiotu (pieczęci) zawierały nazwę Gabinet Lekarza Rodzinnego, co jest niezgodne z nazwą wykazaną w księdze rejestrowej podmiotu. Skontrolowano 10 kart uodpornienia, w których znajdowały się wpisy z wykonanych szczepień ochronnych, karty nie posiadały pełnego oznaczenia pielęgniarki wykonującej świadczenia zdrowotne tj. imienia, nazwiska, tytułu zawodowego, numeru prawa wykonywania zawodu, a jedynie podpis w postaci parafki. Dokumentacja w zakresie medycyny szkolnej prowadzona w formie karty zdrowia ucznia (sprawdzono 10 kart) posiadała: oznaczenie ucznia, informacje o problemach zdrowotnych ucznia, datę wpisu, adnotacje o wynikach testów przesiewowych. W niektórych kartach zdrowia ucznia brakowało pełnego oznaczenia osoby udzielającej świadczeń zdrowotnych, wpisy obejmowały jedynie podpis pielęgniarki, ponadto brak było identyfikatora komórki organizacyjnej, w której udzielono świadczeń zdrowotnych (oznaczenia podmiotu) tj. Gabinetu medycyny szkolnej. Do kart zdrowia ucznia dołączone były karty profilaktycznego badania lekarskiego zawierające wymagane wpisy. W zakresie opieki środowiskowej nad pacjentem dorosłym, pielęgniarki środowiskowo-rodzinne prowadzą karty odwiedzin pielęgniarskich w środowisku (sprawdzono 15 kart), dokumentacja zawierała daty wykonania wizyt, adnotacje o udzielonych świadczeniach zdrowotnych, wywiad środowiskowo-rodzinny, natomiast w kilku przypadkach wpisy nie obejmowały pełnego oznaczenia pacjenta, zgodnie z art. 25 pkt.1 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, tj. daty urodzenia i numeru PESEL pacjenta, a także adresu zamieszkania pacjenta. W dokumentacji, nie każdy wpis został opatrzony pełnym oznaczeniem pielęgniarki udzielającej świadczenia zdrowotnego, a jedynie podpisem, niektóre karty nie posiadały numeracji stron, ponadto oznaczenie podmiotu nie zawierało właściwej nazwy komórki organizacyjnej tj. Gabinetu pielęgniarki środowiskowo-rodzinnej i jej kodu resortowego. W zakresie zbiorczej dokumentacji medycznej przedstawiono: Księgę przyjęć Gabinetu lekarza POZ, Księgę Gabinetu diagnostyczno-zabiegowego, Książkę pracy terenowej pielęgniarki oraz dokumentację środowiskowej pielęgniarki szkolnej. Powyższa dokumentacja zbiorcza zawierała wymagane dane oraz wpisy z wyjątkiem oznaczenia podmiotu (pieczęć) w zakresie którego stwierdzono nieprawidłowości. W Księdze przyjęć Gabinetu lekarza POZ brakowało nazwy podmiotu i pełnej nazwy przedsiębiorstwa oraz prawidłowej nazwy komórki organizacyjnej. Księga Gabinetu diagnostyczno-zabiegowego nie zawierała kodu resortowego komórki organizacyjnej, a jej nazwa nie była zgodna z nazwą wykazaną w księdze rejestrowej podmiotu. W Listach klasowych uczniów (sprawdzono listy szkoły podstawowej i gimnazjum) brakowało oznaczenia podmiotu natomiast Książka pracy terenowej pielęgniarki nie zawierała właściwej nazwy komórki organizacyjnej i jej kodu resortowego oraz zawierała nieaktualny numer księgi rejestrowej podmiotu. W przedsiębiorstwie prowadzona jest Książka ewidencji noworodków i badań profilaktycznych dzieci, do której wpisywane są wykonane wizyty i badania, zgodnie z zapisami w okresie objętym kontrolą urodziło się 10 dzieci. Księga Gabinetu diagnostyczno-zabiegowego (prowadzona w dwóch zeszytach), obejmowała wpisy zleconych i wykonanych świadczeń zdrowotnych m.in.: wykonanie iniekcji i szczepień, pobieranie krwi na badania laboratoryjne, wykonanie pomiarów glukozy we krwi, usuwanie kleszczy, toaleta rany, założenie opatrunku, pomiary tętna i ciśnienia tętniczego krwi oraz wykonanie badań Ekg. W trakcie kontroli poinformowano o konieczności umieszczenia w dokumentacji medycznej oznaczenia podmiotu, zgodnie z 10 ust. 1 pkt 1 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia 2010 r. w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania (Dz. U. z 2014 r., poz.177 z późn. zm.). 4
14. Z informacji uzyskanej podczas kontroli wynika, że w okresie objętym kontrolą do podmiotu nie wpłynęła żadna skarga dotycząca podstawowej opieki zdrowotnej. 15. Poinformowano o konieczności powiadamiania organu rejestrowego o wszelkich zmianach stanu faktycznego i prawnego oraz o zmianach zakresu udzielanych świadczeń, powstałych po wpisie do rejestru, które podmiot wykonujący działalność leczniczą zobowiązany jest zgłosić organowi prowadzącemu rejestr stosownie do postanowień art. 107 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz. U. z 2015 r. poz. 618 z późn. zm.). Lista kontrolna wypełniona przez Pełnomocnika podmiotu stanowi załącznik do protokołu. W wyniku przeprowadzonej kontroli stwierdzono nieprawidłowości w zakresie: 1. Zapisów w regulaminie organizacyjnym. 2. Prowadzenia dokumentacji medycznej. Wyniki kontroli będą umieszczane w księdze rejestrowej Podmiotu. Inne zagadnienia: W Książce Kontroli pod datą 26 października 2015 r. pozostawiono wpis o przeprowadzonej kontroli problemowej. Pouczenie Kierownikowi podmiotu wykonującego działalność leczniczą przysługuje na podstawie art. 112 ust. 6 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz. U. z 2015 r. poz. 618 z późn. zm.) prawo do wniesienia zastrzeżeń co do sposobu przeprowadzenia czynności kontrolnych oraz ustaleń zawartych w protokole w terminie 7 dni od dnia otrzymania protokołu. Protokół sporządzono w 2 jednobrzmiących egzemplarzach, z których jeden po przeczytaniu i podpisaniu został wręczony Właścicielowi, drugi pozostaje w komórce przeprowadzającej kontrolę. Do protokołu nie wniesiono/wniesiono zastrzeżenia.* Podpis i pieczątka Właściciela jednostki kontrolowanej Podpisy osób kontrolujących Inspektor Wojewódzki (-) mgr Katarzyna Gruca NIEPUBLICZNY ZAKŁAD OPIEKI ZDROWOTNEJ PRAKTYKA LEKARSKO-STOMATOLOGICZNA Wojciech Kotlarz 33-334 Kamionka Wielka, Mszalnica 166 tel. (0-18) 445-66-00 REGON 492706210 NIP 734-279-14-45 Inspektor Wojewódzki (-) mgr Anita Dębowska (-) Z up. Euzebiusz Kotlarz Pieczęć firmowa jednostki kontrolowanej Mszalnica, dnia 3 grudnia 2015 r. * niepotrzebne skreślić 5