ZP.361.1.2012 Załącznik nr 1 do SIWZ Przetarg nieograniczony na: Sprzedaż i dostawę produktów farmaceutycznych dla mieszkańców Domu Pomocy Społecznej w Skrzynnie Pieczęć firmy Zamawiający: Dom Pomocy Społecznej w Skrzynnie Skrzynno 13 98-311 Ostrówek FORMULARZ OFERTOWY Dane dotyczące wykonawcy: Nazwa... Siedziba... Nr telefonu. Fax... NIP... REGON... Nawiązując do ogłoszenia o przetargu nieograniczonego na: Sprzedaż i Dostawę leków na indywidualne recepty dla mieszkańców Domu Pomocy Społecznej w Skrzynnie zobowiązuję się wykonać całość zamówienia zgodnie z wymogami SIWZ na podstawie formularza cenowego - załącznik nr 2 do SIWZ, za: Łączną cenę brutto naliczoną zgodnie z obowiązującym podatkiem VAT: (suma kwot: z tabeli w Załączniku nr 2A pozycja wiersz 400, kolumna 9 plus z tabeli w Załączniku nr 2B pozycja - wiersz 468, kolumna 7).. zł (Słownie.../100 zł), tj. : W tym: 1. Odpłatność mieszkańców brutto: (suma kwot: z tabeli w Załączniku nr 2A pozycja wiersz 400, kolumna 10 plus z tabeli w Załączniku nr 2B pozycja - wiersz 468, kolumna 7) zł (słownie ) 2. Odpłatność Domu Pomocy Społecznej w Skrzynnie brutto (kwota z tabeli w Załączniku nr 2A pozycja wiersz 400, kolumna 11) zł (słownie ) W cenie dostawy zostały uwzględnione wszystkie koszty wykonania zamówienia. Cena zgodna z Formularzem cenowym.
Na leki 100 % płatne niewymienione w Formularzu cenowym zobowiązujemy się stosować upust w wysokości nie mniejszej niż % ceny detalicznej brutto obowiązującej w dniu sprzedaży. Oświadczam, że: 1. Zapoznaliśmy się z treścią SIWZ i nie wnosimy do niej żadnych zastrzeżeń. 2. Oferowany przedmiot zamówienia jest zgodny ze wszystkimi wymaganiami zawartymi w SIWZ. 3. Uzyskaliśmy wszelkie niezbędne informacje konieczne do przygotowania oferty. 4. Uważamy się za związanych niniejszą ofertą przez czas wskazany w SIWZ 5. Projekt umowy został przez nas zaakceptowany i w przypadku wyboru naszej oferty zobowiązujemy się do zawarcia umowy na warunkach w niej określonych i w terminie wyznaczonym przez Zamawiającego. 6. Zrealizujemy sukcesywne dostawy w ciągu 12 miesięcy od daty podpisania umowy. 7. Dostarczany przedmiot zamówienia spełniania wszystkie powszechnie obowiązujące wymagania i odpowiada wymogom określonym przepisami prawa w przedmiocie zamówienia. 8. Akceptuję termin płatności określony w pkt 3.14 SIWZ. 9. Wykonam przedmiot zamówienia sam / przy pomocy podwykonawców* a) Podwykonawcom zamierzamy powierzyć wykonanie następującego zakresu rzeczowego zamówienia*:....... b) Pełnomocnik w przypadku składania oferty wspólnej*: Nazwisko, imię... Stanowisko... Telefon... Fax... Zakres*: - do reprezentowania w postępowaniu - do reprezentowania w postępowaniu i zawarcia umowy Na potwierdzenie spełnienia wymagań do oferty załączamy: 1. 2. 3. 4.... 5.... 6.... Zastrzeżenie Wykonawcy Zgodnie z art. 8 ust. 3 ustawy Prawo zamówień publicznych Wykonawca zastrzega, że niżej wymienione dokumenty składające się na ofertę nie mogą być ogólnie udostępnione: Inne informacje wykonawcy: Osobą / osobami do kontaktów z zamawiającym odpowiedzialnymi za wykonanie zobowiązań umowy jest/są:..tel. (podpis i pieczątka Wykonawcy lub jego uprawnionego przedstawiciela)., dnia.. * niepotrzebne skreślić
ZP.361.1.2012 Załącznik nr 2A do SIWZ Przetarg nieograniczony na: Sprzedaż i dostawę produktów farmaceutycznych. (pieczęć firmy) FORMULARZ CENOWY asortymentowo- ilościowy Produkty farmaceutyczne refundowane Lp. Nazwa leku Gram (Prosimy o wypełnienie wszystkich pozycji pod rygorem odrzucenia oferty arkusz stanowi integralną część oferty) Ilość sztuk w opakowani u Ilość opakowań Cena jednostkowa brutto Cena jedn. do zapłaty przez mieszkańc a Cena jedn. do zapłaty przez DPS Ogółem wartość brutto (kolumny 4 x 6) Ogółem wartość brutto w tym Do zapłaty przez mieszkańca 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 1 Abilify 15 mg 28 tab. 25 2 Acenocumarol WZF 4 mg 60 tab. 4 3 Acidum folicum 5 mg 30 tab. 41 4 Acidum folicum 15 mg 30 tab. 14 5 Actrapid Penfill 100 j.m/3ml 5 wkładów 10 6 Agastin 20 mg 28 tab. 275 7 Agen 10 10 mg 30 tab. 22 8 Agen 5 5 mg 30 tab. 69 9 Akineton 2 mg 50 tab. 31 10 Alendrogen 70 mg 4 tab. 15 11 Alermed 10 mg 20 tab. 8 12 Alfadiol 0,25 µg 100 kaps. 4 13 Alfadiol 1 µg 100 kaps. 3 Do zapłaty przez DPS
14 Allertec 10 mg 30 tab. 4 15 Allertec 10 mg 30 tab. 1 16 Ametril 10 mg 30 tab. 1 17 Amisan 200 mg 30 tab. 1 18 Amizepin 200 mg 50 tab. 12 19 Amlonor 5 mg 30 tab. 3 20 Amlonor 10 mg 30 tab. 4 21 Amlopin 5 mg 30 tab. 6 22 Amlozek 5 mg 30 tab. 3 23 Amoksiklav 1 g ( QT) 1000 mg 14 tab. 51 24 Amoksiklav 457 mg/ 5 400 mg + 57/ 70 ml 2 ml 5 ml 25 Amoksiklav 625 mg 625 mg 14 tab. 2 26 Amotaks 500 mg 16 kaps. 1 27 Amotaks 1 g 16 tab. 28 28 Amotaks dis 1 g 16 tab. 1 29 Ampril 5 mg 30 tab. 2 30 Anapran 275 mg 20 tab. 2 31 Andepin 20 mg 30 kaps. 15 32 Anesteloc 20 mg 28 tab. 2 33 Aqua - gel opatrunek 6x12 1 szt 20 hydrożelowy 10x12 34 Aqua Pro Injection 5 ml 100 amp. 0,15 35 Aqua Pro Injection 10 ml 100 amp. 3,26 36 Aquacel Ag opatrunek 10x10 1 szt. 10 10 cmx10cm 37 Aquacel Hydrofiber 10 cmx10 cm 1 szt. 5 dressing opatrunek 38 Asertin 50 50 mg 30 tab. 4 39 Asmenol 10 mg 28 tab. 4 40 Atenolol 25 mg 60 tab. 5 41 Atoris 10 mg 30 tab. 8
42 Atorvasterol 20 mg 30 tab. 5 43 Atram 12,5 12,5 mg 30 tab. 2 44 Atram 6,25 6,25 mg 30 tab. 26 45 Atrovent N aerozol 20 mcg/dawka inh. 10 ml (200 dawek) 46 Atrox 10 10 mg 30 tab. 3 47 Augmentin 500+125 mg 14 tab. 5 48 Augmentin 875 + 125 mg 14 tab. 8 49 Aulin 100 mg 30 tab. 2 50 Avedol 12,5 mg 30 tab. 8 51 Avedol 6,25 mg 30 tab. 68 52 Axtil 5 mg 30 tab. 54 53 Axtil 2,5 mg 30 tab. 54 54 Axtil 10 mg 30 tab. 5 55 Berotec N 100 100 200 dawek 1 µm/dawka (10 ml) 56 Biofuroksym 750 mg 1 fiolka 22 57 Biofuroksym 1,5 g 1 fiolka 59 58 Bioprazol 20 mg 28 tab. 2 59 Bioracef 500 mg 10 tab. 1 60 Bioracef 500 mg 14 tab. 3 61 Biseptol 960 800 + 160 mg 10 tab. 6 62 Bisoratio 5 5 mg 30 tab. 2 63 Candela 400 mg 30 tab. 8 64 Candela 200 mg 30 tab. 9 65 Captopril 12,5 mg 30 tab. 7 66 Captopril 25 mg 30 tab. 1 67 Carvedilol - 6,25 mg 30 tab. 6 rariopharm 68 Carvedilol - 12,5 mg 30 tab. 1 rariopharm 69 Ceroxim 500 mg 10 tab. 4 3
70 CetAlergin 10 mg 20 tab. 2 71 Chlorprothixen 50 mg 50 tab. 126 72 Chlorprothixen 15 mg 50 tab. 92 73 Cilan 0,5 mg 30 tab. 2 74 Cipronex 500 mg 10 tab. 12 75 Claritine 10 mg 30 tab. 2 76 Clexane 40 mg/0,4 ml 10 amp. 12 77 Clexane 60 mg/ 0,6 ml 10 amp. 23 78 Clindamycin - mip 60 600 mg 12 tab. 1 79 Clonazepamum TZF 2 mg 30 tab. 139 80 Clonazepamum TZF 0,5 mg 30 tab. 42 81 Clopidogrel Apotex 75 mg 28 tab. 1 82 Clopixol 25 mg 100 tab. 21 83 Clopixol depot 200 mg/ 1 ml 10 amp. 54 84 Clotrimazolum GSK 100 mg 6 tab. 5 85 Co - nortivan 80 mg + 12,5 28 tab. 4 mg 86 Coaxil 12,5 mg 30 tab. 22 87 Colistin TZF 1 000 000 j.m 20 fiolek 1 88 Controloc 20 20 mg 28 tab. 4 89 Controloc 40 40 mg 28 tab. 2 90 Convulex 500 mg 100 kaps. 63 91 Convulex 150 150 mg 100 kaps. 8 92 Convulex 300 300 mg 100 kaps. 22 93 Dalacin C 300 mg 16 kaps. 14 94 Dalfaz uno 10 mg 30 tab. 21 95 Depakine chrono 300 300 mg 30 tab. 261 96 Depakine chrono 500 500 mg 30 tab. 356 97 Depakine granulat 30 saszetek 3 Chronosphere 250 98 Depo - Provera 150 mg/ ml 1 fiolka 37 99 Dermovate maść 0,5 mg/g 25 g 1 tuba 3 100 Diclac 75 DUO 75 mg 20 tab. 14
101 DicloDuo 75 mg 30 kaps. 4 102 Diclofenac GSK 100 mg 10 czopków 2 103 Diffumax Easyhaler 12 mcg 1 poj. ( 120 1 proszek do inhalacji dawek) 104 Digoxin 100 mcg 30 tab. 47 105 Ditropan 5 mg 30 tab. 25 106 Doxagen 4 mg 30 tab. 6 107 Doxar 1 mg 30 tab. 1 108 Doxar 2 mg 30 tab. 4 109 Doxycyclinum 100 mg 10 kaps. 5 110 Driptane 5 mg 60 tab. 1 111 Duomox 1 g 20 tab. 21 112 Duracef 500 mg 12 kaps. 1 113 Effox long 75 75 mg 30 tab. 12 114 Enarenal 5 mg 60 tab. 36 115 Enarenal 10 mg 60 tab. 42 116 Epiramat 25 mg 28 tab. 7 117 Epiramat 50 mg 28 tab. 32 118 Epiramat 100 mg 28 tab. 32 119 Erfin 250 mg 28 tab. 2 120 Etopro 25 mg 28 tab. 50 121 Etopro 100 mg 28 tab. 34 122 Etopro 50 mg 28 tab. 34 123 Euphylin Long 200 mg 30 kaps. 24 124 Euphylin Long 300 mg 30 kaps. 105 125 Euphyllin CR Retard 250 mg 30 tab. 2 126 Euthyrox N 100 100 mcg 100 tab. 2 127 Euthyrox N 50 50 mcg 100 tab. 4 128 Euthyrox N 75 75 mcg 100 tab. 2 129 Euthyrox N 75 75 mcg 50 tab. 4 130 Febrofen 200 mg 20 kaps. 2 131 Fenactil krople 40 mg/g 10 g 1 butel. 3 132 Finanorm 5 mg 30 tab. 6
133 Finaster 5 mg 30 tab. 55 134 Finlepsin 200 Retard 200 mg 50 tab. 181 135 Finlepsin 400 Retard 400 mg 50 tab. 53 136 Finlepsin 400 Retard 400 mg 30 tab. 72 137 Flixotide dysk proszek do inhalacji 250 µg 1 pojemnik 60 dawek 138 Fluanxol 0,5 mg 50 tab. 6 139 Fluanxol Depot 20 mg/ ml 1 amp. 218 140 Flucofast 150 mg 1 kaps 1 141 Fokusin 0,4 mg 30 kaps. 2 142 Fokusin 0,4 mg 90 kaps. 6 143 Formetic 500 mg 30 tab. 45 144 Formetic 850 mg 30 tab. 36 145 Formetic 1000 mg 60 tab. 2 146 Formetic 1000 mg 30 tab. 4 147 Formetic 850 mg 60 tab. 5 148 Fraxiparine 5700 j.m/0,6 10 2 ml amp./0,6ml 149 Fraxiparine 2850j.m./0,3 10 4 ml amp./0,3ml 150 Fraxiparine 3800 j.m./0,4 10 4 ml amp./0,4ml 151 Fraxiparine 7600 10 4 j.m/0,8ml amp./0,8ml 152 Furaginum 50 mg 30 tab. 41 153 Furosemidum 40 mg 30 tab. 91 154 Gentamicin WZF 0,3% Krople do 5 ml 68 oczu 3g/ml 155 Glibetic 1 mg 30 tab. 20 156 Glibetic 2 mg 30 tab. 17 157 Glibetic 4 mg 30 tab. 13 158 Gliclada 30 mg 60 tab. 24 159 Glidiamid 1 mg 30 tab. 2
160 Glucophage XR 500 mg 30 tab. 30 161 Glucosense test 50 pasków 27 paskowy 162 Gyno - Femidazol 100 mg 15 tab. 1 163 Haloperidol 5 mg 30 tab. 157 164 Haloperidol 1 mg 40 tab. 98 165 Haloperidol WZF 2g/ml 10 ml 1 22 krople 2 % butelka 166 Hypoten 12,5 mg 100 tab. 43 167 Indapen SR 1,5 mg 30 tab. 28 168 Insulatard penfill 100 jm/ 1 ml 5 wkładów 2 x3ml 169 Iruxol mono maść 1,2 jm./g 20 g 9 170 Ixell test paskowy 50 pasków 2 171 Kalipoz Prolongatum 391 mg K + 30 tab. 84 172 Keflex 500 mg 12 kaps. 1 173 Kefrenex 100 mg 60 tab. 12 174 Kefrenex 200 mg 60 tab. 4 175 Ketonal 50 mg/ml 10 amp.2 ml 1 176 Ketonal 50 mg 30 kaps. 2 178 Ketonal Forte 100 mg 30 tab. 22 179 Ketores 100 mg 14 kaps. 3 180 Ketrel 25 mg 30 tab. 5 181 Klarmin 500 mg 14 tab. 2 182 Klozapol 100 mg 50 tab. 404 183 Klozapol 25 mg 50 tab. 67 184 Kventiax 200 mg 60 tab. 4 185 Kwetax 200 mg 60 tab. 20 186 Kwetax 25 mg 30 tab. 2 187 Kwetax 100 mg 60 tab. 2 188 Kwetaplex 100 mg 60 tab. 6 189 Lamitrin 100 mg 30 tab. 20 190 Lanzul 30 mg 28 kaps. 20
191 Lerivon 60 mg 30 tab. 6 192 Letrox 100 100 mcg 50 tab. 10 193 Letrox 50 50 mcg 50 tab. 5 194 Lignocainum 2 % 20 mg/ml 10 amp. 2 1 ml 195 Lipanthyl 100 mg 50 kaps. 4 196 Lipanthyl Supra 160 160 mg 30 tab. 4 197 Liprox 20 mg 28 tab. 1 198 Lisinoratio 10 10 mg 30 tab. 2 199 Lisiprol 10 mg 28 tab. 2 200 Lisiprol HCT 10 + 12,5 mg 30 tab. 4 201 Lithium Carbonicum 250 mg 60 tab. 63 202 Loperamid WZF 2 mg 30 tab. 47 203 Lovastin 20 mg 28 tab. 1 204 Madopar 125 100+25mg 100 kaps. 17 205 Madopar 250 50+200mg 100 kaps. 11 206 Madopar HBS 100 100 kaps. 57 mg+25mg 207 Metard Prolongatum 100 mg 20 tab. 2 208 Mamostrol 1 mg 28 tab. 4 209 Matrifen 50 µg/h 5 plastrów 2 210 Metard zawiesina 40 mg/ml 240 ml 3 211 Metformax 1000 1000 mg 30 tab. 5 212 Metformax 500 500 mg 30 tab. 60 213 Metformax 850 850 mg 30 tab. 14 214 Metformax SR 500 500 mg 30 tab. 6 215 Metocard 50 mg 30 tab. 27 216 Metypred 4 mg 30 tab. 3 217 Metypred 16 mg 30 tab. 1 218 Miansegen 30 mg 20 tab. 13 219 Miansegen 30 mg 30 tab. 6 220 Miansec 30 30 mg 20 tab. 26 221 Miflonide 200 mcg 60 kaps. 1
222 Miflonide 400 mcg 60 kaps. 1 223 Milukante 10 mg 28 tab. 1 224 Milurit 100 mg 50 tab. 2 225 Milurit 300 mg 30 tab. 2 226 Minirin Melt Liofilizat 60 mcg 30 tab. 8 doustny 227 Mitrip 2,5 mg 30 tab. 2 228 Mixtard 30 Penfill 100jm/ ml 5 wkładów 2 x 3 ml 229 Mizodin 250 mg 60 tab. 11 230 Mononit 20 20 mg 60 tab. 5 231 Montest 10 mg 28 tab. 1 232 Movalis 15 mg 20 tab. 1 233 Mycosolon maść 20+2,5mg/g 15 g 1 234 Naklofen Duo 75 mg 20 kaps. 19 235 Naklofen 25 mg/ml 5 amp. 3 ml 2 236 Neurotop Retard 300 300 mg 50 tab. 383 237 600 mg 0,6 g 50 tab. 141 238 Nimesil granulat 100 mg 30 sasz. 2 g 22 239 Nimvastid 1,5 mg 28 kap. 1 240 Nitromint aerozol 0,4mg/dawka 11g (200 4 dawek) 241 Nobaxin 500 mg 3 tab. 4 242 Nolpaza 20 mg 20 mg 28 tab. 66 243 Nolpaza 40 mg 40 mg 28 tab. 2 244 Nolvadex D 20 mg 30 tab. 4 245 Olanzapine Teva 10 mg 28 tab. 11 246 Olzapin 5 mg 28 tab. 133 247 Olzapin 10 mg 28 tab. 235 248 Omnic ocas 0,4 mg 30 tab. 3 249 Omsal 0,4 mg 30 kaps. 3 250 Ortanol 20 + 20 mg 28 kaps. 9 251 Ospamox 1000 mg 16 tab. 6
252 Ospamox 750 mg 16 tab. 1 253 Ospen 1500 1 500 000 j.m 12 tab. 1 254 Oxodil 12 mcg 60 kaps. 2 255 Pantogen 20 mg 20 mg 28 tab. 13 256 Pantogen 40 mg 40 mg 28 tab. 2 257 Penester 5 mg 90 tab. 5 258 Perazin 100 mg 30 tab. 303 259 Perazin 25 mg 20 tab. 301 260 Phenytoinum 100 mg 60 tab. 16 261 Piramil 2,5 mg 30 tab. 39 262 Piramil 5 mg 30 tab. 61 263 Piramil 10 mg 28 tab. 2 264 Polprazol 20 mg 28 kaps. 28 265 Polpril 10 mg 28 kaps. 32 266 Polpril 5 mg 28 kaps. 43 267 Poltram Retard 100 100 mg 50 tab. 1 268 Poltram Retard 200 200 mg 30 tab. 2 269 Prestarium 10 mg 10 mg 30 tab. 6 270 Prestarium 5 mg 5 mg 30 tab. 30 271 Profenid 100 mg 30 tab. 2 272 Progastim 20 mg 28 kaps. 6 273 Propranolol 10 mg 50 tab. 19 274 Proxacin 500 500 mg 10 tab. 10 275 Pulmicort zawiesina 0,5 mg/ ml 20 poj. 2 5 276 Pulmicort Turbuhaler 100 mcg/daw 1 pojemnik 2 (200 dawek) 277 Quentapil 100 mg 60 tab. 33 278 Quentapil 25 mg 30 tab. 4 279 Quentapil 200 mg 60 tab. 16 280 Ramicor 2,5 mg 30 kaps. 2 281 Ranigast 150 mg 30 tab. 2 282 Ranigast 150 mg 60 tab. 39 283 Ranlosin 0,4 mg 30 kaps. 16
284 Ranofren 10 mg 28 tab. 110 285 Refastin 100 mg 30 tab. 34 286 Risperon 2 mg 20 tab. 107 287 Risperon 3 mg 20 tab. 30 288 Risperon 4 mg 20 tab. 14 289 Risperon 1 mg 20 tab. 17 290 Rispolept 4 mg 20 tab. 7 291 Rispolept 2 mg 20 tab. 26 292 Rispolept 1 mg/1 ml 100 ml 2 293 Rispolept 1 mg/1 ml 30 ml 1 294 Rispolept 1 mg 20 tab. 6 295 Rispolept 3 mg 20 tab. 3 296 Rispolept Consta 50 mg 1 fiolka 112 297 Rispolept Consta 37,5 mg 1 fiolka 1 298 Risset 2 mg 20 tab. 6 299 Rivastigimine teva 2 mg/ ml 120 ml 93 płyn 300 Rovamycine 1,5 mln j.m 16 tab. 1 301 Rovamycine 30 mln j.m 10 tab. 3 302 Ryspolit 1 mg/1ml 100 ml 10 303 Ryspolit 1 mg/ 1 ml 30 ml 4 304 Salazopyrin EN 500 mg 50 tab. 2 305 Sanza 10 mg 28 tab. 24 306 Segan 5 mg 60 tab. 6 307 Selgres 5 mg 50 tab. 2 308 Seretide Dysk 500 500 + 50µg 60 dawek 1 309 Serevent dysk proszek 50µg 1 szt. 1 do inhalacji 310 Seronil 10 mg 30 tab. 14 311 Setaloft 50 mg 30 tab. 6 312 Sevredol 20 mg 60 tab. 1 313 Simcovas 20 mg 28 tab. 76 314 Simvacard 10 10 mg 28 tab. 7
315 Simvagen 20 20 mg 28 tab. 45 316 Simvasterol 10 mg 28 tab. 10 317 Sinemet CR 200/50 100 tab. 19 318 Siofor 1000 1000 mg 30 tab. 3 319 Siofor 500 500 mg 30 tab. 11 320 Siofor 850 850 mg 30 tab. 34 321 Solian 400 mg 30 tab. 54 322 Solian 200 mg 30 tab. 81 323 Spamilan 5 mg 60 tab. 9 324 Speridan 2 mg 20 tab. 3 325 Spiriva 18 µg/dawkę 30 kaps. 1 inhalacyjną 326 Spiriva + Hendihaler 18 µg/dawkę 30 kaps. 1 inhalacyjną 327 Spironol 25 mg 20 tab. 265 328 Spironol 25 mg 100 tab. 5 329 Steri - neb ipratropium 250 mcg/ml 20 amp. 6 roztwór 330 steri - neb salamol płyn 2 mg/ml 20 amp.a 14 2,5 ml 331 Sulfasalazin EN 500 mg 100 tab. 7 332 Sulpiryd TEVA 100 mg 24 kaps. 87 333 Sulpiryd TEVA 50 mg 24 kaps. 27 334 Symbicort Turbuhaler 160+4,5 mcg 1 pojemnik 1 60 dawek 335 Symquel 100 mg 60 tab. 10 336 Symquel 200 mg 60 tab. 9 337 Tamoxifen 20 mg 30 tab. 18 338 Tamoxifen - egis 20 mg 30 tab. 2 339 Tamsudil 0,4 mg 30 kaps. 38 340 Tamsugen 0,4 mg 60 kaps. 7 341 Tamsunorm 0,4 mg 30 kap. 8 342 Tanyz 0,4 mg 30 tab. 4
343 Tegretol CR 200 200 mg 50 tab. 7 344 Tender Wet 24 1 szt 5 opatrunek 7,5 cmx 7,5 cm 345 Tertensif SR 1,5 mg 30 tab. 9 346 Theospirex retard 300 mg 50 tab. 1 347 Theovent 300 300 mg 50 tab. 58 348 Tialorid 5+50 mg 50 tab. 21 349 Tisercin 25 mg 50 tab. 428 350 Topamax 100 mg 28 tab. 35 351 Topamax 50 mg 28 tab. 4 352 Torvalipin 20 mg 30 tab. 4 353 Torvalipin 10 mg 30 tab. 1 354 Tramal krople 100 mg/ml 96 ml 1 355 Tramal krople 100 mg/ml 10 ml 1 356 Tramal Retard 100 100 mg 50 tab. 3 357 Trifas 10 10 mg 30 tab. 1 358 Trilafon enanthate 100 mg/ml 10 amp. 39 359 Trileptal 600 mg 50 tab. 17 360 Tritace 2,5 mg 28 tab. 4 361 Tritace 5 mg 28 tab. 6 362 Tropicamidum 1 % 10 mg/ml 10 ml 3 krople (2x5ml) 363 Tulip 0,01 g 30 tab. 7 364 Unidox Solutab 100 mg 10 tab. 37 365 Valprolek 300 0,3 g 30 tab. 228 366 Valprolek 500 0,5 g 30 tab. 263 367 Vasilip 20 mg 28 tab. 2 368 Vasilip 10 mg 28 tab. 4 369 Vastan 10 mg 28 tab. 3 370 Ventolin aerozol 100µg/dawkę 1 poj. a 200 1 wziewny dawek 371 Verospiron 50 mg 30 kaps. 26
372 Vilpin 5 mg 30 tab. 1 373 Vitaminum B12 100 µg/ml 10 amp. 1 374 Vitaminum PP 200 mg 20 tab. 14 375 Vivace 2,5 mg 30 tab. 7 376 Xorimax 500 500 mg 10 tab. 13 377 Xotepic 20 mg 28 tabl 29 378 Zafiron + inhalator 12 mcg 60 kaps. 4 379 Zalasta 10 10 mg 28 tab. 24 380 Zalasta 5 5 mg 28 tab. 3 381 Zamur 500 500 mg 10 tab. 2 382 Zapilux 10 mg 28 tab. 24 383 Zasterid 5 mg 28 tab. 7 384 Zelefion 250 mg 14 tab. 4 385 Zenaro 5 mg 28 tab. 1 386 Zinacef 1,5 g 10 fiolek 1 387 Zinnat 500 mg 10 tab. 1 388 Zofran 8 mg 10 tab. 1 389 Zolafren - Swift 15 15 mg 28 tab. 2 390 Zolafren - switf 5 5 mg 28 tab. 54 391 Zolafren swift 10 10 mg 28 tab. 68 392 Zolafren swift 20 20 mg 28 tab. 7 393 Zolaxa 10 mg 30 tab. 12 394 Zolaxa 5 mg 30 tab. 11 395 Zotral 50 mg 28 tab. 8 396 Zoxon 2 2 mg 30 tab. 6 397 Zoxon 4 4 mg 30 tab. 2 398 Zypsila 80 mg 56 kaps. 13 399 Zyrtec 10 mg 20 tabl. 4 400 Razem, dnia (podpis i pieczątka Wykonawcy lub uprawnionego przedstawiciela)
ZP.361.1.2012 Załącznik nr 2B do SIWZ Przetarg nieograniczony: Sprzedaż i dostawa produktów farmaceutycznych dla mieszkańców Domu Pomocy Społecznej w Skrzynnie... (pieczęć firmy) FORMULARZ CENOWY asortymentowo - ilościowy Produktów farmaceutycznych 100 % płatnych (Prosimy o wypełnienie wszystkich pozycji pod rygorem odrzucenia oferty arkusz stanowi integralną część oferty) Cena Ilość sztuk w Ilość jednostkowa opakowaniu opakowań brutto Lp. Nazwa leku Gramatura Ogółem wartość brutto [kolumny 5x6] do zapłaty przez mieszkańców 1 2 3 4 5 6 7 1 A - cerumen krople do uszu 2 ml 4 amp 4 2 Abaktal 400 mg 10 tab. 1 3 Acard 75 mg 60 tab. 87 4 Acc 600 hot 600 mg 10 tabl 7 5 Acc max 200 mg 20 tab. 6 6 Additiva witamina C 0,2 g 20 tab. 4 7 Aescin 20 mg 90 tab. 3 8 Aescin żel ( 20 mg+50 40 g -1 op. 7 m+50 j.m)/g 9 Aesculan maść (50 mg+5 30 g -1 tuba 4 mg)/g 10 Aflavic 600 mg 30 tab. 4 11 Afobam 0,5 mg 30 tab. 10 12 Aglan 15 15 mg 30 tab. 4 13 Alantan maść 20 mg/g 30 g -1 op. 76 14 Alantan maść plus (20 30 g 1 op. 14
mg+50mg)/g 15 Alax 20 tab. 46 16 Alprox 0,5 mg 30 tab. 19 17 Altacet 1 g 6 tab. 6 18 Altacet żel 10 mg/g 75 g -1 tuba 12 19 Alugastrin 340 mg 20 tab. 3 20 Alugastrin zawiesina 1,02 g/15 ml 250 ml 1 4 butelka 21 Amantix 100 mg 30 tab. 30 22 Amlaxopin 5 mg 30 tab. 10 23 Amlomyl 10 mg 30 tab. 4 24 Amlomyl 5 mg 30 tab. 43 25 Amoksiklav 1 g + 200mg 5 fiolek 12 26 Ambrosol syrop 30 mg/5 ml 120 ml 1 7 butelka 27 Apap 500 mg 12 tab. 2 28 Aphtin płyn 200 mg/g 10 g 1 1 butelka 29 Apo - Pentox 400 SR 400 mg 30 tab. 39 30 Agapurin 100 mg 60 tab. 1 31 Agapurin SR 400 400 mg 20 tab. 4 32 Agapurin SR 600 600 mg 20 tab. 3 33 Aquacel Ag opatrunek 5cmx5cm 5 cmx5cm 1 szt. 5 34 Argosulfan krem 20 mg/g 40 g 1op. 16 35 Arthrostop plus 100 tab. 1 36 Artresan 90 kaps. 4 37 Ascofer 200 mg 50 tab. 1 38 Asmag 20 mg Mg 2+ 50 tab. 14 39 Asmag forte 34 mg Mg 2+ 50 tab. 16 40 Asparagin 250 mg + 250 mg (17 mg Mg 2+ +54 mg K + ) 50 tab. 34
41 Aspirin 500 mg 100 tab. 1 42 Aspirin complex granulat 500 mg+30 10sasz. 1 mg 43 Atarax 25 mg 25 tab. 68 44 Atarax 10 mg 25 tab. 25 45 Augmentin 1 g + 0,2 g 10 fiolek 6 46 Avilin Balsam szostakowskiego 100 ml 17 47 Aviomarin 50 mg 5 tab 4 48 Bactroban krem 200 mg/g 15 g 1 op. 6 49 Bellergot 0,3 mg + 30 tab. 9 0,1mg+ 20 mg 50 Belogent maść (0,5mg+1 15 g 1 tuba 1 mg)/g 51 Bepanthen maść 50 mg/g 100 g 1 op. 1 52 Berodual N areozol ( 50 mcg + 200 dawek 1 1 21mcg)/dawk ę inh. pojemnik 53 Betadrin krople do oczu (1 mg+0,33 5 ml- 2 3 mg)/ml flokaniki 54 Betaloc ZOK 25 25 mg 28 tab. 11 55 Betaloc ZOK 50 47,5 mg 28 tab. 2 56 Betaserc 8 mg 100 tab. 7 57 Beto 25 ZK 23,75 mg 28 tab. 12 58 Beto 50 ZK 47,5 mg 28 tab. 6 59 Bibloc 5 mg 30 tab. 44 60 Bio - magnez 0,2 g 30 tab. 3 61 Biodacyna 250 mg/ml 1 fiolka 4 ml 10 62 Biodacyna Ophthalmicum 0,3 % 3mg/ml 5 ml 3 krople do oczu 63 Bioprazol BIO 10 mg 14 kaps. 3 64 Biotrakson 1 g 1 fiolka 17 65 Biotropil 1200 1200 mg 60 tab. 2
66 Biotyk 400 mg 15 tab. 4 67 Bisacodyl VP 5 mg 30 tab. 5 68 Bisacodyl GKS 10 mg 5 czopków 1 69 Bisocard 5 mg 30 tab. 173 70 Bisocard 10 mg 30 tab. 15 71 Bisocard 2,5 mg 30 tab. 43 72 BisoHexal 10 10 mg 30 tab. 2 73 Bisopromerck 5 5 mg 30 tab. 10 74 Boldaloin 30 tab. 50 75 Calcenato 30 tab. 30 76 Calcium + Vit.C 260 mg Ca 2+ 10 tab. 14 + 1000 mg 77 Calcium Dobesilate 250 mg 30 tab. 1 78 Calcium Osteo D3+ 60 tab. 2 79 Calperos 1000 400 mg Ca 2+ 100 kaps. 10 80 Calperos 500 200 mg Ca 2+ 30 kaps. 1 81 Capivit A + E forte system 30 kaps. 2 82 Carbo Medicinalis VP 300 mg 20 tab. 7 83 Cardiol C krople krople 40 g 1 1 butelka 84 Cavinton 5 mg 50 tab. 2 85 Cavinton forte 10 mg 90 tab. 1 86 Centrum od A do Z silver 50 + 30 tab. 1 87 Cerkobalm 200 ml 2 88 Cerkoderm 15 krem 75 ml 3 89 Cerkoderm 30 krem 50 ml 1 90 Cerkosol płyn 10 % 75 g 4 91 Cerutin 100 mg + 25 125 tab. 8 mg 92 Chibroxin krople do oczu 3 mg/ml 5 ml 1 1 butelka 93 Chlorocyclinum 3 % maść 30 mg/g 10 g 1 tuba 22 94 Cholamid 500 mg 30 tab. 15
95 Cholestil 200 mg 50 tab. 52 96 Cholinex 150 mg 16 pastylek 1 97 Cinnarizinum WZF 25 mg 50 tab. 27 98 Cirrus 5 mg+120mg 14 tab. 1 99 Cirrus 5 mg+120mg 6 tab. 1 100 Citropepsin płyn 1 mg/g 180 g 1 6 butelka 101 Clogrel 75 mg 28 tab. 2 102 Clonazepamum TZF 1 mg/ml 10 amp. 15 103 Clotrimazolum krem 10 mg/g 20 g 1 tuba 23 104 Coldrex HotRem Proszek do 5 szaszetek 2 przygot.roztw oru 105 Coldrex maxgrip c 24 tab. 5 106 Coldrex maxgrip płyn Proszek do 5 szaszetek 4 przygot.roztw oru 107 Comfell podst. opatrunek 10 cm x 10 1 szt. 17 cm 108 Corneregel żel do oczu 50 mg/g 10 g 1 tuba 3 109 Cusicrom 4 % krople do oczu 40 mg/ml 10 ml 1 2 butelka 110 Czopki glicerynowe 2 g 10 czopków 8 111 Daktarin krem 20 mg/g 15 g 1 op. 1 112 Davercin płyn na skórę 25 mg/ml 30 ml 1 butel. 3 113 Debretin 100 mg 30 tab. 47 114 Debridat 100 mg 30 tab. 1 115 Debridat granulat 7,87 mg/g 250 ml 1 2 butelka 116 Decaldol 50 mg/ ml 5 amp. 37 117 Deflegmin 75 mg 10 kaps. 12 118 Deflegmin 30 mg 20 tab. 3 119 Dermazin krem 1 % 0,01 g/g 50 g 4
120 Detromycyna 1 % maść 10 mg/g 5 gr 1 tuba 6 121 Detromycyna 2 % maść 20 mg/g 5 gr 1 tuba 4 122 DexaCaps 167 mg 10 kaps. 1 +50mg +20mg 123 Dexak 25 mg 10 tab. 5 124 Dexak 25 mg 30 tab. 2 125 Dexamytrex krople do oczu (5 mg 5 ml 1 1 +1mg)/ml butelka 126 Dexaven 4 mg/ml 10 amp. 1 127 Diclac 50 50 mg 50 tab. 3 128 Dicloberl Retard 100 mg 20 kaps. 1 129 Dicloratio 50 50 mg 20 tab. 1 130 Dicortineff krople zawiesina do oczu (2500j.m+25 5 ml 1 7 i uszu j.m+1mg)/ml butelka 131 Diohespan Forte 600 mg 30 tab. 69 132 Diosminal 300 mg 50 kaps. 3 133 Diosminex 500 mg 60 tab. 39 134 Diphergan 25 mg 20 tab. 17 135 Diphergan syrop 5 mg/5 ml 150 ml 1 8 butelka 136 Donectil 10 mg 28 tab. 3 137 Doreta 37,5 mg + 30 tab. 2 325 mg 138 Doreta 75 mg + 10 tab. 3 650mg 139 Doxepin 10 10 mg 30 kaps. 10 140 Doxepin TEVA 25 mg 30 tab. 24 141 Duphalac 667 mg/ml 300 ml 1 4 butelka 142 Duspatalin 135 mg 30 tab. 13 143 Duspatalin Retard 200 mg 30 kaps. 38 144 Echinacea Ratiopharm max 100 mg 50 tab. 1
145 Efferalgan 500 mg 16 tab. 1 146 Effortil - krople 7,5 mg/g 15 g 1 6 butelka 147 Elocom maść 1 mg/g 15 g 1 op. 6 148 Elocom maść 1 mg/g 30 g-1op. 2 149 Emolium krem specjalny 75 ml 6 150 Endiex 200 mg 12 kaps. 10 151 Engerix B 200 mcg 1 amp. 11 152 Erdomed 300 mg 20 kaps. 1 153 Espumisan 40 mg 100 kaps. 5 154 Esseliv Forte 300 mg 50 kaps. 10 155 Essentiale Forte 300 mg 50 kaps. 15 156 Estazolam TZF 2 mg 20 tab. 71 157 Estazolam Espefa 2 mg 20 tab. 13 158 Eurespal 80 mg 30 tab. 3 159 Euvax B 20 mcg 1 fiolka 4 160 Falvit 30 tab. 20 161 Fastex aerozol (100+6mcg)/d 180 dawek 1 awka 162 Fastum gel 25 mg/g 50 g 1 tuba 8 163 Fastum gel 25 mg/g 100 g 1 tuba 1 164 Feminella Vagi C 250 mg 6 tab. 2 165 Flavamed 15 mg/5 ml 100 ml- 1 but. 2 166 Flavamed 30 mg 20 tab. 24 167 Flegamina 8 mg 40 tab. 18 168 Flegamina 8 mg 20 tab. 36 169 Flegamina miętowa 4 mg/5 ml 120 ml 1 14 butelka 170 Floxal krople 3 mg/ml 5 ml 1 3 (0,3%) butelka 171 Flucinar maść 0,25 mg/g 15 g 1 op. 8 172 Fluimucil 600 mg 10 tab. 6 173 Fluimucil MUKO 200 ml 20 sasz.1 g 4
174 Furoxin 60 tab. 3 175 Galpent 100 mg 30 tab. 2 176 Gaspris 5 mg 30 tab. 6 178 Glosa spray na 25 ml 2 suche gardło 250 dawek 179 Glucosum 10 % 100 mg/ml 500 ml 5 180 Glucosum 10 % 100 mg/ml 250 ml 1 181 Glucosum 5 % 50 mg/ml 500 ml 48 182 Glukozamina 400 mg 90 kaps. 2 183 Gutron 2,5 mg 20 tab. 2 184 Gynalgin 250 mg 10 tab. 3 +100mg 185 Gynoflor 50 mg + 0,03 12 tab. 3 mg 186 Gynoflor 50 mg + 0,03 6 tab. 1 mg 187 Haloperidol krople 2 mg/ml 100 ml 11 188 Heparegen 0,1 g 100 tab. 7 189 Hascofungin krem 1 g/100 g 30 g 1 tuba 1 190 Hascosept roztwór 1,5 mg/g 30 g 1 butel 1 191 Hascovir pro krem 50 mg/g 5 gr 1 tuba 1 192 Hemofer Prolongatum 105 mg Fe 2+ 30 tab. 45 193 Hemorectal 10 czopków 8 194 Heparinum krem 300 jm/ 1g 20 g 1 op. 1 195 Hepatil 0,15 g 40 tab. 38 196 Hydrochlorothiazidum 12,5 mg 30 tab. 107 197 Hydrochlorothiazidum 25 mg 30 tab. 28 198 Hydroxyzinum VP 25 mg 30 tab. 149 199 Hydroxyzinum VP 10 mg 30 tab. 46 200 Hydroxyzinum Espefa - syrop 10 mg/5 ml 250 g 6 201 Ibalgin 200 mg 12 tab. 7
202 Ibalgin 200 mg 24 tab. 6 203 Ibalgin maxi 400 mg 24 tab. 4 204 Ibalgin sport krem (50 mg+20 50 g 1 tuba 2 j.m)/g 205 Ibum 200 mg 60 kaps. 1 206 Ibuprom 200 mg 10 tab. 6 207 Immuno up 30 tab. 4 208 Indipam SR 1,5 mg 30 tab. 40 209 Indix SR 1,5 mg 30 tab. 16 210 Indocollyre 0,1 % krople do oczu 1 mg/1 ml 5 ml 1 butel. 1 211 Influvac 15 mcg 1 amp. 11 212 Kaldyum 600 mg K + 50 kaps. 15 213 Kaldyum 600 mg K + 100 kaps. 7 214 Ketonal Lek żel 25 mg/g 50 g 1 tuba 1 (2,5%) 215 Ketoxin forte szampon 2 % 200 ml 1 216 Kreon 10000 10 000 j. Ph. 50 kaps. 1 Eur. lipazy 217 Krople nasercowe 35 g 1 218 Krople żołądkowe 35 g 3 219 LaciBios femina 10 kaps. 4 220 LacidoEnter 20 kaps. 4 221 Lacidofil 2 mld CFV 20 kaps. 6 222 Lacidofil 2 mld CFV 60 kaps. 1 223 Lacidozone 20 kaps. 8 224 Lactovaginal 10 kaps. 7 225 Lactulose - MIP 9,75 g/ 15 ml 500 ml 1 226 Lactulosum syrop 7,5 g/ 15 ml 150 ml 17 227 Laremid 2 mg 10 tab. 1 228 Laryng UP 16 tab. 4 229 Latan żel 40 g 2 230 Laticort 0,1 % krem 1 mg/g 15 g 6 231 Lek recepturowy 44
232 Lignacainum Hydrochloricum 2 % 20 mg/g 30 g 1 żel 233 Lincocin 300 mg/ml 1 fiolka 2ml 18 234 Linex forte 20 kaps. 11 235 Linomag maść 200 mg/g 30 g 1 tuba 5 236 Lioton 1000 żel 8,5 mg/g 30 g 16 237 Lipancrea 8000 8000 j. 20 kaps. 11 Ph.Eur. lipaza 238 Lorafen 1 mg 25 tab. 18 239 Lorafen 2,5 mg 25 tab. 11 240 Lorinden A - krem (0,2 mg + 5 15 g 7 mg)/g 241 Lutezan omega 3 30 kaps. 1 242 Macmiror complex 500 500 mg + 12 globulek 2 200000 j.m 243 Mag B6 60 tab. 17 244 Maglek B6 51 mg Mg 2+ 50 tab. 11 +5mg 245 Magne B6 470 mg Mg 2+ 50 tab. 12 + 5mg 246 Magnefar B6 60 tab. 3 247 Majamil PPH 50 mg 30 tab. 2 248 Maść komforowa 10 % 20 g 2 249 Maść na odciski (100mg+400 1 tubka 1 op. 3 mg)/g 250 Maść propolisowa 3 % 30 mg/g 20 g 1 tuba 1 251 Maść tranowa 20 g 1 252 Maxitral maść do oczu (1 mg + 3500 3,5 g 1 j.m + 6000 j.m)/ml 253 Maxivision Total 30 kaps. 1 254 Mecortolon krem 5 mg/g 10 g- 1 tuba 15 255 Mefacit 250 mg 30 tab. 3
256 Meloxicam Arrow 7,5 mg 7,5 mg 20 tab. 1 257 Meloxicam Arrow 15 mg 15 mg 20 tab. 1 258 Memotropil 800 mg 60 tab. 13 259 Memotropil 1200 mg 60 tab. 43 260 Metizol 5 mg 50 tab. 3 261 Metocard ZK 23,75 mg 28 tab. 50 262 Metocard ZK 47,5 mg 28 tab. 18 263 Metoclopramidium 0,5 % 5 mg/ml 5 amp.2 ml 3 264 Metoclopramidum 10 mg 50 tab. 2 265 Metronidazol 500 mg 10 tab. 3 266 Metronidazol 250 mg 20 tab. 1 267 Metronidazol Jelfa krem 10 mg/g 15 g 1 tuba 4 268 Metronidazol maść 100 mg/g 5 gr 1 tuba 2 269 MIG 400 mg 20 tab. 3 270 Milgamma 100 100 mg 30 draż. 1 +100mg 271 Milgamma N (50 mg + 50 5 amp. 2 ml 4 mg + 0,5 mg)/ml 272 Milocardin krople (300 mg + 15 g 1 3 300 mg)/15 g butelka 273 Mirtastad Oro 30 mg 30 tab. 2 274 Mirzaten 30 mg 30 mg 30 tab. 3 275 Molsidomina WZF 4 mg 30 tab. 12 276 Momarid maść 1 mg/g 15 g 1 tubka 1 277 Momarid maść 1 mg/g 30 g-1 tubka 7 278 Monovitan C 200 mg 50 draż. 1 279 Movalis 7,5 mg 20 tab. 1 280 Mucosolvan 30 mg/5 ml 100 ml 1 butel 7 281 Mucosolvan 30 mg 20 tab. 44 282 Mucosolvan inhalacje płyn 15 mg/2 ml 100 ml 1 butel 1 283 Mupiro maść 20 mg/g 15 g 1 tuba 6 284 Mupiro maść 20 mg/g 8 g 1 tuba 3
285 Mydocalm 50 mg 30 tab. 1 286 Mydocalm forte 150 mg 30 tab. 2 287 Myolastan 50 mg 20 tab. 2 288 Naproxen żel 12 mg/g 50 g 1 tuba 1 289 Naproxen emo żel 100 mg/g 55 g 1 tuba 7 290 Nasivin soft 0,05 % areozol 0,5 mg/ml 15 ml 1 291 Nasivin soft 0,05 % areozol 0,5mg/ml 10 ml 2 292 Natrium Chloratum 0,9 % roztwór do 500 ml 55 infuzji 293 Nebilet 5 mg 28 tab. 3 294 NebivoLek 5 mg 28 tab. 2 295 Nedal 5 mg 28 tab. 6 296 Neo - Angin 24 tab. 2 297 Neoazarina 316 mg + 10 10 tab. 1 mg 298 Neomycinum Aerozol 1172 mg/g 32 g 1 poj. 11 299 Neosine syrop 250 mg/5ml 150 ml 1 1 butelka 300 Nicerin 10 mg 30 tab. 1 301 Nifuroksazyd Richter 200 mg 12 kaps. 4 302 Nifuroksazyd 100 mg 24 tab. 5 303 Nifuroksazyd 200 Hasco 200 mg 12 tab. 6 304 Nifuroksazyd Hasco 100 mg 24 tab. 54 305 Nilogrin 10 mg 30 tab. 51 306 Nitrazepam 5 mg 20 tab. 554 307 No - spa 40 mg 40 tab. 1 308 No - spa 40 mg 20 tab. 18 309 No - spa Forte 80 mg 20 tab. 39 310 Noell szampon 2 % 100 ml 2 311 Normodiab MR 30 mg 60 tab. 4 312 Nursea Urextra 20 tab. 2 313 Nutridrink - płyn 200 ml 28 314 Nutrof total 30 kaps. 11
315 Nystatyna Teva 500 000 j.m. 16 draż. 2 316 Nystatyna granulat - zawiesina 2,4 mln j.m/ 1 słoik 5 g 1 5g (24 ml) 317 Oculosan krople do oczu (0,05mg+0,2 10 ml 1 mg)/ml 318 Ocuvite Lutein 30 tab. 7 319 Olfen żel 10 mg/g 50 g 1 butelka 7 320 Oliprox shampoo & conditioner 1 antidandruff 321 Onyster zestaw 40 % 10 g maść + 20 plastrów 1 322 Optive krople do oczu 10 ml 1 323 Orofar 1 mg+1mg 8 tab. 4 324 Osteogenon 800 mg 40 tab. 6 325 Ostowap D3 250 mg Ca 2+ 60 tab. 10 + 200 j.m 326 Ostrecal 1250 D 60 tab. 15 327 Otrex 600 600 mg 30 tab. 2 328 Otrivin 0,05 % 0,5mg/ml 10 ml 1 329 Otrivin 0,1 % areozol 1 mg/ml 10 ml 1 330 Oxalin 0,025 % żel do nosa 0,25mg/g 10 g 1 331 Oxalin 0,05 % krople do nosa 0,5mg/ml 10 ml 1 332 Oxazepam 10 mg 20 tab. 56 333 Oxycort A maść do oczu (10mg + 3 g 4 10mg)/g 334 Oxycort aerozol 55 ml 8 335 Oxycort aerozol 32,25 g 1 336 Oxycort maść (30mg 10 g 4 +10mg)/g 337 Palin 200 mg 20 kaps. 4 338 Pangrol 10000 10000 50 kaps. 1 j.ph.eur. lipazy 339 Panprazox 40 mg 28 tab. 2
340 Panprazox 20 mg 28 tab. 65 341 Panthenol 46,3mg/g 130 g 1 342 Paracetamol 500 mg 20 tab. 52 343 Paracetamol 500 mg 10 tab. 20 344 Pentaerythritol compositum 0,5 mg 20 tab. 6 +20mg 345 Pentohexal Retard 600 600 mg 30 tab. 73 346 Peritol syrop 2mg/5 ml 100 ml 1 347 Phlebodia 600 mg 30 tab. 40 348 Pimafucin 100 mg 3 globulki 2 349 Pimafucort krem 20 mg/g 30 g-1 op. 4 350 Pirolam szampon 60 ml 1 351 Płyn fizjologiczny wieloelektolitowy roztwór do 500 ml 28 infuzji 352 Polfilin Prolongatum 100 mg 20 tab. 12 353 Polfilin Prolongatum 400 mg 60 tab. 11 354 Polfungicid płyn (50 mg + 10 ml 4 10mg)/ 1 ml 355 Polocard 75 mg 60 tab. 51 356 Polocard 150 mg 60 tab. 19 357 Polpril 2,5mg 28 kaps. 56 358 Polsen 10 mg 20 tab. 6 359 Poltram Cambo 37,5 mg + 60 tab. 1 325mg 360 Polvertic 8 mg 100 tab. 5 361 Polvertic 16 mg 60 tab. 6 362 Polytar szampon 1 % 150 ml 1 1 butelka 363 Pramolan 50 mg 20 tab. 26 364 Pridinol 5 mg 50 tab. 149 365 Probioset 16 kaps. 3 366 Profenid 50 mg 24 kaps. 2 367 Promazin Jelfa 100 mg 60 tab. 28
368 Promazin Jelfa 50 mg 60 tab. 13 369 Promazin Jelfa 25 mg 60 tab. 2 370 Prostamol Uno 320 mg 30 kaps. 13 371 Prouro 15 kaps. 5 372 Pulneo syrop 2 mg 150 ml 2 373 Pyralgin 500 mg/ml 5 amp. 13 374 Pyralgina 500 mg 6 tab. 9 375 Radirex 10 tab. 12 376 Ramipril -Teva 2,5 mg 28 tab. 1 377 Ramipril actavis 10 mg 28 tab. 133 378 Rantudil forte 60 mg 21 kaps. 5 379 Raphacholin C 30 tab. 5 380 Ratiogel 1 % żel 40 g 6 381 Relanium 5 mg/ml 5 amp. 88 382 Relanium 5 mg 20 tab. 182 383 Reparil 20 mg 40 tab. 4 384 Rivaldo 1,5 mg 28 kaps. 11 385 Rivaldo 3 mg 28 kaps. 7 386 Rivanolum 100 mg 5 tab. 5 387 Rivanolum płyn 0,1% 0,1% 100 ml 5 388 Rutina C 20 mg + 20 90 tab. 4 mg + 40 mg 389 Rutinoscorbin 25 mg + 90 tab. 5 100mg 390 Sachol 10 g 1 391 Sal Ems Factitium 40 tab. 8 392 Salvequick corn na odciski 6 szt. 1 393 Scopolan 10 mg 30 tab. 4 394 Scorbolamid 100 mg + 20 tab. 4 5mg + 300mg 395 Sebidin 50 mg +5mg 20 tab. 11 396 Sebidin Plus 75 mg + 5mg 16 tab. 6 397 Seboren płyn roztwór na 165 g 1 1
skorę butelka 398 Selerin 0,005 g 60 tab. 1 399 Sinupret 100 tab. 1 400 Sirdalud 4 mg 30 tab. 4 401 Skrzyp w tabletkach 30 tab. 2 402 Smecta zawiesina proszek 3 g 30 szaszetek 6 403 Smecta zawiesina proszek 10 saszetek 3 404 Sorbifer Durules 100 mg + 50 tab. 34 60mg 405 Spasmolina 60 mg 20 kaps. 12 406 Starazolin krople do oczu 0,5mg/ml 10 ml 1 407 Stoperan 2 mg 8 kaps. 4 408 Strepsils Intensive 8,75 mg 8 tab. 3 409 Sudafed 60 mg 12 tab. 3 410 Sudocrem 250 g 4 411 Sulfacetamidum 10 % krople do 100 mg/ml 1 op. 12 szt. 9 oczu 412 Sulfarinol krople do nosa (1mg 20 ml 1 op. 1 +50mg)/ml 413 Superoptic 60 kaps. 1 414 Suvardio 5 mg 28 tab. 11 415 Sylimarol 35 mg 60 tab. 2 416 Szałwia Fix 30 torebek 5 417 Tabcin trend 250 mg + 30 12 kaps. 9 mg + 2 mg 418 Tamoxifen 10 mg 30 tab. 2 419 Tardyferon Fol 80 mg + 0,35 30 tab. 29 mg 420 Thiocodin 10 tab. 12 421 Tizanor 4 mg 30 tab. 5 422 Tobrex krople do oczu 3 mg/ml 5 ml 7 423 Tobrosopt 0,3 % krople do oczu 3 mg/ml 5 ml 1 424 Tolperis 50 mg 30 tab. 34
425 Tolperis 50 mg 90 tab. 1 426 Tormentiol maść 20 g 9 427 Tranxene 5 mg 30 kap. 4 428 Travogen krem 10 mg/g 20 g 1 tuba 2 429 Tribux 100 mg 60 tab. 3 430 Triderm maść (0,5 mg + 15 g 10 10mg + 1mg)/g 431 Trifas cor 5 mg 30 tab. 54 432 Tulip 40 mg 40 mg 30 tab. 1 433 Tussipect syrop 140 g 2 434 Tuxedon 7,5 mg 28 tab. 4 435 Undofen atomizer aerozol 50 g 6 436 Upsarin C 330 mg + 20 tab. 12 200mg 437 Urosept 60 tab. 2 438 Ursofalk 250 mg 100 kaps. 1 439 Venoruton żel 20 mg/g 40 g 1 440 Verrumal płyn (100mg + 13 ml 1 5mg)/g 441 Vertix 24 mg 50 tab. 1 442 Vessel Due F 250 LSU 50 kaps. 15 443 Vicebrol 5 mg 50 tab. 7 444 Vicebrol 5 mg 100 tab. 10 445 Vicebrol Forte 1 mg/1ml 90 tab. 12 446 Vinpocetine 5 mg 100 tab. 12 447 Vitamina C 500 mg 10 kaps. 8 448 Vitaminum A + E 30 kaps. 4 449 Vitaminum B Compositum 50 tab. 1 450 Vitaminum B1 3 mg 50 tab. 11 451 Vitaminum B1 25 mg 50 tab. 4 452 Vitaminum B6 50 mg 50 tab. 2 453 Vitaminum C 200 mg 30 tab. 10
454 Vitaminum PP 50 mg 50 mg 20 tab. 17 455 Vitrium calcium 1250 + Vit. D3 60 tab. 41 456 Voltaren Emulgel 1 % 10 mg/g 100 g 5 457 Voltaren Emulgel 1 % 10 mg/g 50 g 15 458 Voredanin 20 mg 30 tab. 8 459 Voredanin 10 mg 30 tab. 15 460 Xefo rapid 8 mg 20 tab. 4 461 Xylogel 0,1 % 1 mg/g 10 g (15 ml) 2 462 Xylometazolin 0,1 % krople 1 mg/g 10 ml 2 463 Zaldiar 37,5 mg + 30 tab. 3 325 mg 464 Zaldiar 37,5 mg + 20 tab. 12 325 mg 465 Zeldox 80 mg 56 kaps. 5 466 Zenostig 16 mg 30 tab. 2 467 Zoxin szampon 2 % 6 ml 1 468 Razem, dnia. (podpis i pieczątka Wykonawcy lub uprawnionego przedstawiciela)
ZP.361.1.2012 Załącznik nr 3 do SIWZ Przetarg nieograniczony na: Sprzedaż i dostawę produktów farmaceutycznych dla mieszkańców Domu Pomocy Społecznej w Skrzynnie pieczęć firmy OŚWIADCZENIE WYKONAWCY O SPEŁNIENIU WARUNKÓW UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU w trybie art. 22 ust. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych Nazwa wykonawcy: Siedziba wykonawcy : Oświadczam, że firma, którą reprezentuję spełnia warunki udziału w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego określone w art. 22 ust. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych, a w szczególności: 1. Posiada uprawnienia do wykonywania określonej działalności lub czynności stanowiącej przedmiotem zamówienia; 2. Posiada niezbędną wiedzę i doświadczenie; 3. Dysponuje odpowiednim potencjałem technicznym oraz osobami zdolnymi do wykonania zamówienia; 4. Znajduje się w sytuacji ekonomicznej i finansowej zapewniającej wykonanie zamówienia, Wykonawca spełnia również warunki wymienione w ogłoszeniu i SIWZ. Na każde żądanie zamawiającego dostarczymy niezwłocznie odpowiednie dokumenty potwierdzające prawdziwość każdej z kwestii zawartych w oświadczeniu. Oświadczamy, że wszystkie podane wyżej informacje są zgodne z prawdą. miejscowość i data podpisy i pieczątki osób uprawnionych do reprezentowania wykonawcy
ZP.361.1.2012 Załącznik nr 4 do SIWZ Przetarg nieograniczony na: Sprzedaż i dostawę produktów farmaceutycznych dla mieszkańców Domu Pomocy Społecznej w Skrzynnie Pieczęć firmy OŚWIADCZENIE O BRAKU PODSTAW DO WYKLUCZENIA......, dnia. (Pieczęć firmy) Nazwa Wykonawcy:...... Siedziba Wykonawcy:...... Oświadczam, że w stosunku do Firmy, którą reprezentuję, brak jest podstaw do wykluczenia z powodu niespełnienia warunków, o których mowa w art. 24 ust. 1 i 2 ustawy Prawo zamówień publicznych. Na potwierdzenie spełnienia wyżej wymienionych warunków do oferty załączam wszelkie dokumenty i oświadczenia wskazane przez Zamawiającego w SIWZ.... (podpis i pieczątka Wykonawcy lub jego upełnomocnionego przedstawiciela)
ZP.361.1.2012 Załącznik nr 5 do SIWZ Przetarg nieograniczony na: Sprzedaż i dostawę produktów farmaceutycznych dla mieszkańców Domu Pomocy Społecznej w Skrzynnie Pieczęć firmy POTENCJAŁ TECHNICZNY Wykaz niezbędnych do wykonania zamówienia narzędzi, urządzeń, jakimi dysponuje Wykonawca lub pisemne zobowiązanie innych podmiotów do udostępnienia potencjału technicznego i osób zdolnych do wykonania zamówienia. Nazwa sprzętu Liczba jednostek Forma władania (własny, wynajęty, w leasingu, itp.) Wpisać minimum jeden pojazd a także program do fakturowania odpłatności za leki z podziałem na odpłatność dla DPS oraz dla mieszkańca zgodnie z art. 58 ust. 3 ustawy o pomocy społecznej (Dz.U. 2009, Nr 175, poz. 1362). Wykonawca, który samodzielnie nie dysponuje wiedzą i doświadczeniem, a będzie nim dysponował na podstawie pisemnego zobowiązania innych podmiotów, które będą uczestniczyć w wykonywaniu zamówienia, załącza do niniejszego wykazu pisemne zobowiązanie innych podmiotów (załącznik nr 7)... podpis uprawnionego przedstawiciela/i wykonawcy...dnia...
ZP.361.1.2012 Załącznik nr 6 do SIWZ Przetarg nieograniczony na: Sprzedaż i dostawę produktów farmaceutycznych dla mieszkańców Domu Pomocy Społecznej w Skrzynnie Pieczęć firmy OŚWIADCZENIE O POSIADANIU WYMAGANYCH UPRAWNIEŃ PRZEZ OSOBY, KTÓRE BĘDĄ UCZESTNICZYĆ W WYKONYWANIU ZAMÓWIENIA Nazwa Wykonawcy:...... Siedziba Wykonawcy:...... Oświadczam/oświadczamy, że osoby, które będą uczestniczyć w wykonywaniu zamówienia, mają wymagane wykształcenie niezbędne do wykonania przedmiotu niniejszego postępowania.... (podpis i pieczątka Wykonawcy lub jego upełnomocnionego przedstawiciela), dnia..
ZP. 361.1.2012 Załącznik nr 7 do SIWZ Przetarg nieograniczony na: Sprzedaż i dostawę produktów farmaceutycznych dla mieszkańców Domu Pomocy Społecznej w Skrzynnie pieczęć firmy ZOBOWIĄZANIE INNEGO PODMIOTU DO ODDANIA DO DYSPOZYCJI NIEZBĘDNYCH ZASOBÓW NA OKRES KORZYSTANIA Z NICH PRZY WYKONANIU ZAMÓWIENIA w trybie art. 26 ust. 2b ustawy - Prawo zamówień publicznych. Nazwa Wykonawcy:...... Siedziba Wykonawcy:...... W przypadku wyboru Wykonawcy (nazwa, adres)........ Oświadczam, że ww. Wykonawca może polegać na mojej: - wiedzy i doświadczeniu * - osobach zdolnych do wykonania zamówienia* i zobowiązuje się do oddania mu do dyspozycji niezbędnych zasobów na okres korzystania z nich przy wykonaniu niniejszego zamówienia.... (podpis i pieczątka podmiotu udostępniającego swoje zasoby lub jego upełnomocnionego przedstawiciela)., dnia.. Uwaga! W przypadku korzystania z wiedzy, doświadczenia przez więcej niż jedną firmę, powyższe zobowiązanie jest drukiem do wielokrotnego wykorzystania. * niepotrzebne skreślić
ZP.361.1.2012 Załącznik nr 8 do SIWZ UMOWA O ZAMÓWIENIE PUBLICZNE wzór na: Sprzedaż i dostawę produktów farmaceutycznych dla mieszkańców Domu Pomocy Społecznej w Skrzynnie Zawarta w Skrzynnie, dnia... kwietnia 2012 r. w wyniku przeprowadzonego postępowania o zamówienie publiczne w trybie przetargu nieograniczonego pomiędzy Domem Pomocy Społecznej w Skrzynnie, Skrzynno 13, 98-311 Ostrówek, w którego imieniu działa: p.o. Dyrektora Aleksander Owczarek, zwanym w dalszej części umowy Zamawiającym, a... reprezentowanym przez:.., zwanym w dalszej części umowy Wykonawcą. Niniejsza umowa zostaje zawarta w rezultacie dokonania przez Zamawiającego wyboru oferty Wykonawcy w trybie przetargu nieograniczonego w oparciu o ustawę Prawo zamówień publicznych (tj. Dz. U. z 2010 r. Nr 113, poz. 759 ze zm.). 1 1. Przedmiotem umowy jest sprzedaż i sukcesywna dostawa produktów farmaceutycznych dla mieszkańców Domu Pomocy Społecznej w Skrzynnie zgodnie z bieżącymi potrzebami Zamawiającego: 1) w asortymencie i ilościach zbliżonych do określonych w Formularzach cenowych (Załącznik nr 2A i 2B); 2) innych nieprzewidzianych w Formularzach cenowych produktów, w tym także leków recepturowych. 2. Ilości poszczególnych produktów podane w Formularzach cenowych są wielkościami szacunkowymi i mogą ulec zmianie w zależności od aktualnych potrzeb Zamawiającego, wynikających ze stanu zdrowia mieszkańców Domu Pomocy Społecznej w Skrzynnie. 3. Zamawiający zastrzega sobie możliwość zmiany wielkości dostaw lub rezygnacji z wcześniej złożonego zamówienia. 4. Zamawiający zastrzega sobie również możliwość zmniejszenia szacowanych ilości w sytuacjach, których Zamawiający nie mógł przewidzieć w chwili zawarcia umowy (np. przekształcenia jednostki, likwidacji itp.). Wartością umowy, będzie wówczas końcowa wartość faktycznie zrealizowanych dostaw. 5. Zamawiający nie będzie ponosił ujemnych skutków spowodowanych zmniejszeniem ilości i wartości dostaw przewidzianych w Formularzach cenowych, tj. Wykonawca nie będzie dochodził roszczeń odszkodowawczych ze strony Wykonawcy. 2 Umowa zostaje zawarta na okres 12 miesięcy, tj od dnia 2012 r. do dnia... 2013 r.
3 1. Zakup i dostawa przedmiotu umowy odbywać się będzie sukcesywnie według potrzeb Zamawiającego, począwszy od dnia...2012r. 2. Osobą upoważnioną do realizacji przedmiotu umowy w zakresie złożenia zapotrzebowania i uzgodnienia terminu dostawy jest Joanna Kolanek, tel. 43 841 50 60 wew.21 3. Termin dostawy oraz jej rodzaj uzgadniany będzie przez Zamawiającego telefonicznie, faxem lub drogą pisemną. 4. Dostawa przedmiotu umowy musi być terminowa i zgodna ze złożonymi receptami i zapotrzebowaniem pod względem ilości i jakości, a także nie może zawierać zamienników bez uzgodnienia z Zamawiającym. 5. Wykonawca zobowiązuje się, że dostarczy leki robione zgodnie z potrzebami wynikającymi z decyzji lekarza i zapotrzebowania. 6 Wykonawca zobowiązuje się do realizacji zamówienia w ciągu 24 godzin od momentu otrzymania zapotrzebowania. Zamawiający dopuszcza jednak możliwość dodatkowych uzgodnień dotyczących terminu dostawy tylko za jego zgodą. 7. Wykonawca zobowiązuje się do realizacji recept cito w ciągu od 1 do 4 godzin od momentu powiadomienia przez Zamawiającego 8. Dostawy przedmiotu zamówienia odbywać się będą również w niedzielę, święta i dni wolne od pracy. 9. Zobowiązuje się Wykonawcę do odbioru recept i dostawy przedmiotu umowy transportem własnym i na koszt Wykonawcy. 10. Dopuszcza się również możliwość dostarczania recept przez Zamawiającego na koszt Zamawiającego. 11. Wykonawca zobowiązuje się dostarczyć przedmiot umowy w odpowiednich opakowaniach fabrycznych transportem zapewniającym należyte zabezpieczenie jakościowe dostarczanego przedmiotu zamówienia. 12. Przedmiot umowy winien posiadać wyraźnie oznaczony terminem przydatności do użycia. Termin ten w dniu odbioru dostawy nie może być krótszy niż 6 miesięcy. 13. Wykonawca zobowiązuje się do dostarczania przedmiotu umowy dopuszczonego do stosowania na rynku polskim i posiadającego świadectwa rejestracji Ministerstwa Zdrowia oraz spełniającego warunki dopuszczenia do obrotu i do stosowania na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej określone w ustawie z dnia 6 września 2001 r. Prawo Farmaceutyczne (tekst jednolity Dz. U. z 2008 r. Nr 45, poz. 271 ze zm.). 4 W okresie trwania umowy Wykonawca realizujący recepty może zaproponować lek zastępczy w przypadku wycofania danego preparatu z rynku lub wstrzymania jego produkcji, a także jeżeli: 1) brak jest zamawianego leku, 2) nie ma na recepcie adnotacji nie zamieniać, a cena leku zastępczego nie przewyższa ceny leku ofertowego, z zastrzeżeniem że lek zastępczy jest rozwiązaniem opcjonalnym i ma na celu zapewnienie Zamawiającemu ciągłości dostaw leków niezbędnych do leczenia mieszkańców. 5 1. Zamawiający dopuszcza możliwość złożenia zapotrzebowania na produkty inne niż wymienione w Załącznikach nr 2A i 2 B. 2. W przypadku dostawy produktów, o których mowa wyżej w ust. 1 Wykonawca dostarcza je za cenę jednostkową nie wyższą niż obowiązująca u niego cena detaliczna w dniu sprzedaży. 3. Zamawiający zastrzega sobie prawo sprawdzenia i weryfikacji cen detalicznych obowiązujących u Wykonawcy. 4. Jeśli ceny jednostkowe na przedmiotowe produkty ujęte na fakturach okażą się wyższe niż średnie ceny ustalone na podstawie rozeznania Zamawiającego z 3. wieluńskich aptek,
Wykonawca zobowiązany będzie do wystawienia korekty faktury uwzględniającej ww. średnie ceny ustalone przez Zamawiającego. 6 1. W razie stwierdzenia: 1) niezgodności dostarczonych leków z zleceniami na recepcie, tj.: a) zamienników leków o cenach przewyższających cenę leku głównego z Formularzy cenowych, b) braków ilościowych, c) nieodpowiednich dawek leków, 2) niespełnienia warunku dotyczącego terminu przydatności, 3) złej jakości towaru Zamawiający niezwłocznie zawiadomi Wykonawcę, przesyłając protokół stwierdzający niezgodności. 2. Wykonawca zobowiązany jest uzupełnić braki ilościowe i dostarczyć towar właściwej jakości zgodnie z zleceniami na recepcie w terminie 1 dnia od daty otrzymania zawiadomienia. 3. Zamawiający dopuszcza możliwość niedotrzymania powyższego terminu w szczególnych przypadkach z przyczyn niezależnych od Wykonawcy (np. brak leku w hurtowni) i nie przewiduje naliczania kar umownych. 4. Jeżeli Wykonawca nie dopełni czynności, o których mowa wyżej w ust. 2, Zamawiający naliczy karę za nienależyte wykonanie zobowiązań umownych w wysokości określonej w 9 ust. 1 pkt 2. 7 1. Wartość zamówienia z tytułu realizacji niniejszej umowy wynosi netto zł (słownie zł:.. ), powiększona o podatek od towarów i usług VAT naliczony zgodnie z obowiązującymi przepisami, stanowi kwotę brutto. zł (słownie zł:.. ). 2. Wartość przedmiotu umowy określona w formularzu ofertowym stanowiącym załącznik nr 1 do niniejszej umowy uwzględnia wszystkie koszty i składniki związane z wykonaniem zamówienia. 3. Wykonawca będzie wystawiał faktury częściowe, za poszczególne dostawy na podstawie zrealizowanych recept i pisemnego zapotrzebowania w oparciu o ceny jednostkowe, określone w załącznikach nr 2A i 2B do umowy. 4. Na fakturze za dostarczony przedmiot umowy Wykonawca dokona podziału ceny na tą część, którą płaci mieszkaniec Domu Pomocy Społecznej i tą część, którą płaci Dom Pomocy Społecznej zgodnie z art. 58 ust. 3 ustawy o pomocy społecznej (Dz. U. 2009, Nr 175, poz. 1362). 5. Wykonawca wystawiał będzie faktury imiennie na poszczególnych mieszkańców DPS zgodnie z podziałem, o którym mowa wyżej w ust. 4. 6. Faktury za leki winny być dostarczone Zamawiającemu razem z lekami. 7. Najpóźniej do 4 dnia następnego miesiąca po zakończonym miesiącu, w którym realizowane było zamówienie, Wykonawca zobowiązany jest do przesłania na adres emaliowy: dpsskrzynno@wp.pl zbiorczego zestawienia zapisów na koncie rozrachunkowym Zamawiającego celem uzgodnienia salda. 8. Zapłata wynagrodzenia Wykonawcy następować będzie najpóźniej w terminie do 14 dnia następnego miesiąca po uprzednim uzgodnieniu z Wykonawcą zestawienia indywidualnych faktur obejmujących dany miesiąc, przelewem na konto bankowe nr. 9. Ceny jednostkowe towaru określone w załącznikach nr 2A i 2B do niniejszej umowy są niezmienne przez okres obowiązywania umowy poza przypadkami określonymi w 8.
10. W sytuacji nie wywiązania się przez Wykonawcę z zobowiązania utrzymania stałości cen Zamawiający ma prawo odstąpić od umowy ze skutkiem natychmiastowym. 8 Zamawiający dopuszcza możliwość dokonania następujących zmian do niniejszej umowy: 1) Ze względu na asortyment towaru zmiana ceny zawartej w Formularzu cenowym jest możliwa z powodu czynników obiektywnych, niezależnych od Wykonawcy, powodujących wzrost jego elementów kalkulacyjnych np. zmiany podatku VAT, zmiany cen urzędowych, których nie można było przewidzieć w chwili składania oferty. 2) Zmianę cen polegającą na ich podwyższeniu z powodu czynników obiektywnych, o których mowa wyżej w ppkt 1, Wykonawca zastosuje począwszy od następnej dostawy, po uprzednim podpisaniu aneksu do umowy sporządzonego na podstawie pisemnej informacji o zmianie cen wraz z uzasadnieniem. 3) Zmiana cen polegająca na ich obniżeniu może nastąpić w każdym czasie trwania umowy po uprzednim pisemnym poinformowaniu Zamawiającego. 4) Zamawiający dopuszcza zmiany w niniejszej umowie, których nie można było przewidzieć w chwili wszczynania postępowania o zamówienie publiczne, spowodowanych okolicznościami, których przy zachowaniu należytej staranności nie można było przewidzieć. 9 1. Strony ustanawiają, że Wykonawca zapłaci Zamawiającemu kary za: 1) odstąpienie od umowy z przyczyn zależnych od Wykonawcy w wysokości 5.000 zł 2) nie dopełnienie w terminie czynności określonych w 6 ust. 2 za wyjątkiem sytuacji określonej niżej - lit. c w wysokości 100 zł 3) nie zrealizowanie zamówienia zgodnie z dyspozycja zawartą na recepcie, tj sprzedaż leków zastępczych, których cena jest wyższa od ceny leku głównego przedstawionej w Formularzach cenowych w wysokości 200 zł za każdy lek zastępczy o cenie przewyższającej cenę leku głównego. 4) za nie dotrzymanie terminu dostarczenia zamówionej partii przedmiotu zamówienia Wykonawca zapłaci Zamawiającemu karę umowną w wysokości 500 zł za każdy rozpoczęty dzień opóźnienia. 2. W przypadku niedotrzymania terminu zapłaty faktur Wykonawca ma prawo naliczyć odsetki ustawowe za każdy dzień opóźnienia. 3. Należności z tytułu kary, o której mowa wyżej w ust. 1, płatne będą na podstawie noty obciążającej wystawionej przez Zamawiającego w terminie 14 dni od daty jej otrzymania na wskazany rachunek bankowy. 10*. 1. Wykonawca we własnym zakresie powierza usługi Podwykonawcom, za działanie, których bierze pełną odpowiedzialność. Wykonawca winien przedstawić Zamawiającemu umowy z Podwykonawcą, realizującym zadanie w jego imieniu, najpóźniej w dacie podpisania niniejszej umowy. 2. Do zawarcia przez Wykonawcę umowy o usługę z Podwykonawcą wymagana jest zgoda Zamawiającego zgodnie z przepisami Kodeksu cywilnego. Zamawiającemu przysługuje prawo żądania od Wykonawcy zmiany Podwykonawcy, jeżeli ten realizuje usługi w sposób wadliwy, niezgodny z założeniami i przepisami. 3. Zlecenie części przedmiotu umowy Podwykonawcy nie zmieni zobowiązań Wykonawcy wobec Zamawiającego, który jest odpowiedzialny za wykonanie tej części dostaw. 4. Podwykonawca realizował będzie następujący zakres rzeczowy:.