Kwasica nieoddechowa u chorych z PCHN F. Kokot Katedra i Klinika Nefrologii, Endokrynologii i Chorób Przemiany Materii ŚUM Zaburzenia gospodarki kwasowo-zasadowej: główne ogniwa gospodarki kwasowozasadowej - nerki - płuca - wątroba - przewód pokarmowy - układ kostny - układy buforowe krwi i tkanek 2013 Warszawa Podstawowe prawa rządzące gospodarką wodnoelektrolitową i kwasowozasadową Diagram Gamble a meq meq 153 Prawo elektroobojętności płynów ustrojowych Prawo isomolalności płynów ustrojowych Prawo isojonii i isohydrii Cl 100 - HCO3 25 Białczany 16 inne 12 Aniony Na + 140 K +, Ca 2+, Mg 2+ 13 Kationy 1
Prawo elektroobojętności płynów ustrojowych Komponent nieoddechowy Suma ładunków ujemnych (anionów) = Suma ładunków dodatnich (kationów) [ HCO ] 3 ph = 6,1+ lg 0,03 pco 2 Komponent oddechowy + 0,03 = 800 [ HCO ] ph = -lg [H + ] pco2 = 40 mmhg H pco [HCO3 - ] = 24 mmol/l H + = 40 nmol/l N 35-45 nmol/l ph 7,45-7,35 3 2 2
Równowaga kwasowozasadowa Kłębuszkowe obciążenie HCO 3 - Płuca Nerki 15000 20000 mmol/d CO2 330 440 l CO2 1 mmol/kg m.c. H + Σ 70 mmol H + /24 godz. 150 x 24 = 3600 mmol/l 150 l dobowe przesączanie kłębuszkowe [HCO 3- ] stężenie HCO 3- = 24 mmol/l w przesączu kłębuszkowym Resorpcja HCO3 - w cewce proksymalnej Resorpcja HCO3 - w cewce dystalnej (k. wtrącone) Σ 3600 2880 mmol/d ( 80 % ) 720 mmol/d ( 20 % ) Kwaśność miareczkowa = wydalanie H + pod postacią H2PO4 - lub innych słabych kwasów (kw. β-hydroksymasłowy, moczowy, kreatynina) 0,3 mmol/kg m.c./d Amoniogeneza 0,7 mmol/kg m.c./d Σ [H + ] = 1 mmol/kg m.c./d 3
Regeneracja 2 HCO 3 - w procesie amoniogenezy Każdy mmol kwaśności miareczkowej Wydalanie z moczem 2 HCO3 - i każdy mmol NH + związany jest Glutamina 2 NH4 + + alfa-ketoglutaran z regeneracją 1 mmol HCO3 - Retencja w ustroju 2 HCO3 - Synteza mocznika Rola wątroby w gospodarce kwasowozasadowej 100 g białka 1000 mmol NH 4 i 1000 mmol HCO 3 500 mmol mocznika Zmniejszenie ureogenezy o 10 % dostarcza 100 mmol HCO3 -. Wniosek: Wątroba jest ważnym ogniwem regulacji gospodarki kwasowozasadowej i mocznicy Rola przewodu pokarmowego w gospodarce kwasowozasadowej u chorych na mocznicę Fizjologia: suma Na +, K +, Ca 2+, Mg 2 + w pokarmach większa o 70 mmol Mocznica: kał Σ K + > 15 ΣAi od sumy anionów nieorganicznych ( Cl -, Pi ) W kale Σ K + > 30 mmol ΣAi = zysk 40 mmol HCO 3 - zysk ~ 55 mmol HCO 3-4
Kolonizacja jelita beztlenową florą bakteryjną 50 mmol kw. D-mlekowego kwasica D-mleczanowa Układ kostny w kwasicy nerkowej cewkowej lub mocznicowej Kości zawierają 5000 meq CO 3 2- pod postacią soli Ca i 2000 meq Pi Bufory te są uruchamiane tylko w przewlekłej kwasicy mocznicowej (Σ 7000 meq) Przy utracie 50 % buforów kości mogą dostarczyć 5 mmol HCO 3 dziennie przez 1400 dni (= ~ 4 lata) Kwasica metaboliczna (nieoddechowa) Definicja Pierwotny spadek stężenia HCO3 - z wtórnym spadkiem pco2 i ph. Kompensacja oddechowa ostrej Kwasicy metabolicznej pco2 = 1,5 [HCO3 - ] + 8 ± 2 lub pco2 = HCO3 - x 1,2 Jeżeli pco2 > od wartości oczekiwanej sugestia współwystępowania alkalozy oddechowej Jeżeli pco2 < od wartości oczekiwanej sugestia współwystępującej kwasicy oddechowej 5
Efekty metaboliczne i hemodynamiczne ostrej kwasicy nieoddechowej 1. Zmniejszona kurczliwość mięśnia sercowego i objętość wyrzutowa serca 2. Predyspozycja do wystąpienia niemiarowości komorowych 3. Wazodylatacja tętnic i hipotensja 4. Skurcz naczyń żylnych 5. Zmniejszona wazokonstrykcja po podaniu katecholamin 6. Upośledzenie funkcji granulocytów 7. Supresja czynności limfocytów 8. Zmniejszone powinowactwo O 2 do Hb 9. Upośledzenie syntezy nośników energetycznych 10. Insulinooporność 11. Wzrost syntezy interleukin 12. Upośledzona funkcja OUN 13. Stymulacja procesów apoptozy Efekty metaboliczne i hemodynamiczne przewlekłej kwasicy nieoddechowej wzrost procesów osteolitycznych zanik mięśni szkieletowych upośledzony wzrost (u dzieci) nietolerancja węglowodanów upośledzona synteza albumin wzrost syntezy beta-2 mikroglobulin akceleracja upośledzenia funkcji nerek Raphael K. L. et al. NDT, 2013, 28, 1207-1213 Stężenie HCO3- < 22 mmol/l - zmian kostnych - katabolizmu mięśni - niedożywienia - progresji PCN - śmiertelności u chorych z PCN i bez PCN - oporność na insulinę - biomarkerów zapalenia (Il-6, TNFα, CRP) - ciśnienia skurczowego zmniejszona sprawność fizyczna i psychiczna zwiększone ryzyko spadku GFR 6
-u chorych z PCN HD 2,56 - w całej populacji HD 1,56 bez choroby nerek Kovesdy C. P.:Nephrol. Dial. Transplant. 2012, 27, 3056-3062 Badanie National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES III N15836) - <22 NaHCO3 mmol/l - 22-25 NaHCO3 mmol/l - 26-30 NaHCO3 mmol/l - 31 NaHCO3 mmol/l Raphael K. L. et al.: Nephrol. Dial. Transplant., 2013, 28, 1207-1213 7
Alkalizacja u chorych z PCN i < 22 mmol/l - poprawa stanu morfologicznego kości -zwalnianie progresji nefropatii - poprawa stanu odżywiania Wnioski - Małe HCO3 u chorych z PCN jest predyktorem zwiększonego ryzyka śmierci. - Stężenie HCO3 < 22 mmol/l u chorych bez PCN występuje zwiększony trend śmiertelności. Kwasica metaboliczna z prawidłową LA (hiperchoremiczna) z prawidłowym lub podwyższonym [K] po podaniu HCl lub jego prekursorów podaż aminokwasów kationowych przewlekła niewydolność nerek niewydolność nadnerczy (ostra, przewlekła) hipoaldosteronizm hiporeninowy kwasica cewkowa dystalna z K pseudohipoaldosteronem typu I pseudohipoaldosteronem typu II (zespół Gordona) leki (spironolakton, eplerenon, amiloryd, triamteren, NSLP, cyklosporyna z obniżonym [K] biegunka przetoka żółciowa, trzustkowa, jelitowa kw. cewkowa proksymalna kwasica cewkowa dystalna ureteroileostomia ureterosigmoidostomia zatrucie toluenem x kwasica D-mleczanowa x kwasica ketonowa cukrzy-cowa x x może przebiegać z pod-wyższoną lub prawidłową LA Oznaczanie LA ma znaczenie diagnostyczne i lecznicze ( anionów organicznych ulegających konwersji do HCO 3- ) Testy diagnostyczne do wykonania w kwasicy metabolicznej z prawidłową LA stęż. K. osocza stęż. kreatyniny w osoczu jonogram moczu x molalność moczu x ph moczu frakcyjne wydalanie HCO3 - z moczem stęż. azotu mocznikowego xx stęż. glukozy w moczu x potrzebne do obliczenia luki osmolalnej i anionowej moczu xx potrzebne do obliczenia luki osmolalnej moczu 8
Leczenie ostrej kwasicy metabolicznej Oznaczyć przestrzeń wodorowęglanową (PW) 2,6 PW = (0,4 + ----------) x masa ciała [HCO3 - ] Obliczyć potrzebną ilość HCO3 - ([docelowe stęż HCO3 - ] [aktualne stęż. HCO3 - ) x PW Podawać - HCO3 przy ph < 7,1 Podawać - HCO3 do osiągnięcia ph 7,2. Przy pco2 rozważyć podawanie THAM zamiast - HCO3 W kwasicy metabolicznej z wysoką LA spowodowaną generacją kwasów organicznych (pochodzących z przemiany metanolu, glikolu etylenowego, glikolu dietylenowego) rozważyć podawanie fomepizolu (selektywny inhibitor dehydrogenazy alkoholowej), Perspektywy wprowadzenia nowych leków leki oddziaływujące na Na + /H + wymieniacz NHE1 inhibitory czujnika kwasowego ASICIA (hamuje napływ dokomórkowy Na + i Ca 2+ ) lub/i potrzebę dializoterapii (w zatruciu salicylanami) 9
Dziękuję za uwagę 10