Niemowlę odwodnione. Dr n. med. Dariusz Runowski

HTML
DOWNLOAD

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download "Niemowlę odwodnione. Dr n. med. Dariusz Runowski"

Agata Kania
9 lat temu
Przeglądów:

1 Niemowlę odwodnione Dr n. med. Dariusz Runowski Klinika Nefrologii, Transplantacji Nerek i Nadciśnienia Tętniczego Instytut Pomnik Centrum Zdrowia Dziecka w Warszawie

2 7,5-miesięczne niemowlę płci żeńskiej, o masie ciała 7kg, u którego w badaniu przedmiotowym stwierdzono: bladość powłok skórnych, powrót włośniczkowy 1s, czynność serca ok. 120/min RR 107/65, diureza około 100ml/6 godzin JEST W STANIE Hipowolemii Euwolemii Hiperwolemii

powrót włośniczkowy 1s, czynność serca ok.

3 7,5-miesięczne niemowlę płci żeńskiej, o masie ciała 7kg, wzrost 79cm, u którego w badaniu przedmiotowym stwierdzono: bladość powłok skórnych, chłodne obwodowe części kończyn elastyczność skóry nieco obniżona suche śluzówki jamy ustnej gałki oczne prawidłowo napięte powrót włośniczkowy 3s, czynność serca ok. 150/min RR 107/65, diureza śladowa/6 godzin JEST W STANIE Hipowolemii Euwolemii Hiperwolemii

skóry nieco obniżona suche śluzówki jamy ustnej gałki oczne prawidłowo napięte powrót włośniczkowy

4 ECF Na + Intravascular Interstitial K + ICF Intracellular

% Wody w organizmie 80 70 60 50 40 30 20 10 0

5 % Wody w organizmie Noworodek 6 m-cy 2 lata Dorosły Wiek woda ECF ICF

6 Stopień odwodnienia Niewielki Średni Ciężki Utrata płynu <50ml/kg 50-90ml/kg >100 ml/kg Kolor skóry Blada Szara Marmurkowa Elastyczność skóry Obniżona Znacznie obniżona Sterczący fałd Śluzówki Podsychające Suche Spieczone Diureza Zmniejszona Oliguria Ciężka oliguria RR Prawidłowe Prawidłowe lub obniżone Tętno Powrót włośniczkowy Prawidłowe lub tachykardia Tachykardia, słabo wypełnione Obniżone <2 s 2-3 s >3 s Tachykardia, nitkowate

Spieczone Diureza Zmniejszona Oliguria Ciężka oliguria RR Prawidłowe Prawidłowe lub obniżone Tętno Powrót

8 Wywiad: Od kilku dni nieżyt żołądkowo-jelitowy, początkowo nasilone wymioty, potem bardzo liczne luźne stolce, próby nawadniania doustnego. Od kilku godzin pogorszenie stanu niemowlę postękujące, z zaburzeniami przytomności, skąpomocz.

9 Jaki najbardziej podstawowy zestaw badań zaproponujesz u naszego chorego na SOR/IP? Morfologia Gazometria Jony (Sód, Potas) Kreatynina Bad. og. moczu* Morfologia Jony (Sód, Potas) Kreatynina Rota test w kale Morfologia Jony (Sód, Potas, Wapń) Mocznik Bad. og. moczu

10 Morfologia Gazometria Jony (Sód, Potas) Kreatynina Bad. og. moczu* A co dodatkowo na Oddziale? Mocznik Na, Kreatynina w moczu Glukoza Bad. og. moczu*

11 Wyniki badań zleconych po przyjęciu do Kliniki L 17,4K/µl E 4,2M/µl Hgb 12,0g/dl HTC - 36% PLT 430K/µl ph 7,20 pco2 21,2mmHg HCO3 10,7mmol/l BE (-)18,6mmol/l po2 21,2mmHg Na 160mmol/l K 3,2mmol/l Cl 106mmol/l Mocznik 109mg/dl Kreatynina 0,69mg/dl Kw. Moczowy 18,4mg/dl egfr =48ml/min/1,73m2, ALT 123U/l AST 151U/l CRP 0,04mg/dl Bad. Og , b-30mg/dl, G-uj, L-2wpw, E - 3wpw Kreatynina w moczu 27,3mg/dl Na w moczu 7mmol/l Rozpoznanie? Przednerkowa NN Nerkowa NN Zanerkowa NN Odwodnienie Hipotoniczne Izotoniczne Hipertoniczne

Moczowy 18,4mg/dl egfr =48ml/min/1,73m2, ALT 123U/l AST 151U/l CRP 0,04mg/dl Bad.

12 Jakie badanie pomoże w sposób zdecydowany ustalić przyczynę powyższych zaburzeń? Oznaczenie stężenia Na w moczu Oznaczenie stężeń Na i Kreatyniny w moczu Ultrasonografia jamy brzusznej

13 Sód (Na) w porcji moczu 20mmol/l 20mmol/l Pozanerkowa utrata sodu i wody Nerkowa utrata sodu i wody egfr = 0,413 x wzrost (cm)/pkr (mg%)

14 Hipernatremia z odwodnieniem Wywiady: wymioty, biegunka niedostateczna podaż płynów leki moczopędne współistniejąca niewydolność nerek Objawy subiektywne: wzmożone pragnienie osłabienie brak apetytu apatia omdlenia ortostatyczne drażliwość

niewydolność nerek Objawy subiektywne: wzmożone pragnienie

15 Hipernatremia z odwodnieniem Objawy kliniczne: zmniejszenie masy ciała suchość błon śluzowych zmniejszone napięcie skóry zmniejszone napięcie gałek ocznych ortostatyczne zmiany tętna i ciśnienia tachykardia Objawy laboratoryjne zwiększona osmolalność moczu zmniejszona diureza mocznika, kreatyniny Na we krwi Kwasica metaboliczna Ht

ortostatyczne zmiany tętna i ciśnienia tachykardia Objawy laboratoryjne zwiększona

16 L 17,4K/µl E 4,2M/µl Hgb 12,0g/dl HTC 36% PLT 430K/µl ph 7,20 pco2 21,2mmHg HCO3 10,7mmol/l BE (-)18,6mmol/l po2 21,2mmHg Na 160mmol/l K 3,2mmol/l Cl 106mmol/l Mocznik 109mg/dl Kreatynina 0,69mg/dl Kw. Moczowy 18,4mg/dl ALT 123U/l AST 151U/l CRP 0,04mg/dl Bad. Og , b-30mg/dl, G-uj, L-2wpw, E - 3wpw Kreatynina w moczu 27,3mg/dl Na w moczu 7mmol/l 0,9% NaCl Leczenie??? 5% glukoza Płyn wieloelektrolitowy

Kw. Moczowy 18,4mg/dl ALT 123U/l AST 151U/l CRP 0,04mg/dl Bad.

17 Jaką objętość płynów podać? w sumie 1000ml w ciągu 2 dni w sumie 250ml w ciągu doby żadne z powyższych

18 Hipernatremia z odwodnieniem Zawsze dochodzi do odwodnienia komórek! Deficyt wody (l) = 0,6 (0,7) x masa ciała (kg) x [(akt PNa /140) - 1]

19 Deficyt wody (l) = 0,7 x 7 (kg) x [(160/140) - 1] = 0,7l 200ml 5% glukozy + 250ml 5% glukozy +250ml 5% glukozy ciągu godzin Dodatkowo 4mEq potasu do pierwszej kroplówki Dodatkowo 5ml 8,4%NaHCO3

5% glukozy ciągu 48-72 godzin Dodatkowo 4mEq

20 Hipernatremia z odwodnieniem 1/2 deficytu uzupełnia się w 12 h (dłużej jeżeli hipernatremia trwa kilka dni) Cały deficyt uzupełnia się w 48-72h Tempo obniżania: 0,5mmol/godz, tj. 12mmol w ciągu pierwszej doby Szybsze uzupełnianie może spowodować obrzęk mózgu (uwaga na endogenne osmole!) uzupełnia się 0,45% NaCl (5% glukozą)

21 Hipernatremia z odwodnieniem Moczówka prosta (ADH) m.in. pacjenci po urazie głowy ośrodkowa nerkopochodna

22 K + Insulina 2K + ATP H + 2Na + camp ATP 2Na + ATP 2K + 2 AG

23 Hipokalemia Kiedy i jak wyrównywać stężenie potasu? Potas podawać tylko u pacjentów z diurezą! Najlepsza i najbezpieczniejsza jest forma doustna. W przypadku ciężkiej hipokalemii (ZRS) podawać dożylnie pod kontrolą EKG. Dożylnie maksymalne stężenie 4mEq/100ml na obwód nie więcej niż 6-8mEq/100ml!!! BÓL!!!!

24 Kwasica metaboliczna 8,4%NaHCO3 (ml) = 0,3 x niedobór zasad x waga (kg)

25 Kontrolne badania po 12 godz. Na 147mmol/l K 3,4mmol/l Cl 121mmol/l ph 7,30 pco2 32,2mmHg HCO3 16,3mmol/l BE (-) 9,6mmol/l po2 42,7mmHg Mocznik 58,5mg/dl Kreatynina 0,51mg/dl egfr = 64ml/min/1,73m2 Co zastosować do dalszego nawadniania? 5% glukoza PWE 5% glukoza + K Dalsze nawadnianie 5% glukoza z dodatkiem potasu

26 Hiponatremia z odwodnieniem - częsta sytuacja biegunka, cukrzyca, stosowanie leków moczopędnych, odwodnienie wyrównywane płynami niezawierającymi Na +.

27 Hiponatremia z odwodnieniem Deficyt sodu (meq) = 0,6 x masa ciała (kg) x (125 - aktualne PNa) Leczenie: brak objawów: wlew 0,9%NaCl gdy są objawy: uzupełnienie wyliczonego deficytu 3% roztworem NaCl

28 Hiponatremia z odwodnieniem Pacjent 7 kg, Na-115 meq/l, K 3,2mEq/l, przytomny, bez zaburzeń neurologicznych Deficyt sodu (meq/l) = 0,6 (0,7) x masa ciała (kg) x (125 - aktualne PNa) Deficyt sodu (meq) = 0,7 x 7,0 x ( ) = 49 meq

29 Leczenie??? 0,9% NaCl + K 3% NaCl + K Płyn wieloelektrolitowy

30 Hiponatremia z odwodnieniem Leczenie: 1/2 deficytu należy uzupełnić w 24h. Szybkie uzupełnienie grozi mielinolizą mostu. Uzupełniać 3% NaCl (objawowa) lub 0,9%NaCl Wzrost stężenia Na + nie szybszy niż 1-2 meq /godz.

31 Waga Zapotrzebowanie 0-10 kg 100ml/kg/24h kg ml/kg/24h >20 kg ml/kg/24h

33 Hiperkalemia A/ K= 4-5 meq/l - norma B C D B/ K= 6-7 meq/l wysoki, szpiczasty załamek T C/ K= 8 meq/l poszerzenie załamka P i zespołu QRS D/ K= 9 meq/l znikanie załamka P E E/ K= 10 meq/l sinusoidalny kształt krzywej EKG

34 Preparaty Wapnia: Hiperkalemia Chloratum 5 ml (0.2 ml maks. 5 ml) 10% IV przez 2 min. (%) Gluconicum 10 ml (1 ml tj. 100 mg/kg m.c.) 10% IV przez 2 min. (3-5) stop j.w. Początek działania < 5 min, efekt do min. Glukoza + Insulina: 1 IU/5 g glukozy) dożylnie, w trakcie wlewu Dwuwęglany: 0,5-1,0 meq/kg m.c.; początek minuty, efekt do 30 min. Diuretyki: tylko gdy jest diureza, najlepiej pętlowe (!!!) Żywice jonowymienne (Calcium resonium, Resonium A): 0,5-1,0 g/ kg m.c. doustnie lub doodbytniczo; początek po 1-2 godzinach; działa do 4-6 godzin

35 Wyniki badań na koniec pobytu L 12,2K/µl E 4,1M/µl Hgb 11,8g/dl HTC 34,8% PLT 281K/µl ph 7,36 pco2 45,3mmHg HCO3 25,1mmol/l BE (+)2,1mmol/l po2 45,8mmHg Na 141mmol/l K 5,0mmol/l Cl 105mmol/l Mocznik 9mg/dl Kreatynina 0,25mg/dl Kw. moczowy 4,0mg/dl egfr = 130ml/min/1,73m2, ALT 23U/l AST 45U/l CRP 0,04mg/dl Bad. Og , B-uj, G-uj, L-2wpw, E - 3wpw

36 KONIEC:-)

Podobne dokumenty

Hiperkaliemia. Dzienne zapotrzebowanie. Kierownik Kliniki: Prof. dr hab. n. med. Anna Wasilewska. 1 meq/kg/dobę. 1 meq K + - 2,5cm banana

Hiperkaliemia. Dzienne zapotrzebowanie. Kierownik Kliniki: Prof. dr hab. n. med. Anna Wasilewska. 1 meq/kg/dobę. 1 meq K + - 2,5cm banana Kierownik Kliniki: Prof. dr hab. n. med. Anna Wasilewska Dzienne zapotrzebowanie 1 meq/kg/dobę 1 meq K + - 2,5cm banana Dzienne zapotrzebowanie osoby 70 kg = 30 cm banana 1 Prawidłowe wartości potasu w