Transkrypt

1

2 Lek. Jacek Bujko Diagnostyka laboratoryjna Diagnostyka laboratoryjna chorób nerek

3 Jak pobrać mocz? Badanie 3 dni przed i 3 dni po miesiączce zanieczyszcza próbkę erytrocytami Dokładnie się podmyć - odciągnąć napletek i rozchylić wargi sromowe Mocz poranny Sik do muszli - sik do pojemnika - sik do muszli Badanie laboratoryjne max po 2 godzinach

4 Dipstick Szybkie badanie moczu Zazwyczaj do 10 parametrów Kolorowa skala Wynik ważny 2 minuty

5 Ciężar właściwy Podstawowe badanie zdolności zagęszczania moczu Istotnie zależny od zawartości m.in. glukozy i białka Zależny od podaży wody

6 Ciężar właściwy Izostenuria - mocz o gęstości odbiałczonego osocza Ciężar właściwy wody: g/ml Mierzyć wielokrotnie - pojedynczy pomiar Próby homeostazy wodnej mało przydatny Pojedynczy pomiar - istotne tylko ekstrema Zagęszczania Rozcieńczania Moczówka nerkowa -zaburzenia cewek i choroby śródmiąższowe

7 Ocena homeostazy wodnej Przede wszystkim ciężar właściwy moczu Klirens osmotyczny Hipotetyczna objętość osocza całkowicie oczyszczonego z substancji osmotycznie czynnych w danym czasie Pozwala na obliczenie klirensu wolnej wody i negatywnego klirensu wolnej wody W praktyce niepopularny Osmolalność moczu dokładniejsza od ciężaru właściwego ale rzadka

8

9 Białkomocz Naturalne wydalanie: 150 mg / D Standardowe wykrywanie: >200 mg /D

10 Białkomocz NORMA 0.2 ZNIKOMO 0.5 MIERNIE 3.5 NERCZYCOWO

11 Mikrobiałkomocz Często < 200 mg na dobę! Wykrywalny głównie immunochemicznie Mikroalbuminuria najbardziej przydatna Wczesny marker chorób nerek Mikroalbuminuria: mg Makroalbuminuria: 300 mg wzwyż

12 Białkomocz - podejrzenie kliniczne Przesiew: 1 próbka Ocena dobowa + Immunochemia Elektroforeza Mikroalbuminuria Białkomocz cewkowy Białkomocz kłębuszkowy Białko monoklonalne

13 Białkomocz - mechanizmy Kłębuszkowy Najczęstszy Selektywny Nieselektywny Wczesne stadia, małe białka Późne stadia, duże białka Defekt błony filtracyjnej Nadmierna filtracja w ciąży Elektroforeza Indeksy selektywności

14 Białkomocz - mechanizmy Cewkowy Zmniejszona reabsorpcja Najczęściej mikrobiałkomocz Z przeładowania Przyczyna pozanerkowa Nadmiar białek w osoczu przekracza zdolności reabsorpcji Z dróg moczowych Białko Tamma-Horsfalla z nabłonka Białka zapalne Białka kanalikowe Krwawienie

15 Białkomocz czynnościowy Przemijający Łagodny Niegroźny

16

17 Kamica nerkowa Analiza kamieni jest możliwa jednak rzadko stosowana Ocena osadu moczu Różne odchylenia w moczu: hiperkalciuriua, hipercystynuria i inne Infekcje bakteriami Ureazo-DODATNIMI

18 Krew w moczu Krwinkomocz na oko jak mocz Może być fizjologiczna - wysiłek, gorączka Krwiomocz - często kamica Krwinkomocz - często KZN Wygląd świnki i w osadzie krwinki KRWIOMOCZ

19 Hematuria nerkowa Wałeczki erytrocytarne Dysmorfia erytrocytów Alfa-2-Makroglobulina

20

21 Przesączanie kłębuszkowe (GFR) INULINA Nie ulega reabsorpcji Klirens równy GFR Niepraktyczna

22 GFR KreaTYNINA endogenna Klirens to podstawowe rutynowe badanie czynnościowe nerek Nie pomyl!

23 Protokół oznaczania ClCr 1. Nawodnić 2. Odstawić kawę i herbatę 3. Objętość moczu dobowego 4. Oznaczyć kreatyninę żylną 5. Oznaczyć kreatyninę w moczu 6. Pomiar masy ciała i wzrostu 7. Podstawienie do wzoru

24 Ograniczenia ClCr Wynik wiarygodny tylko gdy GFR wyższy od >15 ml/min

25 egfr - szacowany GFR MDRD Cockroft-Gault Schwartz Praktyczne - łatwe w użyciu - mniej dokładne

26 Cystatyna C Rzadziej stosowana Dobry marker wielkości GFR Wczesny marker już przy niewielkim obniżeniu GFR Niedobadana!

27 Po co badać przesączanie kłębuszkowe? Wykrycie upośledzenia funkcji nerek przy prawidłowej kreatyninie i moczniku surowicy Monitorowanie w PChN i leczeniu nefrotoksycznym Identyfikacja chorych wymagających leczenia nerkozastępczego

28 Przewlekła Choroba Nerek Nerka działa: GFR >90 ml/min/1.73 m Nerka nie działa: GFR <15 ml/min/1.73 m2

29 Kreatynina Produkt rozpadu kreatyny Stężenie nieznacznie zależne od Masy mięśniowej Mięsa w diecie Płci Stężenie we krwi prawie niezmienne

30 Kreatynina a diagnostyka Wydzielana wyłącznie przez nerki Stężenie w surowicy rośnie dopiero przy znacznym uszkodzeniu nerek GFR < 50%

31

32 Mocznik Główny produkt rozpadu białek Wydalany głównie przez nerki, mniej przez przewód pokarmowy i pot Stężenie najbardziej zależne od perfuzji nerek i diurezy

33 Mocznik Odwodnienie Przewodnienie Stany kataboliczne - dieta mięsna Stany anaboliczne - androgeny Hipoperfuzja nerek Ciężkie uszkodzenie wątroby

34 Mocznik a diagnostyka Samo stężenie mocznika nie jest stosowane do dokładnej oceny funkcji nerek

35 Mocznik + Kreatynina M Różnicowanie przyczyn azotemii Ocena metabolizmu Ocena perfuzji nerek K Stężenie mocznika w surowicy Stężenie kreatyniny w surowicy

36 Mocznik + Kreatynina MOCZNIK Obniżony katabolizm: głodzenie, choroby wątroby Kreatynina N Ostra martwica cewek nerkowych: obniżony wychwyt mocznika

37 Mocznik + Kreatynina MOCZNIK Przednerkowa azotemia Stany kataboliczne: dieta białkowa, oparzenia, gorączki Kreatynina N Hipoperfuzja nerek

38 Mocznik + Kreatynina MOCZNIK KREATYNINA Pozanerkowa azotemia: BLOKADA DRÓG MOCZOWYCH

39 Mocznik - kiedy badać? Różnicowanie przednerkowej i pozanerkowej azotemii - razem z kreatyniną Nasilenie toksemii mocznicowej w ESRD Chory dializowany: ocena stanu metabolicznego i nasilenia katabolizmu białkowego

40 Kwas moczowy Usuwany głównie przez nerki a mniej przez przewód pokarmowy Produkt degradacji puryn Badanie pomocnicze - poziom często niezależny od nerek

41 Hiperurykemia Dna mocznanowa Niewydolność nerek Rozpad nowotworu Sprzyja kamicy nerkowej!

42 Amoniak

43 Kwasica nerkowa Nerki nie dają rady z wydalaniem kwasów w cewkach co powoduje spadek ph krwi i objawy kliniczne Nieleczone prowadzą do rozwinięcia PChN i wynikających z tego zaburzeń Biochemia krwi może wykazać zaburzenia stężenia sodu, potasu i chlorków

44

45 Typy kwasic nerkowych Obniżone wydalanie H+ Obniżona reabsorbcja K+ Hipokalemia Typ 1 - kwasica cewkowa dystalna Typ 2 - kwasica cewkowa proksymalna Typ 3 - kwasica cewkowa mieszana Typ 4 - kwasica nadnerczowa Obniżona reabsorbcja HCO3- Hipokalemia Niedobór aldosteronu lub oporność Hiperkalemia

46 Zakwaszanie moczu - próba czynnościowa Próba Wrong a i Davies a Prosta i powszechna Podanie chlorku amonowego Pomiar wydalania jonu wodorowego Wstępna diagnostyka kwasic nerkowych

47 Alkalizacja moczu - próba czynnościowa Próba z wodorowęglanem sodu Podanie doustne Różnicuje kwasice cewkowe proksymalne i dystalne Dalsza diagnostyka kwasic nerkowych

48

49 Efektywne ciśnienie filtracyjne Rzadko oznaczane Ocenia ciśnienie filtracyjne w kłębuszkach FF = wskaźnik przesączania Wyliczany z klirensu inuliny i klirensu PAH Obniżone FF informuje o skurczu tętniczek doprowadzających nerek

50 Ocena ukrwienia nerek ERPF RPF ERBF RBF (Effective Renal Plasma Flow) (Renal Plasma Flow) (Effective Renal Blood Flow) (Renal Blood Flow) Wszystko dzięki PAH! Mimo wszystko głównie ocena scyntygraficzna

51

52