DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE SpinQbator ZDolnego Śląska

Transkrypt

1 Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE SpinQbator ZDolnego Śląska Ja niżej podpisany/a... (imię i nazwisko) Zamieszkały/a... (adres zameldowania) Nr PESEL... a) dobrowolnie deklaruję swój udział w projekcie SpinQbator ZDolnego Śląska b) zostałem/am poinformowany/a iż uczestniczę w projekcie współfinansowanym ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego realizowanym w ramach Działania Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki c) zapoznałam się z regulaminem niniejszego projektu i w pełni go akceptuję, d) jestem studentem/absolwentem (status absolwenta trwa 12 m-cy od ukończenia studiów/ doktorantem/pracownikiem naukowym lub naukowo dydaktycznym w dolnośląskiej uczelni wyższej; e) mój pomysł biznesowy lub kierunek studiów realizowany jest w jednej lub kliku branżach wymienionych w DSI (Dolnośląska Strategia Innowacji) jako kluczowe dla województwa dolnośląskiego; Uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu Karnego za złożenie nieprawdziwego oświadczenia lub zatajenie prawdy, oświadczam że dane zawarte w niniejszej Deklaracji uczestnictwa w projekcie są zgodne z prawdą.... podpis uczestnika projektu

2 Projekt współfinansowany FORMULARZ przez Unię Europejską ZGŁOSZENIOWY w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego Prosimy o wypełnienie formularza czytelnie, drukowanymi literami Część I uczestnika Imię (imiona) Nazwisko Wiek Płeć kobieta mężczyzna PESEL Status student absolwent doktorant pracownik naukowy pracownik naukowy-dydaktyczny Wykształcenie ponadgimnazjalne pomaturalne wyższe kontaktowe Opieka nad dziećmi do lat 7 lub opieka nad osobą zależną Miejsce urodzenia Ulica Nr domu Nr lokalu Miejscowość Miejscowość.., województwo... Obszar obszar miejski obszar wiejski Kod pocztowy Województwo Powiat Telefon stacjonarny Telefon komórkowy dodatkowe Adres poczty elektronicznej ( ) Status osoby na rynku pracy w chwili przystąpienia do projektu bezrobotny aktywny zawodowo Oznacza osobę bezrobotną w rozumieniu Ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach Oznacza osobę pozostającą bez zatrudnienia, która rynku pracy, zarejestrowaną jednocześnie nie zalicza we właściwym UP się do kategorii bezrobotni Zatrudniony w: rolnik samozatrudniony zatrudniony mikroprzedsiębiorstwie dużym przedsiębiorstwie małym przedsiębiorstwie administracji publicznej średnim przedsiębiorstwie organizacji pozarządowej

3 uczelni Projekt Nazwa współfinansowany uczelni: przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego Adres: ulica/nr domu/nr lokalu: kod pocztowy/miejscowość: Zgodność kierunku studiów/ pracy naukowej z DSI* Kierunek studiów: Branże DSI: Projektowanie, wytwarzanie i zastosowanie materiałów zaawansowanych: rozwój technologii przyrządów i nanotechnologii struktur przyrządowych, rozwój badań nad wykorzystaniem technologii zol-żel do otrzymywania nanostruktur oraz materiałów o specjalnym przeznaczeniu (w tym materiałów sensorowych), otrzymywanie nowych materiałów funkcjonalnych (biomateriałów, materiałów termoelektrycznych, materiałów o dużym przewodnictwie cieplnym, materiałów do magazynowania wodoru itp.), rozwój badań nad nanomagnetyzmem i materiałami typu smart, modelowanie i otrzymywanie materiałów i warstw do ogniw paliwowych, optymalizacja wykorzystania i rozszerzenie istniejącej bazy aparaturowej do rozwoju inżynierii powierzchni. nowych metod otrzymywania i charakteryzacji materiałów o specjalnych właściwościach i przeznaczeniu, ze szczególnym uwzględnieniem technik bliskich oddziaływań, wprowadzenie femto- i pikosekundowej spektroskopii optycznej jako narzędzia do prac badawczych nad nowymi materiałami i strukturami przeznaczonymi do zastosowań, rozwój kompozytów o ekstremalnych własnościach wytrzymałościowych, fizykochemicznych i eksploatacyjnych. Technologie informacyjne: nowoczesne technologie informatyczne w komunikacji, ochronie zdrowia, systemach bezpieczeństwa, ekonomii, bankowości i edukacji (np. elearning, ehealth, egovernment), nowoczesne techniki teleinformatyczne, a w tym rozwój sieci komputerowych, rozwój taniego, szerokopasmowego, powszechnego dostępu do internetu i nowych usług z tym związanych, rozwój inteligentnych systemów informatycznych wspomagających decyzje w zakresie planowania i harmonogramowania produkcji, technologie mobilne i ich zastosowania, zwiększenie bezpieczeństwa wykorzystania sieci,

4 Projekt współfinansowany przez Unię Europejską nowoczesne w ramach Europejskiego technologie Funduszu informatyczne Społecznego w oprogramowaniu i technikach obliczeniowych (np. GRID, technologie ułatwiania dostępu i komunikowania się - eksperyment na odległość, operacja na odległość), technologie i nauka dotycząca układów cyfrowych, inteligentnych układów i interfejsów, systemów wbudowanych itp., rozwój technologii przyszłości (np. systemy multimedialne, Semantic-based Knowledge Systems, dostęp do dziedzictwa kulturalnego). Nauka i technologie na rzecz poprawy jakości życia: Technologie wytwarzania zdrowej żywności problemy jakości, bezpieczeństwa i wykrywalności zagrożeń w całym procesie produkcyjnym, epidemiologia i choroby związane z odżywianiem, wpływ żywienia zwierząt oraz żywności na zdrowie ludzi, zagrożenia środowiska i ich wpływ na zdrowie, zdrowsze produkty żywnościowe, alternatywy dla stosowania środków do zwalczania drobnoustrojów w żywności, konsekwencje działania pozostałości chemikaliów w środowisku naturalnym na zdrowie ludzi. Biotechnologia i farmaceutyki komputerowe wspomaganie projektowania, modelowanie i testowania leków, przyśpieszenie rozwoju nowych, bezpieczniejszych i bardziej efektywnych leków, szczepionek i terapeutycznych biocydów, rozwój nowych metod diagnostycznych, rozwój i testowanie nowych zapobiegawczych metod terapeutycznych, immunoterapia, zastosowanie genomiki w wiedzy i praktyce medycznej, zwalczanie zaburzeń i wad wrodzonych metabolizmu, chorób układu nerwowego oraz chorób nowotworowych, badania procesów rozwoju i starzenia się człowieka. Technologie ochrony środowiska technologie czyste - nowe energooszczędne i bezpieczne dla środowiska naturalnego sposoby produkcji, rozwój metod monitorowania stanu środowiska, ograniczanie szkodliwych składników gazów przemysłowych, łagodzenie zmian środowiska wodnego: nowe technologie oczyszczania wody, ochrona gleby i wód gruntowych,

5 Projekt współfinansowany przez Unię Europejską nowe w ramach technologie Europejskiego oczyszczania Funduszu Społecznego wód ściekowych ze składników szkodliwych i toksycznych oraz odzyskiwanie składników do ponownego wykorzystania, technologie odzysku i unieszkodliwiania odpadów oraz zarządzanie odpadami, ograniczenie emisji hałasu i promieniowania, zmniejszenie ryzyka w produkcji i magazynowaniu. Odnawialne i alternatywne źródła energii: pozyskiwanie i przetwarzanie energii z odnawialnych źródeł, rozwijanie energetyki alternatywnej wobec energetyki węglowej, racjonalizacja zużycia energii i odzysk energii ze źródeł odpadowych, opracowanie i promowanie pozytywnych scenariuszy zaspokajania potrzeb energetycznych, rozwój mikroenergetyki. *W przypadku braku zgodności kierunku studiów/tematu pracy naukowej z branżami DSI warunkiem kwalifikującym będzie pozytywna ocena pomysł biznesowego. Forma wsparcia którą jestem zainteresowany(a): Szkolenie z zakresu autoprezentacji Szkolenie z zakresu pozyskiwania kapitału Obóz innowacji Szkolenie z zakresu działalności gospodarczej i zarządzania własnością intelektualną Warsztat motywacyjno-aktywizujący (TYLKO DLA KOBIET) Seminarium dot. europejskich modeli wspierania przedsiębiorczości Young Enterprise Day Wizyta w innowacyjnych firmach Wrocławskiego Parku Przemysłowego Opis pomysłu biznesowego (max 500 znaków ze spacjami) WYPEŁNIĆ TYLKO W PRZYPADKU APLIKOWANIA NA SZKOLENIA!! Temat pracy naukowej WYPEŁNIĆ W PRZYPADKU APLIKOWANIA DO UDZIAŁU W WIZYCIE STUDYJNEJ!!!

6 Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego... Podpis osoby zgłaszającej się do udziału w Projekcie SpinQbator ZDolnego Śląska OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU O WYRAŻENIU ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH Imię i nazwisko: W związku z przystąpieniem do Projektu SpinQbator ZDolnego Śląska realizowanego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych. Oświadczam, iż przyjmuje do wiadomości, że: 1) administratorem moich danych osobowych jest Minister Rozwoju Regionalnego pełniący funkcję Instytucji Zarządzającej dla Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki [Ministerstwo Rozwoju Regionalnego, ul. Wspólna 2/4, Warszawa]; 2) podstawę prawną przetwarzania moich danych osobowych stanowi art.23 ust. 1 pkt 2 lub art. 27 ust. 2 pkt ustawy z dnia 29 sierpnia 1977r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity: Dz. U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926, ze zm.) dane osobowe są niezbędne dla realizacji Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki. 3) moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia, realizacji Projektu SPinQbator ZDolnego Śląska, ewaluacji, kontroli, monitoringu i sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki; 4) moje dane osobowe zostały powierzone do przetwarzania instytucji wdrażającej (Instytucji Pośredniczącej II Stopnia) Urzędowi Marszałkowskiemu Województwa Dolnośląskiego oraz beneficjentowi realizującemu projekt Dolnośląskiej Agencji Rozwoju Regionalnego S.A, ul. Szczawieńska 2, Szczawno-Zdrój, Międzynarodowej Wyższej Szkole Logistyki i Transportu we Wrocławiu, ul. Sołtysowicka 19B, Wrocław oraz DOZAMEL Sp. z o.o., ul. Fabryczna 10, Wrocław. Moje dane osobowe mogą zostać udostępnione firmom badawczym realizującym na zlecenie Instytucji Zarządzającej POKL, instytucji wdrażającej (Instytucji Pośredniczącej II Stopnia)/Instytucji Pośredniczącej lub beneficjenta badania ewaluacyjne w ramach POKL lub instytucji wdrażającej (Instytucji Pośredniczącej II Stopnia)/ Instytucji Pośredniczącej kontrole w ramach POKL oraz wykonawcom szkoleń, obozów innowacji, warsztatów, seminariów, wizyt studyjnych. 5) podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu; 6) mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania.

7 Projekt współfinansowany przez Unię Europejską.. w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego Czytelny podpis uczestnika Projektu