Genetycznie uwarunkowane choroby nerek. Dr n. med. Maciej Szymczak Klinika Nefrologii i Medycyny Transplantacyjnej

Transkrypt

1 Genetycznie uwarunkowane choroby nerek Dr n. med. Maciej Szymczak Klinika Nefrologii i Medycyny Transplantacyjnej

2 Genetycznie uwarunkowane choroby nerek Choroby nerek związane z powstawaniem torbieli; Choroby metaboliczne; Immunologiczne kłębuszkowe zapalenia nerek; Tubulopatie; Wady wrodzone układu moczowego.

3 Choroby nerek związane z powstawaniem torbieli: Postać autosomalna dominująca zwyrodnienia wielotorbielowatego nerek; Postać autosomalna recesywna zwyrodnienia wielotorbielowatego nerek; Gąbczastość rdzenia nerki, nerka gąbczasta, choroba Cacchiego-Ricciego; Torbielowatość rdzenia nerki Nefronoftyza; Wielotorbielowata dysplazja nerek.

4 Zwyrodnienie wielotorbielowate nerek postać autosomalna dominująca Autosomal dominant polycystic kidney disease ADPKD). Najczęściej występująca genetycznie uwarunkowana choroba nerek-1:400-1: % przypadków schyłkowej niewydolności nerek wymagającej leczenia nerkozastępczego

5 Zwyrodnienie wielotorbielowate nerek-patogeneza: ADPKD typu 1-mutacja genu PKD 1- kodującego policystynę 1. ADPKD typu 2-mutacja genu PKD 2- kodującego policystynę 2. Brak funkcjonalnych policystyn skutkuje zwiększonym śródnerkowym stężeniem camp, zwiększoną ekspresją receptora V2 wazopresyny czego rezultatem są zaburzenia różnicowania cewek nerkowych oraz zaburzenia ich czynności

6 Zwyrodnienie wielotorbielowate nerek-objawy związane z nerkami Zaburzenia oddawania moczu-nocne oddawanie moczu, wielomocz; Postępująca niewydolność nerek-osłabienie, tachykardia, niedokrwistość ( mniejsza niż w innych postaciach przewlekłej niewydolności nerek); Nadciśnienie tętnicze; Powiększanie się obwodu brzucha; Wyczuwalne palpacyjnie guzy w jamie brzusznej;

7 Zwyrodnienie wielotorbielowate nerek-objawy związane z nerkami Ból w okolicy lędźwiowej lub ból brzucha; Kamica moczowa (20% chorych najczęściej złogi szczawianowe lub kwasu moczowego); Albuminuria mg/dobę u 30-40%, 300 mg/dobę u 20% chorych; Krwiomocz rzadziej stały lub okresowy krwinkomocz; Objawy zakażenia torbieli.

8 Zwyrodnienie wielotorbielowate nerek-objawy pozanerkowe Torbiele wątroby-powiększenie wątrobyutrudnienie oddychania, ból w podżebrzu, objawy ucisku żyły głównej dolnej; Tętniaki wewnątrzczaszkowe-zwłaszcza naczyń koła Willisa, występują rodzinnie, 4-8% osób z bezobjawowym zwyrodnieniem wielotorbielowatym nerek, 10% zgonów, bóle głowy, może dojść do pęknięcia jako pierwsza manifestacja choroby;

9 Zwyrodnienie wielotorbielowate nerek-objawy pozanerkowe Torbiele trzustki; Zastawkowe wady serca-niedomykalność zastawek mitralnej i trójdzielnej, wypadanie płatka zastawki mitralnej; Tętniaki aorty; Uchyłkowatość jelita grubego; Przepukliny brzuszne (40% chorych z ADPKD)

10 Zwyrodnienie wielotorbielowate nerek-rokowanie Schyłkowa niewydolność nerek wymagająca leczenia nerkozastępczego u 50% chorych; Przewlekła niewydolność nerek występuje wcześniej w ADPKD typu 1

11 Zwyrodnienie wielotorbielowate nerek-diagnostyka i rozpoznanie Chorobę rozpoznaje się zwykle za pomocą USG jamy brzusznej, możliwe jest też postawienie diagnozy na podstawie TK oraz MRI. Tętniaki naczyń mózgowych-angio-tk, angio- MRI, angiografia naczyń mózgowych.

12 Zwyrodnienie wielotorbielowate nerek-diagnostyka i rozpoznanie Kryteria Ravina rozpoznania ADPKD: Mnogie torbiele w nerkach: -dodatni wywiad rodzinny- do 30 r. ż.>=2 torbiele w 1 lub obu nerkach łącznie; r. ż. >=2 torbiele w każdej nerce i >= 60 r. ż. >=4 torbiele w każdej nerce. -ujemny wywiad rodzinny- do 30 r. ż. >=5 torbieli w jednej lub obu nerkach łącznie; r. ż. >= 5 torbieli w każdej nerce i 60 r. ż. >= 8torbieli w każdej nerce.

13 Zwyrodnienie wielotorbielowate nerek-leczenie Leczenie objawowe i wspomagające jak w przewlekłej chorobie nerek- normalizacja ciśnienia tętniczego-inhibitory enzymu konwertującego angiotensynę, blokery receptora angiotensynowego; Leczenie chirurgiczne-pęknięcie torbieli, masywne krwawienie, ciężkie zakażenie torbieli nerkowej-ropień nerki.

14 Zwyrodnienie wielotorbielowate nerek-leczenie Przed przeszczepieniem nerki decyzję o ewentualnej konieczności usunięcia jednej nerki należy podejmować indywidualniemożliwe z powodu olbrzymich rozmiarów, nawracających zakażeń lub krwawień do wnętrza torbieli.

15 Zwyrodnienie wielotorbielowate nerek-leczenie Chorzy ze schyłkową niewydolnością nerek w przebiegu ADPKD mają lepsze rokowanie zarówno po przeszczepie nerki jak i po rozpoczęciu dializoterapii w porównaniu z chorymi z innymi chorobami nerek; Leczenie przyczynowe-antagoniści receptora wazopresynowego V2-tolwaptan-w trakcie badań. Badania z oktreotydem, sirolimusem, ewerolimusem nie dały jednoznacznych

16 Postać autosomalna recesywna zwyrodnienia wielotorbielowatego nerek Autosomal recessive polycystic kidney disease- ARPKD-1:20000 urodzeń-ujawnia się u niemowląt może być wykryta prenatalnie. Mutacja genu PKHD1-utrata czynności fibrocystyny. Choroba zwykle pojawia się w dzieciństwieniewydolność nerek, niedorozwój płucniewydolność oddechowa.

17 Postać autosomalna recesywna zwyrodnienia wielotorbielowatego nerek Rokowanie znacznie gorsze niż w ADPKD % dzieci, które przeżyły 1 rok życia dożywa 15 lat. Przyczyna zgonu niewydolność nerek i wątroby.

18 Postać autosomalna recesywna zwyrodnienia wielotorbielowatego nerek w wieku dorosłym Niewydolność nerek, zwłóknienie wątroby, krwawienie z żylaków przełyku, nadciśnienie wrotne, hipersplenizm-małopłytkowość, niewydolność wątroby

19 Gąbczastość rdzenia nerki, nerka gąbczasta, choroba Cacchiego- Ricciego Medullary sponge kidney (MSK)-częstość występowania 1:500-1:20000 osób. Mnogie torbiele widoczne w USG-średnica 1-7 mm w wewnętrznej części rdzenia nerki, zwapnienia w piramidach nerkowych przypominające grona winogron. W rtg przeglądowym jamy brzusznej widoczne drobne zwapnienia rdzenia nerek (nefrokalcynoza), widoczne również w urografii- najczulsze badanie.

20 Gąbczastość rdzenia nerki, nerka gąbczasta, choroba Cacchiego- Ricciego Objawy: krwinkomocz, ropomocz, białkomocz, zasadowy odczyn moczu, zmniejszona względność moczu, hiperkalciuria (30-50% chorych), kamica moczowa (15-20 % chorych). Bez objawów klinicznych-monitoringokresowe badania moczu oraz rtg przeglądowe jamy brzusznej. Powikłania: kamica nerkowa, zakażenia układu moczowego.

21 Gąbczastość rdzenia nerki, nerka gąbczasta, choroba Cacchiego- Ricciego Zaburzenia pozanerkowe (w części przypadków): Zespół Beckwitha i Wiedemanna, zespół Ehlersa i Dahnlosa, zespół Marfana, zespół Carolego. Inne zaburzenia nerkowe: ADPKD, kwasica cewkowa dalsza

22 Torbielowatość rdzenia nerek Medullary cystic kidney disease (MCKD) Dziedziczona autosomalnie dominująco. Choroba podobna do nefronoftyzy, ale występuje u dorosłych nawet w starszym wieku. Występują torbiele rdzenia nerek oraz włóknienie cewkowo-śródmiąższowe. Schyłkowa niewydolność nerek w wieku lat.

23 Torbielowatość rdzenia nerek MCKD typ 1- defekt nieznany; MCKD-typ 2-uromodulina- białko Tamma i Horsfalla-rodzinna młodzieńcza nefropatia hiperurykemiczna (familial juvenile hyperuremic nephropathy)-dna moczanowa

24 Nefronoftyza Nephronophtysis Najczęstsza przyczyna schyłkowej niewydolności nerek u dzieci (15-25% wszystkich przypadków) Autosomalna recesywna, 12 typów. NPH 1-11 i NPHPL1. Objawy wielomocz, polidypsja, niedokrwistość- takie jak w torbielowatości rdzenia nerek, ale choroba postępuje szybciej i szybciej występuje niewydolność nerek

25 Nefronoftyza Typ 1-młodzieńczy-mutacja genu NPH 1- utrata czynności nefrocystyny-zaburzenia czynności rzęsek nabłonka cewek zbiorczych. Rozpoczęcie dializoterapii średnio w wieku 13 lat. Zaburzenia pozanerkowe: zwyrodnienie barwnikowe siatkówki, zanik robaka móżdżku, upośledzenie umysłowe

26 Nefronoftyza Typ-2- niemowlęcy-mutacja genu NPH2 kodującego białko rzęskowe inwersynęschyłkowa niewydolność nerek średnio w wieku 1-3 lat. Typ-3-młodzieńczy-mutacja genu NPH3 kodującego nefrocystynę 3, może występować zwyrodnienie barwnikowe siatkówki. Schyłkowa niewydolność nerek średnio w wieku 19 lat.

27 Nefronoftyza Zespół Seniora i Loken- nefronoftyza i zwyrodnienie barwnikowe siatkówki występuje w typach 1,3, 4, 5. Zespół Jouberta- nefronoftyza+ zmiany w ośrodkowym układzie nerwowym-typ 1. Zespół Meckla-okres płodowy, dysplazja wielonarządowa.

28 Wielotorbielowata dysplazja nerek Multicystic dysplasia of the kidney. Częstość występowania-1:4300 żywych urodzeń, zwykle sporadyczna, rzadko rodzinna-gdy dotyczy obu nerek-letalna. Mnogie torbiele nerek, brak prawidłowego układu kielichowo-miedniczkowegorozpoznanie USG. Torbiele mogą zaniknąć, resztkowy miąższ nerki może być niewidoczny w USG. Druga prawidłowa nerka zwykle większa.

29 Wielotorbielowata dysplazja nerek Powikłania: zakażenia dróg moczowych, nadciśnienie tętnicze, nowotwór złośliwy (guz Wilmsa, rak jasnokomórkowy nerki).

30 Immunologiczne kłębuszkowe zapalenia nerek: Zespół Alporta; Nefropatia cienkich błon podstawnych; Choroba Fabry`ego; Wrodzone zespoły nerczycowe.

31 Zespół Alporta Alport syndrome 1:10000 żywych urodzeń- najczęstsza glomerulopatia wrodzona-3% przypadków schyłkowej niewydolności nerek u dzieci i 0,2% u dorosłych. Zaburzenia syntezy łańcuchów alfa kolagenu typu IV

32 Zespół Alporta Zespół Alporta z dziedziczeniem sprzężonym z płcią (X-linked Alport syndrome); 85% przypadków zespołu Alporta, gen COL 4A5, zlokalizowany na długim ramieniu chromosomu X, zaburzenie syntezy łańcucha alfa5 kolagenu typu IV. Postać pełnoobjawowa mężczyźni.

33 Zespół Alporta Objawy: krwinkomocz (w 1 roku życia, białkomocz 30-40% w r. ż., nadciśnienie tętnicze. Typ młodzieńczy-schyłkowa niewydolność nerek u wszystkich mężczyzn i u 15% kobiet przed 30 r. ż. Typ dorosłych-schyłkowa niewydolność nerek u mężczyzn w r.ż. Upośledzenie słuchu-głuchota przed 40 r.ż % meżczyzn, 10-15% kobiet

34 Zespół Alporta Objawy oczne-obustronny stożek soczewki Leiomiomatoza- u 0,1% chorych z zespołem Alporta- w obrębie przełyku, drzewa oskrzelowego, żeńskich narządów płciowych. Leiomiomatozie zwykle towarzyszy wrodzona obustronna zaćma.

35 Zespół Alporta Postać z dziedziczeniem autosomalnym recesywnym. (Autosomal recessive Alport syndrome)-14% przypadków-gen COL4A3 lub COL4A4, długie ramię chromosomu 2, zaburzenia syntezy łańcucha alfa3 lub alfa4 kolagenu typu IV. Schyłkowa niewydolność nerek zwykle przed 30 r. ż. U heterozygot krwinkomocz.

36 Zespół Alporta Zespół Alporta z dziedziczeniem autosomalnym dominującym- autosomal dominant Alport syndrome- 1% przypadków zespołu Alporta-zaburzenie syntezy łańcucha alfa 3 lub alfa 4 kolagenu typu IV- gen na długim ramieniu chromosomu 2 lub na chromosomie 13, przebieg łagodniejszy niż w innych przypadkach zespołu Alporta, różni się pomiędzy poszczególnymi rodzinami, chorobie mogą towarzyszyć zaburzenia słuchu.

37 Zespół Alporta Objawy: krwinkomocz, białkomocz-narastający z wiekiem, zespół nerczycowy u 30% chorych. Zmniejszenie wymiarów nerek w usg wraz z postępem choroby. W badaniach immunohistochemicznych z użyciem przeciwciał monoklonalnych-zmiany ekspresji łańcuchów alfa kolagenu typu IV w błonie podstawnej nabłonka skóry, kłębuszka nerkowego i cewki dalszej.

38 Zespół Alporta Obustronne czuciowe upośledzenie słuchu wykrywane w badaniu audiometycznym. Zwichnięcie soczewki lub krótkowzroczność w badaniu okulistycznym. W badaniach genetycznych mutacje genów. Brak łańcuchów alfa 5 w kolagenie typu IV w skórze

39 Zespół Alporta Czynniki pogarszające rokowanie: krwiomocz, białkomocz, zaawansowane zmiany w obrazie błony podstawnej kłębuszków nerkowych w mikroskopie elektronowym, objawy ze strony narządu wzroku i słuchu. Leczenie: Objawowe, pojedyncze doniesienia o skuteczności cyklosporyny w zwalnianiu postępu choroby.

40 Nefropatia cienkich błon podstawnych Thin basement membrane nephropathy, benign familial hematuria, łagodny krwiomocz rodzinny. U pacjentów występuje mniejsza niż prawidłowa (<250 nm) grubość błon podstawnych kłębuszków nerkowych. Choroba może występować rodzinnie wtedy dziedziczy się autosomalnie dominująco.

41 Nefropatia cienkich błon podstawnych Objawy: krwinkomocz. Rozpoznanie ustala się na podstawie badania wycinka nerki w mikroskopie elektronowym. Choroba nie powoduje niewydolności nerek. Leczenia nie ma.

42 Choroba Fabry`ego Dziedziczny związany z chromosomem X zespół chorobowy spowodowany niedoborem alfa-galaktozydazy A, prowadzi do gromadzenia się glikosfingolipidów w tkankach ( w tym w nerkach, sercu i mózgu) i płynach ustrojowych. Częstość 1:40000 urodzeń.

43 Choroba Fabry`ego Objawy w wieku młodzieńczym: Zaburzenia neurologiczne-upośledzenie tolerancji wysokiej temperatury i wydzielania potu, hipertermia, parestezje dalszych części kończyn (w dzieciństwie silny ból, zwykle w trakcie gorączek lub wysiłku), ból brzucha. Zmiany skórne-naczyniaki rogowaciejące (angiokeratomata), na udach, pośladkach i podbrzuszu Objawy oczne-zaćma podtorebkowa, zmętnienie rogówki. Postępujące upośledzenie słuchu

44 Choroba Fabry`ego Objawy pojawiające się w wieku dorosłym: Ze strony serca-przerost lewej komory, niedomykalność mitralna, zaburzenia rytmu i przewodzenia. Ze strony nerek-białkomocz, zespół nerczycowy, niewydolność nerek. Rozpoznanie: niedobór alfa-galaktozydazy A w osoczu lub leukocytach, występowanie rodzinnne, biopsja nerki. Leczenie: rekombinowana alfa-galaktozydaza A i.v. co 2 tygodnie

45 Wrodzone zespoły nerczycowe Wrodzony zespół nerczycowy typu Fińskiego- 1:8200 w Finlandii, sporadycznie w innych populacjach świata, zespół nerczycowy, schyłkowa niewydolność nerek zwykle po drugim roku życia.

46 Tubulopatie: Nerkowa kwasica cewkowa: Kwasica cewkowa bliższa; Kwasica cewkowa dalsza; Nerkowa kwasica cewkowa typu 4. Cystynuria; Rodzinna krzywica hipofosfatemiczna; Zespół Barttera; Zespół Gitelmana; Moczówka prosta nerkowa;

47 Nerkowa kwasica cewkowa Nerkowe kwasice cewkowe-grupa zaburzeń czynności cewek nerkowych, które prowadzą do wystąpienia hiperchloremicznej kwasicy nieoddechowej (metabolicznej) przy zachowanej czynności kłębuszków nerkowych

48 Kwasica cewkowa bliższa Kwasica cewkowa typu 2-zespół zaburzeń spowodowanych upośledzeniem reabsorpcji HCO3-w bliższych cewkach nerkowych-postać rodzinna lub sporadyczna. Przyczyny: Wrodzone choroby metaboliczne-cystynoza, zespół Lowego, fruktozemia, tyrozynemia, choroba Wilsona; Choroby ogólnoustrojowe-szpiczak mnogi, skrobiawica nerek, zespół Sjogrena

49 Kwasica cewkowa bliższa Przyczyny: -zatrucie metalami ciężkimi-ołów, kadm, rtęć; -po przeszczepie nerki. Postać autosomalna dominująca lub recesywna. Defekt genowy nie jest znany.

50 Kwasica cewkowa bliższa Objawy: -zmniejszenie łaknienia, wymioty, wielomocz ze skłonnością do odwodnienia, zmniejszenie napięcia mięśni, hipokaliemia-wiotkie porażenia mięśni. U dzieci zaburzenia rozwoju fizycznego z niedoborem wzrostu. U niemowląt może wystąpić zgon z powodu ciężkiej kwasicy lub odwodnienia.

51 Kwasica cewkowa bliższa Stężenie potasu-hipokaliemia lub w normie; ph moczu<5,5; Wydalanie z moczem H+ po obciążeniu NH4 Cl w normie; Luka anionowa w moczu (Cl- (Na+ +K+)- ujemna; pco2 moczu- pco2 osocza po obciążeniu NaHCO3 przy ph moczu >7,8->20 mmhg;.

52 Kwasica cewkowa bliższa Wydalanie cytrynianów z moczem-norma lub wzrost; Występowanie wapnicy nerek-rzadko; Frakcyjne wydalanie HCO3-z moczem przy prawidłowym stężeniu HCO3- w surowicy (obciążenie NaHCO3)-<3-5%; Leczenie alkalizujące: NaHCO3 lub roztwór Shohla 5-30 mmol HCO3-/kg/dobę.

53 Kwasica cewkowa dalsza Kwasica cewkowa dalsza-zespół zaburzeń spowodowanych upośledzeniem wydzielania H+ przez cewki dalsze-nerkowa kwasica cewkowa typu 1. Połączenie nerkowej kwasicy cewkowej typu 1 z kwasicą cewkową bliższą-nerkowa kwasica cewkowa typu 3. Postać rodzinna lub sporadyczna, autosomalna dominująca lub recesywna.

54 Kwasica cewkowa dalsza Postać dominująca-gen SLC4A1 kodujący wymiennik transportowy Cl-/HCO3- zlokalizowany na chromosomie 17q Nerkowej kwasicy cewkowej dalszej może towarzyszyć wrodzona głuchota czuciowa w postaci sporadycznej lub dziedziczonej autosomalnie recesywnie.

55 Kwasica cewkowa dalsza Objawy: wielomocz, nadmierne pragnienie, wymioty, zaparcie, zmniejszone łaknienie, zmniejszenie napięcia mięśni (hipokaliemia), niedobór wzrostu, objawy kamicy moczowej, nawracające zakażenia układu moczowego

56 Kwasica cewkowa dalsza Rozpoznanie-typ 1: - Stężenie potasu w surowicy-norma lub spadek; - Minimalne ph moczu->5,5; Wydalanie z moczem H+ po obciążeniu NH4 Cl obniżone; Luka anionowa w moczu (Cl- (Na+ +K+)- dodatnia; pco2 moczu- pco2 osocza po obciążeniu NaHCO3 przy ph moczu >7,8-<20 mmhg;

57 Kwasica cewkowa dalsza Wydalanie cytrynianów z moczem-spadek; Występowanie wapnicy nerek-często; Frakcyjne wydalanie HCO3-z moczem przy prawidłowym stężeniu HCO3- w surowicy (obciążenie NaHCO3)-<3-5% Leczenie alkalizujące: NaHCO3 lub roztwór Shohla 1-3 mmol HCO3-/kg/dobę.

58 Kwasica cewkowa dalsza Rozpoznanie-typ 3: - Stężenie potasu w surowicy-norma lub spadek; - Minimalne ph moczu->5,5; Wydalanie z moczem H+ po obciążeniu NH4 Cl obniżone; Luka anionowa w moczu (Cl- (Na+ +K+)- dodatnia; pco2 moczu- pco2 osocza po obciążeniu NaHCO3 przy ph moczu >7,8-<20 mmhg;

59 Nerkowa kwasica cewkowa typu 4 Nerkowa kwasica cewkowa typu 4- hiperkaliemiczna kwasica cewkowa-zespół zaburzeń metabolicznych rozwijających się w wyniku niedoboru aldosteronu lub oporności cewki dalszej na jego działanie. Najczęstsza nerkowa kwasica cewkowa u dorosłych.

60 Nerkowa kwasica cewkowa typu 4 Przyczyny: Postać wrodzona: Hipoaldosteronizm rzekomy typu 1; Hipoaldosteronizm rzekomy typu 2 (zespół Gordona); Hipoaldosteronizm pierwotny.

61 Nerkowa kwasica cewkowa typu 4 Postać wtórna: Hipoaldosteronizm hiporeninowy-nefropatia cukrzycowa, przewlekłe cewkowośródmiąższowe zapalenie nerek, nefropatia zaporowa, leki hamujące uwalnianie reniny (beta-blokery, niesteroidowe leki przeciwzapalne); Hipoaldosteronizm z dużym stężeniem reninypierwotna niedoczynność nadnerczy, stan po obustronnej adrenalektomii, leki hamujące wytwarzanie aldosteronu; Oporność na aldosteron.

62 Nerkowa kwasica cewkowa typu 4 Rozpoznanie: - Stężenie potasu w surowicy-wzrost; - Minimalne ph moczu-<5,5; Wydalanie z moczem H+ po obciążeniu NH4 Cl obniżone; Luka anionowa w moczu (Cl- (Na+ +K+)- dodatnia; pco2 moczu- pco2 osocza po obciążeniu NaHCO3 przy ph moczu >7,8->20 mmhg;

63 Nerkowa kwasica cewkowa typu 4 Wydalanie cytrynianów z moczem-w normie; Występowanie wapnicy nerek-nie występuje; Frakcyjne wydalanie HCO3-z moczem przy prawidłowym stężeniu HCO3- w surowicy (obciążenie NaHCO3)-<3-15% Leczenie: odstawienie leków powodujących hiperkaliemię, diuretyki pętlowe (furosemid mg/dobę), tiazydowe (hydrochlorotiazyd mg/dobe), ewentualnie wodorowęglan sodu 1 g 3-4 razy na dobę, fludrokortyzon 0,1-0,3 mg/dobę.

64 Kwasica cewkowa dalsza Wydalanie cytrynianów z moczem-spadek; Występowanie wapnicy nerek-często; Frakcyjne wydalanie HCO3-z moczem przy prawidłowym stężeniu HCO3- w surowicy (obciążenie NaHCO3)->5-15% Leczenie alkalizujące: NaHCO3 lub roztwór Shohla 5-15 mmol HCO3-/kg/dobę.

65 Cystynuria Wrodzona choroba spowodowana defektem swoistego układu transportowego w cewkach nerkowych i w przewodzie pokarmowym, dotyczącym cystyny i dwuzasadowych aminokwasów: lizyny, ornityny i argininy. Częstość: 1/7000-1/15000, dziedziczenie autosomalne recesywne. Objawy: kamica moczowa, zwykle po 20 r. ż,. ale może się pojawiać u niemowląt.

66 Cystynuria Zwiększenie podaży płynów do ponad 4 litrów; Zapewnienie zasadowego odczynu moczu poprzez zapewnienie podaży wodorowęglanu sodu lub roztworu cytrynianu potasu. Penicylamina 1-2 g/dobę, tiopronina, kaptopryl mg/dobę, witamina B6.

67 Rodzinna krzywica hipofosfatemiczna Rodzinna krzywica hipofosfatemicznapierwotny defekt cewkowej reabsorpcji fosforanów (upośledzony rozkład fosfatoniny FGF 23, upośledzenie syntezy 1,25 (OH)2D3, upośledzone wchłanianie jelitowe fosforanów, częstość 1:20000, cecha dominująca związana z chromosomem X

68 Rodzinna krzywica hipofosfatemiczna Objawy: deformacje kości, szpotawość kolan z łukowatym wygięciem kończyn dolnych, wyraźniejsza gdy dziecko zacznie chodzić, chód kaczkowaty, powyżej 40 roku życia ból kości i patologiczne złamania. Bad. lab.: hipofosfatemia z hiperfosfaturią, zwiększona aktywność fosfatazy alkalicznej w surowicy, zmniejszone wydalanie wapnia z moczem.

69 Rodzinna krzywica hipofosfatemiczna Leczenie: 1-3 g/dobę fosforu w 4-6 porcjach, analogi witaminy D. Deformacje kości kończyn mogą wymagać leczenia operacyjnego, rehabilitacja ruchowa.

70 Moczówka prosta nerkowa Zaburzenie odpowiedzi cewek nerkowych na wazopresynę. Postaci pierwotne (wrodzone) mutacja genu receptora V2 wazopresyny w cewce zbiorczej- 90% przypadków, cecha recesywna związana z chromosem X, częstość 1: mężczyzn lub genu kodującego system kanałów wodnych akwaporyny 2-rzadsza-cecha autosomalna recesywna lub dominująca.

71 Moczówka prosta nerkowa Postaci wtórne (nabyte)-zaburzenia wytwarzania odpowiednio wysokiego ciśnienia osmotycznego w rdzeniu nerki-faza wielomoczu po ostrej martwicy cewek nerkowych, odmiedniczkowe zapalenie nerek, nefropatia zaporowa, torbielowatość rdzenia, szpiczak mnogi, skrobiawica nerek, niedokrwistość sierpowatokrwinkowa, odrzucanie przeszczepionej nerki, hipokaliemia, hiperkalcemia.

72 Moczówka prosta nerkowa Objawy: wielomocz, polidypsja, skłonność do odwodnienia, wymioty, zaparcie, nawracająca gorączka o niejasnej przyczynie, drgawki-okres noworodkowy lub wczesnoniemowlęcy. U starszych dzieci-nykturia, moczenie nocne. Leczenie: nawodnienie chorego, ograniczenie w diecie chlorku sodu i nadmiaru białka, hydrochlorotiazyd (1-3 mg/kg/m.c./dobę w 2 dawkach podzielonych), amiloryd.

73 Zespół Fanconiego Złożony defekt cewki bliższej dotyczący reabsorpcji aminokwasów, glukozy i fosforanów, niekiedy też HCO3-, kwasu moczowego, cytrynianów, białek drobnocząsteczkowych, magnezu, wapnia, potasu i wody. Postać pierwotna (wrodzona) cecha autosomalna recesywna lub dominująca, u członków rodziny chorego mogą występować tylko niektóre objawy.

74 Zespół Fanconiego Postać wtórna (nabyta)- w przebiegu cystynozy, zespołu Lowego, tyrozynemii, galaktozemii, fruktozemii, choroby Wilsona, zatrucia metalami ciężkimi-ołowiem, kadmem, rtęcią, szpiczaka mnogiego, torbielowatości nerek, zespołu nerczycowego, cewkowośródmiąższowego zapalenia nerek, po przeszczepie nerki, spowodowana lekamigentamycyną, przeterminowanymi tetracyklinami.

75 Zespół Fanconiego Objawy: aminoacyduria, hiperfosfaturia, glikozuria, nerkowa kwasica cewkowa bliższa, hipofosfatemia, nerkowa kwasica cewkowa bliższa, zaburzenia syntezy 1,25 (OH)2D3, upośledzenie wzrostu dziecka, krzywica, osteomalacja, wielomocz, polidypsja. U dorosłych: ogólne osłabienie, wielomocz, ból i zniekształcenie kości, patologiczne złamania, zmniejszenie napięcia mięśni, wiotkie porażenia przy dużym niedoborze potasu.

76 Zespół Fanconiego Leczenie: 0,5-3 g/dobę fosforu elemntarnego w 4-6 porcjach, czynne metabolity witaminy D, wodorowęglan sodu, uzupełnianie niedoboru potasu, hydrochlorotiazyd. W pierwotnym zespole Fanconiego schyłkowa niewydolność nerek może wystąpić po latach od pierwszych objawów. Zespół Lignaca i Fanconiego-niemowlęca postać cystynozy i zespół Fanconiego, schyłkowa niewydolność nerek przed upływem 10 r.ż.

77 Zespół Barttera Jest wynikiem wrodzonego defektu reabsorpcji NaCl i K w grubym odcinku wstępującego ramienia pętli nefronu Henlego. Objawy: postać noworodkowa-bezpośrednio po porodzie, bardzo znaczny wielomocz ze skłonnością do odwodnienia, znaczna hiperkalciuria prowadząca do wapnicy nerek, nerkowa utrata sodu i chloru z powodu niedojrzałości cewek.

78 Zespół Barttera Objawy-postać klasyczna u niemowląt upośledzenie rozwoju fizycznego ze znacznym niedoborem wzrostu, hiponatremia U dzieci-słabe łaknienie, wielomocz, polidypsja, wymioty, osłabienie mięśni, 1/3 przypadków-upośledzenie umysłowe, z powodu hipokaliemii lub odwodnienia może nastąpić zgon. U dorosłych- osłabienie mięśni z wielomoczem i polidypsją, może występować hiperkalciuria, rzadziej hipomagnezemia z hipermagnezurią.

79 Zespół Barttera Leczenie: chlorek potasu p.o mmol/dobę w 6 porcjach, często konieczne jest również uzupełnianie magnezu, ewentualnie diuretyki oszczędzające potas, inhibitory enzymu konwertującego angiotensynę, propranolol.

80 Zespół Gitelmana Rodzinna hipokaliemia z hipomagnezemią. Defekt wrażliwego na tiazydy współtransportera Na-Cl w cewce krętej dalszej, wywołany mutacjami genu na chromosomie 16q, cecha autosomalna recesywna. Przyczyna 50% przypadków przewlekłej hipokaliemii u dorosłych.

81 Zespół Gitelmana Objawy: osłabienie mięśni, ból brzucha, zaparcie, zaburzenia rytmu serca, napady tężyczki, 1/3 chorych niski wzrost, czasem chondrokalcynoza. Leczenie: wyrównywanie niedoborów magnezu (3-6 mg Mg2+/kg/dobę) w 3-4 porcjach na dobę (w większości przypadków przez całe życie) oraz potasu.

82 Wady wrodzone układu moczowego Wady wrodzone nerek; Wady wrodzone dróg moczowych; Wady moczowodów; Wady pęcherza moczowego; Wady cewki moczowej; Odpływ pęcherzowo-moczowodowy. Stanowią przyczynę 30-50% przypadków schyłkowej niewydolności nerek.

83 Wady wrodzone nerek Nieprawidłowa liczba nerek Nieprawidłowa wielkość nerek Nieprawidłowy kształt nerek Nieprawidłowe położenie nerek

84 Nieprawidłowa liczba nerek Agenezja obu nerek-wada letalna. Nerka pojedyncza-1:1000-z przewagą płci męskiej-towarzyszy jej często przerost i szkliwienie kłębuszków drugiej nerki oraz zespoły innych wad wrodzonych jak zespół Turnera, zespół Polanda, zespół Patera,, zespół Kallmanna, zespół Melincka i Frasera, zespół nerkowo-szczelinowo-oczny.

85 Nieprawidłowa liczba nerek Nerki dodatkowe; Podwojona nerka-nerka o zwiększonej masie, z podwojeniem układów kielichowomiedniczkowych, które uchodzą do jednego wspólnego albo do odrębnego dodatkowego moczowodu

86 Nieprawidłowa wielkość nerek Nerka aplastyczna-tkanka nerkotwórcza nie przekształciła się w nerkę właściwą (można wykryć badaniem histologicznym lub izotopowym); Nerka hipoplastyczna- zmniejszona; Nerka dysplastyczna-zmniejszona masa i nieprawidłowy kształt i budowa miąższu wskutek zaburzeń różnicowania nefronówprzetrwałe kłębuszki płodowe, cewki otoczone tkanką chrzestną lub łączną, torbielowato rozdęte cewki zbiorcze o nielicznych rozgałęzieniach

87 Nieprawidłowa wielkość nerek Hipoplazja nerek-1:500-1:800-bezobjawowa lub z nadciśnieniem tętniczym, mogą się pojawić objawy przewlekłej niewydolności nerek w tym niedokrwistość. Zespoły kliniczne z hipoplazją nerek-zespół oczno-nerkowy, zespół nerkowo-usznoodbytniczo-promieniowy.

88 Nieprawidłowa wielkość nerek Dysplazja nerek-objawy: U dzieci-zaburzenia łaknienia, mały przyrost masy ciała, nawracające zakażenia układu moczowego. U dorosłych-nadciśnienie tętnicze, przewlekła niewydolność nerek. Wady towarzyszące: odpływ pęcherzowomoczowodowy, niedrożność moczowodu, zastawka części tylnej ccewki moczowej.

89 Nieprawidłowa wielkość nerek Dysplazja wielotorbielowata nerek-zwiększona masa nerki jednostronna 1:4300 osób, obustronna 1:20000 osób-wtórna fetopatia rozwojowa w następstwie zastawki cewki, tylnej, zarośnięcia moczowodu, innych nieprawidłowości cewki, izolowana wada z powiększeniem nerek i licznymi torbielami.

90 Nieprawidłowy kształt nerek Nerka podkowiasta-dolne bieguny nerek są połączone cieśnią zbudowaną z tkanki łącznej lub miąższowej, częściej u mężczyzn, nietypowe i skomplikowane unaczynienie. Wady towarzyszące-nietypowy przebieg moczowodów z zastojem w układzie kielichowo-miedniczkowym, zakażenia układu moczowego niekiedy nawracające, kamica moczowa, nadciśnienie tętnicze.

91 Nieprawidłowy kształt nerek Nerka esowata-powstała przez przemieszczenie i skrzyżowanie górnego i dolnego bieguna nerek położonych po przeciwnych stronach linii środkowej ciała. Nerka L-kształtna- powstała wskutek zrośnięcia obu dolnych biegunów nerek-nerka górna leży prawidłowo, nerka dolna jest położona poprzecznie. Nerka plackowata-zrośnięcie nerek krawędziami przyśrodkowymi.

92 Nieprawidłowe położenie nerek Nerka ektopowa- miedniczna, biodrowa, lędźwiowa albo zlokalizowana po przeciwnej stronie linii środkowej ciała, występują również nieprawidłowości moczowodówmoczowody o nietypowym przebiegu i ektopowych ujściach, dodatkowy moczowód. Nerki nieprawidłowo zrotowane. Nerki o nadmiernej ruchomości-skutki: zakażenia układu moczowego, kolka nerkowa, ból brzucha, leukocyturia, krwiomocz, białkomocz

93 Leczenie wad nerek W przypadku nadciśnienia tętniczego niekontrolowanego farmakologicznie lub ucisku nerki na otaczające tkanki można rozważyć nefrektomię. Leczenie zakażeń układu moczowego w tym przewlekłe leczenie przeciwdrobnoustrojowe lub leczenie profilaktyczne.

94 Wady dróg moczowych Wady moczowodów: -zwężenie ujścia moczowodowomiedniczkowego (podmiedniczkowe zwężenie moczowodu); -zwężenie przypęcherzowe moczowodu; -zaburzenia fali perystaltycznej mięśniówki miedniczki nerkowej i moczowodów; -nieprawidłowa lokalizacja ujścia moczowodów do pęcherza moczowego; -torbiel ujścia pęcherzowo-moczowodowego;

95 Wady dróg moczowych Wady moczowodów -c.d.: -moczowody olbrzymie; -uchyłkowatość i zastawki moczowodu; -ektopowe ujścia moczowodów do pochwy, cewki moczowej i na skórę; -jednostronne lub obustronne zdwojenie moczowodów

96 Wady dróg moczowych Wady pęcherza moczowego: -niewykształcenie się pęcherza moczowegowada zwykle letalna; -uchyłki pęcherza moczowego; -wynicowanie pęcherza moczowego (1/ /50000 urodzeń).

97 Wady dróg moczowych Wady cewki moczowej: -agenezja cewki moczowej; -zarośnięcie cewki moczowej; -przetoki i uchyłki cewki moczowej; -zwężenie cewki moczowej; -zastawki cewki moczowej, w tym zastawka części tylnej cewki moczowej; -nieprawidłowości ujścia cewki moczowej (wierzchniactwo, spodziectwo).

98 Wady dróg moczowych Odpływy pęcherzowo-moczowodowe-cofanie się moczu z pęcherza moczowego do moczowodów i układu kielichowomiedniczkowego nerki. Odpływ wewnątrznerkowy-z kielichów miedniczki nerkowej do cewek nerkowych.

99 Wady dróg moczowych Klasyfikacja odpływów pęcherzowomoczowodowych: Stopień 1- odpływ do moczowodu; Stopień 2-odpływ do niezmienionego anatomicznie ukłądu kielichowomiedniczkowego; Stopień 3-odpływ do moczowodu i układu kielichowo-miedniczkowego, w którym stwierdza się nieznaczne poszerzenie miedniczki i wygładzenie załamków kielichów towarzyszące poszerzeniu moczowodu;

100 Wady dróg moczowych Klasyfikacja odpływów pęcherzowomoczowodowych: Stopień 4-umiarkowanie poszerzony, kręty moczowód z równoczesnym poszerzeniem miedniczki i wygłądzeniem zarysów sklepień kielichów, z zachowaniem uwypuklenia brodawek nerkowych w części kielichów; Stopień 5-znacznie poszerzony moczowód o krętym przebiegu i poszerzenie miedniczki nerkowej z destrukcją kolbowato poszerzonych kielichów i znacznym zniekształceniem zarysu brodawek

101 Wady dróg moczowych Odpływy pęcherzowo-moczowowodowe: Częstość 5:1000 dzieci rasy białej, 2 razy częściej u dziewcząt. 90% odpływów stopnia I i II samoistnie ustępuje do 5 r. ż. Autosomalny dominujący sposób dziedziczenia, u 36% dzieci rodziców z odpływem pęcherzowo-moczowodowym, 27% rodzeństwa dzieci z odpływem pęcherzowomoczowodowym

102 Wady dróg moczowych Odpływy pęcherzowo-moczowodowepowikłaniem są nawracające zakażenia układu moczowego-nefropatia refluksowa, marskość nerki, przewlekał niewydolność nerek w przypadku wady obustronnej. Odpływy niższych stopni I-III mogą samoistnie ustępować. Poprawa występuje u 80% dzieci.

103 Wady dróg moczowych Odpływy pęcherzowo-moczowodoweleczenie: profilaktyka przeciwdrobnoustrojowa przewlekła: nitrofurantoina, Furagin, kotrimoksazol. Leczenie chirurgiczne: Reimplantacja chirurgiczna moczowodów IV i V stopień odpływów po ich odbarczeniu. Ostrzykiwanie ujść moczowodów pewnymi substancjami (Deflux i Vantris) w niższych stopniach odpływów kiedy istnieją dodatkowe wskazania do leczenia inwazyjnego.

104 Wady dróg moczowych Odpływy pęcherzowo-moczowodowewskazania do leczenia inwazyjnegowspółistniejące z odpływami pęcherzowomoczowodowymi blizny w nerkach, nawroty zakażenia układu moczowego towarzyszące każdej postaci odpływów pęcherzowomoczowodowych, zwiększenie stopnia odpływu mimo leczenia zachowawczego, obecność innych wad lub zwężeń w drogach moczowych, nieskuteczność 3-5 letniego leczenia zachowawczego, wejście dziecka z odpływem pęcherzowo-moczowodowym w wiek pokwitania oraz płeć żeńska.

105 Wady dróg moczowych Odpływy pęcherzowo-moczowodowe Inwazyjne leczenie zmniejsza o 50% częstość gorączkowych epizodów zakażeń układu moczowego.

106 Dziękuję za uwagę