Osteoporoza: diagnostyka i leczenie

Transkrypt

1 1 Osteoporoza: diagnostyka i leczenie Dr n.med. Iwona Trznadel-Morawska Katedra i Klinika Chorób Metabolicznych UJCM Kierownik: Prof. dr hab. n. med. Maciej Małecki 1

2 2 1. Definicja 2. Złamania osteoporotyczne 3. Przyczyny osteoporozy 4. Powikłania osteoporozy 5. Leczenie Zalecenia postępowania diagnostycznego i leczniczego w osteoporozie. Wielodyscyplinarna grupa robocza 2007,

3 3 Osteoporoza Def. (wg. NIH) Jest to choroba szkieletu charakteryzująca się rosnącym ryzykiem złamania kości, w następstwie obniżania się jej odporności mechanicznej. Odporność mechaniczna kości jest warunkowana gęstością mineralną kości i jakością tkanki kostnej. 3

4 4 4

5 5 Złamanie osteoporotyczne Złamanie niskoenergetyczne jest to złamanie niewspółmierne do sił je wywołujących, do którego dochodzi po upadku z wysokości własnej, po wykluczeniu innych złamań np. złamania patologicznego (nowotwory,torbiele kostne) 5

6 6 Częstość złamań 1. kręgów 2. bliższego końca kości udowej (bkku) 3. dalszego końca przedramienia Upadek do przodu złam. nadgarstka (kobiety młodsze) Upadek do boku bkku (starsze osoby) 6

7 7 Złamania kręgów /rocznie 30% wykrywalne (objawowe) 70% niewykrywalne (bezobjawowe,ciche) 50-60rż. częstość 5-10% częściej u mężczyzn niż u kobiet (akumulowanie deformacji kręgów w efekcie liczniejszych urazów) >65rż %, częściej u kobiet niż u mężczyzn deformacja, bóle pleców, śmiertelności o 20% w okresie 5-iu lat 7

8 Przyczyny wzrostu śmiertelności po złamaniach kręgów 8 Deformacja Zredukowane funkcje oddechowe Obniżona jakość życia Zmiana wyglądu ciała Zależność od leków przeciwbólowych Zaburzenia snu Depresja Utrata samodzielności 8

9 9 RTG 30% utrata masy kostnej jest widoczna w rtg (idealne zdjęcie), w densytometrii- 5% Identyfikacja złamań kręgów Rtg kręgosłupa odcinka piersiowo- krzyżowego w każdym przypadku stwierdzenia obniżenia wzrostu o 2 cm, znacznej kyfozy, oraz skrócenia odcinka żebrowo-biodrowego 9

10 10 10

11 Podział osteoporozy Osteoporoza lokalna uogólniona pierwotna 80% wtórna 20% idiopatyczna inwolucyjna (fizjologiczna) typ I 80% typ II 20% postmenopauzalna starcza

12 12 12

13 Złamania: kręgów najczęstsze Klinowe dwuwklęsłe, zmiażdżeniowe 13 13

14 14 14

15 15 Złamania bkku rocznie w RP b.k.k.u (szyjka-40%, krętarz-40%) 24% umiera w ciągu roku po złamaniu 50% po złamaniu pozostaje na stale niepełnosprawnymi 20% wymaga długotrwałej pielęgniarskiej opieki domowej śmiertelności o 20% w okresie 5 lat 15

16 16 Złamanie osteoporotyczne Jest to złamanie niewspółmierne do sił je wywołujących, zwykle spowodowane upadkiem z wysokości własnej 16

17 17 Alloplastyka stawu biodrowego 17

18 18 U starszych kobiet zachorowalność związana ze złamaniami osteoporotycznymi jest wyższa niż zachorowalność związana z incydentami kardiologicznymi, wylewami i rakiem piersi razem wziętych 18

19 19 Przyczyny osteoporozy 1. Genetyczne 2. Stan hormonalny 3. Choroby współistniejące 4. Leki 5. Czynniki środowiskowe: odżywianie, akt fizyczna 19

20 20 Szczytowa masa kostna Jest to największa BMD osiągnięta do 30 rż, mierzona za pomocą DXA. Gęstość kości Ok.95% szczytowej masy kostnej osiągamy przed zakończeniem okresu nastoletniego Niewielki przyrost występuje również od 20-29rż. Nie każdy osiąga optymalną szczytowa masę kostną 25-35rż wiek 20

21 21 Czynniki demograficzne i genet. Okres postmenopauzalny i starszy wiek Płeć (żeńska) Rasa (niskie ryzyko u rasy czarnej) Niska masa ciała ( np.:anorexia nervosa) BMI<19 kg/m2 Wywiad rodzinny 21

22 22 Stan hormonalny Kobiety: Menopauza Krótki okres miesiączkowania (późne pokwitanie >15rż, wczesna menopauza<40rż) Histerektomia z usunięciem jajników(bez usunięcia jajników też może dojść do okresowego zaburzenia wydz. estrogenów w związku z zaburzeniami ukrwienia) Brak miesiączki >1 roku (np. wywołane intensywnym wysiłkiem fizycznym) Wtórny brak miesiączki (hiper PRL, PCOS) Mężczyźni Hipogonadyzm 22

23

24 24 Odżywianie Mała ilość wapnia w diecie (nietolerancja laktozy) Mała podaż witaminy D3 (brak ekspozycji na promieniowanie słoneczne, defekty metabolizmu wit. D3) Mała lub za duża podaż fosforanów(fast food, konserwy) Wysoko białkowa dieta (duża zawartość w pożywieniu aa. powoduje hiperkalciurię i kwasicę celem alkalizacji używane są bufory z Ca) Niskobiałkowa dieta (niedożywienie, dieta wegetariańska) 24

25 25 Odżywianie cd. Niedobory: Magnez (dzienne zapotrzebowanie= 300mg) (Mg stymuluje aktywność osteoblastów i transport Ca) Zynk (reguluje wydzielanie kalcytoniny i jest kofaktorem enzymów macierzy kostnej) wit B6,C (zaburzenia tworzenia kolagenu) wit K (kofaktor osteokalcyny, zaburz. karboksylacji macierzy kostnej) wit B12 ( kolagenu, osteoklastów) 25

26 26 Wapń, witamina D3, białko, potas, i magnez w codziennej diecie zmniejszają ryzyko złamań, wpływając nie tylko na parametry wytrzymałości mechanicznej kości, ale także na stan układu mięśniowonerwowego, zapobiegając upadkom 26

27 27 Odżywianie cd. Kofeina, kawa, coca- cola(>2 szklanek dziennie wydalania Ca i Mg) Alkohol (>100g/dz. jest toksyczny dla osteoblastów, pobudza osteoklasty, hamuje wchłanianie Ca, zwiększa wydalanie Ca i Mg, powoduje niedobór estrogenów i testosteronu zaburza metabolizm wit. D3. 27

28 28 Nawyki i nałogi Palenie papierosów (hamuje aktywność osteoblastów, poziomu wit C, katabolizm estrogenów nat. i HTZ, ryzyko złamania u palących rośnie o 10-30% na każdą dekadę życia) Immobilizacja (unieruchomienie, mała aktywność fizyczna) 28

29 29 Schorzenia współistniejące Endokrynologiczne: pierwotna nadczynność przytarczyc, nadczynność tarczycy, hiperkortyzolemia, hiperprl Gastroenterologiczne: z. złego wchłaniania (celiakia=ch. trzewna), wrzodz. zap. jelita grubego, ch. Crohna, po op: np.:gastrektomii, przewl. choroby wątroby, Nefrologiczne: niewydolność nerek 29

30 30 Schorzenia współistniejące Hematologiczne: szpiczak mnogi, białaczki Reumatoidalne zapalenie stawów Metaboliczne: hemochromatoza Neurologiczne: padaczka, udar mózgu, ch. Parkinsona, ch. Alzheimera Psychiczne: depresja 30

31 Leki Glikokortykoidy Supresyjna dawka L-tyroksyny (>100ug/dz.) Leki p.padaczkowe (febytoina, karbamazepina) ( katabolizm estrogenów, wit D3, wchłaniania Ca) Lit ( prod. PTH i hyperkalciurii) Heparyna niefrakcjonowana ( aktywności osteoklastów) Antagoniści witaminy K Diuretyki pętlowe ( hiperkalciurii) Inhibitory prod. soku żołądkowego Inhibitorz lipazy (otyłość) Tiazolidynediony Chemioterapia (toksyczny wpływ na gonady i osteoblasty) Leki immunosupresyjne (cyklosporyna) Antagoniści gonadoliberyny (w endometriozie) Inhibitory aromatazy Środki alkalizujące 31 31

32 32 Leczenie Sukcesem leczenia jest brak złamań 32

33 Czynniki ryzyka złamań osteoporotycznych 33 Wiek: kobiety >65rż., mężczyźni> 70rż. Przebyte złamanie niskourazowe BMI < 18kg/m² Złamanie osteoporotyczne bkku u rodziców Aktualne palenie tytoniu Leczenie glikokortykoidami, obecnie lub w przeszłości, 5 mg prednizonu przez 3 miesiące Wczesna chirurgiczna lub farmakologiczna menopauza oraz przedwczesna naturalna menopauza przed 40 rż. 33

34 34 Ocena ryzyka upadków: Skryningowy test oceny zaburzeń chodu Test wstań i idź Badany siedzi na krześle z oparciem. Proszony jest o: Wstanie z krzesła Przejście 3 m Obrót o 180 st. Powrót do krzesła i przyjęcie pozycji siedzącej Czas wykonania 1-3 min. 34

35 35 Czym leczyć? Ocena codziennego spożycia produktów zawierających wapń i ocena ekspozycji na światło słoneczne Suplementacja wapnia i witaminy D3 przy braku przeciwwskazań Aktywność fizyczna: Thai chi Leki 35

36 Zalecana podaż wapnia w diecie 36 wiek Zalecana podaż wapnia w mg WHO IŻŻ Dzieci Młodzież Dorośli rż Dorośli >30 rż Kobiety w ciąży i karmiące >19 rż. <19 rż Kobiety w okresie okołomenopauzalnym Kobiety po menopauzie Kobiety i mężczyźni >60 rż

37 Zawartość wapnia w mg w 100g produktu 37 Mleko Brokuły 48 Jogurt Brukselka 57 Kefir 103 Jarmuż 157 Maślanka 110 Kapusta Sery podpuszczkowe Fasola (sucha) 163 Twaróg Fasola szparagowa 65 Ser topiony 370 Soja (sucha) 240 Lody Orzechy Jajka 47 Migdały 239 Sardynki w oleju 330 Nasiona maku

38 Preparaty Ca 38 0,5-3,2% 38

39 39 Mleko Żaden produkt spożywczy nie dostarczy tak dużo, tak dobrze przyswajalnego wapnia jak mleko i jego przetwory 1 szkl mleka= 1 szkl kefiru=1 szkl jogurtu= 1 szkl maślanki=2 plasterki sera żołtego= 2 małe serki topione 39

40 40 Alergia na mleko Nie trwa przez całe życie Dotyczy: 2,7% niemowląt karmionych sztucznie 1,8% karmionych naturalnie 1% dzieci w wieku szkolnym 0,3%dorosłych Nietolerancja mleka narasta wraz z wiekiem u osób, które unikały mleka Produkty sfermentowane prawie nie zawierają laktozy, a il. wapnia taka sama 40

41 41 Zmiana nawyków żywieniowych Zwiększenie produktów mlecznych w diecie Zaprzestanie palenia papierosów Kofeina Alkohol Zwiększenie aktywności fizycznej Spożycie białka w ilości 1,2/kg/mc. utraty masy kostnej i ryzyko złamań bkku o 65%, oraz skraca czas rehabilitacji po złamaniu osteoporotycznym 41

42 Witamina D3 42 Reguluje homeostazę wapniowo-fosforanową, zwiększa odporność na złamania poprzez bezpośredni wpływ na osteoblasty, kom. mm i nerw Stan zaopatrzenia organizmu w wit. D3 opieramy na ocenie poziomu (25)OHD3 nmol/l 25(OH)D3 ng/ml Deficyt Niedobór >25-50 >10-20 Hipowitaminoza D >50-75 >20-30 Poziom zalecany Poziom toksyczny >250 >100 42

43 43 43

44 44 Źródła witaminy D3 Tran: 2 łyżeczki=10000j Ryby: łosoś (100g-400j), tuńczyk (200j). śledź (900j), makrela (900j), sardynki (400j) Żółtko jaj (40j) Wątroba Ser Mleko śmietana 44

45 45 Suplementacja witaminy D3 Gdy 25(OH)D3 <20 ng/ml 2000j/dz. przez 12 tyg. lub j.m. 1 x /tydz. przez 8 tyg. Profilaktyka >50rż. Osoby nieaktywne fizycznie min. 800j/dz. przez cały rok Osoby aktywne fizycznie min. 800j/dz. od października do kwietnia oraz ekspozycja na słońce 15%pow. ciała (bez filtrów ochronnych) min. 20 min/dz. od maja do września Należy osiągnąć stęż. 25(OH)D3: 30-80ng/ml (dodatkowo osiągamy o 30-50% ryzyka raka prostaty, j. grubego, piersi i jajnika) 45

46

47

48

49 Diagnostyka osteoporozy obejmuje:

50

51 DXA ISCD-The International Society for Clinical Densitometry www. ISCD.org Absorpcjometria podwójnej wiązki promieniowania jonizującego- badanie gęstości kości 51 51

52 52 Badanie densytometryczne Złoty standard: Szyjka kości udowej + kręgosłup Jeżeli nie możliwe wykonanie jest badania w którejś z powyższych lokalizacji lub wyniki nie nadają się do interpretacji lub jeśli występuje nadczynność przytarczyc jako uzupełnienie wykonujemy badanie przedramienia (ROI 33%) 52

53 Wskazania do wykonania badania densytometrycznego u kobiet 53 Kobiety 65rż, Mężczyźni 70rż Wtórny brak miesiączki trwający dłużej niż 6 miesięcy u kobiet przed 45rż. (wykluczenie ciąży!) Osoby z przebytym złamaniem osteoporotycznym Osoby z chorobami i otrzymujące leczenie mogące prowadzić do utraty kości Celem monitorowania leczenia osteoporozy 53

54 T-score -kobiety po menopauzie -mężczyzni>50rź Z-score -mężczyzni <50rż -kobiety miesiączkujące -dzieci Young Adult % T-score Age Matched % Z-score

55 prawidłowa gęstość kości niska masa kostna niska gęstość kości (osteopenia) osteoporoza

56 56 56