Nowotwory układu moczowego. Nowotwory jądra. Epidemiologia- czynniki ryzyka. Epidemiologia. Klasyfikacja WHO nowotworów jądra

Transkrypt

1 Nowotwory układu moczowego Nowotwory jądra Iwona Włodarska-Polińska Katedra Onkologii DCO Epidemiologia Najczęstszy nowotwór u mężczyzna w wieku lat W 2002r. 733 nowych przypadków, 99 zgonów 25% to nasieniaki, 75% to guzy nienasieniakowe Epidemiologia- czynniki ryzyka Guz jądra w wywiadzie- 500-krotny wzrost ryzyka (1-2% obustr. guz jądra) Wnętrostwo ( krotny wzrost ryzyka), zanik jądra, obciążenia rodzinne, niepłodność wyższe zachorowania wśród strażaków wewnątrzmaciczna ekspozycja na dietylostilbestrol brak związku z urazem, infekcją częściej chorują mężczyźni intensywnie ćwiczący fizycznie (nastolatkowie) i znacznie obciążeni zawodowo 30-latkowie Klasyfikacja WHO nowotworów jądra I. Nowotwory zarodkowe A. Neo zawierające poj. rodzaj utkania - nasieniaki - nasieniak spermatocytarny - rak zarodkowy- typ dorosły (ca embryonale) - rak zarodkowy- typ dziecięcy - guz pęcherzyka żółtkowego (Yolk sac tumour) - poliembrioma - nabłoniak kosmówkowy (chorionca) - potworniak (teratoma)- dojrzały, niedojrzały, z przemianą złośliwą II. Neo ze sznurów płciowych lub podścieliska III. Neo zawierające elementy zarodkowe i elementy sznurów płciowych IV. Różne rzadkie nowotwory V. Neo ukł. chłonnego i krwiotwórczego VI. Neo wtórne 1

2 Markery molekularne i czynniki genetyczne Alfa- fetoproteina i beta-hcg LDH izoenzym 1- silny czynnik rokowniczy poz. przedoperacyjny (61% vs 0%) Ekspresja receptorów dla 1 i 2 naskórkowych czynników wzrostu na βhcg- pozytywnych komórek mieszanego guza zarodkowego jądra NES-1- gen kodujący proteazę serynową Badania diagnostyczne Wywiad: niebolesne powiększenie jądra, bóle brzucha, objawy przerzutów Rozpoznanie histologiczne na podstawie badania całego jądra usuniętego drogą kanału pachwinowego USG jądra i jamy brzusznej i miednicy Badania krwi + markery Rtg klatki piersiowej/ KT PET- w diagnostyce rozległości guzów pierwotnych i nawrotów, monitorowanie wyników leczenia- decyzja o RLND Pozytywna wartość przepowiadająca- 100%, wartość negatywna- 97% Leczenie Winno odbywać się w ośrodkach wyspecjalizowanych- decyzje o leczeniu podejmuje zespół składający się z: chemioterapeuty, radioterapeuty i chirurga urologa Nasieniaki: I st. orchidektomia/ rth/chth/obserwacja; II st. i III st. - op/rth +/- chth; Nienasieniaki: orchidektomia+ ew. limfangiektomia +/- chth (EP) w I st; II i III st. chth i op. Jakośćżycia po leczeniu onkologicznym Chorzy po orchidektomii i radioterapii- 11% zaburzenia w sferze seksualnej, sprawność i zdrowie fizyczne dobre; tylko 6% negatywnie oceniało zew. wygląd po oper. Orchidektomia + 2k. Chth- ok. 10% nie może mieć potomstwa, bez zaburzeń w sferze seksualnej U chorych po leczeniu preparatami platyny stwierdzono jej podwyższony poz. wiele lat po zakończeniu- nieznane są odległe skutki toksyczności Wzrost ryzyka wtórnych nowotworów- związane z radioterapią, do 20 m-cy po leczeniu wzrost translokacji 2-8-krotny, pogląd kontrowersyjny Wzrost 7-krotny powikłań zakrzepowo- zatorowych (m.in. udar niedokrwienny, zatorowość płucna), szczególnie przy M+ do wątroby Rak pęcherza moczowego Drugi najczęstszy nowotwór ukł. moczowego, 5 nowotwór w USA Najwyższa zapadalność: Ameryka Północna, Afryka Płn; najniższa w Chinach W Pl 3% wszystkich nowotworów- K:M 1:4, 7 dekada życia zachorowań i 2500 zgonów w 2004r. Poprawa długości przeżycia po wprowadzeniu w ostatnich latach adjuwantowej chemioterapii Poprawa jakości życia redukcja ryzyka powikłań po nowoczesnej radioterapii i nowoczesnych technik chirurgicznych (resekcje częściowe, operacje z wytworzeniem pęcherza zastępczego) 2

3 Epidemiologia Palenie tytoniu- ok. 50% zgonów wśród mężczyzn i 40% u kobiet (aminy aromatyczne, substancje smoliste)- częstsza wysoka zł. Farby do włosów- 2-krotny wzrost ryzyka u kobiet stosujących je 1x w m-cu, 3-krotny wzrost przy ok.. stosowaniu ponad 15-letnim; 5- krotny wzrost u fryzjerów (aminy aromatyczne o działaniu mutagennym in vitro) Narażanie zawodowe- malarze, przemysł skórzany, wytwórnie aluminium, przemysł gumowy, kierowcy Dieta: karcinogeny w wodzie pitnej, kawa, sztuczne słodziki; działanie ochronne- picie dużej ilość wody, spożywanie surowych warzyw i owoców Choroby układu moczowego: schistoma haematobium, zapalenie pęcherza, kamica, in. choroby infekcyjne Leki: fenacetyna, cyklofosfamid, fenobarbital (ochronne) Wywiad rodzinny i uwarunkowanie genetyczne- polimorfizm genów biorących udział w detoksyfikacji amin aromatycznych Rodzaje guzów pęcherza 90% to raki z komórek nabłonka przejściowego; 8% raki płaskonabłonkowe; 2% gruczołowe 1/3 przypadków to zmiany wieloogniskowe- ca in situ leczeni jak w neo inwazyjnych 2 typy guzów z nabłonka urotelialnego: guzy brodawkowate, powierzchowne, nieinwazyjne o niskim stopniu złośliwości i płaskie raki in situ G (grading) i T- podstawowy czynnik rokowniczy Krwiomocz Objawy dysuryczne Obraz kliniczny Zatrzymanie moczu Ból w miednicy i ok. pachwin, obrzęk kończyn Objawy przerzutów odległych (kości) Diagnostyka Badanie cytologiczne- mała czułość, wprowadzenie testów (NMP22A, BTA Stat, BTA TRAK) o ograniczonej czułości i swoistości; test na obecność surwiwiny (inhibitor apoptozy) przy zastosowaniu rtpcr- 100% czułość raka pęcherza Badanie dwuręczne per rectum i miednicy cystoskopia z pobraniem wycinka/ów + elektroresekcja w przypadkach nagłych (krwawienie, zatrzymanie moczu) urografia usg, również przezodbytnicze KT ocena rozległości nacieku pozapęcherzowego i w.chł. rtg i scyntygrafia kośćca rtg kl. piersiowej badanie ginekologiczne Brak markerów w surowicy do rutynowej diagnostyki Leczenie operacyjne Guzy powierzchowne- miejscowa resekcja + BCG cystektomia (70% sv vs 26%) w przypadku naciekania mięśniówki W 65% po TURT nawrót- cystektomia (3-krotny nawrót, krótszy niż 6 m-cy, wieloogniskowość) lub obserwacja (T1 lub CIS) Guzy naciekające- cystektomia z lymfangiektomią w.chł. miednicy- ryzyko zgonów okołooperacyjnych to ok. 2,5%, DFS 68%, N+ 35%; radioterapia- brak korzyści, chth (M-VAC vs G i taksany- mniejsza toksyczność, podobne wyniki leczenia)- neoadiuwantowa 3k, chemioradioterapia Prewencja Prewencja pierwotna: witamina D stymuluje apoptozę Prewencja wtórna: badanie cytologiczne moczu, test reakcji łańcuchowej polimerazy na obecność surwiwiny 3

4 Rokowanie 0, I, II % 5-letnich przeżyć III % IV- kazuistyka Rak nerki najlepsze ośrodki uzyskują 75% przeżyć 5-letnich po cystektomii z operacjami wytwórczymi Epidemiologia na świecie to 1,9% wszystkich zachorowań na neo złośliwe- w Polsce 3% (1500 u mężczyzn i 900 u kobiet w 2004r.); 6 dekada życia, ale i w młodszym wieku; M:K- 3:1 najwyższe zachorowania: Ameryka pł, Europa, Japonia- 8-krotnie wyższe ryzyko w krajach wysoko rozwiniętych (czynniki środowiskowe, wyższy poz. diagnostyki) przypadkowo rozpoznany guz 13% (lata 80) vs 59,2% ( 90) Etiologia do końca nieznana palenie papierosów (nitrozaminy) otyłość nadciśnienie nabyta wielotorbielowatość nerek po wysokodawkowej chemioterapii?- przeszczep nerki, infekcje HIV, ekspozycja na metale ciężkie (kadm, ołów), chlorowane rozpuszczalniki, azbest, leki p/bólowe (fenacetyna) czynniki dziedziczne- zespół Hippel- Lindaua (RCC u 23-45% osób), stwardnienie guzowate- młodszy wiek, obustr., wieloogniskowy komórki RCC nie wykazują ekspresji MHC klasy I i mogą się rozwijać poza kontrolą ukł. odpornościowego Histologia Guzy łagodne: gruczolaki metanephros, gruczolaki brodawczakowaty, onkocytoma Guzy złośliwe: ponad 90% raków nerki to gruczolakoraki z nabłonka kanalików nerkowych Rak z przewodów zbiorczych Nerwiaki zarodkowe (guzy Wilmsa) Chłoniaki Mięśniaki niezłośliwe i gruczolaki Diagnostyka Wywiad: ból w ok. lędźwiowej, czasem nagły, ból wzdłuż moczowodów lub w ok. nadbrzusza, krwiomocz 40-60% chorych, obrzęk kk dolnych, gorączka, utrata masy ciała, obj. paranowotworowe badanie fizykalne: 40% guz w jamie brzusznej Badania obrazowe: usg, KT,MR, u 30% meta odlegle głównie w płucach i kośćcu 4

5 Leczenie Nefrektomia +/- adrenalektomia Zabiegi częściowej resekcji nerki- korzystne efekty odległe; wskazania: chorzy z jedną nerką, upośledzoną funkcją drugiej, obustr. guzy (radykalna nefrektomia vs. częściowa w guza T1 wg Lau i wsp. 73 vs 74%) U chorych z dziedzicznym RCC zmiany wieloogniskowe- nefrektomia vs klinowe wycięcie i monitorowanie stanu przy użyciu TK Leczenie chemioterapią oporność na chemioterapię- nasilona ekspresja genu oporności wielolekowej (MDR-1) w 80% komórkach RCC ocena skuteczności docetakselu, inhibitorów angiogenezy, złożonej chemioterapii, inhibitory P- glikoproteiny (produkt genu MDR)- wyniki niepomyślne podstawowa metoda- immunoterapia: interleukina-2, interferon α, oba leki, kojarzenie z chth (odpowiedź 6,5-18,6%)- ale poważne działania uboczne leczenie adjuwantowa- kontrowersyjne, próby autoszczepionki z kom. guza w II lub III st. (75% vs 37-46%) Rokowanie I 70-90% II i III % i 20-30% Rak stercza IV- do 10% Epidemiologia 5000 nowych zachorowań w Polsce- 10% nowotworów u mężczyzn Wzrost zgonów ok. 2,5% rocznie Wzrost wykrywalności ( nowych przypadków)- wprowadzenie PSA Po 60 r. życia, średnio ok. 70 lat Etiologia podeszły wiek wywiad rodzinny- 1 zachorowanie wśród krewnych I-szej linii 2-krotny wzrost ryzyka, a 2 zachorowania- 9-krotny wzrost dieta: witamina E i selen, dieta bogata w pokarmy rybne (kwasy tłuszczowe ograniczają syntezę prostaglandyn) działanie ochronne dieta mięsna zawierająca nasycone kwasy tłuszczowe alkohol nadwaga (BMI) palenie tytoniu 5

6 Objawy Brak objawów w początkowej fazie choroby Przypadki miejscowo zaawansowane: osłabienie strumienia moczu, trudności w rozpoczęciu mikcji, częstomocz, uczucie niepełnego wypróżnienia pęcherza po mikcji, krwiomocz, nawracające zapalenie pęcherza- obj. jak w łagodnym przeroście Faza rozsiewu: bóle kostne, obrzęki kończyn dolnych Historia naturalna Zachorowalność jest związana z wiekiem: wzrost zachorowania po 50 r. życia, a wśród 80-latków nowotwór ten stwierdza się u ok. 80% 4 etapy rozwoju: faza indukcji- do 30 lat faza in situ lat faza inwazji- 1-5 lat faza rozsiewu- 1do 5 lat przypadek T1NoMo- ocenia się, że u 1 na 10 rozwinie objawy kliniczne, a u 1 na pojawią się przerzuty- ryzyko zgonu w stop. T1a w okresie 10 lat jest mniejsze niż 5%- dlatego obserwacja T2N0Mo- - bez dolegliwości, 5-letnie przeżycie 89%, a 10-letnie 51%, rokowanie zależy od masy guza Rola PSA PSA (prostate-specific antigen)- to enzym wytwarzany w kom. nabłonka i wydzielany z płynem nasiennym, w raku zmienia się bariera komórkowa i wzrost poz. w surowicy Poz. prawidłowy do 4 ng/ml; wzrost również w zapaleniu przeroście łagodnym prostaty Umożliwia wczesne wykrywanie w fazie lokalnego zaawansowania Monitorowanie wyników leczenia- czas podwojenia, poz. bezwzględny (pooper. >0,4 ng/ml), po radioterapiipowyżej 6 ng/ml istnieje zależność między obniżeniem PSA a istotnymi klinicznie punktami końcowymi Diagnostyka Badanie per rectum- co rok u mężczyzn po 50 roku życia Oznaczenie PSA- w przypadku nieprawidłowości w badaniu per rectum lub obj. dysurycznych, co rok wraz z badaniem per rectum Biopsja stercza- gruczolakorak o zróżnicowaniu 2-10 w skali Gleasona- Gl. 2-4 ryzyko zgonu w ciągu 15 lat 4-7%, a przy % umrze z powodu nowotworu Leczenie Indywidualizacja w zależności od: stopnia zaawansowania, wartości i dynamice wzrostu PSA oraz czynników związanych z chorym Metody leczenia radykalnego z miejscowo zaawansowanym raku stercza: 1/ radykalna prostatektomia+/- limfangiektomia 2/ radioterapia samodzielna lub uzupełniająca+/- hormonoterapia (rth konformalna, intensywnie modulowana rth)- teleterapia, brachyterapia Leczenie hormonalne Wskazania: uogólnienie choroby, niepowodzenie leczenia miejscowego Kastracja chirurgiczna Antyandrogeny Maksymalna blokada androgenowa-alhrh+ antyandrogeny Estrogeny Estramustyna- estrogen + cytostatyk alkilujący Ablacja androgenowa- przerywana hormonoterapia (minimalizacja objawów ubocznych i dobra skuteczność)- leuprorelina + cyproteron (ok. 36 tyg. leczenia, przerwa do 3-krotniego wzrostu PSA) przypadki hormonooporne (AiPCa)- 6-krotnie wyższa ekspresja recetora androgenowego: suramina +hydrokortison (bad. klin.), flutamid i prednizon, mitoksantron z prednizonem, doxorubicyna +/- terapia strontem 6

7 Rokowanie Miejscowo ograniczona choroba- ok. 80% 5- letnich przeżyć po leczeniu radykalnym (RP -ok. 78% 8-let DOS, Rth- 74%) Stadium rozsiewu- długie przeżycia przy rozsiewie do kości, duże znaczenie leczenia paliatywnego i objawowego: hormnoterapia, paliatywna radioterapia, leczenie przerzutów do kości strontem, leczenie p/bólowe, chemioterapia? 7