Rak jajnika. Małgorzata Gajewska

Transkrypt

1 Rak jajnika Małgorzata Gajewska

2 Epidemiologia Zachorowalność POLSKA 3280/rok

3

4

5 wiek, najczęściej rok życia późna menopauza nierództwo niepłodność leczona metodą IVF gruczolistość stany zapalne w miednicy mniejszej ekspozycja na talk i azbest Cztery porody zmniejszają ryzyko raka jajnika o 40%

6 wczesna menopauza (45-49 rż) porody, laktacje każde 5 lat OC obniża ryzyko o 20-30% histerektomia i podwiązanie jajowodów przebycie świnki - przeciwciał dla MUC 1 wzrost < 160cm, szczupła sylwetka aspiryna stosowana > 6 miesięcy sen > 7 godzin

7 Wczesne stadia bezobjawowo Objawy pojawiają się często wtedy, gdy masa guza jest duża i proces nowotworowy jest rozsiany. ból w miednicy mniejszej uczucie pełności powiększenie obwodu brzucha utrata masy ciała wzdęcia, nudności, zaparcia, parcie na mocz

8 Stopień I guz ograniczony do jajników Stopień Ia Guz ograniczony do jednego jajnika, torebka niezmieniona Stopień Ib Guz ograniczony do obu jajników, torebki niezmienione Stopień Ic Guz ograniczony do jednego lub obu jajników oraz: naciek torebki i/lub pęknięta torebka i/lub obecne komórki nowotworowe w płynie otrzewnowym

9 Stopień II guz zajmuje jeden lub oba jajniki i nacieka tkanki miednicy mniejszej Stopień IIa Naciek macicy i/lub jajowodów Stopień IIb Naciek pozostałych narządów miednicy mniejszej Stopień IIc Naciek narządów miednicy oraz obecność komórek nowotworowych w płynie otrzewnowym

10 Stopień III przerzuty do otrzewnej poza miednicę mniejszą i/lub do regionalnych węzłów chłonnych Stopień IIIc Przerzuty do otrzewnej potwierdzone mikroskopowo Stopień IIIb Przerzuty do otrzewnej, wielkość do 2 cm Stopień IIIc Przerzuty do otrzewnej, wielkość > 2cm, i/lub przerzuty do regionalnych węzłów chłonnych

11 Stopień IV Przerzuty odległe

12 wywiad badanie ginekologiczne badanie per rectum poszukiwanie powiększonych węzłów chłonnych

13 wielkość guza jednostronne, obustronne obecność wyrośli brodawkowatych regularność ścian guza obecność przegród, elementów litych wodobrzusze nacieki otrzewnej, sieci obfite, chaotyczne unaczynienie

14

15

16 Rak jajnika

17 tomografia komputerowa rezonans magnetyczny rtg klatki piersiowej mammografia

18 Ca 125 Marker jest syntetyzowany i magazynowany w obrębie komórki. W guzach złośliwych dochodzi do uszkodzenia tkanek i komórek i uwolnienia antygenu do krążenia. Stany fizjologiczne przebiegające z podwyższonym Ca125: miesiączka ciąża po porodzie Stany patologiczne: rak trzustki rak płuca, żołądka chłoniaki

19 Ca 125 jest podwyższony w 80% nieśluzowych raków jajnika i 50% raków śluzowych czynnik prognostyczny monitorowanie leczenia monitorowanie wznowy Inne markery Ca 19-9 Ca 15-3

20 rak jajnika najądrze śluzówka jamy ustnej, nosowej płuco, nerka Przedostaje się do krążenia wcześniej, stąd wyższe stężenia we wczesnych stadiach. Czułość we wczesnych rakach 82%. Algorytm ROMA. Kombinacja Ca 125 i HE4. Czułość 92,9%, swoistość 95%. Przed menopauzą <7,4, po menopauzie <25,3%.

21 Guzy surowicze ¼ pierwotnych nowotworów jajnika gruczolakoraki guzy graniczne (borderline tumors) zmiany łagodne: torbielakogruczolaki, gruczolakowłókniaki Guzy surowicze zbudowane są z komórek nabłonkowych podobnych do nabłonka pokrywającego jajnik. Dość często występują obustronnie.

22 Guzy śluzowe gruczolakoraki guzy graniczne guzy łagodne Rzadko występują obustronnie, zwykle są to dużych rozmiarów, wielokomorowe, jednostronne guzy Guzy śluzowe zbudowane są z komórek podobnych do nabłonka gruczołowego kanału szyjki macicy lub do nabłonka typu jelitowego.

23 Guzy endometrioidalne gruczolakoraki guzy graniczne guzy łagodne, rzadko Guzy endometrioidalne zbudowane są z komórek podobnych do nabłonka gruczołowego endometrium. Budowa guzów granicznych przypomina atypowy rozrost endometrium. W 10-20% przypadków współistnieją z endometriozą jajników.

24 Guzy jasnokomórkowe gruczolakoraki guzy graniczne, rzadko guzy łagodne, rzadko Guzy te zbudowane są z komórek przypominających raka jasnokomórkowego nerki.

25 Guzy z komórek przejściowych (guzy Brennera) Najczęściej łagodne, zbudowane z komórek przypominających nabłonek przejściowy układu moczowego. Guzy płaskonabłonkowe. Rzadko. Częściej jako składnik guza endometrioidalnego lub potworniaka.

26 Guzy graniczne jajnika Są to silnie proliferujące nabłonkowe guzy jajnika, bez cech naciekania podścieliska.

27 Guzy surowicze o granicznej złośliwości. Większość jest ograniczona do jajnika, część rozsiewa się do miednicy mniejszej i jamy brzusznej. Implanty nieinwazyjne (91% przypadków) - nabłonkowe - desmoplastyczne inwazyjne

28 Guzy śluzowe o granicznej złośliwości guzy typu jelitowego 85% śluzowych guzów granicznych. W 15% obecny śluz w jamie otrzewnowej (pseudomyxoma peritonei) guzy typu szyjkowego Architektura guzów surowiczych (struktura brodawkowata, jednokomorowe, często obustronne, w 25% implanty)

29 Rosną wolno, rozpoznawane w I, II stopniu Raki typu I śluzowy wysokodojrzały rak endometrialny jasnokomórkowy wysokodojrzały rak surowiczy rak z komórek typu przejściowego 25 % raków jajnika

30 Bardzo agresywny przebieg, rozpoznawane w III, IV stopniu zaawansowania, odpowiadają za 90% zgonów z powodu raka jajnika Raki typu II: nisko dojrzały rak surowiczy nisko dojrzały rak endometrialny rak niezróżnicowany

31 Nabłonek pokrywający strzępki jajowodu miejsce po owulacji w jajniku Mutacje gruczolak guz graniczny rak dojrzały

32 Krew miesiączkowa hemoliza tworzenie się wolnych rodników tlenowych w obecności żelaza jako katalizatora działanie mutagenne wolnych rodników na nabłonek strzępków jajowodu rak in situ jajowodu wszczepianie się komórek raka w miejsce po owulacji

33

34 Dlaczego owulacja wciąż predysponuje Owulacja jako miejsce tworzenia torbieli inkluzyjnej, w której uwięzione zostają wszczepione komórki. Owulacja związana jest z indukcją odpowiedzi zapalnej, wzrostem cytokin, prostaglandyn, eikozanoidów, kolagenaz. Sama IL - 6 pobudza angiogenezę, supresję immunologiczną mikrośrodowiska, promuje apoptozę limfocytów.

35 ogniska endometriozy raki endometrialne i jasnokomórkowe

36 Gniazda komórek nabłonka przejściowego znajdujące się w jajowodzie lub krezce jajnika komórki Waltharda raki śluzowe lub z komórek przejściowych, również guzy Brennera

37 Stadia wczesne (I i II stopień zaawansowania) cytologia płynu otrzewnowego lub popłuczyn wycięcie macicy z przydatkami wycięcie sieci większej wycięcie wyrostka robaczkowego wycięcie węzłów chłonnych biodrowo zasłonowych biopsja węzłów okołoaortalnych wycinki z rynien okołookrężniczych i spod kopuły przepony

38 Leczenie zaawansowanego raka jajnika III i IV stopień Maksymalna cytoredukcja: wycięcie macicy z przydatkami wycięcie sieci optymalna cytoredukcja (bez pozostawienia zmian makroskopowych): - resekcje jelit, resekcja przednia odbytnicy - resekcja guzów wątroby - splanektomia - usunięcie nacieków spod przepony - limfadenectomia w wybranych przypadkach

39 Leczenie uzupełniające raka jajnika po leczeniu operacyjnym Chemioterapia Taxol + Karboplatyna 6 cykli co 21 dni Chore w stopniu IA G1, G2 nie wymagają leczenia uzupełniającego.

40 U młodych kobiet chcących zachować płodność Warunek Stopień IA G1, G2 Usuwamy jednostronnie przydatki + staging. Chora nie wymaga chemioterapii. Po zakończonym okresie rozrodczym usuwamy narząd rodny.

41 Rak dziedziczny. Mutacje w genach BRCA 1 i BRCA 2 (geny naprawcze) odpowiadają za 5-15 % raków jajnika i 6-7 % raków piersi. Ryzyko życiowe rozwoju raka jajnika w wieku 70 lat dla mutacji BRCA 1 wynosi 40%, a dla mutacji BRCA 2 18%.

42 Cechy raka jajnika BRCA - zależnego rak surowiczy niskozróżnicowany rozpoznawany w III i IV stopniu zaawansowania dłuższe przeżycia niż u kobiet z rakiem sporadycznym.

43 Profilaktyczne usunięcie przydatków. Jest to usunięcie jajników i jajowodów u nosicielek mutacji BRCA po urodzeniu zaplanowanej liczby dzieci (35rż) lub w wieku 40 lat. Profilaktyczna adneksektomia redukuje ryzyko rozwoju raka jajnika i jajowodu o 71-96%. Ze względu na ryzyko wystąpienia pierwotnego raka otrzewnej, nie może to być 100%. Ryzyko tego raka jest jednak mniejsze po adneksektomii.

44 Inne metody prewencji dziedzicznego raka jajnika Doustna antykoncepcja - ryzyka o 50-60% Zaleca się, aby nosicielki mutacji stosowały antykoncepcję między 30 a 35 rokiem życia, a potem do rozważenia usunięcie przydatków Stosowanie antykoncepcji dłużej niż pięć lat, zwiększa ryzyko raka piersi u nosicielek mutacji (gł. BRCA 2), ale nie przed 30 rokiem życia.

45 Występują przede wszystkim u dziewcząt i młodych kobiet - 70% przed 30 rokiem życia wywodzą się z pierwotnej komórki germinalnej mogą rozwijać się w OUN, w śródpiersiu, jamie otrzewnowej przyjmowanie OC nie zmniejsza częstości ich występowania

46 szybko rosną, najczęstsze objawy, to: bóle brzucha, ostry brzuch (pęknięcie, krwawienie do brzucha), wodobrzusze guzy wytwarzające β-hcg powodują objawy przedwczesnego pokwitania, wskutek stromalnej luteinizacji drugiego jajnika potworniak może dawać objawy zespołu Meigsa

47 Rozrodczak - z niezróżnicowanych komórek rozrodczych, często w dysgenetycznych gonadach. Produkuje LDH, hcg, Ca 125, PLAP Potworniak dojrzały 25% wszystkich nowotworów jajnika u dziewcząt i młodych kobiet najczęściej jako torbiel skórzasta zawierająca elementy ektodermy (łój, włosy, zęby) Potworniak niedojrzały Niedojrzałe elementy tkanek płodowych.

48 Gonadoblastoma - z komórek zarodkowych i ze struktur sznurów płciowych, często w dysgenetycznych gonadach. Wytwarza estradiol, testosteron. Guz pęcherzyka żółtkowego z pierwotnych komórek pęcherzyka żółtkowego, średni wiek 10 lat, bardzo agresywny. Produkuje AFP. Rak zarodkowy - z anaplastycznych komórek. Produkuje AFP i β-hcg. Bardzo agresywny.

49 Rak kosmówki - bardzo agresywny, szybko przerzuty drogą krwionośną. Produkuje β-hcg. Polyembryoma różne, nowotworowe komórki germinalne. Produkuje AFP i β-hcg. Mieszany złośliwy nowotwór germinalny najczęściej rozrodczak i guz pęcherzyka żółtkowego

50 U młodych kobiet leczenie oszczędzające. Jednostronne usunięcie przydatków + cytoredukcja. Usuwamy tylko powiększone węzły chłonne. U starszych kobiet wycięcie macicy z przydatkami. Leczenie uzupełniające chemioterapia.

51 Nowotwory gonadalne jajnika zbudowane z nowotworowych odpowiedników komórek ziarnistych i tekalnych, komórek Sertoliego i Leydiga 8% wszystkich guzów jajnika

52 Ziarniszczak (folliculoma) wywodzi się z komórek warstwy ziarnistej pęcherzyka Graafa hormonalnie czynny wytwarza estradiol późne wznowy, nawet po 25 latach postać młodzieńcza -przedwczesne pokwitanie - lepsze rokowanie postać dojrzała -rozrosty, raki endometrium - gorsze rokowanie

53 Otoczkowiak łagodny hormonalnie czynny estrogeny łagodny Włókniak hormonalnie nieczynny zespół Meigsa: włókniak jajnika + wodobrzusze + płyn w jamie opłucnowej

54 Androblastoma (Sertoli Leydig cell tumor) zwykle młode kobiety, średnio 30rż najczęściej mała złośliwość często hormonalnie czynny: androgeny, rzadziej estrogeny

55 I. Przewód pokarmowy 1. Jelito grube z odbytnicą 2. Żołądek W 70-80% obustronne.

56 Guzy Krukenberga obecne sygnetowate komórki wytwarzające śluz rozsiana włóknista proliferacja podścieliska Przerzutowe: przewód pokarmowy żołądek (76%) okrężnica, odbytnica (11%) sutek (4%) Pierwotne z jajnika Rokowanie złe. Średnie przeżycie dla przerzutów z żołądka 13 miesięcy.

57 Guzy typu non-krukenberg Przerzuty raka śluzowego z jelita grubego i wyrostka robaczkowego. Duże, obustronne, lito-torbielowate guzy. Śluzak otrzewnej rak wyrostka robaczkowego, śluz w jamie brzusznej i często obustronne guzy jajników. Rokowanie złe. Średnie przeżycia miesięcy.

58 II. Rak sutka Najczęściej obustronne, lite, nieduże. 5-letnie przeżycia do 26%. III. Narząd rodny trzon macicy (80%) Przerzuty raka trzonu do jajników 6-20% szyjka macicy 1. rak płaskonabłonkowy 0,79% 2. rak gruczołowy 5,3%

59