Onkologia ginekologiczna

Transkrypt

1 RAK JAJNIKA 1. Etiopatogeneza: IV co do występowania nowotwór wśród w PL, stanowi 6% wszystkich nowotworów rozpoznanych u częściej rasa biała wiek: lata I szczyt: r.ż. II szczyt: r.ż. częściej nieródki i o mniejszej płodności może to być związane z zaburzeniami owulacji i nieprawidłową funkcją gonad zagrożenia u z wczesna miesiączką i późną menopauzą ryzyko: ilość ciąż każda następna ciąża zmniejsza ryzyko na raka jajnika o 10 15% ryzyko u karmiących piersią częściej u wyżej wykształconych częściej u z grupą krwi A dieta produkty pełnoziarniste, owoce i warzywa zmniejszają ryzyko ryzyko: wielotorbielowatość jajników (PCO zespół policystycznych jajników) antykoncepcja działa ochronnie i zapobiegawczo występowaniu nowotworów złośliwych jajnika (30%) 5 10% raków jajnika czynnik dziedziczny; badanie genów BRCA1 i 2 zespół Lynch - zespół dziedzicznej predyspozycji do nowotworów zespół Lynch I większe ryzyko raka jajnika, sutka zespół Lynch II rak jajnika, endometrium, niepolipowaty rak okrężnicy 2. Objawy: najczęściej bezobjawowo! późne objawy: najczęściej gdy guz > 7 cm powiększenie obwodu brzucha wywołane samą zmianą lub wodobrzuszem bóle brzucha dolegliwości związane z uciskiem guza na narządy sąsiednie czasem krwawienia z pochwy (gdy guz jest hormonalnie czynny), niedrożność jelit 3. Rozpoznanie: badanie ginekologiczne cechy różnicujące złośliwość i niezłośliwość nowotworów jajnika cechy różnicujące zmiana niezłośliwa zmiana złośliwa ruchomość pełna ograniczona spoistość torbielowata lita umiejscowienie jednostronne obustronne zatoka Douglasa wolne zajęta badanie powinno być uzupełnione przepływami w obrębie guza Strona 1

2 USG: złośliwy charakter zmiany: zmiana o charakterze litym lub cystyczno - litym, ze zgrubiałą torebką, grube przegrody we wnętrzu zmiany, rozrost o charakterze brodawkowatym (charakterystyczny dla raków śluzowych i surowiczych) oznaczenie markerów nowotworowych, m.in. Ca 125, który niestety nie jest swoisty dla tkanek jajnika rak jajowodu, trzustki, endometrium stany patologii bez cech złośliwości: endometrioza, mięśniaki macicy, torbiele niezłośliwe, choroby wątroby, stany zapalne 4. Charakter guza: może mieć bardzo duże rozmiary makroskopowo: cystyczno lity, wypełniony płynem surowiczym, śluzowym, często mętnym i krwistym często obserwuje się brodawkowate wyrośle często dają krwisty wysięk w jamie otrzewnowej, liczne implanty na powierzchni otrzewnej, w sieci większej, na błonie surowiczej jelit, powierzchni wątroby i przepony przerzuty wewnątrzotrzewnowe (nacieki, implanty) pozaotrzewnowe węzły chłonne miednicy mniejszej płuca kości pochwa 5. Obustronny rak śluzowy jajnika zawsze należy różnicować ten nowotwór z przerzutem do jajnika raka przewodu pokarmowego (guz Krukenberga) 6. Stopnie zaawansowania klinicznego raka jajnika: 1 rak ograniczony do jajników 1a ograniczony do 1 jajnika, bez nacieku na torebkę guza, torebka nieuszkodzona, brak wodobrzusza 1b guzy w obrębie 2 jajników, bez nacieku na torebkę guza, torebka nieuszkodzona, brak wodobrzusza 1c guzy jak w 1a lub 1b, ale z naciekiem na torebkę, torebka uszkodzona, wodobrzusze lub komórki nowotworowe w wymazach otrzewnej 2 guzy 1 lub 2 jajników z zajęciem narządów miednicy mniejszej 2a nacieki lub przerzuty do macicy lub jajowodów 2b zajęcie innych tkanek miednicy mniejszej 2c guz jak w 2a lub 2b + wodobrzusze lub komórki nowotworowe w wymazach otrzewnej 3 guz 1 lub 2 jajników, przerzuty wewnątrzotrzewnowe poza miednicę mniejszą i / lub przerzutami do węzłów pozaotrzewnowych 4 przerzuty odległe Strona 2

3 7. Leczenie: zależy od: zaawansowanej zmiany badania histopatologicznego operacyjne ewakuacja ew. płynu z jamy otrzewnej usunięcie guza jajnika wraz z macicą i przeciwległymi przydatkami, węzłami chłonnymi usunięcie sieci większej maksymalna syto redukcja usunięcie jak największej części guza chemioterapia najczęściej jako element uzupełniający po operacji lub przed operacją (celem zmniejszenia rozmiarów guza) radioterapia rak jest mało promienioczuły Strona 3

4 RAK SUTKA 1. Etiopatogeneza I co do występowania nowotwór wśród w PL, stanowi 18% wszystkich nowotworów rozpoznanych u największa umieralność: po 40 r.ż. I szczyt: r.ż. II szczyt: r.ż. w Wlkp: r.ż. ryzyko gdy występuje wzrost estrogenów i przypuszczalnie androgenów ryzyko: wczesna pierwsza miesiączka, późna menopauza ryzyko: stosowanie HTZ występowanie raka sutka w rodzinie, szczególnie jeśli chorowała na niego matka lub siostra wystąpienie raka sutka po stronie przeciwnej w przeszłości przebyte leczenie z powodu raka jajnika lub macicy (endometrium) 2. Objawy: obrzmienie lub guzek wyczuwalny w obrębie sutka (często niebolesny) uczucie nieokreślonego dyskomfortu, ciężkości lub rozpierania w piersi zaciągnięcie (wgłębienie) w obrębie brodawki sutkowej zniekształcony zarys gruczołu sutkowego (w porównaniu z drugą piersią) pogrubiała, chropowata, czasem zaczerwieniona skóra sutka (tzw. objaw skórki pomarańczy) jednostronnie powiększone i zwykle niebolesne węzły chłonne w dole pachowym (objaw późny) wszelkie zmiany skóry brodawki typu zapalnego, alergicznego, nadżerki, owrzodzenia wyciek krwistego płynu z brodawki sutkowej (objaw stosunkowo rzadki) 3. Diagnostyka: samokontrola badanie podmiotowe i przedmiotowe mammosonografia (poniżej 35 r.ż.) mammografia z mammosonografią (powyżej 35 r.ż.) badanie mikroskopowe materiału biopsyjnego badania cytologiczne zmiany palpacyjne BAC biopsja aspiracyjna cienkoigłowa FNA zmiany niepalpacyjne BACC biopsja aspiracyjna FNAC cienkoigłowa celowana badanie wycieku z brodawki sutkowej Strona 4

5 badania histopatologiczne biopsja chirurgiczna otwarta biopsja stereotaktyczna gruboigłowa biopsja rdzeniowa (kształt cylindra) biopsja mammotomiczna (ABBI) MMR control stereotoxy MUSG control Hand Hold (pod kontrolą USG) - zalety: o doskonała metoda diagnostyczna łagodnych zmian sutka o całkowite wycięcie zmiany o wielokrotne pobranie tkanki z 1 wkłucia o możliwość badania histopatologicznego o biopsja celowana skuteczność bliska 100% o próżniowe pobranie tkanek o zachowany kształt piersi o brak blizny lub blizna skórna do 3 mm o metoda ambulatoryjna o analgezja miejscowa o ciągły kontakt z pacjentką o znacznik MICRO MARC jest pomocą w dalszej diagnostyce oraz obrońcą operatora o usunięcie zmian litych i cystycznych - wady: o przeciwwskazana u chorych z zaburzeniami krzepnięcia o wielkość uzyskanej tkanki ogranicza dostępność badania śródoperacyjnego o istnieje konieczność rozfragmentowania badanej zmiany, co w znacznym stopniu ogranicza diagnostykę nowotworów złośliwych o wysoki koszt procedury o niewystarczająca refundacja ze strony płatnika o powstanie blizny wizualizacyjnej (widocznej w MMR i USG) 4. Leczenie: operacyjne radioterapia chemioterapia hormonoterapia Strona 5

6 NOWOTWORY TROFOBLASTU Onkologia ginekologiczna 1. Są to choroby nowotworowe, wywodzące się z tkanek łożyska obejmujące histologicznie różnorodne jednostki chorobowe, których cechą charakterystyczną jest wyjątkowa wrażliwość na chemioterapię oraz obecność wiarygodnego markera. 2. Podział: zaśniad groniasty całkowity częściowy inwazyjny = niszczący rak kosmówki nowotwór miejsca łożyskowego przetrwała choroba trofoblastyczna 3. Klasyfikacja wg FIGO: 1 ograniczony do macicy 1a bez czynników ryzyka 1b z 1 czynnikiem ryzyka 1c z 2 czynnikami ryzyka 2 ograniczony do narządów płciowych 2a bez czynników ryzyka 2b z 1 czynnikiem ryzyka 2c z 2 czynnikami ryzyka 3 przerzuty do płuc 3a bez czynników ryzyka 3b z 1 czynnikiem ryzyka 3c z 2 czynnikami ryzyka 4 przerzuty w innych narządach Czynniki ryzyka: stężenie hcg w surowicy powyżej 40 tys mjm. / ml czas od poprzedzającej ciąży dłuższy niż 4 miesiące 5. Diagnostyka: badanie kliniczne oznaczenie ilościowe gonadotropiny kosmówkowej i podjednostki β badanie USG badanie histopatologiczne badanie radiologiczne - zdjęcie płuc, TK, arteriografia miednicowa badanie cytogenetyczne scyntygrafia po zastosowaniu przeciwciał anty-hcg znakowanych jodem 131 badanie NMR Strona 6

7 ZAŚNIAD GRONIASTY niezłośliwa postać ciążowej choroby trofoblastycznej zmiana zwyrodnieniowa kosmówki polegająca na pierwotnym zanikaniu naczyń oraz obrzęku podścieliska kosmki pokryte są jedną lub kilkoma warstwami trofoblastu ok. 1 na 1000 ciąż w USA i Europie, w zachodniej Afryce i południowowschodniej Azji: 1 na 100 (przykładowo w Indonezji) leczenie: o łyżeczkowanie jamy i kanału szyjki macicy, co daje około 80% szans na wyleczenie w przypadku zaśniadu całkowitego i 95% częściowego o w przypadku kobiet nie planujących więcej ciąż do rozważenia pozostaje histerektomia o zależnie od grupy ryzyka zezłośliwienia zaśniadu - monoterapia np. metotreksatem 1. Zaśniad groniasty całkowity stanowi 90% zaśniadów patogeneza: jest wynikiem zapłodnienia pustej komórki jajowej przez prawidłowy plemnik wszystkie tkanki zaśniadu pochodzą od ojca kariotyp 46XX nie zawiera elementów zarodka ani błon płodowych objawy: objawy poronienia zagrażającego lub niezupełnego pierwszym jest zwykle krwawienie z dróg rodnych w 4. lub 5. miesiącu ciąży macica jest większa niż wskazuje wiek ciążowy nasilone wymioty, częściej stan przedrzucawkowy duże ryzyko przemiany złośliwej 15-25% 2. Zaśniad groniasty częściowy stanowi 10% zaśniadów patogeneza: jest wynikiem zapłodnienia prawidłowej komórki jajowej przez 2 plemniki tkanki zaśniadu pochodzą od matki i ojca kariotyp 69XXY zawiera elementy zarodka lub błon płod. objawy: takie jak w poronieniu zatrzymanym mniejsze ryzyko przemiany złośliwej Strona 7

8 3. Zaśniad groniasty inwazyjny = niszczący nowotwór złośliwy patogeneza: charakteryzuje się obecnością wielowarstwowo ułożonego trofoblastu z bardzo nasilonymi cechami atypi utrzymany jest kształt kosmka, stwierdza się tkankę łączną podścieliska duża zdolność do naciekania mięśnia macicy uszkodzenie naczyń występowanie ognisk krwotocznych objawy: obfite krwotoki pochwowe i/lub do jamy otrzewnej RAK KOSMÓWKI 1. Charakterystyka: zbudowany wyłącznie z komórek atypowych trofoblastu nie stwierdza się struktur kosmków, naczyń ani mezenchymy nacieka mięsień macicy, uszkadza naczynia krwionośne 2. Objawy: krwawienia powiększenie macicy objawy związane z naciekaniem otoczenia 3. Diagnostyka: USG oznaczenie hcg 4. Leczenie: chemioterapia histerektomia 5. Przerzuty - daje wcześnie drogą krwionośną: pochwa płuca wątroba mózg GUZ MIEJSCA ŁOŻYSKOWEGO nowotwór złośliwy rzadka postać ciążowej choroby trofoblastycznej może rozwinąć się po każdym rodzaju ciąży choroba przebiega bez wzrostu hcg ma tendencję do miejscowego naciekania, szerzenia się naczyniami limfatycznymi względnie oporny na chemioterapię Strona 8

9 PRZETRWAŁA CHOROBA TROFOBLASTYCZNA 1. Może być następstwem zaśniadu groniastego; ok. 1/5 chorych po przebytej ewakuacji zaśniadu groniastego wymaga leczenia systemowego z powodu przetrwałego procesu chorobowego. 2. Czynniki ryzyka: β hcg > 100 tys. miu/ml nadmierne powiększenie macicy w stosunku do czasu trwania ciąży torbiele tekaluteinowe o średnicy > 6 cm powikłania w ciąży: stan przedrzucawkowy, nadczynność tarczycy wiek chorej powyżej 40 lat przebyty wcześniej zaśniad groniasty 3. Objaw: krwawienie z macicy 4. Diagnostyka: podwyższone stężenie hcg utrzymujące się po poronieniu, usunięciu ciąży zaśniadowej, ciąży pozamacicznej lub porodzie w terminie USG TK RM 5. Leczenie: chemioterapia Strona 9