Rak szyjki macicy. Dr hab. n. med. Ewa Romejko-Wolniewicz

Transkrypt

1 Rak szyjki macicy Dr hab. n. med. Ewa Romejko-Wolniewicz

2 Na 100 tys. kobiet na rok Epidemiologia Zachorowalność na nowotwory złośliwe u kobiet w Polsce 51,9 21,8 19,5 16,9 13,6 12,2 Sutek Płuco Jelito grube Trzon macicy Jajnik Szyjka macicy 0 Wg Raportu GLOBOCAN 2012

3 Na 100 tys. kobiet na rok Epidemiologia Śmiertelność na nowotwory złośliwe u kobiet w Polsce 17,6 13,8 12,2 10,3 7,3 5,4 Płuco Sutek Trzustka Jelito grube Jajnik Szyjka macicy Wg Raportu GLOBOCAN 2012

4 Źródło: Krajowy Rejestr Nowotworów Zachorowalność w Polsce Zachorowalność na raka szyjki macicy w ciągu ostatnich trzech dekad zmniejszyła się o około 30%

5 Źródło: Krajowy Rejestr Nowotworów Śmiertelność w Polsce Do końca lat 70. utrzymywał się w Polsce wzrost śmiertelności z powodu raka szyjki macicy. Od początku lat 80 trwa spadek umieralności współczynnik umieralności zmniejszył się o ponad 45%

6 Epidemiologia Liczba badań cytologicznych wykonywanych w ramach programu skrinigowego w latach liczba badań cytologicznych

7 Epidemiologia, c. d. Największą zachorowalność na raka przedinwazyjnego notuje się u kobiet między 30 a 40 rokiem życia. Zwiększone ryzyko zachorowania na raka inwazyjnego szyjki macicy dotyczy kobiet między 40 a 60 rokiem życia Większość przypadków w Polsce stanowią stadia zaawansowane choroby.

8 Etiopatogeneza Rak szyjki macicy jest w większości przypadków indukowany przez wirusa z grupy HPV. Z pośród ok. 200 typów 30 wywołuje zakażenie szyjki macicy. Zakażenie HPV następuje na drodze kontaktu płciowego. Szczyt częstości występowania infekcji HPV przypada między 20 a 25 rokiem życia.

9 Wirusy HPV wywołujące zakażenie szyjki macicy. Dzielą się na: niskiego ryzyka onkogennego (typy 6, 11) wysokiego ryzyka onkogennego (typy 16, 18, 31, 45) - obecne w 80% raka inwazyjnego szyjki macicy

10 Typy HPV wywołujące zakażenie szyjki macicy. HPV 16 HPV 18 HPV 45 HPV 31 HPV 33 HPV 52 HPV 58 HPV 35 inne Muñoz N et al. Int J Cancer 2004; 111:

11 Etiopatogeneza Najczęściej występujące typy HPV w raku płaskonabłonkowym szyjki macicy , ,9 4,2 3,7 0 HPV 16 HPV 18 HPV 45 HPV 31 HPV Muñoz N, Bosch FX, de Sanjosé S, et al. N Engl J Med. 2003;348:

12 Etiopatogeneza Najczęściej występujące typy HPV w raku gruczołowym szyjki macicy , ,7 0,9 0,9 0,9 HPV 16 HPV 18 HPV 45 HPV 31 HPV 59 HPV Muñoz N, Bosch FX, de Sanjosé S, et al. N Engl J Med. 2003;348:

13 Etiopatogeneza c. d. Rolę promującą wewnątrznabłonkowe nowotworzenie pełnią: wirusy (opryszczki, cytomegalowirus, wirus Epstein-Barra) substancje chemiczne wchodzące w skład dymu tytoniowego. hormony (glukokortykoidy, progesteron, estrogeny)

14 Etiopatogeneza c. d. Czynnikiem hamującym transformację nowotworową są aktywne metabolity witaminy A

15 Rodzaje infekcji HPV infekcja kliniczna (jawna) widoczne gołym okiem egzofityczne twory brodawkowate w obrębie szyjki macicy infekcja subkliniczna patologia nabłonkowa charakterystyczna dla HPV stwierdzana jedynie w badaniach cytologicznych i histopatologicznych oraz kolposkopią

16 Rodzaje infekcji HPV c. d. infekcja utajona (latentna) rozpoznanie ustala się jedynie na podstawie pozytywnego wyniku molekularnych badań hybrydyzacyjnych DNA HPV

17 Przebieg infekcji HPV 91 % remisji w ciągu 2 lat

18 Dynamika rozwoju infekcji HPV 1 rok Do 5 lat Do 20 lat Infekcja HPV Przetrwałe zakażenie HPV CIN 2/3 CIN 1 Rak inwazyjny REMISJA INFEKCJI HPV

19 Główne czynniki ryzyka raka szyjki macicy infekcja wirusem HPV wczesne rozpoczęcie życia płciowego aktywne życie płciowe duża liczba porodów (zwłaszcza przed 25 rokiem życia) złe warunki socjoekonomiczne palenie papierosów

20 Prawdopodobne czynniki ryzyka wieloletnie stosowanie hormonalnych środków antykoncepcyjnych niewłaściwa dieta (np. brak Wit. C) stany zapalne narządu płciowego przenoszone droga płciową stany obniżonej odporności

21 Zmiany przednowotworowe szyjki macicy dysplazja (małego, średniego, dużego stopnia) rogowacenie przerostowe (leukoplakia) brodawczak płaskonabłonkowy polipy szyjki macicy

22 Zmiany przednowotworowe szyjki macicy Rogowacenie przerostowe (leukoplakia) Ulega transformacji nowotworowej w 5%

23 Zmiany przednowotworowe szyjki macicy Brodawczak płaskonabłonkowy Ulega transformacji nowotworowej w 30%

24 Zmiany przednowotworowe szyjki macicy Polipy szyjki macicy Ulega transformacji nowotworowej w 0,25%

25 Dysplazja małego stopnia komórki dolnej 1 / 3 warstwy nabłonka nie wykazują cech prawidłowego różnicowania średniego stopnia cechy dojrzewania nie są stwierdzane w 2 / 3 dolnych grubości nabłonka

26 Dysplazja c. d. dużego stopnia jedynie w powierzchownej warstwie nabłonka stwierdza się cechy dojrzewania carcinoma in situ komórki niezróżnicowane stwierdza się w całej grubości nabłonka

27 Dysplazja i rak przedinwazyjny szyjki macicy są stanami nowotworzenia w obrębie szyjki macicy (cervical intraepithelial neoplasia - CIN) Wyróżniamy trzy stopnie CIN: CIN I (dysplazja małego stopnia) CIN II (dysplazja średniego stopnia) CIN III (dysplazja dużego stopnia i rak przedinwazyjny)

28 Dynamika rozwoju dysplazji REGRESJA STAGNACJA PROGRESJA DO CIS PROGRESJA DO RAKA INWAZYJNEGO CIN I 57% 32% 11% 1% CIN II 43% 35% 22% 5% CIN III 32% <56% - >12%

29 Współczesny podział taksonomiczny zmian w obrębie szyjki macicy wewnątrznabłonkowe zmiany niskiego stopnia (L-SIL low grade squamous intraepithelial lesions) wewnątrznabłonkowe zmiany wysokiego stopnia (H-SIL high grade squamous intraepithelial lesions)

30 Współczesny podział taksonomiczny zmian w obrębie szyjki macicy L-SIL H-SIL CIN I CIN II CIN III prawidłowy nabłonek dysplazja małego stopnia dysplazja średniego stopnia dysplazja dużego stopnia CIS

31 L-SIL dysplazja małego stopnia CIN I koilocytoza i kłykciny płaskie (wyraz infekcji HPV)

32 H-SIL dysplazja średniego i dużego stopnia CIN II, CIN III CIS

33 Leczenie infekcji HPV miejscowe chemiczne pędzlowanie podofiliną maść z 5-fluorouracylem kwas trichlorooctowy fizyczne elektrokoagulacja krioterapia terapia laserowa interferon ogólne podawanie interferonu

34 Profilaktyka raka szyjki macicy prawidłowo przeprowadzony wywiad badanie ginekologiczne cytologiczna ocena rozmazu komórek nabłonka szyjki macicy kolposkopia ewentualne pobranie wycinków do badania histopatologicznego

35 Profilaktyka c. d. zapobieganie infekcji HPV eliminacja kokarcinogenów

36 Klasyfikacja wg FIGO 2015 I 0 Rak ściśle ograniczony do szyjki macicy IA Rak mikroinwazyjny rozpoznawany tylko mikroskopowo na podstawie materiału obejmującego całą zmianę nowotworową IA1 - głębokość naciekania podścieliska 3 mm od błony podstawnej, średnica zmiany 7 mm IA2 - głębokość naciekania podścieliska 5 mm od błony podstawnej, średnica zmiany 7 mm

37 Klasyfikacja wg FIGO 2015 IB Wszystkie przypadki większe niż w stopniu IA2 klinicznie widoczne lub nie; obejmuje postać rozwijającą się w kanale szyjki macicy IB1 - średnica guza do 4 cm IB2 - średnica guza powyżej 4 cm, widoczna klinicznie

38 Klasyfikacja wg FIGO 2015 II 0 Rak przechodzi poza szyjkę macicy bez dochodzenia do ścian miednicy, ale nacieka pochwę jedynie w górnych 2/3 długości

39 Klasyfikacja wg FIGO 2015 IIA Naciek przechodzi na sklepienie lub pochwę, nie przekracza 2/3 górnej części i nie nacieka przymacicz. IIA1 Klinicznie widoczna zmiana 4 cm IIA2 Klinicznie widoczna zmiana > 4cm

40 Klasyfikacja wg FIGO 2015 IIB nacieka przymacicza, nie dochodząc do kości miednicy

41 Klasyfikacja wg FIGO 2015 IIIA rak nacieka pochwę na całej jej długości

42 Klasyfikacja wg FIGO 2015 IIIB rak nacieka przymacicza dochodząc do ścian miednicy kostnej oraz wszystkie przypadki wodonercza lub nieczynnej nerki bez względu na zaawansowanie procesu nowotworowego

43 Klasyfikacja wg FIGO 2015 IVA rak nacieka przez ciągłość ścianę pęcherza moczowego lub odbytnicy

44 Klasyfikacja wg FIGO 2015 IVB rak przechodzi poza obręb miednicy mniejszej odległe przerzuty

45 Rak przedinwazyjny szyjki macicy Rozwija się wyłącznie w obrębie nabłonka i nie przekracza błony podstawnej. Nie nacieka podścieliska. Nie daje przerzutów odległych ani drogami limfatycznymi ani drogami krwionośnymi.

46 Rak przedkliniczny - mikroinwazyjny. W przypadku minimalnego przerwania ciągłości błony podstawnej nabłonka nie stwierdza się przerzutów do naczyń chłonnych (IA1). W przypadku microcarcinoma zajęcie układu chłonnego nie przekracza 1% przypadków (IA2).

47 Podział morfologiczny raków szyjki macicy raki płaskonabłonkowe (80%) raki gruczołowe (10%) pozostałe: rak drobnokomórkowy, pierwotny chłoniak, mięsak szyjki macicy

48 Formy rozwoju raka w obrębie szyjki macicy postać endofityczna (55%) postać egzofityczna (40%) postać śródszyjkowa (5%)

49 Drogi szerzenia się raka szyjki macicy przez ciągłość (77% w kierunku przymacicz) drogą naczyń limfatycznych (do węzłów miednicy mniejszej a następnie przyaortalnych) drogą naczyń krwionośnych (wątroba, kości, płuca, jelita)

50 Przyczyny zgonu w raku szyjki macicy. niewydolność nerek krwotok wyniszczenie nowotworowe przerzuty odległe

51 Czas przeżycia chorej nieleczonej w raku szyjki macicy stopień zaawansowania w chwili rozpoznania czas przeżycia od rozpoznania (w miesiącach) I 32 II 24 III 11 IV 5

52 Rak przedinwazyjny szyjki macicy w większości przypadków nie daje żadnych objawów.

53 Objawy podmiotowe inwazyjnego raka szyjki macicy nieprawidłowe krwawienia i plamienia samoistne - międzymiesiączkowe pourazowe np. po stosunku upławy bóle - objawy zaawansowanych postaci raka obrzęki kończyn dolnych

54 Objawy podmiotowe inwazyjnego raka szyjki macicy objawy dyzuryczne (naciek pęcherza moczowego) bolesne parcie na stolec, biegunki, zaparcia (naciek odbytnicy) przetoki np. pęcherzowo-pochwowa

55 Diagnostyka raka szyjki macicy rozpoznanie histopatologiczne wycinki, wyłyżeczkowanie kanału szyjki macicy ustalenie stopnia klinicznego zaawansowania

56 Ustalanie stopnia klinicznego zaawansowania badanie ogólne badanie ginekologiczne we wziernikach przez pochwę przez odbytnicę - ocena przymacicz badania dodatkowe

57 Badania dodatkowe: badanie radiologiczne klatki piersiowej USG nerek, ewentualnie urografia dożylna morfologia badanie ogólne moczu mocznik, kreatynina

58 Badania dodatkowe c. d. badanie cystoskopowe (naciek ściany pęcherza moczowego) rektoskopia lub wlew doodbytniczy (naciek ściany odbytnicy) BAC węzłów chłonnych/przymacicz inne badania dodatkowe w zależności od objawów klinicznych

59 Leczenie przedinwazyjnego raka szyjki macicy operacja oszczędzająca (konizacja lub amputacja części pochwowej) proste wycięcie macicy bez przydatków proste wycięcie macicy z przydatkami

60 Przeciwwskazania do leczenia oszczędzającego współistniejące guzy i stany zapalne przydatków mięśniaki macicy znacznego stopnia poporodowe zniekształcenie szyjki macicy

61 Przeciwwskazania do leczenia oszczędzającego c. d. bardzo drobna szyjka lokalizacja raka w kanale szyjki obecność komórek nowotworowych w wymazach ze sklepień pochwy

62 Leczenie raka szyjki macicy w stopniu IA1 proste wycięcie macicy lub konizacja chirurgiczna u osób z przeciwwskazaniami do leczenia operacyjnego

63 Leczenie raka szyjki macicy w stopniu IA2- IB1/IIA2 radykalne wycięcie macicy z węzłami chłonnymi miednicy i węzłami okołoaortalnymi

64 Leczenie raka szyjki macicy w stopniu IB2 i IIA2 niektóre przypadki: rozważenie leczenia operacyjnego jak w IA2- IB1/IIA1 radiochemioterapia: teleterapia miednicy z brachyterapią (dawka w punkcie A 80-88Gy) z cisplatyną

65 Leczenie raka szyjki macicy w stopniu IIB-IVA pierwotna radiochemioterapia Cisplatyna w monoterapii

66 Leczenie raka szyjki macicy w stopniu IVB paliatywna chemioterapia paliatywne leczenie chirurgiczne (możliwe do wycięcia przerzuty, miejscowy nawrót)

67 Leczenie oszczędzające w celu zachowania płodności IA1: konizacja chirurgiczna IA2-IB1: radykalne wycięcie szyjki macicy z przymaciczami (trachelektomia) wraz z limfadenektomią węzłów chłonnych miednicy (zmiany poniżej 2 cm, brak naciekania górnej części kanału szyjki macicy!)

68 Leczenie nawrotów leczenie pierwotnie chirurgiczne zastosowanie RTH lub RCTH przerzuty możliwe do wycięcia (płuca, wątroba) leczenie chirurgiczne

69 Obserwacja pierwsze 2 lata: co 3 miesiące 2-5 lat: co 6 miesięcy po upływie 5 lat: co 1 rok badanie podmiotowe, przedmiotowe, pełne badanie ginekologiczne, cytologiczne

70 Rak szyjki macicy u kobiet w ciąży 1-1,3/ ciąż można wykonywać kolposkopię i biopsję kanału szyjki, zwł. po upływie 1 trymestru ciąży leczenie zależy od stopnia zaawansowania nowotworu, wieku ciążowego i decyzji chorej

71 Rak szyjki macicy u kobiet w ciąży brak woli zachowania obecnej ciąży i brak planów prokreacyjnych postępowanie nie różni się od postępowania ogólnie przyjętego IA: prosta histerektomia IA2-IIA1: radykalna histerektomia do 24 tc. IIA2-IIIB: radiochemioterapia

72 Rak szyjki macicy u kobiet w ciąży brak woli zachowania obecnej ciąży, planowane kolejne ciąże: IA-IIA1: przerwanie ciąży z następową trachelektomią (guz do 2 cm) wyższe stopnie zaawansowania: leczenie oszczędzające macicę nie jest uzasadnione

73 Rak szyjki macicy u kobiet w ciąży chęć utrzymania ciąży: leczenie odroczone do II trymestru IA1: płaska konizacja CTH: cisplatyna lub karboplatyna (+ ew. paklitaksel) trachelektomia choroba zaawansowana: aborcja i leczenie jak u chorych niebędących w ciąży

74 DZIĘKUJĘ