Kliniczne podstawy fizjoterapii w wybranych nowotworach

Transkrypt

1 Kliniczne podstawy fizjoterapii w wybranych nowotworach

2 Nowotwory układu moczowo-płciowego kobiet Warunkowane genetycznie Mutacje spontaniczne Rodzinne występowanie rak jajnika, trzonu macicy, nerki

3 Rak trzonu macicy Choroba cywilizacyjna Najlepsze wyniki leczenia nowotworów u kobiet 70% przeżyć 5-letnich we wszystkich stadiach klinicznych

4 Czynniki ryzyka raka trzonu macicy Warunki socjoekonomiczne: Wiek 6 dekada życia Wiek pierwszej miesiączki (przed 12 rokiem życia) Wiek wystąpienia menopauzy Antykoncepcja hormonalna Hormonalna terapia zastępcza Otyłość Zespół policystycznych jajników Cukrzyca Nadciśnienie tętnicze Choroby narządów płciowych

5 Rak trzonu macicy 60-70% rozwija się na podłożu rozrostu błony śluzowej (związek z czynnością hormonalną) 30% przypadków błona śluzowa atroficzna Nowotwór nisko zróżnicowany Większa inwazja w mięśniówkę Chorują szczupłe kobiety bez typowych schorzeń dla raka endometrium

6 Stopnie zaawansowania raka trzonu macicy Stadium I Ia Ib II III IIIa IIIb IIIc IIIc1 IIIc2 IV IVa IVb Opis Nowotwór ściśle ograniczony do trzonu macicy Brak nacieku lub głębokość nacieku obejmuje <50% mięśniówki Naciek obejmuje 50% mięśniówki Nowotwór nacieka podścielisko szyjki macicy, ale nie wychodzi poza macicę Lokalne i regionalne naciekanie Rak nacieka surowicowkę macicy i/lub przydatki Przerzuty do pochwy i/lub przymacicz Przerzuty do węzłów chłonnych miedniczych i/lub węzłow okołoaortalnych Zajęte węzły miedniczne Zajęte węzły okołoaortalne z zajętymi lub nie węzłami miednicy Naciek pęcherza moczowego i/lub śluzowki odbytnicy i/lub odległe przerzuty Naciekanie nowotworowe błony śluzowej pęcherza moczowego i/lub odbytnicy Przerzuty odległe obejmujące przerzuty do węzłów chłonnych pachwinowych i węzłów chłonnych w jamie brzusznej

7 Objawy raka trzonu macicy Krwawienie z dróg rodnych po menopauzie Może być objawem rozrostu endometrium lub raka Około 20% krwawień z powodu raka

8 Rozpoznanie raka trzonu macicy Ultrasonografia przezpochwowa Łyżeczkowanie kanału szyjki i trzonu macicy Badanie histopatologiczne

9 Leczenie raka trzonu macicy Nisko i średnio zaawansowany leczenie operacyjne Nisko zróżnicowany lub zaawansowany radioterapia neoadjuwantowa i operacja lub tylko radioterapia Przerzuty odległe najczęściej w płucach (pojedynczy może być operowany) IV stopień zaawansowania hormonoradioterapia paliatywna i operacja

10 Rak szyjki macicy 7% wszystkich nowotworów złośliwych u kobiet Spadek zachorowań Śmiertelność na stałym poziomie Niepowodzenia dotyczą głównie chorych poniżej 35 roku życia

11 Etiopatogeneza raka szyjki macicy Wiru HPV Inne wirusy (Papowa, małe DNA) Wczesne rozpoczęcie współżycia płciowego Częsta zmiana partnerów Rodzinne występowanie

12 Stopnie zaawansowania raka szyjki macicy Stadium Opis I Rak ograniczony do szyjki IA Stadium przedkliniczne (rak możliwy do rozpoznania jedynie pod mikroskopem) IA-1 Głębokość nacieku do 3 mm, średnica zmiany do 7 mm IA-2 Głębokość nacieku 3 5 mm, średnica zmiany do 7 mm IB Rak z inwazją większą niż IA-2 (makroskopowo widoczny lub nie) IB-1 Klinicznie widoczna zmiana nie przekraczająca 40 mm IB-2 Klinicznie widoczna zmiana przekraczająca 40 mm II Rak rozrastający się poza szyjkę, ale nie naciekający dolnej 1/3 części pochwy ani ścian miednicy małej IIA Rak nacieka proksymalny odcinek pochwy (górne 2/3) IIB Rak nacieka przymacicza III Rak dochodzi do ściany miednicy małej, nacieka 1/3 dolną część pochwy, występuje wodonercze i (lub) niewydolność nerek IIIA Rak nie dochodzi do ścian miednicy małej, nacieka 1/3 dolną pochwy IIIB Rak nacieka ściany miednicy i jest przyczyną wodonercza i (lub) niewydolności nerek IV Rak szerzący się poza miednicę małą lub naciekający w badaniu histologicznym błonę śluzową pęcherza moczowego i (lub) odbytnicy IVA Rak nacieka narządy miednicy małej: odbytnicę i (lub) pęcherz moczowy IVB Występują przerzuty odległe

13 Objawy raka szyjki macicy Występują późno Brak specyficznych objawów Krwiste upławy o nieprzyjemnym zapachu Krwawienia międzymiesiączkowe Krwawienia kontaktowe, po stosunku Bóle podbrzusza Bóle okolicy krzyżowo-lędźwiowej

14 Rozpoznanie raka szyjki macicy U wszystkich kobiet od 30 roku życia przesiewowe badania cytologiczne przynajmniej raz w roku Podczas wywiadu chorobowego pytania o ostatnią wizytę u ginekologa oraz wynik badania cytologicznego Podstawą diagnostyki jest pełne badanie lekarskie oraz badanie ginekologiczne per vaginam i per rectum Badanie cytologiczne, kolposkopowe, a także pobranie wycinka do badania histopatologicznego

15 Leczenie raka szyjki macicy Mniej zaawansowane przypadki zabieg operacyjny z leczeniem uzupełniającym Zmiany bardziej rozległe radiochemioterapia W stopniu 0 i Ia1 jest konizacja lub amputacja szyjki macicy Od stopnia Ia2 do IIa (włącznie) radykalna histerektomia według Wertheima z selektywną limfadenektomią uzupełniona o radioterapię i następczą radiochemioterapię W stopniach IIb i wyższych, ze względu na trudności z zachowaniem odpowiedniego marginesu zdrowej tkanki podczas histerektomii (nowotwór nacieka przymacicza), leczeniem z wyboru jest radiochemioterapia

16 Rokowanie w raku szyjki macicy Stan chorej osoby Stopień klinicznego zaawansowania raka Stan guza jego masa i postać histologiczna Stan węzłów chłonnych Poziom wiedzy medycznej i możliwości techniczne ośrodka onkologicznego.

17 Rak jajnika Podstępny zabójca (skryty przebieg, późne rozpoznanie) Abberacje chromosomalne Niepłodność Czynniki zewnętrzne Wiek na ryzyko rozwoju raka jajnika bardziej narażone są starsze kobiety Otyłość Nikotynizm Brak ciąż

18 Czynniki ochronne w raku jajnika Długotrwałe stosowanie antykoncepcji hormonalnej Liczne ciąże Karmienie piersią Podwiązanie jajowodów

19 Epidemiologia raka jajnika Częstość zachorowań 11,2/ % zachorowań piąte miejsce wśród wszystkich nowotworów złośliwych u kobiet Rocznie w Polsce notuje się ponad 3000 nowych zachorowań Rak jajnika zajmuje drugie miejsce co do częstości występowania wśród nowotworów narządu rodnego (po raku trzonu macicy) Zachorowalność rośnie gwałtownie w 5. dekadzie życia i sukcesywnie wzrasta do 8. dekady Szczególnie narażone są kobiety w okresie pomenopauzalnym

20 Objawy raka jajnika Ból w podbrzuszu Zwiększenie obwodu brzucha Objawy ucisku na narządy sąsiednie (drogi moczowe, układ pokarmowy) Krwawienia z pochwy

21 Klasyfikacja kliniczna raka jajnika Stopień I IA IB IC II IIA IIB IIC III IV Opis guz ograniczony do jajników guz ograniczony do jednego jajnika brak wodobrzusza guzy w obrębie obu jajników brak wodobrzusza guzy jak w IA i IB wodobrzusze lub komórki nowotworowe w wymazach z otrzewnej guzy jednego lub obu jajników z zajęciem narządów miednicy mniejszej nacieczenie lub przerzuty do macicy lub jajowodów zajęcie innych tkanek miednicy mniejszej guz jak w IIA i IIB wodobrzusze lub komórki nowotworowe w wymazach z otrzewnej guz jednego lub obu jajników przerzuty wewnątrzotrzewnowe poza miednicą mniejszą przerzuty do węzłów pozaotrzewnowych guz jednego lub obu jajników przerzuty odległe

22 Rozpoznanie raka jajnika Nie istnieją badania przesiewowe w kierunku raka jajnika (z wyjątkiem postaci dziedzicznych) Badanie ginekologiczne oraz badanie USG pozwala na wykrycie tego nowotworu dopiero w późnych stadiach (kiedy jego średnica przekracza 5 cm Dobrym badaniem diagnostycznym w przypadku podejrzenia raka jajnika lub określenia rozległości procesu nowotworowego jest PET-CT We krwi często można wykryć podwyższony poziom markerów nowotworowych CA 125 i CA 19-9 Kobiety o podwyższonym ryzyku wystąpienia tego nowotworu (wcześniejsze przypadki występowania tego nowotworu w rodzinie) powinny poddać się badaniu genetycznemu na mutacje genów BRCA1 i BRCA2 Ostateczna diagnoza jest stawiana wyłącznie w badaniu histopatologicznym materiału uzyskanego w czasie zabiegu operacyjnego

23 Leczenie raka jajnika Zabieg chirurgiczny usuniecie macicy z przydatkami, sieci i wyrostka robaczkowego Zabiegi cytoredukcyjne (zmniejszające masę guza) W wyższych stadiach zaawansowania uzupełniająca radioterapia i leczenie systemowe

24 Wyniki leczenia raka jajnika Czwarta po raku piersi, płuca i jelita grubego przyczyna zgonów Przeżycia 5-letnie stanowią 30% we wszystkich stadiach klinicznych Brak możliwości leczenia chirurgicznego i wysoka złośliwość (niskie zróżnicowanie) rokowanie jest złe Wyniki leczenia poprawiono w ostatnim 50-leciu zaledwie o 18%

25 Psychofizyczne następstwa nowotworów narządów rodnych i ich leczenia Ból u 20-30% w momencie rozpoznania i u 70-80% w terminalnej fazie choroby Następstwa psychiczne (okaleczenie wewnętrzne) zaburzenie wizerunku swojego ciała, poczucia wartości, a nawet szacunku do siebie U 50% kobiet objawy depresyjne (po leczeniu raka piersi 25%) Destrukcyjny sposób radzenia sobie z chorobą

26 Psychofizyczne następstwa nowotworów narządów rodnych i ich leczenia Menopauza chirurgiczna po obustronnym usunięciu lub zniszczeniu (radioterapia) jajników Nagły i krytyczny spadek stężenia estrogenów i androgenów w surowicy krwi Nasilone uderzenia gorąca, nocne poty, zaburzenia snu, wahania nastroju

27 Psychofizyczne następstwa nowotworów narządów rodnych i ich leczenia Utrata kolagenu i przyspieszone starzenie się skóry Nasilona atrofia tkanek układu moczowo-płciowego Ograniczenie zdolności poznawczych, pogorszenie pamięci Pogorszenie jakości życia

28 Psychofizyczne następstwa nowotworów narządów rodnych i ich leczenia Niekorzystny wpływ na układ krążenia i kości Wzrost ryzyka chorób układu sercowo-naczyniowego Wzrost ryzyka osteoporozy Zwiększone ryzyko choroby Alzheimera

29 Psychofizyczne następstwa nowotworów narządów rodnych i ich leczenia Zmniejszenie napięcia mięśniowego Zmiany wskaźnika talia-biodra Zaburzenia śródbłonka naczyń krwionośnych Wzrost oporu naczyniowego, zmniejszenie wrażliwości na czynniki wazodilatacyjne, zwolnienie przepływu krwi

30 Psychofizyczne następstwa nowotworów narządów rodnych i ich leczenia Zmniejszenie o 25% HDL i zwiększenie lipoprotein LP Przyspieszenie o 6-7 lat korzystnego oddziaływania endogennych estrogenów niż w przypadku naturalnej menopauzy Utrata około 2% masy kostnej rocznie Zwiększone ryzyko stanów zapalnych, częstomocz, nietrzymanie moczu

31 Rak prostaty Najczęściej rozpoznawany nowotwór złośliwy u mężczyzn po raku płuc Co roku rozpoznaje się nowych przypadków tego nowotworu, co stanowi aż 15% rozpoznań nowotworu złośliwego u mężczyzn Zapadalność na raka gruczołu krokowego rośnie z wiekiem Przed 50. rokiem życia występuje bardzo rzadko i w tej grupie wiekowej dotyczy jedynie 0,1% chorych 85% zachorowań jest stwierdzanych po 65. roku życia Około 85. roku życia ogólne ryzyko zachorowania wynosi w zależności od regionu świata 0,5 20%

32 Rak prostaty Około 10% chorych na raka gruczołu krokowego umiera z powodu tej choroby, ale ogólnie rak stercza stanowi jedną z wiodących przyczyn zgonów z powodu choroby nowotworowej Rak gruczołu krokowego jest piątą przyczyną zgonów z powodu choroby nowotworowej na świecie Co roku z powodu tego nowotworu umiera ponad mężczyzn, co stanowi 6,6% zgonów z powodu choroby nowotworowe

33 Czynniki ryzyka raka prostaty Wiek Wywiad rodzinny (nawet 20%) Pochodzenie etniczne (częściej u rasy czarnej) Niska aktywność fizyczna, otyłość Dieta - mleczna ; pomidory (likopen)

34 Czynniki protekcyjne w raku prostaty Spożywanie warzyw i owoców Aktywność seksualna Aktywność fizyczna Prawidłowa masa ciała

35 Objawy raka prostaty Około 75% przypadków tego nowotworu jest wykrywanych w stadium bezobjawowym ograniczonym do narządu Utrudnienie odpływu moczu z pęcherza moczowego, co objawia się objawami dyzurycznymi: bolesne oddawanie moczu uczucie pieczenia w cewce moczowej (stranguria) stałe parcie na mocz (pollakisuria) trudności w rozpoczęciu mikcji uczucie niepełnego wypróżnienia wąski strumień moczu częste oddawanie moczu w nocy (nykturia), bóle w kroczu i w podbrzuszu

36 Rozpoznanie raka prostaty Badanie per rectum Antygen sterczowy PSA (markerem swoisty dla stercza, jednak nieswoisty dla samego raka gruczołu krokowego) Biopsja (przezodbytnicza biopsja stercza) Badania obrazowe (USG, MRI, TK, scyntygrafia) Badanie histopatologiczne Scyntygrafia kośćca u chorego z rakiem stercza, widoczne liczne przerzuty do kości

37 Zaawansowanie kliniczne raka prostaty Guz pierwotny cecha T Tx Nie można ocenić guza pierwotnego T0 Nie stwierdza się guza pierwotnego T1 Guz niewykrywalny w badaniu palpacyjnym lub obrazowym T1a Guz wykryty przypadkowo w badaniu histopatologicznym stanowiący 5% tkanki gruczołu krokowego T1b Guz wykryty przypadkowo w badaniu histopatologicznym stanowiący >5% tkanki gruczołu krokowego T1c Guz wykryty podczas biopsji igłowej T2 Guz ograniczony do gruczołu krokowego T2a Guz zajmuje nie więcej niż połowę jednego płata T2b Guz zajmuje ponad połowę jednego płata, ale nie zajmuje obu płatów T2c Guz zajmuje oba płaty T3 Guz naciekający poza torebkę gruczołu krokowego T3a Naciekanie pozatorebkowe, w tym również mikroskopowe naciekanie szyi T3b Naciekanie pęcherzyków nasiennych T4 Guz nieruchomy lub nacieka sąsiednie struktury inne niż pęcherzyki nasienne

38 Zaawansowanie kliniczne raka prostaty Zajęcie okolicznych węzłów chłonnych cecha N Nx Nie można ocenić okolicznych węzłów chłonnych N0 Nie stwierdza się przerzutów w okolicznych węzłach chłonnych N1 Przerzuty w regionalnych węzłach chłonnych N2 Przerzuty w licznych węzłach chłonnych w miednicy mniejszej (podbrzusznych, zasłonowych, biodrowych zewnętrznych lub przedkrzyżowych) N3 Przerzut w węźle chłonnym biodrowym wspólnym Przerzuty odległe cecha M Mx Nie można określić obecności przerzutów odległych M0 Nie stwierdza się przerzutów odległych M1 Obecne przerzuty odległe M1a Przerzuty do pozaregionalnych węzłów chłonnych M1b Przerzuty do kości M1c Przerzuty o innej lokalizacji

39 Leczenie raka prostaty zależy od Stopnia zaawansowania choroby Ocenionej kategorii ryzyka choroby Obciążeń chorobami współistniejącymi Wieku chorego Oceny wpływu leczenia na jakość życia chorego

40 Leczenie raka prostaty Celem operacji jest usunięcie całego nowotworu z wolnym od nacieku nowotworowego marginesem chirurgicznym Prostatektomia - wycięcie całego gruczołu krokowego wraz z odcinkiem sterczowym cewki moczowej oraz pęcherzykami nasiennymi Operacja może być wykonywana z dostępu załonowego, a rzadziej dostępu kroczowego, metodą otwartą, laparoskopową albo z użyciem robota

41 Uzupełniające leczenie raka prostaty Adjuwantowa radioterapia Hormonoterapia Metody ablacyjne (krioterapia, terapia fotodynamiczna) CyberKnife

42 Rokowanie w raku prostaty Stadium kliniczne Odsetek przeżyć 5-letnich Miejscowe 100% Uogólnione (rozsiane) 29,8%

43 Następstwa leczenia raka prostaty Nietrzymanie moczu Zaburzenia erekcji Obrzęk chłonny krocza

44 Nowotwory tkanek miękkich i kości Pierwotne nowotwory złośliwe tkanek miękkich Pierwotne nowotwory złośliwe kości

45 Pierwotne nowotwory złośliwe tkanek miękkich Wywodzą się z tkanki mezodermalnej i zaliczane są do mięsaków Głównie w obrębie kończyn (50%), tułowia (30%), głowy i szyi (10%) oraz w przestrzeni zaotrzewnowej Wyniki leczenia są mało zadowalające (późne zgłaszanie się chorych do leczenia, trudne technicznie zabiegi, wysoki stopień złośliwości, tendencja do wznów miejscowych)

46 Mięsaki tkanek miękkich Stanowią 1% wszystkich nowotworów u dorosłych i 10% u dzieci Odsetek nowych zachorowań 2/ /rok (800 nowych zachorowań) Rosną rozprężająco we wszystkich kierunkach uciskając okoliczne tkanki Rozprzestrzenianie ograniczają powięzie mięśniowe, pochewki stawów i pochewki nerwów Najczęściej przerzuty do płuc, rzadko do węzłów chłonnych

47 Mięsaki tkanek miękkich Występują głównie po 55 roku życia, ale wzrost zachorowań już po 40 roku życia Przyczyny są dotąd niejasne Częściej u osób z chorobami genetycznymi Naświetlanie, herbicydy i dioksyny Niepotwierdzone znaczenie urazu mechanicznego

48 Objawy mięsaków tkanek miękkich Niebolesny guz najczęściej położony podpowięziowo Niebolesne zniekształcenie kończyny w okolicy stawów utrzymujące się ponad 6 tygodni Krótki (kilka miesięcy) rozwój zmian o wielkości powyżej 10 cm Dolegliwości bólowe występują rzadko

49 Objawy mięsaków przestrzeni zaotrzewnowej Uporczywy, rozlany ból jamy brzusznej i lędźwi Pojawia się często wiele miesięcy przed ujawnieniem guza Często chorzy leczeni są z powodu zmian zwyrodnieniowych kręgosłupa Jest to przyczyna opóźnień w rozpoczęciu leczenia

50 Rozpoznanie mięsaków tkanek miękkich Badania obrazowe (RTG, MRI) Badania dodatkowe morfologia krwi i badania biochemiczne Biopsja otwarta i badanie histopatologiczne

51 Leczenie mięsaków tkanek miękkich Leczenie chirurgiczne amputacje lub operacje oszczędzające Radykalna operacja z zaoszczędzeniem kończyny przy możliwie małym uszkodzeniu funkcji oraz możliwie największym marginesie tkanek zdrowych Uzupełniająca radioterapia

52 Leczenie chirurgiczne mięsaków tkanek miękkich Usunięcie nowotworu w jednym bloku z okolicznymi zdrowymi tkankami Operacja wykonywana jest z długiego cięcia (od stawu do stawu) Nacieczone mięsnie wycinane są w całości (od przyczepu do przyczepu) Naczynia i nerwy objęte naciekiem usuwa się w odległości 3-5 cm od guza

53 Amputacje w przebiegu leczenia mięsaków tkanek miękkich Wykonywane są rzadko 10% Wskazania do amputacji: Naciek kości Naciek głównych naczyń i pni nerwowych Wznowa po wycięciu radykalnym Stan zagrożenia życia (amputacja paliatywna) Uzupełniająca radioterapia Uzupełniająca chemioterapia (w ramach badań klinicznych)

54 Wyniki leczenia mięsaków tkanek miękkich Przeżycia 5-letnie 35 75% 95% niepowodzeń występuje do 5 lat po jego zakończeniu 80% przerzutów do płuc i 70% wznów miejscowych pojawia się w ciągu pierwszych 2 lat Konieczne są częste kontrole (co 3 miesiące)

55 Pierwotne nowotwory złośliwe kości Rozwijają się z tkanki mezenchymalnej i zaliczane są mięsaków 1,5% wszystkich nowotworów Szczyt zachorowań w 2 i 3 dekadzie życia Najczęściej osteosarcoma, chondrosarcoma i mięsak Ewinga

56 Objawy pierwotnych nowotworów złośliwych kości Nieustający ból nasilający się w godzinach nocnych Guz w obrębie tkanek miękkich Ograniczenie ruchomości w stawie Utrwalone przykurcze (przeciwbólowe ustawienie i oszczędzanie kończyny) Złamania patologiczne

57 Objawy rozsiewu pierwotnych nowotworów złośliwych kości Nadmierne zmęczenie Niedokrwistość Gorączka

58 Lokalizacja mięsaków kości Kości stawu kolanowego Kości podudzia Nasada bliższa kości udowej Kość ramienna

59 Rozpoznanie mięsaków kości Dokładne badanie przedmiotowe RTG kończyny RTG klatki piersiowej TK Scyntygrafia kości Biopsja otwarta kości

60 Leczenie mięsaków kończyn Leczenie chirurgiczne Amputacja Z zachowaniem kończyny W niektórych przypadkach chemioterapia i radioterapia

61 Następstwa psychofizyczne leczenia mięskaów Upośledzenie czynności układu ruchu Zaburzenia wzrostu kości u dzieci Trudności w zaprotezowaniu i gorsza tolerancja protezy