Chirurgia - klinika Strona 73

Transkrypt

1 Strona 73

2 Strona 74

3 RAK OKRĘŻNICY objawy: nie daje przez dłuższy czas charakterystycznych objawów pierwsze objawy zmiana rytmu, ilości i jakości oddawanego stolca (np. zaparcia na zmianę z biegunkami) pojawienie się krwi w stolcu późne objawy niedokrwistość utrata masy ciała stopniowo nasilające się objawy niepełnej niedrożności objawy kliniczne związane z zaawansowaniem nowotworu objawy raka prawej strony okrężnicy niecharakterystyczny, trudny do określenia, tępy ból w okolicy podbrzusza po stronie prawej w okolicy pępka i nadbrzusza; objawy sugerujące zapalenie wyrostka robaczkowego u chorych w wieku podeszłym stolec ciemny, brunatny lub zmieszany z krwią niedokrwistość guz wyczuwalny w pod lub śródbrzuszu po stronie prawej objawy raka lewej strony okrężnicy wzdęcia i / lub bóle o charakterze kolki świeża jasnoczerwona krew pokrywająca stolec zmiana tzw. rytmu wypróżnienia, zaparcia wymagające użycia środków przeczyszczających, stolce zwężone (tzw. ołówkowate) niedrożność podostra lub ostra (narastające wzdęcia, ból, nudności, wymioty) rozpoznanie: badanie radiologiczne jelita grubego (tzw. wlew z podwójnym kontrastem) kolonoskopia USG, TK (nacieki na np. układ moczowy)usg wątroby i RTG klatki piersiowej poszukiwanie przerzutów badanie mikroskopowe leczenie: chirurgiczne: przygotowanie pacjenta do operacji: przedoperacyjne odżywianie pozajelitowe przez co najmniej 1 tydzień mechaniczne czyszczenie jelita grubego: w dzień przed operacją pacjent wypija roztwór elektrolitów z polietyglikolem (np. roztwór Fordtrana) w ilości 4 l w okresie 3-4 h Strona 75

4 przeciwwskazane płukanie jelit w objawach niedrożności antybiotyki w profilaktyce zakażeń: o szerokim spektrum działania, obejmujące bakterie Gram ujemne i beztlenowce (np. cefalosporyna i metronidazol) operacja w niedrożności wykonanie sztucznego odbytu w odcinku proksymalnym od guza zatykającego światło jelita, najlepiej przetokę odbarczającą założyć na kątnicy; po 1-2 tyg. resekcja jelita wraz z guzem + zespolenie jelita i zamknięcie przetoki umiejscowienie guza po prawej stronie okrężnicy resekcja jelita wraz z guzem (hemikolektomia prawostronna); zespolenie jelita krętego z poprzecznicą umiejscowienie guza po lewej stronie okrężnicy operacja metodą Hartmanna resekcja guza z odpowiednim marginesem zdrowego jelita i obszarem spływu chłonki Strona 76

5 leczenie chirurgiczne paliatywne złagodzenie dolegliwości, przywrócenie drożności jelita grubego RAK ODBYTNICY długość odcinka odbytnicy ok. 16 cm stanowi ponad 50% nowotworów jelita grubego i ok. 4% wszystkich rodzajów raka u człowieka objawy: Strona 77

6 krwawienie podczas oddawania stolca (najczęściej pod postacią jasnoczerwonej krwi pokrywającej stolec) zaburzenia oddawania stolca rak w odcinku esiczo-odbytniczym zwężenie światła jelita: wzdęcia, gwałtowne odchodzenia gazów, zwężony stolec (tzw. ołówkowaty), kolki jelitowe rak w kanale odbytu (rozwija się w obrębie zwieraczy) bóle podczas oddawania stolca, uczucie niepełnego wypróżnienia i permanentnego parcia na stolec (pseudobiegunki), wydalanie czerwonego śluzu (czerwona galaretka) ból brzucha lub krocza (objaw późny) przerzuty: rak w górnej części odbytnicy przerzuty do węzłów chłonnych krezki odbytnicy, dalej wzdłuż tętnicy odbytniczej górnej i krezkowej dolnej do węzłów około aortalnych guzy nisko umiejscowione kierunek na boki ku węzłom pachwinowym i biodrowym rozpoznanie: badanie per rectum: w pozycji kolankowo łokciowej lub w ułożeniu na lewym boku rektoskopia: z pobraniem wycinków do badania mikroskopowego USG od strony odbytu: określenie głębokości nacieku i umożliwia stwierdzenie wznowy w miejscu zespolenia badanie radiologiczne kobiety dodatkowo badanie per vaginum USG wątroby (+ TK) - przerzuty leczenie: chirurgiczne guzy w 2/3 górnych części odbytnicy operacja z zachowaniem ciągłości przewodu pokarmowego; usunięcie guza drogą brzuszną z odcinkiem odbytnicy i Strona 78

7 dolną częścią okrężnicy (kikut okrężnicy esowatej zespala się z pozostawionym odcinkiem odbytnicy) (ryc d) wycięcie 2 centymetrowego marginesu zdrowych tkanek usunięcie tkanki otaczającej odbytnicę o grubości ok. 2 cm, czyli mesorectum (zmniejsza ryzyko wznowy nowotworu) oraz okoliczny układ chłonny chirurgiczne paliatywne zlikwidowanie objawów spowodowanych zwężeniem światła: przetoka kałowa na okrężnicy esowatej w formie dwulufowego sztucznego odbytu Nowotwory odbytu. rak odbytu występuje rzadko podział: nowotwór kanału odbytu szerzy się ku górze do dolnej części odbytnicy przerzuty w węzłach chłonnych pachwinowych występuje 3 razy częściej niż rak brzegu odbytu nowotwór brzegu odbytu rozwija się w miejscu połączenia skóry z dolną częścią błony śluzowej kanału odbytu wolno rosnący, rogowaciejący rak dobrze zróżnicowany leczenie: miejscowe wycięcie pierwotnego guza radio i chemioterapia z miejscowym wycięciem zmiany czerniak odbytu trzeci pod względem częstości występowania czerniaka (I miejsce skóra, II gałka oczna) nowotwór bardzo złośliwy niewielka szansa na wyleczenie Strona 79

8 Nowotwory wątroby. [str. 45] Nowotwory pęcherzyka i przewodów żółciowych. [str. 51] Rzekoma torbiel trzustki. nie są wysłane nabłonkiem pozostałość po ostrym zapaleniu lub rzadziej po urazie trzustki objawy: wyczuwalny w nadbrzuszu, owalny, niebolesny opór stężenie amylazy w surowicy jest prawidłowe w nielicznych przypadkach osłabienie i utrata masy ciała leczenie: duże torbiele operacja Jurasza małe torbiele nie wymagają leczenia; możliwe nakłucie i opróżnienie torbieli Rak trzustki. występuje rzadko umiejscawia się najczęściej w głowie trzustki klinicznie trudny do odróżnienia od raka brodawki większej dwunastnicy i raka przewodu żółciowego wspólnego = stąd te 3 raki określono wspólną nazwą: rak okolicy trzustkowo dwunastniczej objawy: zespół Courvoisiera żółtacza i wyczuwalny pęcherzyk żółciowy bezbolesna żółtaczka (u starszego człowieka), jest znacznie bardziej nasilona niż żółtaczka kamicy przewodów żółciowych (stężenie bilirubiny mg%, a w kamicy nie przekracza 10 mg%), trwa długo do operacji lub do śmierci odbarwione stolce ciemny mocz świąd skóry znaczne podwyższenie stężenia fosfatazy alkalicznej rozpoznanie: Strona 80

9 USG TK cholangiopankreatografia w wątpliwych przypadkach biopsja cienkoigłowa leczenie: operacja Whipple a rzadko wykonywana jedna z najcięższych w chirurgii jamy brzusznej usunięcie głowy trzustki (z guzem i marginesem zdrowych tkanek), dwunastnicy, odcinka przewodu żółciowego wspólnego i czasem odźwiernikowej części żołądka następnie połączenie jelita z w/w wymienionymi narządami odtworzenie ciągłości przewodu pokarmowego oraz spływu żółci i soku trzustkowego z pozostałej części trzustki operacja paliatywna zmniejszenie żółtaczki, ustąpienie świądu skóry oraz powrót apetytu chorego 2. Nowotwory sutka (pot. piersi). najczęstszy nowotwór u kobiet rak piersi u mężczyzn 1% przypadków raka sutka czynniki ryzyka: wiek okołomenopauzalny uwarunkowania genetyczne czynniki hormonalne: wczesna pierwsza miesiączka i późna menopauza antykoncepcja hormonalna (stosowanie dłużej niż 8 lat) hormonalna terapia zastępcza (trwająca dłużej niż 10 lat) rak macicy lub jajników rak sutka po stronie przeciwnej zwyrodnienie torbielowate gruczołu sutkowego promieniowanie jonizujące otyłość dieta: dużo tłuszczów, mało witamin rasa biała częściej choruje Strona 81

10 objawy: podział gruczołów piersiowych na kwadranty z uwzględnieniem częstości występowania raka sutka w % guzy podejrzane o raka to guzy: twarde o nieregularnych kształtach wtopione w gruczoł niebolesne nowo powstałe u starszych kobiet objawy sugerujące raka sutka, ale występujące rzadko: wyciek z brodawki sutkowej wciągnięcie brodawki sutkowej powiększenie węzłów chłonnych w zaawansowanym raku sutka występuje: stwardnienie, owrzodzenie sutka guzki skórne obrzęk skóry, określane jako skórka pomarańczy obrzęk ramienia bóle spowodowane odległymi przerzutami rozpoznanie: samokontrola piersi badanie piersi przez lekarza ginekologa USG (u kobiet przed 35 r.ż.) mammografia biopsja klasyfikacja: TNM przerzuty: kości płuca wątroba mózg Strona 82

11 leczenie: operacyjne chemioterapia, radioterapia, leczenie hormonalne 3. Nowotwory nerek i dróg moczowych. Torbiel nerki. torbiel prosta najczęściej zmiana pojedyncza bezobjawowo bardzo rzadko towarzyszą zmiany nowotworowe USG, punkcja przez skórna diagnostyczna (bad. cytologiczne i bakteriologiczne) duże torbiele operacja klasyczna lub laparoskopia torbiel wielokomorowa najczęściej umiejscowiona w jednym z biegunów nerki bezobjawowo USG leczenie operacyjne usunięcie torbieli z zachowaniem nerki zwyrodnienie torbielowate nerek uwarunkowane genetycznie najczęściej dot. obu nerek choroba postępuje stopniowo objawy najczęściej w 4-5 dekadzie życia: ból, krwiomocz lub nadciśnienie tętnicze; postępująca niewydolność nerek nerki ulegają powiększeniu, zajmując nawet połowę brzucha i osiągając wagę 10 kg Nowotwory nerek. etiologia: nie jest znana wpływ różnych czynników: genetycznych, zakaźnych, wad rozwojowych, środowiska i innych najczęściej po 40 r.ż., rzadko u młodszych osób i dzieci rozrasta się z różną szybkością, przerastając łatwo w torebkę włóknistą przemieszcza struktury wew. nerki, niekiedy nawet duży guz przemieszcza narządy w jamie brzusznej rzadko występuje nowotwór obu nerek Strona 83