Epidemiologia. w roku 2005 w Polsce rozpoznano 4196 przypadków raka endometrium 6,8% wszystkich nowotworów u kobiet zmarło z tego powodu 770 kobiet

Transkrypt

1 Rak trzonu macicy WYKONANO W RAMACH NARODOWEGO GRANTU: MODYFIKACJA I WDROŻENIE PROGRAMU NAUCZANIA ONKOLOGII W POLSKICH UCZELNIACH MEDYCZNYCH PRZYGOTOWANO W KATEDRZE ONKOLOGII AKADEMII MEDYCZNEJ, WROCŁAW 2008 r.

2 2 Epidemiologia w roku 2005 w Polsce rozpoznano 4196 przypadków raka endometrium 6,8% wszystkich nowotworów u kobiet zmarło z tego powodu 770 kobiet

3 3 Epidemiologia Zapalność na świecie 11 milionów osób Umieralność na świecie 6 milionów osób

4 4 Epidemiologia Ameryka Północna: biali 6.0/ czarni 4.7/ Los Angeles 20.2/ Europa: Szwajcaria 17.8/ Rosja 6.4/ Norwegia 5.1/ Na podstawie Cancer Incidence in Five Continents VIII

5 Epidemiologia badanie Eurocare

6 6 Epidemiologia Dolny Śląsk 2002 Dolny Śląsk 255 zachorowań Wrocław 54 zachorowania Na podstawie: Nowotwory złośliwe w woj. dolnośląskim w roku 2002 J. Błaszczyk, M. Pudełko, K. Cisarż. Dolnośląski Rejestr Nowotworów 2004.

7 7 Epidemiologia Wnioski Systematyczny wzrost zachorowalności Stały poziom umieralności

8 8 Epidemiologia Czynniki ryzyka (RR) Wiek 2-3 Miejsce zamieszkania: bogate kraje 3-18 Wyższe wykształcenie/dochody 1,5-2 Biała rasa 2 Rodność Stan po leczeniu niepłodności 2-3 Nieregularne cykle 2-3 Późna menopauza Otyłość 2-5 Cukrzyca, nadciśnienie 1,3-3 Tamoksifen duża dawka 3-7 DTA, palenie papierosów 0,3-0,5

9 9 Rak trzonu macicy - anatomia

10 10 Rak trzonu macicy - anatomia

11 11 Rak trzonu macicy obraz makroskopowy

12 12 Rak trzonu macicy podział patomorfologiczny

13 13 Rak trzonu macicy grading G 1, <5% G 2, 6-50% G 3, > 50%

14 14 Rak trzonu macicy prekursory Tradycyjna koncepcja hyperplazja z atypią, prosta lub złożona Lata 90-te XX wieku EIN endometrial intraepithelial neoplasia

15 15 Rak trzonu macicy typy etiopatogenetyczne wg Bokhmana Typ I Związany z niestabilnością mikrosatelitarną mutacją PTEN, K-ras, β- kateniny Hormonozależny Typ II Mutacje p53 lub utrata heterozygotyczności chromosomów Bez związku z hormonami

16 16 Rak trzonu macicy cechy Różnice między I i II typem raka endometrium Rak endometrioidny (I) Rak nie-endometrioidny (II) Mutacja TP53 Inaktywacja PTEN Typy histologiczne Stopień dojrzałości Przebieg Prekursory Czynniki ryzyka 5 10% 55% Endometrioidny Śluzowy Sekrecyjny Płaskonabłonkowy I III Powolny EIN hormonalne 80 90% 11% Surowiczy brodawkowaty Jasnokomórkowy Carcinosarcoma Nie określa się Agresywny Surowiczy EIC?? Nie znaczące

17 17 Rak trzonu macicy - staging wg FIGO Stopień I Ia -guz ograniczony do endometrium Ib -naciek < 1/2 błony mięśniowej macicy Ic -naciek > 1/2 błony mięśniowej macicy Stopień II IIa -zajęcie gruczołów szyjkowych IIb -naciekanie podścieliska szyjki macicy

18 18 Rak trzonu macicy - staging wg FIGO Stopień III IIIa rak nacieka błonę surowiczą macicy i/lub przydatki, i/lub dodatnia cytologia otrzewnowa IIIb przerzuty do pochwy IIIc przerzuty do węzłów chłonnych miednicy i/lub przyaortalnych, i/lub do sieci większej

19 19 Rak trzonu macicy - staging wg FIGO Stopień IV IVa rak nacieka śluzówkę pęcherza i/lub odbytnicy IVb przerzuty do narządów jamy brzusznej, przerzuty odległe, zajęcie węzłów chłonnych pachwinowych

20 20 Rak trzonu macicy czynniki prognostyczne Odsetek pięcioletnich przeżyć w poszczególnych stopniach (FIGO) zaawansowania raka trzonu macicy: St I 83% St II 73% St III 52% St IV 27%

21 21 Rak trzonu macicy czynniki prognostyczne Odsetek pięcioletnich przeżyć w poszczególnych stopniach histologicznej złośliwości raka trzonu macicy: G % G % G %

22 Rak trzonu macicy 22 Diagnostyka USG Cechy ca endometrii w USG: Wyraźne pogrubienie błony śluzowej macicy: do menopauzy > 15 mm po menopauzie > 5-6 mm Niejednorodne echo endometrium Nierówny obrys endometrium Wyraźna neowaskularyzacja endometrium w badaniu dopplerowskim, RI < 0,42

23 Rak trzonu macicy 23 czynniki prognostyczne Typ histologiczny - typ 1 i 2, Stopień zróżnicowania histologicznego G 1,2,3 Stopień zaawansowania klinicznego FIGO Naciek błony mięśniowej Naciek przestrzeni naczyniowych Naciek szyjki macicy Przerzuty do węzłów chłonnych Stan receptorowy ER, PR Ploidia DNA Zaburzenia ekspresji genów p53, bcl2, MSI, PTEN

24 Rak trzonu macicy 24 objawy kliniczne Nieprawidłowe krwawienia maciczne -po menopauzie -acykliczne lub obfite, krwotoczne ze skrzepami przed menopauzą Upławy krwiste, ropne, wodniste Bóle brzucha rzadko Badanie ginekologiczne, per rectum powiększenie macicy, naciek przymacicz, guzy jamy brzusznej i przerzutowe

25 Rak trzonu macicy 25 diagnostyka Wskazania do pobrania materiału histopatologicznego: krwawienia po menopauzie acykliczne krwawienia z dróg rodnych zmiany w badaniach rozmazu cytologicznego AGC, AGUS i inne zmiany w badaniach obrazowych dotyczące macicy i endometrium

26 Rak trzonu macicy 26 diagnostyka Metody pobrania materiału histopatologicznego endometrium z jamy macicy : histeroskopia abrazja pipelle, inne

27 Rak trzonu macicy 27 Diagnostyka - abrazja łyżeczkowanie jamy macicy Rozszerzenie kanału szyjki macicy Kiureta w jamie

28 Rak trzonu macicy 28 Diagnostyka - histeroskopia

29 Rak trzonu macicy 29 Diagnostyka USG - Doppler Autor a. uterina przepływ w guzie RI PI RI PI Bourne 0,89 0,49 Hata 0,53 0,64 Kurjak 0,42 Rudigoz 0,47

30 Rak trzonu macicy 30 Diagnostyka USG Przeszacowanie 11% 11% Zgodność 85% 85% 4% 4% Niedoszacowanie Zgodność oceny głębokości nacieku myometrium z badaniem H-P

31 Rak trzonu macicy 31 Diagnostyka USG

32 Rak trzonu macicy 32 Diagnostyka USG

33 Rak trzonu macicy 33 Diagnostyka USG Obraz 3D ocena nacieku ściany trzonu macicy

34 Rak trzonu macicy 34 Diagnostyka USG Pogrubiałe endometrium z bogatym unaczynieniem niskooporowym

35 Rak trzonu macicy 35 Diagnostyka USG Spektrum dopplerowskie niski opór RI 0,4 (podejrzenie raka)

36 Rak trzonu macicy 36 Metody leczenia Samodzielne leczenie chirurgiczne Radioterapia: tele + brachyterapia Chirurgia + radioterapia Chirurgia i/lub radioterapia z adiuwantową chemio- lub hormonoterapią Pierwotna radioterapia z następowym leczeniem chirurgicznym

37 Rak trzonu macicy 37 Leczenie operacyjne Kwalifikacja onkologiczna: Potwierdzony histopatologicznie rak Kwalifikacja internistyczna: zwróć uwagę na otyłość, nadciśnienie tętnicze i cukrzycę (!) - częste problemy u pacjentek z rakiem trzonu macicy

38 Rak trzonu macicy 38 Leczenie operacyjne Kwalifikacja: Zgoda na operację z usunięciem macicy z przydatkami, biopsją ognisk podejrzanych i ewentualne usunięcie węzłów chłonnych miedniczych i przyaortalnych

39 Rak trzonu macicy 39 Leczenie operacyjne Po otwarciu jamy otrzewnej: Jest płyn pobierz do badania Brak płynu podaj ml 0,9% NaCl i po przepłukaniu pobierz do badania cytologicznego na obecność komórek nowotworowych

40 Rak trzonu macicy 40 Leczenie operacyjne Po otwarciu jamy otrzewnej: wymazy z: zatoki Douglasa, otrzewnej miednicy mniejszej, zagłębienia pęcherzowo-macicznego, otrzewnej pęcherzowej, otrzewnej kopuły przepony, zachyłków okołookrężniczych.

41 Rak trzonu macicy 41 Leczenie operacyjne Ocena: Trzonu macicy pod względem ciągłości surowicówki (możliwość jej przerwania przez nowotwór), zaklemowanie (podwiązywanie) jajowodów i więzadeł obłych

42 Rak trzonu macicy 42 Leczenie operacyjne Ocena: Jamy brzusznej i miednicy mniejszej ze szczególnym uwzględnieniem: Przydatków Wątroby Otrzewnej przepony Sieci większej Więzadła żołądkowo - okrężniczego Węzłów chłonnych przyaortalnych i miedniczych

43 Rak trzonu macicy 43 Leczenie operacyjne Zasadnicze leczenie operacyjne: Proste, zewnątrzpowięziowe wycięcie macicy z przydatkami przez powłoki brzuszne (sp. Freunda lub TeLinde) wystarczające w stopniu I klinicznego zaawansowania wg FIGO

44 Rak trzonu macicy 44 Leczenie operacyjne Rozszerzone radykalne wycięcie macicy Kwalifikacja najczęściej już na stole operacyjnym, po otwarciu jamy brzusznej Należy uwzględnić WARUNKI W POLU OPERACYJNYM, stan ogólny chorej i i choroby towarzyszące Obecnie wykonywane częściej II i III stopień zaawansowania choroby Usunięcie przymacicz i co najmniej 1/3 górnej mankietu pochwy

45 Rak trzonu macicy 45 Leczenie operacyjne Każda zmiana podejrzana (guzek, zgrubienie) powinna być usunięta do badania histopatologicznego. Przy zajęciu sieci większej, poleca się jej usunięcie.

46 Rak trzonu macicy 46 Leczenie operacyjne Chirurgiczna ocena stopnia zaawansowania nowotworu: Ekstyrpacja macicy z przydatkami nie daje możliwości przeprowadzenia pełnej oceny. Niezbędny jest staging wg FIGO. Ocena węzłów chłonnych zaotrzewnowych.

47 Rak trzonu macicy 47 Leczenie operacyjne Typowe drogi odpływu chłonki i przerzutowania do węzłów (kolor zielony) Schneider A et al. Laparoskopische paraaortale und pelvine Lymphonodektomie. Gynäkologe 1997; 30:

48 Rak trzonu macicy 48 Drogi szerzenia się

49 Rak trzonu macicy meta 49 do węzłów chłonnych Głębokość naciekania ściany Wewnętrzna 1/3 grubości myometrium 2/3 grubości myometrium Zewnętrzna 1/3 myometrium GRADING G1 G2 G3 3% 5% 9% 0% 9% 4% 11% 19% 34% Creasman WT, Morrow CP, Bundy BN et al. Surgical pathologic spread patterns of endometrial cancer. A Gynecologic Oncology Group Study. Cancer 1987; 60:

50 Rak trzonu macicy meta 50 do węzłów chłonnych STADIUM MIEDNICZNE (%) PRZYAORTALNE (%) FIGO Ia, b G1 3 2 FIGO Ib G2, FIGO Ic G FIGO II FIGO III FIGO IV 44 Kreienberg et al. 2005

51 Rak trzonu macicy 51 wskazania do lymfadenektomii Stadium IC do IIIB (wszystkie typy histologiczne) Makroskopowa grubość naciekania większa niż ½ grubości mięśnia lub guz w jakimkolwiek przekroju > 2 cm, makroskopowe rozprzestrzenienie guza poza macicę IIIC = zajęte węzły! zawsze przekroić i ocenić makroskopowo macicę przy stole! Grading G2 lub G3 (także wtedy, gdy IA, IB) Raki jasnokomórkowe lub surowicze (zawsze) Raki endometrialne z komponentą płaskonabłonkową (adenoacanthoma) lub mieszane gruczołowo-nabłonkowe (ca adenosquamosum) (zawsze)

52 Rak trzonu macicy 52 radioterapia ZASTOSOWANIE U 80% CHORYCH 16%-SAMODZIELNA 64%-SKOJARZONA

53 Rak trzonu macicy 53 radioterapia, gdy istotne czynniki ryzyka wznowy: wiek (starsze chore częściej leczone wyłączną RT, bardziej zaawansowane, częściej G3, M > 50%) zatory komórek raka w naczyniach krwionośnych/limfatycznych (LVSI niezależny czynnik rokowniczy, czynnik predykcyjny przerzutów w węzłach chłonnych miednicy, (Briet, Gynecol Oncol 2005) obecność przerzutów w węzłach miednicy (Ia M0 3,4%, Ic M>50% - 28%)

54 Rak trzonu macicy 54 radioterapia, gdy istotne czynniki ryzyka wznowy: naciekanie > ½ grubości mięśniówki; grading = G2, G3; naciekanie szyjki macicy; ogniska nowotworu w tkankach przymacicz; przerzuty do jajowodów i/lub jajników; obecność komórek nowotworowych w wymazach z otrzewnej; postać histologiczna: ca clarocellulare, ca serosum;

55 Rak trzonu macicy 55 radioterapia, stopień I W grupie chorych na wysoko- i średniozróżnicowanego (G1, G2) raka w stopniu I A postępowaniem z wyboru jest radykalne leczenie chirurgiczne. Chore tej grupy nie wymagają uzupełniającego napromieniania. W grupie chorych na niezaawansowanego RTM o pośrednim ryzyku nawrotu procesu nowotworowego (I A-G3, I B-G1, G2) leczenie operacyjne z uzupełniającą pooperacyjną brachyterapią (BT) terenu miednicy pozwala wyleczyć ponad 90% chorych. Brak konieczności teleterapii miednicy mniejszej (prt). (badanie PORTEC)

56 Rak trzonu macicy 56 radioterapia, stopień I W grupie chorych na niezaawansowanego RTM o wysokim ryzyku nawrotu procesu nowotworowego (I B-G3, I C, II ) uzupełnienie leczenia operacyjnego i dopochwowej brachyterapii o teleradioterapię terenu miednicy, stwarza statystycznie znamiennie wyższą szansę wyleczenia, aniżeli zastosowanie w leczeniu pooperacyjnym wyłącznie brachyterapii dopochwowej.

57 Rak trzonu macicy 57 leczenie uzupełniające (NCCN) G1 G2 G3 OBS LUB vbt IA OBS. OBS. LUB prt+/- vbt IB OBS. LUB vbt OBS LUB vbt LUB prt+/- vbt OBS LUB vbt LUB prt+/- vbt IC OBS LUB vbt LUB prt+/- vbt OBS LUB vbt LUB prt+/- vbt prt+vbt

58 Rak trzonu macicy 58 leczenie uzupełniające (NCCN) G1 G2 G3 IIA mięśniówka <50% mięśniówka >50% OBS. LUB vbt OBS. LUB vbt LUB vbt+prt prt+vbt prt+vbt prt+vbt prt+vbt IIB prt+vbt prt+vbt prt+vbt

59 Rak trzonu macicy 59 leczenie uzupełniające (NCCN) IIIC IVA,IVB IIIB POZOSTAŁE WĘZŁY CHŁ. MIEDN. MNIEJSZEJ POZOSTAŁE WĘZŁY CHŁ. BIODR.WSP. LUB OKOŁOAORTALNE CYTOREDUKCJA Z POZOSTAWIENIEM NIEWIELKICH NACIEKÓW LUB OBECNOŚĆ K. NOWOTWOROWYCH W J. OTRZEWNOWEJ prt+vbt LUB CHT+/-RT prt+objęcie W.CHŁ. ROZWIDLENIA AORTY +/-vbt LUB CHT+/-RT G1-G3 RT Z OBJĘCIEM W. OKOŁOAORTALNYCH +/-vbt LUB CHT+/-RT art+/-vbt LUB CHT+/-RT LUB TRIAL

60 60 Rak trzonu macicy zasady brachyterapii źródło promieniowania umieszcza się bezpośrednio przy leczonej tkance (brachyterapia śródjamowa) najczęściej są to sondy domaciczne i owoidy lub cylindry dopochwowe współcześnie stosuje się metodę after loading gdzie aplikacja źródła promieniowania odbywa się automatycznie po wprowadzeniu pierwotnie pustego aplikatora LDR (low dose rate; źródło cez, moc dawki w punkcie referencyjnym < 100 cgy/h) 2 lub 3 aplikacje co 5-7 dni, czas przebywania źródła w leczonej tkance 6-8 godzin HDR (high dose rate; źródło iryd, moc dawki w punkcie referencyjnym 1200 cgy/h) 4 do 6 aplikacji kilkuminutowych co 5-7 dni, w warunkach ambulatoryjnych

61 Rak trzonu macicy zasady 61 brachyterapii

62 62 Rak trzonu macicy zasady brachyterapii - IBU

63 63 Rak trzonu macicy zasady brachyterapii

64 64 Rak trzonu macicy zasady brachyterapii

65 65 Rak trzonu macicy zasady brachyterapii przykład aplikatorów

66 66 Rak trzonu macicy zasady brachyterapii przykład aplikatorów

67 67 Rak trzonu macicy zasady brachyterapii zdjęcie lokalizacyjne

68 68 Rak trzonu macicy zasady brachyterapii Rozkład izodozowy, sonda 2S, 5,5 cm

69 69 Rak trzonu macicy zasady brachyterapii Rozkład izodozowy, sonda 2S, 5,5 cm

70 70 Rak trzonu macicy zasady brachyterapii Przykład specyfikacji i optymalizacji dawki dla aplikatora w kształcie Y

71 71 Rak trzonu macicy zasady brachyterapii Przykład specyfikacji i optymalizacji dawki dla aplikatora w kształcie Y

72 72 Rak trzonu macicy zasady brachyterapii Przykład oceny lokalizacji aplikatora w kształcie Y planowanie 3D (MRI)

73 73 Rak trzonu macicy zasady brachyterapii Planowanie 3D (TK)

74 74 Rak trzonu macicy zasady teleterapii Aparatura: Współcześnie stosuje się przyspieszacze liniowe terapia megawoltowa Zapewnia podanie odpowiedniej dawki promieniowania na guz z oszczędzeniem skóry i narządów krytycznych (pęcherz moczowy, odbytnica, jelita) Typowe napromienianie: trwa 4 5 tyg., codziennie seans (frakcja) trwająca kilka minut, 5 x w tygodniu, frakcji. Napromienia się teren miednicy Rzadziej napromienia się również węzły chłonne okołoaortalne Naprom. paliatywne: 4-5 frakcji (wyższe dawki) w czasie 1 tygodnia

75 Rak trzonu macicy zasady 75 teleterapii

76 Rak trzonu macicy zasady 76 teleterapii NAPROMIENIANE OBSZARY GTV (gross tumor volume, obszar guza) -zasięg zmiany nowotworowej ustalony na podstawie badań diagnostycznych CTV (clinical target volume, kliniczny obszar do napromieniania) - obejmuje GTV oraz obszar, w którym mogą znajdować się mikroprzerzuty PTV (planning target volume, zaplanowany obszar do napromieniania) - obszar dobrany tak, aby CTV otrzymał zaplanowaną dawkę

77 77 OBSZAR GUZA gross tumor volume (GTV) KLINICZNY OBSZAR NAPROMIENIANIA clinical target volume (CTV) ZAPLANOWANY OBSZAR NAPROMIENIANIA planning target volume (PTV) OBSZAR LECZONY treated volume OBSZAR NAPROMIENIANY irradiated volume (wg zaleceń ICRU)

78 Rak trzonu macicy zasady 78 teleterapii planowanie leczenia

79 Rak trzonu macicy zasady 79 teleterapii planowanie leczenia - symulator

80 Rak trzonu macicy zasady 80 teleterapii symulacja obszaru napromienienia

81 Rak trzonu macicy zasady 81 teleterapii symulacja obszaru napromienienia

82 Rak trzonu macicy zasady 82 teleterapii symulacja obszaru napromienienia 2D Simulation films for a patient being treated postoperatively for stage I endometrial carcinoma with areas of shielding outlined and the resulting isodose curve for the same patient on a 6-MV linear accelerator

83 Rak trzonu macicy zasady 83 teleterapii symulacja obszaru napromienienia 2D Simulation film of portal covering pelvic and inguinofemoral lymph nodes and vulva

84 Rak trzonu macicy zasady 84 teleterapii komputerowe systemy planowania 3D

85 Rak trzonu macicy zasady 85 teleterapii komputerowe systemy planowania 3D

86 Rak trzonu macicy zasady 86 teleterapii komputerowe systemy planowania 3D

87 Rak trzonu macicy zasady 87 teleterapii komputerowe systemy planowania 3D

88 Rak trzonu macicy zasady 88 teleterapii komputerowe systemy planowania 3D

89 Rak trzonu macicy zasady 89 teleterapii komputerowe systemy planowania 3D

90 Rak trzonu macicy zasady 90 teleterapii komputerowe systemy planowania 3D

91 Rak trzonu macicy zasady 91 teleterapii komputerowe systemy planowania 3D

92 Rak trzonu macicy zasady 92 teleterapii komputerowe systemy planowania 3D

93 Rak trzonu macicy zasady 93 teleterapii komputerowe systemy planowania 3D

94 Rak trzonu macicy zasady 94 teleterapii komputerowe systemy planowania 3D

95 95 Rak trzonu macicy hormonoterapia Najczęściej stosowana jest w leczeniu paliatywnym jako monoterapia. Hormonoterapia w leczeniu uzupełniającym (skojarzonym) jest przedmiotem badań klinicznych.

96 96 Rak trzonu macicy hormonoterapia Główne znaczenie w ocenie: rokowania przebiegu choroby czasu przeżycia ma obecność receptora progesteronowego.

97 97 Rak trzonu macicy hormonoterapia Im mniej dojrzały nowotwór tym mniejsze stężenie receptorów ER i PgR, a tym samym prawdopodobieństwo odpowiedzi na leczenie. Za hormonozależne uznaje się tkanki o stężeniach receptorów: estrogenowego powyżej 6 f mol/l progesteronowego powyżej 50 f mol/l

98 98 Rak trzonu macicy hormonoterapia Progestageny stosowane w terapii: Octan medroksyprogesteronu Octan megestrolu Octan cyproteronu Czas trwania leczenia: Od 6 miesięcy do 2 lat lub dłużej Zależy od: odpowiedzi stopnia zaawansowania tolerancji leczenia

99 99 Rak trzonu macicy hormonoterapia Progestageny stosowane w leczeniu Odpowiedź na leczenie: Obiektywna odpowiedź u 15 25% Mediana czasu trwania odpowiedzi: 4 miesiące Od 5 do 15% chorych ma szanse na przeżycie powyżej 3 lat

100 100 Rak trzonu macicy chemioterapia Postępowanie paliatywne Obiektywna odpowiedź na leczenie 20% Czas trwania odpowiedzi 4-6 m-cy Mediana przeżycia 7-10 m-cy

101 101 Rak trzonu macicy chemioterapia odsetek odpowiedzi na leczenie w monoterapii Paklitaksel 35% Cisplatyna 20% Doksorubicyna 25% Ifosfamid 24%

102 102 Rak trzonu macicy chemioterapia wielolekowa AP (DOX + DDP) CAP (DDP + DOX + CTX) Odpowiedź na leczenie 30-80% Czas trwania odpowiedzi 4-8 m-cy Mediana przeżycia < 12 m-cy

103 103 Rak trzonu macicy leczenie systemowe - zalecenia Chore z niewielkimi objawami i obecnością przerzutów o umiejscowieniu nie zagrażającym życiu: progestageny Progresja w trakcie hormonoterapii lub krótki czas trwania odpowiedzi : chemioterapia monolekowa Chore z poważnymi objawami i obecnością przerzutów o umiejscowieniu zagrażającym życiu lub dynamiczna progresja w trakcie hormonoterapii: chemioterapia wielolekowa

104 104 Rak trzonu macicy nadzór po zakończonym leczeniu wg NCCN Wywiad, badanie fizykalne ogólne, palpacja węzłów chłonnych. Badanie per vaginam i per rectum co 3 do 6 miesięcy przez 2 lata następnie co 6-12 miesięcy RTG klatki piersiowej, usg jamy brzusznej lub/i przezpochwowe co 12 miesięcy Cytologia sklepienia pochwy co 6 miesięcy przez 2 lata następnie co 12 miesięcy

105 105 Rak trzonu macicy nadzór po zakończonym leczeniu Poinformowanie pacjenta o możliwych niepokojących objawach krwawienia: pochwowe, z przewodu pokarmowego i układu moczowego. Objawy ogólne typu utrata wagi, bóle, utrata apetytu, obrzęki, zakrzepice Zaleca SIĘ SZCZEGÓLNĄ KONTROLĘ PIERSI - MAMMOGRAFIA Monitorowanie i leczenie schorzeń często towarzyszących: cukrzyca, nadciśnienie, Możliwość wtórnych nowotworów także po radioterapii

106 106 Rak trzonu macicy leczenie wznowy Leczenie chirurgiczne - zmiany izolowane, mierzalne: Miednicze Zaotrzewnowe Przerzuty odległe Uzupełniająco po chirurgii - radioterapia, chemioterapia, hormonoterapia. Metody te mogą być również stosowane jako samodzielne w leczeniu wznów.