This copy is for personal use only - distribution prohibited.

Transkrypt

1 Praca poglądowa/review Operacyjne uszkodzenia nerwów krtaniowych Postoperative impairment of the laryngeal nerves Maciej Misiołek, Karolina Stelmańska, Marta Twardokęs, Paweł Sowa *, Grażyna Lisowska Katedra Laryngologii w Zabrzu, Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach, Kierownik: prof. dr hab. n. med. Grzegorz Namysłowski, Polska informacje o artykule Historia artykułu: Otrzymano: Zaakceptowano: Dostępne online: Słowa kluczowe: porażenie nerwów krtaniowych poszerzenie szpary głośni operacje naprawcze głośni Keywords: Laryngeal nerve palsy Widening cracks loud Loud corrective actions Anatomia nerwów krtaniowych Nerwy krtaniowe są gałęziami szyjnego odcinka nerwu błędnego. Nerw krtaniowy górny (nervus laryngeus superior) odchodzi z dolnej części zwoju dolnego nerwu błędnego. Zawiera gałązki pochodzące od górnego zwoju szyjnego pnia współczulnego i od splotu gardłowego. Kierując się do dołu wzdłuż bocznej ściany gardła, przebiega równolegle do tętnicy szyjnej wewnętrznej. Na wysokości rogu większego Dostępne online abstract ScienceDirect journal homepage: The aim of this study was to present the anatomy of laryngeal nerves and possible abnormalities such as nonrecurrent laryngeal nerve defect, which may result in severe postoperative complications. The most common operations which may cause laryngeal nerve injury were operations of the thyroid gland, esophagus, lungs, heart and large blood vessels, larynx and all neck operations. The problem of the laryngeal nerves visualizing and monitoring during the operation is still being discussed. The advantages resulting from the use of such a procedure were pointed out and the statistics confirming the righteousness of such a procedure were presented. Negative opinions of some authors were cited. Laryngeal nerves injury was divided into single and double-sided, temporary and permanent; procedures depending on the type of injury were described. The augmentation and medialization techniques of the vocal folds with unilateral paralysis were described using different biomaterials. Glottis extending endoscopic operations with the use of CO 2 laser (Ossoff, Kashima, Crumley, Pia) and Lichtenberger laterofixation were described. The ongoing experimental works on reinnervation of the recurrent laryngeal nerves were mentioned Polish Otorhinolaryngology - Head and Neck Surgery Society. Published by Elsevier Urban & Partner Sp. z o.o. All rights reserved. kości gnykowej dzieli się na cieńszą gałąź zewnętrzną i grubszą wewnętrzną. Gałąź zewnętrzna (ramus externus) jest gałęzią mieszaną. Zaopatruje mięsień pierścienno-tarczowy oraz zwieracz dolny gardła. Na wysokości więzadła pierścienno-tarczowego oddaje gałązki do błony śluzowej przedniego odcinka fałdów głosowych i przedniej ściany krtani. Gałąź wewnętrzna (ramus internus) jest gałęzią czuciową. Przebiega wspólnie z tętnicą krtaniową górną, przechodzi przez otwór w błonie tarczowo-gnykowej i kieruje się pod * Adres do korespondencji: Katedra i Oddział Kliniczny Laryngologii SUM, ul. Skłodowskiej-Curie 10, Zabrze, Polska. Tel.: Adres paw.sowa@gmail.com (P. Sowa) /$ see front matter 2013 Polish Otorhinolaryngology - Head and Neck Surgery Society. Published by Elsevier Urban & Partner Sp. z o.o. All rights reserved.

2 16 [(Ryc._1)TD$FIG] Ryc. 1 Anatomia nerwów krtaniowych wstecznych Fig. 1 Anatomy of the laryngeal nerves błonę śluzową zachyłka gruszkowatego. Gałąź wewnętrzna oddaje kilka gałązek: gałęzie nagłośniowe, gardłowe, krtaniowe, łączące z nerwem krtaniowym dolnym. Obszar unerwienia czuciowego nerwu krtaniowego górnego to: błona śluzowa krtani do poziomu fałdów głosowych. Ruchowo natomiast nerw ten zaopatruje mięsień pierścienno-tarczowy i zwieracz dolny gardła [1]. Nerw krtaniowy wsteczny (nervus laryngeus recurrens) odchodzi od nerwu X, po jego wejściu do klatki piersiowej. Po stronie lewej owija się wokół łuku aorty, a po stronie prawej otacza tętnicę podobojczykową. Następnie nerwy po obu stronach przebiegają wzdłuż bocznej ściany tchawicy w bruździe między tchawicą aprzełykiem i ostatecznie dostają się na tylną powierzchnię gruczołu tarczowego. Nerw krtaniowy wsteczny oddaje następujące gałęzie: sercowe dolne, tchawicze górne, przełykowe, gardłowe. Końcowym odcinkiem nerwu krtaniowego wstecznego jest nerw krtaniowy dolny [1]. Położenie i przebieg nerwów krtaniowych w sąsiedztwie ważnych struktur anatomicznych powoduje, że ulegają one dość często uszkodzeniu. Asymetria obu nerwów krtaniowych wstecznych, dłuższy przebieg nerwu po stronie lewej powodują, że jest on częstszym miejscem uszkodzenia niż nerw po stronie prawej [2, 3] (Ryc. 1). Pojęcie nerwu krtaniowego niewstecznego (nonrecurrent laryngeal nerve) pojawia się przy omawianiu topografii i chirurgii tej okolicy anatomicznej. NRLN jest rzadką wadą rozwojową łuku aorty. Podczas rozwoju embriologicznego w miejsce tętnicy ramienno-głowowej powstaje zbaczająca prawa tętnica podobojczykowa (arteria lusoria). Zwykle tę wadę obserwuje się po stronie prawej. Obecność tej malformacji po stronie lewej wiąże się w przeważającej większości przypadków z dalszymi wadami naczyniowymi, co prowadzi do śmierci noworodka [4]. Występowanie NLRN po stronie prawej ocenia się na 0,3 1,6% całej populacji, podczas gdy po stronie lewej na zaledwie około 0,04% [4, 5]. Zaleca się bardzo dokładną diagnostykę przedoperacyjną celem zminimalizowania narażenia chorego na ewentualne powikłanie w postaci uszkodzenia nerwów krtaniowych. Wskazuje się na konieczność wykonywania badań ultrasonograficznych oraz tomografii komputerowej operowanej okolicy. Dotyczy to zarówno samego gruczołu tarczowego, śródpiersia, jak i szyi [6 8]. Rodzaje operacji stanowiących potencjalne zagrożenie dla nerwów krtaniowych wstecznych Operacjami, w wyniku których powstaje najwięcej powikłań wpostaciuszkodzeńnerwów krtaniowych, są operacje gruczołu tarczowego. Dotyczy to zarówno operacji z powodu wola, jak i z powodu raka tarczycy. Trudno ocenić jednoznacznie odsetek tego powikłania na skutek operacji gruczołu tarczowego, gdyż należałoby wyodrębnić grupy chorych operowanych z powodu wola i nowotworu, a być może nawet osobno należałoby rozpatrywać grupy z rakiem rdzeniastym, brodawkowatym, pęcherzykowatym i anaplastycznym. Kolejną wątpliwością ograniczającą łączną ocenę powikłań operacji tarczycy in toto jest problem operacji i reoperacji gruczołu tarczowego. Prawdopodobieństwo uszkodzenia nerwów krtaniowych podczas kolejnego wkroczenia operacyjnego wzrasta istotnie [9]. Część uszkodzeń nerwów krtaniowych ma charakter przemijający, a więc mówimy wtedy o niedowładzie, a nie o porażeniu nerwów krtaniowych. Zupełnie innego postępowania wymaga chory z powikłaniem w postaci jednostronnego, a innego z obustronnym porażeniem nerwów krtaniowych (Ryc. 2). Publikowane statystyki podają odsetek porażeń nerwów krtaniowych wstecznych jako 0,4 4,7% operowanych chorych. Zagadnieniem, które od kilkunastu lat łączy się nierozerwalnie z operacjami gruczołu tarczowego, jest problem wizualizacji i monitorowania nerwów krtaniowych wstecznych. Do dzisiaj trwa dyskusja, czy wypreparowanie nerwu krtaniowego wstecznego i jego wizualizacja zmniejszają odsetek powikłań. Wydaje się, że zwolenników tej teorii jest znacznie więcej, aczkolwiek są też głosy wskazujące, że sama próba odnalezienia i wypreparowania nerwów krtaniowych wstecznych stanowi bezpośrednie narażenie na ich uszkodzenie [10]. Współcześnie rekomendowana jest operacja gruczołu tarczowego z zastosowaniem monitorowania. Najbardziej powszechną metodą jest wykorzystanie elektrod umocowanych do rurki intubacyjnej, tak by elektroda bezpośrednio dotykała fałdów głosowych [11]. Metaanalizy publikowane w ostatniej dekadzie wskazują na poprawę wyników operacyjnych i zmniejszenie odsetka powikłań przy zastosowaniu monitoringu nerwów krtaniowych wstecznych z 1,1% do 0,4% w grupach piętnastu i dziesięciu tysięcy operowanych [12]. Informacją potwierdzającą różnorodność opinii w tym względzie był wynik jednej z prac, wskazujący na zwiększenie odsetka powikłań w grupie reoperowanych, u których uwidaczniano nerw krtaniowy wsteczny [11]. Wielu chirurgów decyduje się na monitoring nerwów krtaniowych wstecznych, wierząc, że ten fakt będzie działał na ich korzyść wewentualnym procesie sądowym, jeśli dojdzie do ich uszkodzenia, ponieważ, jak dotąd, nie uznano powszechnie takiego postępowania jako obowiązującego standardu. Można bowiem przyjąć, że monitorowanie nerwów krtaniowych wstecznych ułatwia chirurgowi ich odnalezienie, ocenę, czyniezostał on

3 [(Ryc._2)TD$FIG] uszkodzony i co najważniejsze rozpoznanie uszkodzenia. Nie zapobiega natomiast uszkodzeniu nerwu ani nie zwiększa bezpieczeństwa operacji [11]. W operacjach przeprowadzanych na szyi, szczególnie podczas usuwania rozległych guzów nowotworowych, przerzutach do regionalnych węzłów chłonnych szyi, wznowach po napromienianiu może dojść do jednoczesnego z uszkodzeniem nerwu krtaniowego wstecznego uszkodzenia nerwu krtaniowego górnego. Szczególne znaczenie ma uszkodzenie jego gałęzi wewnętrznej, która czuciowo zaopatruje gardło oraz krtań do poziomu fałdów głosowych. Uszkodzenie tej gałęzi skutkuje brakiem odruchu kaszlowego i skłonnością do zachłystywania się chorych [1]. Zagrożenie dla nerwów krtaniowych wstecznych stanowią też operacje torako- i kardiochirurgiczne. Operacje przełyku, płuc, węzłów chłonnych śródpiersia, pomostowania naczyń wieńcowych, tętniaków łuku aorty wiążą się ze wspomnianym ryzykiem. W zależności od rozległości i lokalizacji zmiany oraz zastosowanej techniki operacyjnej odsetek porażeń nerwów krtaniowych wstecznych ocenia się podczas esophagektomii na 34 45%, podczas pneumonektomii i lobektomii na 31% [2]. Opisywanym powikłaniem zagrożeni są również chorzy poddani operacjom z powodu zwężeń podgłośniowych i zwężeń tchawicy operowanych z dostępu zewnętrznego. Podobne zagrożenie istnieje podczas operacji częściowych krtani z powodu raka, a szczególnie podczas operacji nadpierściennych z CHP i CHEP, gdzie podczas rozłączania chrząstek w stawie pierścienno-tarczowym może nastąpić uszkodzenie nerwu krtaniowego wstecznego, w miejscu jego wejścia do wnętrza krtani. Potencjalnym zagrożeniem dla nerwów krtaniowych wstecznych są niektóre operacje neurochirurgiczne. Najczęściej wymieniane są operacje kręgosłupa szyjnego z dostępu przedniego. Ocenia się, że uszkodzenia nerwów dotyczą od 2 6% operowanych. Podobny odsetek powikłań przypisuje się endarterektomii tętnicy szyjnej [3]. 17 Ryc. 2 Jednostronne (po lewej) oraz obustronne (po prawej) porażenie fałdów głosowych Fig. 2 Unilateral (left) and bilateral (right) vocal fold paralysis Sama intubacja dotchawicza również stanowi ryzyko uszkodzenia nerwów krtaniowych wstecznych. Mechanizm polega na uciśnięciu nerwu znajdującego się pomiędzy chrząstką nalewkowatą, tarczowatą i wypełnionym balonem rurki intubacyjnej. Odsetek tych przypadków jest niewielki i zwykle ma charakter przejściowy. Postępowanie z chorymi z uszkodzeniem nerwów krtaniowych Każde uszkodzenie nerwu krtaniowego wstecznego wymaga precyzyjnej diagnostyki laryngologicznej i foniatrycznej oraz rehabilitacji głosowej, którą często wspomaga się farmakologicznie. Główną dolegliwością chorego jest chrypka i męczliwość głosu. Przyjęte standardy każą odczekać 6 12 miesięcy, w nadziei, że funkcja nerwu, a co za tym idzie fałdu głosowego powróci, niezależnie od przyczyny: podwiązanie, częściowe przecięcie, stłuczenie, naciągnięcie, uszkodzenie termiczne nerwu podczas koagulacji. Całkowite przecięcie nerwu przekreśla możliwość powrotu funkcji. Charakter i rozległość uszkodzenia determinuje też pozycję fałdu głosowego, który może pozostać w pozycji środkowej lub przyśrodkowej. Jeśli funkcja nerwu nie powróci, a dotychczasowa rehabilitacja nie była dostatecznie skuteczna, można rozważać postępowanie operacyjne. Polega ono albo na augmentacji fałdu głosowego, albo na jego medializacji. Augmentacja to zwiększenie objętości fałdu przez wprowadzenie w jego przestrzeń w injekcji alkoholowego roztworu własnego tłuszczu, silikonu, kolagenu, gel foam, rozdrobnionej i częściowo rozpuszczonej w alkoholu powięzi, pochodnych hialuronianu [13]. Operacje te dają dobry efekt głosowy, ale zwykle jest on krótkotrwały, ze względu na wchłanianie się podanego materiału. Nierozstrzygniętą wątpliwość stanowi też objętość materiału, jaką należy wprowadzić, by uzyskać zamierzony efekt głosowy, a nie spowodować zamknięcia szpary głośni z poważnymi konsekwencjami [14].

4 18 [(Ryc._3)TD$FIG] Ryc. 3 Schemat arytenoidektomii z chordektomią tylną metodą Ossoffa Fig. 3 Scheme of arytenoidectomy with back cordectomy by Ossoff Medializacja fałdu głosowego to technika, która pozwala na znaczącą poprawę głosu. Tyreoplastyka typu I wg Isshiki polega na trwałym przesunięciu przedniego odcinka fałdu głosowego za pomocą dopasowanego fragmentu tworzywa sztucznego przez otwór w chrząstce tarczowatej [15]. W przypadku obustronnego porażenia fałdów głosowych główną dolegliwością i zagrożeniem dla chorego jest znaczące zwężenie światła głośni, powodujące duszność, słyszalny świst krtaniowy oraz zaburzenia głosu. Często chory wymaga natychmiastowej pomocy w postaci ponownej intubacji lub tracheotomii. Korzystnym rozwiązaniem może być też pilna laterofiksacja metodą Lichtenbergera, powodująca poszerzenie szpary głośni. W razie powrotu funkcji [(Ryc._4)TD$FIG] Ryc. 4 Schemat operacji poszerzenia szpary głośni metodą Kashima Fig. 4 Scheme of operations by extending the true glottis by Kashim [(Ryc._5)TD$FIG] Ryc. 5 Schemat operacji poszerzenia szpary głośni metodą Crumley'a Fig. 5 Scheme of operations by extending the true glottis by Crumley nerwów krtaniowych lub chociaż jednego z nich możliwe jest usunięcie nitek odwodzących fałd głosowy bez konsekwencji morfologicznych i ze znaczną poprawą wentylacyjną chorego [16]. Ta propozycja jest rekomendowana w świeżym porażeniu, kiedy istnieją jeszcze szanse na powrót funkcji nerwów. Przy utrwalonym, wieloletnim porażeniu najbardziej właściwe wydaje się poszerzenie szpary głośni za pomocą laserowej arytenoidektomii z chordektomią tylną metodą Ossoffa (Ryc. 3) [17, 18], choć istnieje wiele innych technik operacyjnych, polegających na usunięciu jedynie tylnego odcinka jednego fałdu głosowego metodą Kashima (Ryc. 4), niejednoczesnego, obustronnego usunięcia przyśrodkowych części chrząstek nalewkowatych metodą [(Ryc._6)TD$FIG] Ryc. 6 Schemat operacji poszerzenia szpary głośni metodą Pia Fig. 6 Scheme of operations by extending the true glottis by Pia

5 Crumley'a (Ryc. 5) czy też usunięcia tylnego odcinka fałdu, chrząstki nalewkowatej i fragmenty fałdu przedsionkowego metodą Pia (Ryc. 6) [19, 20]. W sferze eksperymentu medycznego nadal pozostają próby reinnerwacji nerwów krtaniowych, chociaż pierwsze publikacje pochodzą z lat osiemdziesiątych zeszłego stulecia [21]. Wkład autorów/authors' contributions MM, PS, GL zasadniczy wkład w koncepcję i projekt pracy, akceptacja ostatecznej wersji do opublikowania, przygotowanie rycin. KS, MT zebranie piśmiennictwa, tłumaczenie streszczenia na j. angielski, przygotowanie fragmentów artykułu. Konflikt interesu/conflict of interest Nie występuje. Finansowanie/Financial support Nie występuje. Etyka/Ethics Treści przedstawione w artykule są zgodne z zasadami Deklaracji Helsińskiej, dyrektywami EU oraz ujednoliconymi wymaganiami dla czasopism biomedycznych. pismiennictwo/references [1] Bochenek A, Reicher M. Anatomia człowieka, tom VII. PZWL: Warszawa; [2] Gelpke H, Grieder F, Decurtins M, Cadosch D. Recurrent laryngeal nerve monitoring during esophagectomy and mediastinal lymph node dissection. World J Surg 2010;34: [3] Myssiorek D. Recurrent laryngeal nerve paralysis: anatomy and etiology. Otolaryngol Clin North Am 2004;37(1): [4] Toniato A, Mazzarotto R, Piotto A, Bernante P, Pagetta C, Pelizzo MR. Identification of the nonrecurrent laryngeal nerve during thyroid surgery: 20 year experience. World J Surg 2004;28: [5] Henry JF, Audiffret J, Denizot A, Plan M. The nonrecurrent inferior laryngeal nerve: review of 33 cases including two on the left side. Surgery 1988;104: [6] Sarvanan K, Bapuraj JR, Sharma SC, Radotra BD, Khandelwal N, Suri S. Computed tomography and ultrasonographic evaluation of metastatic cervical lymph nodes with surgicoclinicopathologic correlation. J Laryngol Otol 2002;116: [7] Ahn JE, Lee JH, Yi JS, Shong YK, Hong SJ, Lee DH, et al. Diagnostic accuracy of CT and ultrasonography for evaluating metastatic cercvical lymph nodes in patients with thyroid cancer. World J Surg 2008;32: [8] Lee YS, Son EJ, Chang H-S, Chung WY, Nam K-H, Park CS. Computed tomography is useful for preoperative identification of nonrecurrent laryngeal nerve in thyroid cancer patients. Otolaryngol Head Neck Surg 2011;145 (2): [9] Misiolek M, Waler J, Namyslowski G, Kucharzewski M, Podwinski A, Czecior E. Recurrent laryngeal nerve palsy after thyroid cancer surgery: a laryngological and surgical problem. Eur Arch Otorhinolaryngol 2001;258: [10] Martensson H, Terins J. Recurrent laryngeal nerve palsy in thyroid gland surgery related to operations and nerves at risk. Arch Surg 1985;120: [11] Angelos P. Monitorowanie funkcji nerwu krtaniowego wstecznego: aktualny stan wiedzy, zagadnienia etyczne i prawne. Chir Dypl 2010;5(5): [12] Hermann M, Hellebart C, Freissmuth M. Neuromonitoring in thyroid surgery: prospective evaluation of intraoperative electrophysiological responses for the prediction of recurrent laryngeal nerve injury. Ann Surg 2004;240(1): [13] Duke SG, Salmon J, Blalock PD, Postma GN, Koufman JA. Fascia augmentation of the vocal graft yield in the canine and preliminary clinical experience. Laryngoscope 2011;111 (5): [14] Phoris E, Kleinsasser O. Stenosis of the larynx following Teflon injection. Arch Otolaryngol 1987;244: [15] Isshiki N, Yamamoto Y, Tsuji DH, Iiziuka Y. Midline lateralization thyroplasty for adductor spasmodic dysphonia. Ann Otol Rhinol Laryngol 2000;109: [16] Lichtenberger G. Reversible immediate and definitive lateralization of paralyzed vocal cords. Eur Arch Otorhinolaryngol 1999;256: [17] Misiolek M, Namyslowski G, Warmuzinski K, Karpe J, Rauer R, Misiolek H. The influence of laser arytenoidectomy on ventilation parameters in patients with bilateral vocal cord paralysis 2003;260: [18] Ossoff RH, Duncavage JA, Shapsshay SM, Krepsi YP, Sissin GA. Endoscopic laser arytenoidectomy revisited. Ann Otol Rhinol Laryngol 1990;99: [19] Crumley RL. Endoscopic laser medial arytenoidectomy for airway management in bilateral laryngeal paralysis. Ann Otol Rhinol Laryngol 1993;102: [20] Pia F, Pisani P, Aluffi P. CO 2 laser posteriori ventriculocordectomy for the treatment of bilateral vocal cord paralysis. Eur Arch Otorhinolaryngol 1999;256: [21] Gacek RR. Morphologic correlates for laryngeal reinnervation. Laryngoscope 2001;111: