This copy is for personal use only - distribution prohibited.

Transkrypt

1 Pol. Przegląd Otorynolaryngol 2012; 1 (1): Współczesne metody operacyjne poszerzania głośni Contemporary surgical methods of glottis dilatation Maciej Misiołek, Magdalena Kycia-Marków, Krzysztof Orłowski, Paweł Sowa, Grzegorz Namysłowski SUMMARY Laryngeal stenosis leads to dyspnea and voice disorders. The intensity of those symptoms are different in every case and depends on the reason, course of impairment and proposed treatment procedures. The reasons of larynx (glottis) stenosis and different treatment possibilities were analyzed. The laser technique of laryngeal dilatation due to the scars and/or granulation is usually used with subsequent local mitomycin C application and eventual silastic sheet insertion, as a prophylaxis in case of recurrent stenoses. The attention was paid mainly on bilateral vocal cords paralysis. Many surgical procedures were presented. The most efficient: laser arytenotidectomy with posterior partial cordectomy (Ossoff) and lateral fixation (Lichtenberger) were analyzed. In conclusion it was suggested that Lichtenberger procedure is dedicated mainly to the early vocal cords paralysis, while laser application to the permanent impairments. Both procedures allow to avoid the tracheotomy in the majority of cases. Hasła indeksowe: zwężenie krtani, poszerzenie krtani, arytenoidektomia, laterofiksacja Key words: laryngeal stenosis, larynx dilatation, arytenoidectomy, lateral fixation Wstęp Rola krtani w wielu czynnościach życiowych jest ogromna i niepodważalna. Krtań jest narządem umiejscowionym w obrębie górnych dróg oddechowych i stąd jej znaczenie w procesie wentylacyjnym. Krtań jest nie tylko odcinkiem dróg oddechowych, przez który biernie dokonuje się proces wentylacji. Oddychanie jest procesem podlegającym kontroli układu nerwowego. Świadomie możemy regulować częstość i głębokość oddechów, a więc wpływać na oddychanie zewnętrzne, a w konsekwencji na wydajność całego procesu oddychania. Występowanie rytmu oddechowego jest nadzorowane przez ośrodki OUN poza naszą świadomością. Odbywa się to dzięki mechanoreceptorom i chemoreceptorom, umiejscowionym również w obrębie krtani. Mechanoreceptory zlokalizowane w warstwie mięśniowej dróg oddechowych reagują na rozciąganie ścian oskrzeli. Chemoreceptory tętnicze pobudzane są spadkiem ciśnienia parcjalnego tlenu we krwi i wzrostem ciśnienia CO 2. Ich pobudzenie wywołuje skrócenie czasu wdechu, zwiększenie częstotliwości i spłycenie oddychania oraz rozszerzenie oskrzeli [1]. Drugą niezwykle ważną funkcją krtani jest wytwarzanie głosu. Każde zaburzenie morfologii krtani oraz prawidłowej czynności fałdów głosowych implikuje pogorszenie głosu lub nawet niemożność jego wytwarzania [2]. by Polskie Towarzystwo Otorynolaryngologów Chirurgów Głowy i Szyi Otrzymano/Received: Zaakceptowano do druku/accepted: Katedra i Oddział Kliniczny Laryngologii w Zabrzu Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach Kierownik: prof. dr hab. n. med. Grzegorz Namysłowski Wkład pracy autorów/authors contribution: Wg kolejności Konflikt interesu/conflicts of interest: Autorzy pracy nie zgłaszają konfliktu interesów. Adres do korespondencji/ Address for correspondence: imię i nazwisko: Magdalena Kycia-Marków adres pocztowy: Katedra i Oddział Kliniczny Laryngologii w Zabrzu Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach ul. Skłodowskiej-Curie Zabrze tel magda.kycia@gmail.com Trzecia funkcja krtani polega na ochronie dolnych dróg oddechowych przed aspiracją treści pokarmowej i zachłystywaniem się, co zwykle prowadzi do zachłystowego zapalenia płuc i często do śmierci chorego. Mechanizm ochronny w postaci zamknięcia nagłośni, zwarcia fałdów głosowych i przedsionkowych podczas połykania jest kluczowy dla protekcji dolnych dróg oddechowych [3]. Wiele procesów chorobowych w obrębie krtani prowadzi do upośledzenia jej sprawnego funkcjonowania w zakresie wymienionych czynności. Z kolei operacje naprawcze wykonywane w obrębie krtani z powodu różnych schorzeń niosą też ryzyko pogorszenia przynajmniej jednej z wymienionych funkcji. Rola chirurga głowy i szyi zaangażowanego w rozwiązywanie tych problemów sprowadza się najczęściej do uzyskiwania kompromisu w zakresie dostatecznej drożności dróg oddechowych w tym odcinku, wydolnego głosu oraz utrzymania sprawnej protekcji dolnych dróg oddechowych [4, 5]. Przyczyny urazowe i jatrogenne zwężeń krtani Wśród wielu przyczyn zwężających światło krtani należy wymienić: urazy, czynniki jatrogenne oraz idiopatyczne. Najczęstsze urazy to skutki pobicia, wypadków

2 - ibu tio np roh ibit ed. - -d istr Fig. 3. The endoscopic view of the bilateral vocal fold paralysis Ryc. 1. Separator silastikowy w spoidle przednim eo us Ryc. 2. Separator silastikowy w kształcie walca w novolarynx po operacji nadpierściennej Fig. 2. The cylinder-shaped silastic separator in the novolarynx after supracricoid procedure is c op y is for pe rs on al komunikacyjnych, nieudanych prób samobójczych. Jeśli w wyniku wymienionych urazów doszło do złamania szkieletu chrzęstnego krtani ze zwężeniem światła tego odcinka dróg oddechowych, to chory wymaga najczęściej pilnej tracheotomii i operacji rekonstrukcji krtani z czasowym założeniem rurki T do tchawicy i krtani, drenu gumowego lub bolca akrylowego w celu utrzymania drożności zrekonstruowanej krtani [6]. Drugą grupę urazów krtani stanowią uszkodzenia jatrogenne. Wszelkie operacje endoskopowe niosą ze sobą takie ryzyko, aczkolwiek ich odsetek zmniejsza się w ostatnich latach z powodu coraz bardziej doskonałych narzędzi. Każda interwencja w obrębie krtani może skutkować zwężeniem z powodu wytworzenia się ziarniny lub blizny w miejscu operowanym. Może to mieć miejsce po usunięciu polipu fałdu głosowego, brodawczaka krtani, a także zmiany nowotworowej złośliwej. Powikłania te mogą powstać niezależnie od zastosowanej techniki endoskopowej. Obserwujemy je zarówno po użyciu lasera chirurgicznego, jak i metod klasycznych. Szczególnie predysponowanym miejscem do powstania wymienionych powikłań zwężających głośnię jest okolica spoidła przedniego. W postępowaniu operacyjnym zmierzającym do przywrócenia naturalnego światła na poziomie głośni podkreśla się konieczność minimalnej inwazyjności operacji naprawczej. Ryzyko tworzenia się blizn i ziarniny możemy zminimalizować poprzez odpowiednie postępowanie. W przypadku użycia lasera CO2 należy po wykonanej operacji usunięcia tkanki zwężającej światło krtani dokładnie oczyścić pole operacyjne ze zwęglonych resztek. Miejsce operowane zaleca się ostrzyknąć długo działającym glikokortykosteroidem lub zadziałać miejscowo mitomycyną C [7, 8]. W sytuacji powtarzającego się nly Fig. 1. The silastic separator placed in the anterior commissure Th - Ryc. 3. Endoskopowy obraz obustronnego porażenia fałdów głosowych Ryc. 4. Stan po odwiedzeniu lewego fałdu głosowego metodą Lichtenbergera Fig. 4. The left vocal fold laterofixation using Lichtenberger technique P o l s k i P r z e g l ą d O t o r y n o l a r y n g o l o g i c z n y t o m 1, n r 1, s t y c z e ń - m a r z e c

3 Ryc. 5. Schemat chordektomii wg Kashima Fig. 5. The scheme of the Kashima cordectomy Ryc. 6. Schemat ventrykulochordektomii laserowej wg Pia Ryc. 6. The scheme of the laser ventriculocordectomy according to Pia zrostu (blizny) w obrębie spoidła przedniego zaleca się po jego usunięciu założyć separator silastikowy (Ryc. 1). Kształt i wielkość separatora dobiera operujący, wycinając z paska silastikowego separator i modelując go odpowiednio. Następnie, po umocowaniu w nim nitek drogą endoskopową, wprowadza się go do krtani, a nitki wyprowadza na zewnątrz, na skórę za pomocą urządzenia Lichtenbergera do laterofiksacji (Lichtenberger needle carrier) [9]. Ryc. 7. Obraz endoskopowy po prawostronnej arytenoidektomii laserowej z chordektomią tylną (bezpośrednio po operacji) Fig. 7. The endoscopic view after the laser right arytenoidectomy with posterior cordectomy (immediately after surgery) Ryc. 8. Obraz wideolaryngoskopowy po prawostronnej arytenoidektomii laserowej z chordektomią tylną (6 m-cy po operacji) Fig. 8. The endoscopic view after the right laser arytenoidectomy with posterior cordectomy (6 months after surgery) Do zwężenia światła krtani, również na poziomie głośni, dochodzi zwykle po częściowych operacjach krtani z dostępu zewnętrznego z powodu nowotworu. W praktyce stosowane są równoczesne metody poszerzające krtań, tj. techniką Kambick-Sedlacek-Tucker, gdzie ubytek w przedniej części krtani uzupełnia się oszkieletowaną i uszypułowaną chrząstką nagłośni [10]. W większości sytuacji światło krtani poszerza się po operacjach z powodu nowotworu w kolejnej pro-

4 cedurze chirurgicznej. Zwykle bowiem czeka się, by ocenić drożność krtani po wygojeniu i zdecydować o ewentualnej operacji poszerzającej. Znana jest w piśmiennictwie procedura zaproponowana przez Klinikę Poznańską polegająca na wszczepieniu fragmentu chrząstki przegrody nosa wraz z błoną śluzową do krtani po operacjach czołowo-bocznych [11]. Doświadczenia własne Kliniki Zabrzańskiej upoważniają do przedstawienia metody poszerzającej novolarynx po operacji nadpierściennej. Ze względu na usunięcie całej chrząstki tarczowatej szkielet nowo wytworzonej krtani opiera się na zbliżonej chrząstce pierścieniowatej i kości gnykowej. W tych warunkach światło nowo wytworzonej krtani ma tendencję do zwężania się w wyniku bliznowacenia. Po odparowaniu blizn zwężających zakłada się specjalnie przygotowany separator w kształcie walca (Ryc. 2) [12]. Obustronne porażenie fałdów głosowych Najczęstszą przyczyną obustronnego porażenia fałdów głosowych jest jatrogenne uszkodzenie nerwów krtaniowych wstecznych podczas operacji gruczołu tarczowego. Szacuje się, że u 1 4,6% chorych poddanych operacji tarczycy rozpoznaje się obustronne porażenie fałdów głosowych. Szacunek ten jest przybliżony, gdyż nieco inne dane dotyczą operacji pierwotnej, inne reoperacji. Inaczej kształtują się statystyki dotyczące operacji wola, a inaczej raków tarczycy, tym bardziej że na pewno trudno porównywać wyniki czynnościowe po operacji np. raka rdzeniastego i brodawkowatego tarczycy [13]. Trwają dyskusje, na ile przydatne jest wypreparowywanie i wizualizacja nerwu krtaniowego wstecznego podczas operacji tarczycy. Większość autorów sądzi, że takie postępowanie minimalizuje odsetek powikłań i tym argumentuje konieczność wykonywania tej procedury. Nie brak głosów krytycznych wobec takiego postępowania. Zdaniem części badaczy, sam proces preparowania i poszukiwania nerwów krtaniowych stanowi narażenie na szybsze jego uszkodzenie i w konsekwencji na wystąpienie niedowładu lub porażenia fałdów głosowych. Zwolennicy takiej filozofii postępowania operacyjnego optują za tzw. blind operation, bez próby odnalezienia nerwu krtaniowego [14]. Wydaje się, że każdy przypadek należy analizować niezależnie i decydować bardzo indywidualnie przy wyborze strategii operacyjnej. Operacje poszerzające szparę głośni w swojej historii rozpoczęły się od technik z dostępu zewnętrznego w latach dwudziestych XX wieku. Techniki Jacksona, Hoovera, Kinga, Kellego, Kinga i Woodmana polegały na usunięciu różnych fragmentów anatomicznych okolicy głośni (fałdu głosowego, kieszonki, chrząstki nalewkowatej) [15]. W 1948 Thornel opisał jako pierwszy endoskopowy dostęp do operacji poszerzających światło krtani. W latach sześćdziesiątych XX wieku popularna stała się technika wg Surjana, polegająca na jednoczesnym, obustronnym poszerzeniu głośni. Za momenty przełomowe w tej dziedzinie należy uznać innowację Kleinsassera z zastosowaniem zestawu jego konstrukcji oraz wprowadzenie lasera CO 2 w latach osiemdziesiątych [16 18]. Obustronne porażenie fałdów głosowych powoduje znaczące zwężenie szpary głośni, choć morfologia krtani nie zawsze jest jednakowa (Ryc. 3). Obustronne porażenie fałdów głosowych jest objawem, a nie jednostką chorobową i z tym wiąże się możliwość wystąpienia różnego nasilenia objawów. Położenie fałdów głosowych w przebiegu porażenia może być różne i zależy od rodzaju urazu, stopnia uszkodzenia włókien nerwowych, współistnienia porażenia nerwu krtaniowego górnego oraz od upływu czasu od urazu [19]. Jeżeli fałdy głosowe ustawione są w położeniu przyśrodkowym, to pilna tracheotomia może stać się koniecznością po wystąpieniu porażenia. W większości przypadków operacyjne poszerzenie głośni dokonywane jest na drodze zabiegu odroczonego w czasie. Wskazane jest odczekanie nawet do 12 miesięcy, by w razie powrotu funkcji nerwów nie dokonywać destrukcji krtani. Bardzo wygodnym rozwiązaniem w sytuacji silnej duszności po wystąpieniu porażenia jest operacja zaproponowana przez Lichtenbergera pod koniec lat dziewięćdziesiątych. Laterofiksacja jego autorstwa polega na odwiedzeniu jednego z porażonych fałdów głosowych przy użyciu Lichtenberger Needle Carrier (Ryc. 4). Metoda ta daje możliwość szybkiego poszerzenia szpary głośni w sposób mało inwazyjny, bez uprzedniej tracheotomii. Fałd głosowy zostaje odwiedziony na dwóch nitkach wprowadzonych do krtani, tak by jeden koniec nitki przeprowadzony był pod fałdem, a drugi nad fałdem głosowym. Nitki te wyprowadzone zostają przez skórę na zewnątrz i, po przecięciu skóry, zawiązane pod nią z zachowaniem odpowiedniego napięcia [20]. Ten zabieg znajduje doskonale zastosowanie we wczesnych porażeniach. Daje możliwość przecięcia nitki i pozostawienia nieuszkodzonej krtani w przypadku powrotu funkcji chociaż jednego z nerwów. Jako rozwiązanie permanentne, dla wieloletnich porażeń sprawdza się nieco gorzej. Istnieje kilka technik, które współcześnie stosuje się w przetrwałym porażeniu fałdów głosowych. Chordektomia metodą Kashima polega na usunięciu niewielkich trójkątów z tylnych odcinków fałdów głosowych za pomocą promienia laserowego (Ryc. 5). Metoda mało inwazyjna, aczkolwiek przez wielu autorów uważana za niewystarczającą [21]. Kolejną operacją jest arytenoidektomia przyśrodkowa obustronna metodą Crumley. Polega na dwu etapowym (w odstępie kilku miesięcy) usunięciu przyśrodkowych części obu chrząstek nalewkowatych. 37

5 Dwuetapowość operacji ma zapobiec ewentualnym powikłaniom w postaci zrostów [22]. Propozycja szkoły włoskiej to ventrykulochordektomia laserowa, która daje nieco większy stopień poszerzenia głośni (Ryc. 6), chociaż może stwarzać większe ryzyko naruszenia aparatu ochraniającego dolne drogi oddechowe [23]. Metodą najbardziej popularną i najczęściej stosowaną jest arytenoidektomia z chordektomią tylną zaproponowana przez Ossoffa i wsp. [24]. Metoda ta daje szanse na dostateczne poszerzenie szpary głośni, z zachowaniem głosu na akceptowalnym poziomie i bez naruszenia aparatu ochronnego zabezpieczającego dolne drogi oddechowe. Promieniem lasera usuwana jest chrząstka nalewkowata oraz od 1/3 do 1/2 tylnej tożstronnego fałdu głosowego (Ryc. 7, 8). Badania własne oraz innych autorów pozwoliły obiektywnie potwierdzić skuteczność tej techniki. Aerodynamiczny model zmian wydolności wentylacyjnej umożliwił wyliczenie stopnia poszerzenia szpary głośni o około 30% i w konsekwencji podobną poprawę wentylacji u chorych po tej operacji [24, 25]. Podsumowanie Problem obustronnego porażenia fałdów głosowych jest zagadnieniem niezwykle uciążliwym i niebezpiecznym dla chorego. Jeden z autorów, pisząc o pogorszeniu komfortu życia u tych chorych, użył porównania do amputacji jednej z kończyn [14]. Dla chirurga głowy i szyi jest to wielkie wyzwanie, gdyż musi zawierać w sobie kompromis pomiędzy osiągnięciem dostatecznej drożności dróg oddechowych, możliwości dekaniulacji (w przypadku wcześniejszej tracheotomii), zachowania głosu na akceptowalnym przez chorego poziomie oraz uniknięcia destrukcji i wywołania dysfunkcji aparatu chroniącego dolne drogi oddechowe. Zadanie to jest niezwykle trudne. Poza współistniejącymi często schorzeniami, które znacznie ograniczają skuteczność procedur chirurgicznych, tj. astmą oskrzelową, POChP, przewlekłym zapaleniem oskrzeli, niedoczynnością tarczycy, istnieją też inne powody, np. otyłość czy skłonność do tworzenia się blizn pooperacyjnych. Wymienione schorzenia w znacznym stopniu ograniczają możliwość osiągnięcia ostatecznego sukcesu operacyjnego, choć nie zawsze go przekreślają. Dlatego należy doskonalić warsztat, swoje umiejętności i dawać chorym szansę na uzyskanie znaczącej poprawy komfortu życia w tej trudnej sytuacji. Piśmiennictwo: 1. Caruana-Montaldo B, Gleeson K, Zwillich CW. The control of breathing in clinical practice. Chest, 2000;117(1): Tucker HM. Vocal cord paralysis etiology and management. Laryngoscope, 1980;90: Drogomir A, Akay Y, Curran AK, Akay M. Investigating the complexity of respiratory patterns during the laryngeal chemoreflex. J Neuroegineering Rehab, 2008;5: Misiolek M, Namyslowski G, Warmuzinski K, et al. The influence of laser arytenoidectomy on ventilation parameters in patients with bilateral vocal cord paralysis. Eur Arch Otorhinolaryngol, 2003;260: Plouin-Gaudon I, Lawson G, Jamart J, et al. Subtotal carbon dioxide laser arytenoidectomy for the treatment of bilateral vocal cord immobility: long-term results. Ann Otol Rhinol Laryngol, 2005;114: Yamamoto K, Tomiyama K, Mitsuoka M. Total cricoidectomy and laryngotracheal reconstruction for subglottic stenosis with glottic involvement. Interact Cardiovasc Thorac Surg, 2011;13(3): Correa AJ, Reinish L, Sanders DL et al. Inhibition of subglottic stenosis with mitomycin C in the canine model. Ann Otol Rhinol Laryngol, 1999;108: Misiolek M, Namyslowski G, Nozynski J, et al. Local complications after laser arytenoidectomy due to bilateral vocal cord paralysis. Med Laser Appl, 2004;19: Misiołek M, Namysłowski G, Czecior E, Misiołek H. Doświadczenia własne w postępowaniu z powikłaniami zwężającymi światło krtani po zabiegach mikrochirurgicznych. Otolaryng Pol, 2004;58: Fajdiga I, Groselj A, Zupevc A. Epiglottoplasty for reconstruction of defects after laryngectomy with partial pharyngectomy. Ann Otol Rhinol Laryngol, 2010;119(9): Szmeja Z, Szyfter W, Kruk-Zagajewska A. Cartilage-mucous membrane transplant from the nasal septum in laryngeal reconstruction following extended frontolateral laryngectomy. HNO, 1987;35(11): Misiolek M, Orecka B, Czecior E, Namysłowski G, CO2 laser treatment of laryngeal stenoses after supracricoid laryngectomies. Eur Arch Otorhinolaryngol, 2007;264: Misiołek M, Dzielicki J, Namysłowski G, i wsp. Małoinwazyjna technika operacyjna gruczołu tarczowego a niedowład nerwów krtaniowych wstecznych. Otorynolaryngologia, 2004;3(4): Riddell V. Thyroidectomy: prevention of bilateral recurrent nerve palsy. Brit J Surg, 1970;57: Misiolek M, Cecherz K, Namyslowski G, Misiolek H. Evolution in the surgical treatment of bilateral vocal cord paralysis. Otorynolaryngologia, 2006;5: Hobeika CP, Rockwell RJ Jr. Laser microsurgery in experimental otolaryngology. Trans Am Acad Ophthalmol Otolaryngol, 1972;76(2): Jako GJ. Laser surgery of the vocal cords. An experimental study with carbon dioxide lasers on dogs. Laryngoscope, 1972;82(12): Weerda H, Pedersen P, Meuret G. A new distending laryngoscope for diagnosis and microsurgery of the larynx. Laryngoscope, 1983;93(5): Woo P, Colton R, Brewer D, Casper J. Functional staging for vocal cord paralysis. Otolaryng Head Neck Surg, 1991;105:

6 Lichtenberger G. Reversible immediate and definitive lateralization of paralyzed vocal cords. Eur Arch Otorhinolaryngol, 1999;256: Kashima HK. Bilateral vocal fold motion impairment: pathophysiology and management by transverse cordotomy. Ann Otol Rhinol Laryngol, 1991;100(9/1): Crumley RL. Endoscopic laser medial arytenoidectomy for airway management in bilateral laryngeal paralysis. Ann Otol Rhinol Laryngol, 1993;102(2): Pia F, Pisani P, Aluffi P. CO2 laser posterior ventriculocordectomy for the treatment of bilateral vocal cord paralysis. Eur Arch Otorhinolaryngol, 1999;256: Ossoff RH, Karlan MS, Sisson GA. Endoscopic laser arytenoidectomy. Lasers Surg Med, 1983;2(4): Misiołek M, Warmuziński K, Namysłowski G i wsp. Aerodynamiczny model zmian wydolności wentylacyjnej u chorych po arytenoidektomii laserowej. Otolaryng Pol, 2003;57: