This copy is for personal use only - distribution prohibited.

Transkrypt

1 330 KAZUISTYKA Rzadki przypadek pierwotnego mnogiego raka płaskonabłonkowego krtani i jasnokomórkowego nerki The rare case of the multiple primary planoepithelial laryngeal cancer and clarocellular renal cancer Jurek Olszewski 1, Marek Sosnowski 2, Krzysztof Zieliński 3, Krzysztof Kuśmierczyk 1, Renata Słomińska 1 1 Klinika Otolaryngologii i Onkologii Laryngologicznej II Katedry Otolaryngologii UM w Łodzi Kierownik: prof. dr hab. med. J. Olszewski 2 I Klinika Urologii Katedry Urologii UM w Łodzi Kierownik: dr hab. med. M. Sosnowski 3 Zakład Patomorfologii i Cytopatologii Klinicznej Katedry Patomorfologii UM w Łodzi Kierownik: prof. dr hab. med. K. Zieliński Summary The authors present a rare case of the primary multiple planoepithelial laryngeal cancer and clarocellular renal cancer in a patient operated in the Clinic. The patient, called F.J., was admitted to the Clinic of Otolaryngology and Laryngological Oncology due to hoarse voice he had been suffering for 6 months. On the interview with the patient, otolaryngological and videolaryngostroboscopic examinations we diagnosed hypertrophic changes in the whole length of the right vocal fold with the fold mobility preserved. The hypertrophic changes in the right vocal fold were removed by Kleinsasser direct microlaryngoscopy. However, the histopathological examination showed carcinoma planoepitheliale keratodes infiltrans mucosae laryngis G-2. In the further treatment the patient was qualified to the dexter chordectomy by the CO 2 laser. The histopathological examination confirmed the total removal of the changes within the healthy cells. After about one year from the completed laryngological treatment the patient visited the urological outpatient clinic due to pain ailments in the right lumbar part. The urographic examination and CT of the abdominal cavity showed a tumour (8 x 9 cm), in the right kidney. The patient was admitted to the 1 st Clinic of Urology the Chair of Urology and qualified to the dexter nephrectomy. Following the operation the histopathological examination indicated carcinoma clarocellulare partim cysticum renis dextri. Class, Fuhrman 2o, pt2 Nx Mx. The hyperplasia limited to the renal parenchyma. Cut-off lines of the ureter and vessels without neoplastic infiltration. The patient remains under constant catamnesis at the urological and laryngological outpatient clinic, no symptoms of the neoplasm relapse. Hasła indeksowe: pierwotny mnogi rak, krtań, nerka Key words: primary multiple cancer, larynx, renal Otolaryngol Pol 2008; LXII (3): by Polskie Towarzystwo Otorynolaryngologów Chirurgów Głowy i Szyi WPROWADZENIE W rozwoju nowotworu okolicy głowy i szyi bardzo ważną rolę odgrywa rozsiany charakter zmian genetycznych w płaszczyznowo zmienionej błonie śluzowej oraz osobnicza wrażliwość na czynniki kancerogenne. Podłoże genetyczne złożonego procesu kancerogenezy ma szczególne znaczenie w przypadku nowotworów mnogich [1, 16, 17]. Terminologia dotycząca nowotworów wieloogniskowych i mnogich nie jest jednolita [7]. Obecna Autorzy nie zgłaszają konfliktu interesów. definicja mnogich pierwotnych nowotworów złośliwych została opracowana przez Międzynarodową Agencję Badań nad Rakiem i pochodzi z 1991 roku [17]. Aby rozpoznać dwa pierwotne nowotwory powinny być spełnione trzy warunki: potwierdzenie w badaniu histopatologicznym, że oba guzy są nowotworami złośliwymi, muszą mieć odrębną lokalizację (co najmniej powinny być oddzielone 2-centymetrowym obszarem zdrowej błony śluzowej) oraz wykluczona możliwość, że drugi guz jest zmianą przerzutową [11, 14].

2 Mnogie pierwotne nowotwory złośliwe mogą wystąpić jednoczasowo, zostają rozpoznane w odstępie do 6 miesięcy od zakończenia pierwszego nowotworu i wówczas noszą nazwę synchronicznych lub symultanicznych, natomiast gdy pojawiają się w odstępie późniejszym, określane są jako metachroniczne [7, 9, 10]. Częstość występowania symultanicznych pierwotnych nowotworów w okolicy głowy i szyi jest oceniana od 9 do 36% i wykazuje tendencję rosnącą [17]. Mnogie nowotwory w obrębie innych narządównp. pęcherza moczowego i nerki są wynikiem rakotwórczego działania składników moczu i występują w odsetku rzędu 3 6%, metachroniczne nowotwory jelita grubego 7% [14]. OPIS PRZYPADKU Pacjent F.J., lat 60 (nr hist. chor. 5348/2006), przyjęty do Kliniki Otolaryngologii i Onkologii Laryngologicznej USK Nr 2 w Łodzi r. z powodu utrzymującej się od 6 miesięcy chrypki. W wywiadzie nałogowy palacz papierosów (pali około 30 papierosów dziennie od kilkudziesięciu lat). Na podstawie wywiadu, badania otorynolaryngologicznego oraz wideolaryngostroboskopowego rozpoznano zmiany o charakterze przerostowym obejmujące całą długość prawego fałdu głosowego z zachowaną ruchomością fałdu (ryc. 1). W badaniu internistycznym bez istotnych odchyleń od stanu prawidłowego. Badania laboratoryjne w granicach normy (ryc. 1). W dniu r. w znieczuleniu ogólnym dotchawiczym w mikrolaryngoskopii bezpośredniej Kleinsassera usunięto zmiany przerostowe z prawego fałdu głosowego. Usunięty materiał przesłano do badania histopatologicznego. Wynik badania histopatologicznego (nr 4399/2006) Carcinoma planoepitheliale keratodes infiltrans mucosae laryngis G-2 (Zakład Patomorfologii i Cytopatologii Katedry Patomorfologii USK nr 2 w Łodzi dr med. Krystyna Bielnik). Chorego ponownie przyjęto do Kliniki r. celem kontynuacji leczenia (nr hist. chor. 6242/2006). Po wykonaniu badania otorynolaryngologicznego oraz wideolaryngostroboskopowego zakwalifikowano chorego do prawostronnej chordektomii z użyciem lasera CO 2. Zabieg w znieczuleniu ogólnym dotchawiczym wykonano r. w mikrolaryngoskopii bezpośredniej. Nożyczkami usunięto prawy fałd głosowy w granicach makroskopowo zdrowych tkanek, a następnie laserem CO 2 wyrównano niszę po usuniętym fałdzie. Materiał przesłano do badania histopatologicznego. Badanie histopatologiczne (nr 4968/2006) Pierwotny mnogi rak płaskonabłonkowy Ryc. 1. Widoczny w wideolaryngostroboskopii rak płaskonabłonkowy prawego fałdu głosowego Ryc. 2. Rak płaskonabłonkowy rogowaciejący krtani. Barw. H.E. Pow. 40 x. (widoczne obszary rogowacenia i gniazda nacieku raka w błonie śluzowej krtani, a na obwodzie komórki niezrogowaciałe, ponadto obserwuje się mitozy i monstrualne jądra) wykazało usunięcie zmiany w całości w granicach zdrowych tkanek Carcinoma planoepitheliale keratodes infiltrans mucosae laryngis G-2 (Zakład Patomorfologii i Cytopatologii Katedry Patomorfologii USK Nr 2 w Łodzi lek. med. Dariusz Mroczkowski ryc. 2). Chory wypisany do domu w stanie ogólnym i miejscowym dobrym. Pozostaje pod kontrolą Poradni Laryngologicznej, gdzie podczas kolejnych badań nie stwierdzono w krtani patologicznych zmian rozrostowych (ryc. 2). Z powodu dolegliwości bólowych w okolicy lędźwiowej prawej pacjent zgłosił się w czerwcu 2007 r. do poradni urologicznej. Wykonane badanie urograficzne na zdjęciu przeglądowym wykazało na wy- 331

3 Ryc. 3. Widoczny rak jasnokomórkowy nerki prawej w tomografi i komputerowej Ryc. 4. Rak jasnokomórkowy nerki. Barw. H.E. Pow. 20 x. (widoczne komórki guza o jasnej cytoplazmie, ułożone w gniazdach, natomiast jądra o dość jednolitej wielkości i barwliwości tzw. wariant klasyczny) sokości krążka międzykręgowego L5/S1 po stronie lewej drobny wydłużony cień o wymiarach 2 x 5 mm, odpowiadający złogowi w lewym moczowodzie. Nerki w typowym położeniu, prawidłowej wielkości i kształtu. Cieniująca nerka prawa wydziela mocz z opóźnieniem. Układ kielichowo-miedniczkowy oraz moczowody zakontrastowane fragmentarycznie, nieposzerzone. Pęcherz moczowy o gładkich obrysach. Choremu zlecono badanie TK jamy brzusznej, w którym stwierdzono, że wątroba i śledziona są typowej wielkości o prawidłowej strukturze wewnętrznej, bez zmian ogniskowych. Pęcherzyk żółciowy typowej 332 wielkości o cienkich ścianach, drogi żółciowe zarówno wewnątrz-, jak i zewnątrzwątrobowe nieposzerzone. Trzustka typowo położona, o prawidłowej strukturze zrazikowej. Nadnercza prawidłowej wielkości i kształtu. W rzucie nerki prawej widoczna masa guza o wymiarach 8 x 9 cm (ryc. 3), wzmacniająca się niejednorodnie po podaniu środka kontrastowego z ogniskami hipodensyjnymi w jej obrębie, świadczącymi o rozpadzie guza. W rzucie masy guzowatej widoczne są drobne hiperdensyjne punkty drobne złogi lub zwapnienia. W rzucie nerki lewej widoczne hipodensyjne okrągłe ognisko 2,5 cm odpowiadające torbieli. Układy kielichowo-miedniczkowe nerek w granicach normy (ryc. 3). W dniu r. pacjent został przyjęty do I Kliniki Urologii Katedry Urologii USK Nr 2 w Łodzi (nr hist. chor. 8475/2007) z powodu rozpoznanego ambulatoryjnie guza nerki prawej celem leczenia operacyjnego. Po przeprowadzeniu badania klinicznego oraz badań dodatkowych chorego zakwalifikowano do zabiegu nefrektomii prawostronnej. W dniu r. wykonano zabieg, który chory zniósł dobrze. Przebieg pooperacyjny bez powikłań. Wynik badania histopatologicznego (nr 6483/2007) do badania nadesłano nerkę prawą wraz z łożem tłuszczowym o wymiarach 19 x 12 x 8 cm. Na przekroju uwidoczniono szaro-żółty guz średnicy 9 cm z wylewami krwi carcinoma clarocellulare partim cysticum renis dextri. Class, Fuhrman 2, pt2 Nx Mx. Rozrost ograniczony do miąższu nerki. Linie odcięcia moczowodu i naczyń wolne od nacieku nowotworu (Zakład Patomorfologii i Cytopatologii Katedry Patomorfologii USK Nr 2 w Łodzi dr med. Krystyna Bielnik ryc. 4). Pacjent objęty jest stałą katamnezą w poradni urologicznej i laryngologicznej, bez objawów wznowy procesu nowotworowego. OMÓWIENIE Przedstawiony przypadek chorego z pierwotnym rakiem płaskonabłonkowym krtani i jasnokomórkowym nerki spełnia wszelakie warunki, aby zaliczyć go do pierwotnych mnogich nowotworów złośliwych, ponieważ na podstawie badania histopatologicznego wykluczono, iż jeden z nich może być guzem przerzutowym. Wykluczenie tym bardziej jest niezbędne, że rozpoznany rak jasnokomórkowy nerki może dawać odległe przerzuty do płuc, węzłów szyjnych, krtani, a nawet skóry policzka, czego przykładem jest artykuł opublikowany przez Lipińskiego i wsp. [11]. Rzadki przypadek synchronicznego (jednoczasowego) występowania raka części nosowej gardła i raka

4 Pierwotny mnogi rak płaskonabłonkowy nerkowokomórkowego przedstawili Boruban i wsp. [3]. Początkowo u pacjenta zdiagnozowano raka nosogardła. Podczas trwania procedur diagnostycznych, m.in. tomografia komputerowa jamy brzusznej wykazała w prawej nerce litą masę o średnicy 6,5 cm, wywodzącą się z tylnej części kory prawej nerki. Została przeprowadzona radykalna nefrektomia prawostronna, a badanie histopatologiczne wykazało raka nerkowokomórkowego. Palenie papierosów było uważane za czynnik ryzyka obydwu raków, czego przykładem jest również opisany przez nas przypadek. Raki płaskonabłonkowe głowy i szyi to nowotwory złośliwe, wywodzące się z nabłonka wielowarstwowego płaskiego i rozwijające się głównie w obrębie górnego odcinka układu oddechowego i przewodu pokarmowego. Stanowią one około 5% wszystkich nowotworów złośliwych oraz około 90% raków regionu głowy i szyi [6]. Podstawowym leczeniem pierwotnych mnogich nowotworów złośliwych jest chirurgiczne radykalne ich usunięcie, co miało miejsce w opisanym przypadku, a badanie histopatologiczne potwierdziło ich usunięcie w granicach zdrowych tkanek. Bardzo ważne jest wczesne rozpoznanie raka krtani i leczenie go mikrochirurgią laserową CO 2, na co wskazuje Betlejewski [2]. Odrębne zagadnienie stanowi leczenie pierwotnych mnogich nowotworów złośliwych. Zaletą leczenia promieniem lasera CO 2 jest to, że w przypadku wznowy procesu nowotworowego można zastosować ponowną mikrochirurgię laserową, częściowe operacje krtaniowe, laryngektomię całkowitą lub radioterapię [2, 5, 15]. W zależności od zaawansowania pierwotnych mnogich nowotworów złośliwych, wynik ich leczenia operacyjnego nie zawsze może być dobry i często mogą wystąpić różne powikłania, czego przykładem jest doniesienie Knasta i wsp. [8]. Autorzy ci przedstawiają wyniki leczenia 13 chorych z pierwotnymi rakami wieloogniskowymi, zlokalizowanymi w przełyku, żołądku, odbytnicy, trzustce, jajniku i migdałku podniebiennym. Zasadniczym pytaniem pozostaje kwestia kwalifikacji ww. przypadku własnego z rakiem płaskonabłonkowym krtani i jasnokomórkowym nerki do zaliczenia go do pierwotnego mnogiego nowotworu złośliwego synchronicznego czy też metachronicznego. Sprawa jest dyskusyjna i trudno wypowiedzieć się, czy zdiagnozowany guz nerki w tomografii komputerowej po około 1 roku od rozpoznania raka płaskonabłonkowego krtani, wcześniej już nie współistniał i należałoby raczej mówić w tym przypadku o nowotworach synchronicznych. Jest to o tyle ważne z punktu widzenia klinicznego, że u chorych, u których wystąpiły nowotwory złośliwe metachroniczne, obserwuje się zdecydowanie krótsze przeżycia [4]. Biorąc pod uwagę, że jednym z nowotworów u naszego chorego był rak jasnokomórkowy nerki, guz o wyjątkowej złośliwości i z tendencją do odległych przerzutów [12, 13] należy objąć go stałą opieką urologiczną, a także laryngologiczną z wykorzystaniem nowoczesnej diagnostyki radiologicznej oraz wideolaryngostroboskopowej. Ponadto chory jako nałogowy palacz powinien zaprzestać palenia papierosów. PIŚMIENNICTWO 1. Agundez JAG, Gallardo L, Ledesma MC, Locano L, Rodriquez- Lescure A, Pontes JC, i wsp. Functionally active duplications of the CYP2D6 are more prevalent among larynx and lung cancer patients. Oncology 2001; 61: Betlejewski S. Doświadczenia własne w leczeniu wczesnych postaci raka krtani. Otolaryngol Pol 2004; 58(1): Boruban C, Yavas O, Altundag K, Sencan O. Synchronus presentation of nasopharyngeal and renal cell carcinomas. Int Braz J Urol 2006; 32(3): Closs J, Leemans CR, Van der Sterre MLT, Kuik DJ, Snow GB, Braakhuis BJ. Mutagen sensitivity as a biomarker for second primary tumors after head and neck squamous cell carcinoma. Cancer Epidemiol Biom Prev 2000; 9: Eckel HE, Thumfart W, Jungehulsing M, Sittel C, Stennert E. Transoral laser surgery for early glottic carcinoma. Laryngology 2000; 257: Gawęcki W, Szyfter K, Szyfter W. Analiza kliniczna i histopatologiczna raków płaskonabłonkowych głowy i szyi u młodych dorosłych. Otolaryngol Pol 2007; 61(1): Gierek T, Majzel K, Markowski J, Maciej Kajor. Rzadki przypadek pierwotnego mnogiego nowotworu złośliwego ślinianki przyusznej: włókniako-mięsaka i raka płaskonabłonkowego. Otolaryngol Pol 1998; 52(3): Knast W, Strutyńska-Karpińska M, Rabczyński J. Surgical treatment of patients with multiple carcinomas. Med Sci Monit 2001; 7(6): Laccourreye O, Hans S, Garcia D, Veivers D, Brasnu D, Laccourreye L. Metachronous sezon primary cancer after successful partia laryngectomy for invasive squamous cell carcinoma of the true ocal cord. Ann Otol Laryngol 2002; 111: Leon X, Ferlito A, Mayer CM, Saffiotti U, Shaha AR, Bradley PJ, i wsp. Second primary tumors in head and neck cancer patients. Acta Otolaryngol 2002; 122: Lipiński M, Wrona M, Jeromin M. Przerzut raka jasnokomórkowego nerki do skóry policzka. Urol Pol 1998; 51(3): Otulakowski B, Roszak A, Gruszczyński. T. Pojedynczy odległy przerzut jako czynnik rozpoznania raka nerki. Urol Pol 1999; 52(1):

5 13. Retruzzelli GJ. The biology of distant metastases in head and neck cancer. ORL 2001; 63: Sosnowski R, Ligaj M, Demkow T, Rogowski W. Jednoczasowe współistnienie raka nerkowokomórkowego i raka urotelialnego miedniczki w jednej nerce. Urol Pol 2006; 59(2). 15. Stennert E. Transoral laser surgery for early glottic carcinoma. Otolaryngol Pol 2000; 54(3): Szyfter K. Rola czynnika genetycznego w powstawaniu i przebiegu płaskonabłonkowego raka krtani. Postępy w chirurgii głowy i szyi 2002; 1: Wierzbicka W, Szyfter K. Mnogie pierwotne nowotwory w obrębie głowy i szyi podłoże genetyczne. Postępy w chirurgii głowy i szyi 203; 1: Adres autora: Prof. dr hab. med. Jurek Olszewski Klinika Otolaryngologii i Onkologii Laryngologicznej II Katedry Otolaryngologii UM w Łodzi ul. Żeromskiego Łódź tel. (042) Pracę nadesłano: r.