WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY UBEZPIECZENIA SPRZĘTU ELEKTRONICZNEGO

Transkrypt

1 GdańskPółnoc w Gdańsku, VIII Wydział Gospodarczy Krajowego zakładowego, który został opłacony w całości: Prosimy o czytelne wypełnienie niniejszego kwestionariusza drukowanymi literami. W przypadku niezakreślenia pola zawierającego odpowiedź pozytywną, odpowiedź uważana będzie za negatywną; w przypadku istnienia wariantów odpowiedzi prosimy wybrać właściwe pole i zakreślić je znakiem X. I. Dane ubezpieczającego Imię i nazwisko/nazwa NIP REGON (wypełniają jednostki nieobjęte obowiązkiem podatkowym) PESEL (wypełnia osoba fizyczna) Rodzaj dokumentu (wypełniają obcokrajowcy) Numer dokumentu II. Dane adresowe ubezpieczającego Kraj Miejscowość Kod Poczta Ulica Numer domu Numer lokalu Telefon Stacjonarny Komórkowy Fax III. Adres korespondencyjny ubezpieczającego Kraj Miejscowość Kod Poczta Ulica Numer domu Numer lokalu Skrytka pocztowa IV. Dane ubezpieczonego wypełnić jeśli inne niż Ubezpieczającego Imię i nazwisko/nazwa NIP REGON (wypełniają jednostki nieobjęte obowiązkiem podatkowym) PESEL (wypełnia osoba fizyczna) Rodzaj dokumentu (wypełniają obcokrajowcy) Numer dokumentu V. Dane adresowe ubezpieczonego Kraj Miejscowość Kod Poczta Ulica Numer domu Numer lokalu Telefon Stacjonarny Komórkowy Fax VI. MIEJSCE UBEZPIECZENIA adres lokalizacji działalności (w przypadku większej liczby lokalizacji prosimy o wypełnienie załącznika nr 3 do wniosku): 1. Ulica Nr Kod 2. Ulica Nr Kod 3. Ulica Nr Kod Miejscowość Miejscowość Miejscowość VII. OKRES UBEZPIECZENIA Od (DD:MM:RRRR GG:MM) 00:00 Od (DD:MM:RRRR GG:MM) 24:00 VIII. ZAKRES UBEZPIECZENIA Suma ubezpieczenia ubezpieczenie szkód materialnych (USM) ubezpieczenie nośników danych (UND) ubezpieczenie kosztów dodatkowych (UKD) IX. SEKCJA I UBEZPIECZENIE OD SZKÓD MATERIALNYCH ZESTAWIENIE ELEMENTÓW RYZYKA 1. Teren, na którym urządzenia będą użytkowane Budynki/części budynków biurowe i administracyjne Strefy zagrożone wybuchem, pyłem, wilgocią, wibracjami Szpitale/służba zdrowia Tereny odkryte w ramach miejsca objętego ubezpieczeniem Pomieszczenia służące do sprzedaży, części budynków dostępne dla publiczności Place budowy Szkoły, ośrodki kształcenia i szkolenia Inne nie wymienione... Zakłady produkcyjne i magazyny... MP/WN019/1101 str. 1/6

2 2. Ubezpieczenie według wartości SOPOCKIE TOWARZYSTWO UBEZPIECZEŃ ERGO HESTIA SA GdańskPółnoc w Gdańsku, VIII Wydział Gospodarczy Krajowego zakładowego, który został opłacony w całości: Ewidencyjnej brutto. Odtworzeniowej 3. Wyłączenia Ogień Klauzula nr 105 Szkody wodociągowe Klauzula nr 106 Powódź, wiatr i opady atmosferyczne Klauzula nr Rozszerzenia Kradzież z włamaniem i rabunek Klauzula nr 100 Użytkowanie mobilne Klauzula nr 101/1a, Klauzula nr 101/1b 5. Miejsce zainstalowania, czynniki ryzyka 5.1. Miejsce zainstalowania ubezpieczonych urządzeń W suterenach, pomieszczeniach piwnicznych Na poziomie I kondygnacji Stal/szkło 5.2. Konstrukcja budynku Cegła Beton zbrojny Na poziomie powyżej I kondygnacji Drewno Inne Rurociągi instalacji wodnej W ścianach W podłodze W suficie 5.4. Automatyczne urządzenia sygnalizacji pożarowej (AUSP) Centralka sygnalizacyjna Czujki temperaturowe Czujki dymowe Czujki jonizacyjne Brak AUSP Inne Sprzęt gaśniczy Gaśnice proszkowe Tryskacze Czujki halonowe Gaśnice CO 2 Stałe urządzenia gaśnicze uruchamiane automatycznie Inne Zabezpieczenia przeciwkradzieżowe Oświadczam, że mienie jest zabezpieczone zgodnie z warunkami określonymi w Ogólnych Warunkach Ubezpieczenia Sprzętu Elektronicznego obowiązujących od dnia r. Stosowane zabezpieczenia, które Ubezpieczyciel traktuje jako dodatkowe do zabezpieczeń określonych w Ogólnych Warunkach Ubezpieczenia Sprzętu Elektronicznego obowiązujących od dnia r. Sprawny system antywłamaniowy wywołujący alarm lokalny Wejście zabezpieczone drzwiami o zwiększonej odporności na włamanie potwierdzonej atestem Sprawny system antywłamaniowy wywołujący alarm w jednostce policji lub agencji ochrony mienia Stały dozór wykonywany przez agencję ochrony mienia Inne zabezpieczenia... W przypadku, jeśli zabezpieczenia nie spełniają wymogów określonych w Ogólnych Warunkach Ubezpieczenia Sprzętu Elektronicznego obowiązującego od dnia r., prosimy wykreślić Oświadczenie umieszczone powyżej i opisać poniżej stosowane zabezpieczenia alternatywne 5.7. Umowa o obsłudze i naprawach A) obsługa pełna jest realizowana przez: Producenta Wyspecjalizowany serwis Personel własny B) obsługa częściowa jest realizowana przez: Producenta Wyspecjalizowany serwis Personel własny 5.8. Zasilanie elektryczne Sieć Urządzenia do podtrzymywania zasilania Awaryjne agregaty prądotwórcze 6. Szkody w ciągu ostatnich 3 lat: Data Przyczyna/opis szkody Wypłacone odszkodowania MP/WN019/1101 str. 2/6

3 7. Przedmiot ubezpieczenia zestawienie sprzętu Lp. Producent/model/nr fabryczny/ wydajność/pojemność SOPOCKIE TOWARZYSTWO UBEZPIECZEŃ ERGO HESTIA SA GdańskPółnoc w Gdańsku, VIII Wydział Gospodarczy Krajowego zakładowego, który został Data opłacony w całości: Pełna wartość. Data produkcji uruchomienia cena katalogowa Koszty dodatkowe Suma ubezpieczenia X. UBEZPIECZENIE NOŚNIKÓW DANYCH 1. Miejsce ubezpieczenia Informacje dotyczące miejsca ubezpieczenia tak jak dla części ubezpieczenia od szkód materialnych pkt Rozszerzenie ochrony ubezpieczeniowej RAZEM... Czy nośniki danych będą transportowane między różnymi lokalami firmy (nie dla celów archiwizacji danych) TAK NIE od 16 Liczba przeniesień ( transportów ) w ciągu roku do 15 razy do 50 razy 3. Czynniki ryzyka 3.1. W jakich odstępach czasu wykonywana jest archiwizacja danych (kopie)? od 51 do 100 razy pow. 100 razy codziennie co tydzień co 2 tygodnie co miesiąc Inne W jakich odstępach czasu wykonywana jest archiwizacja (zapasowe kopie) danych przechowywanych w odrębnych miejscach? 1) codziennie co tydzień co 2 tygodnie co miesiąc Inne Czy zapasowe kopie są przechowywane w archiwum danych? TAK NIE 4. Czy istnieje umowa (kontrakt) na inspekcję zapewniającą regularną konserwację nośników danych? 5. Gdzie znajduje się odrębne (zewnętrzne) archiwum danych? TAK NIE 6. Wykaz danych komputerowych do obliczenia sumy ubezpieczenia 6.1. Oprogramowanie systemowe i aplikacje nieseryjne Suma ubezpieczenia/cena Opis/nazwa programu Producent katalogowa w 6.2 Dane główne/wewnątrz i poza systemami bazy danych SUMA UBEZPIECZENIA (1) Pojemność nośników danych... MB +... MB =... MB 6.3 Nośniki danych SUMA UBEZPIECZENIA (2)... Typ nośników danych Liczba Cena katalogowa za szt. Cena razem SUMA UBEZPIECZENIA (3)... Suma ubezpieczenia (1) + (2) + (3) = Suma ubezpieczenia ogółem 1) Odrębne miejsca oznaczają przechowywanie kopii zbiorów danych w wydzielonej strefie pożarowej lub w innym budynku... MP/WN019/1101 str. 3/6

4 XI. UBEZPIECZENIE ZWIĘKSZONYCH KOSZTÓW GdańskPółnoc w Gdańsku, VIII Wydział Gospodarczy Krajowego 1. Sprzęt, do którego odnosi się ubezpieczenie zwiększonych kosztów zakładowego, który został opłacony w całości: jeśli jest to możliwe prosimy o zaznaczenie odpowiedniego sprzętu w załączniku do wniosku o ubezpieczenie od szkód materialnych 2. Wyłączenia Ogień Klauzula nr 305 Szkody wodociągowe Klauzula nr 306 Powódź, wiatr i opady atmosferyczne Klauzula nr Rozszerzenia Kradzież z włamaniem i rabunek Klauzula nr 300 Użytkowanie mobilne (jeśli tak, prosimy o krótki opis)... Klauzula nr 300/1... Rozszerzenie terytorialne (jeśli tak, prosimy o krótki opis)... Klauzula nr Zestawienie elementów ryzyka Sprzęt znajduje się poniżej poziomu gruntu Jest zapewnione ograniczenie dostępu do pomieszczeń, w których znajduje się sprzęt Sprzęt jest chroniony przed skutkami niebezpośredniego uderzenia pioruna W pomieszczeniach, w których znajduje się sprzęt znajdują się instalacje wodociągowe W pomieszczeniach, w których znajduje się sprzęt znajdują się automatyczne urządzenia sygnalizacji pożarowej W pomieszczeniu, w którym znajduje się sprzęt znajduje się instalacja tryskaczowa W pomieszczeniach, w których znajduje się sprzęt znajduje się instalacja alarmowa Zasilanie odbywa się poprzez urządzenie do podtrzymywania napięcia Jest podpisana i funkcjonuje umowa o serwisie i konserwacji ubezpieczonego sprzętu Inne elementy wpływające na ryzyko... W przypadku gdy suma ubezpieczenia zwiększonych kosztów jest wyższa niż lub ubezpieczenie to odnosi się do innego sprzętu niż sprzęt elektronicznego przetwarzania danych, niezbędne jest wypełnienie i załączenie załącznika nr 1. do niniejszego wniosku Prosimy o zaznaczenie gdy załącznik jest dołączony do wniosku XII. OŚWIADCZENIE UBEZPIECZYCIELA Sopockie Towarzystwo Ubezpieczeń ERGO Hestia SA z siedzibą w Sopocie, przy ul. Hestii 1, informuje, że: jest administratorem Pana/i danych osobowych, pobranych zgodnie z treścią art. 23 ust. 1 pkt 3) i pkt 5) ustawy z dnia r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity: Dz.U. z 2015 r. poz. 2135) i art. 815 ustawy z dnia 23 kwietnia 1964 r. Kodeks cywilny (tekst jednolity: Dz.U r. poz. 121, z późn. zm.)., które będą przez nas przetwarzane w celu wywiązania się z umowy ubezpieczenia oraz dla celów marketingu bezpośredniego naszych własnych produktów (usług), służy Panu/i prawo wglądu do swoich danych osobowych oraz ich poprawiania, a przetwarzanie tych danych w celach innych, niż wymienione powyżej cele prawnie usprawiedliwiane lub statutowe naszego Towarzystwa albo osób trzecich, którym są przekazywane te dane wymaga uzyskania Pana/I uprzedniej zgody. XIII. OŚWIADCZENIA UBEZPIECZAJĄCEGO Oświadczam, że zostało mi okazane i zapoznałem się z treścią pełnomocnictwa do zawarcia umowy ubezpieczenia w imieniu Sopockiego Towarzystwa Ubezpieczeń Ergo Hestia SA oraz potwierdzam, że przed zawarciem umowy otrzymałem tekst Ogólnych Warunków Ubezpieczenia wraz z klauzulami dodatkowymi, na podstawie których umowę zawarto oraz zapoznałem się z nimi i zaakceptowałem ich treść. Oświadczam, że udzieliłem powyższych informacji zgodnie ze swoją najlepszą wiedzą i znane są mi sankcje przewidziane w art Kodeksu cywilnego za udzielenie ubezpieczycielowi nieprawdziwych informacji istotnych dla oceny ryzyka. Oświadczam, że wyrażam zgodę by moje dane osobowe, przekazane Sopockiemu Towarzystwu Ubezpieczeń Ergo Hestia SA z siedzibą w Sopocie, mogły być udostępnione Sopockiemu Towarzystwu Ubezpieczeń na Życie Ergo Hestia SA z siedzibą w Sopocie oraz podmiotom wymienionym na stronie internetowej, pod adresem: do przetwarzania dla celów marketingu bezpośredniego ich własnych produktów (usług).* *Od wyrażenia zgody na powyższe nie uzależnia się zawarcia umowy ubezpieczenia. W przypadku braku zgody Ubezpieczającego na treść powyższej klauzuli, prosimy o jej wykreślenie w całości. Miejscowość Data (DD:MM:RRRR) Podpis Ubezpieczającego Miejscowość Data (DD:MM:RRRR) Podpis przyjmującego wniosek MP/WN019/1101 str. 4/6

5 GdańskPółnoc w Gdańsku, VIII Wydział Gospodarczy Krajowego zakładowego, który został opłacony w całości: ZAŁĄCZNIK NR 1 DO WNIOSKU O UBEZPIECZENIE SPRZĘTU UBEZPIECZENIE ZWIĘKSZONYCH KOSZTÓW DO UBEZPIECZENIA Warunkiem zawarcia ubezpieczenia zwiększonych kosztów jest zawarcie ubezpieczenia sprzętu elektronicznego. 1. URZĄDZENIA, KTÓRE MAJĄ BYĆ OBJĘTE UBEZPIECZENIEM ZWIĘKSZONYCH KOSZTÓW w odniesieniu do wykazu sprzętu załącznika do ubezpieczenia sprzętu elektronicznego 2. KOSZTY ZWIĘKSZONE Sprzęt znajduje się poniżej poziomu gruntu Suma ubezpieczenia*:... Okres odszkodowawczy 1 rok 9 miesięcy 6 miesięcy 3 miesiące 2 miesiące 1 miesiąc Franszyza redukcyjna 2 dni 3 dni 5 dni 10 dni Limit odpowiedzialności (Suma ubezpieczenia /12) x okres odszkodowawczy w... Maksymalne miesięczne odszkodowanie (Suma ubezpieczenia /12)... Koszty ponoszone w ciągu jednego dnia stosowania rozwiązań prowizorycznych (Suma ubezpieczenia /12 /liczba dni)... Koszty niezależne od czasu Suma ubezpieczenia*: CZY ISTNIEJE MOŻLIWOŚĆ ZAGWARANTOWANIA ZASTĘPCZYCH PODZESPOŁÓW W KRÓTKIM CZASIE? TAK NIE Jeśli nie, prosimy o podanie szacunkowego terminu dostarczenia wraz z opisem 4. CZY W/W URZĄDZENIA BĘDĄ UŻYTKOWANE W DNIACH WOLNYCH OD PRACY? TAK NIE * Wyliczenie wg kalkulacji sumy ubezpieczenia MP/WN019/1101 str. 5/6

6 5. KALKULACJA SUMY UBEZPIECZENIA ZWIĘKSZONYCH KOSZTÓW GdańskPółnoc w Gdańsku, VIII Wydział Gospodarczy Krajowego a) Koszty zależne od czasu: zakładowego, który został opłacony w całości: Rodzaj kosztów WNIOSEK Koszty wynajmu np.: O ZAWARCIE UMOWY UBEZPIECZENIA wypożyczenia urządzeń zastępczych Koszty jednego dnia +... wynajmu dodatkowych pomieszczeń +... użytkowania obcych centrów komputerowych +... inne +... Koszty osobowe np.: praca w godzinach nadliczbowych i nocnych oraz w dniach ustawowo wolnych od pracy +... inne +... Koszty korzystania z usług osób trzecich koszty zaangażowania osób trzecich +... wykorzystanie produktów gotowych lub półproduktów +... zlecenie obróbki danych +... inne +... Inne: W sumie koszty jednego dnia stosowania rozwiązań prowizorycznych Ilość dni roboczych w miesiącu x... Maksymalne miesięczne odszkodowanie =... Okres odszkodowawczy (w miesiącach) x... Limit odszkodowania: =... Maksymalne miesięczne odszkodowanie miesięcy x 12 b) Koszty niezależne od czasu: Suma ubezpieczenia kosztów zależnych od czasu: =... Rodzaj kosztów Limit Koszty demontażu i montażu urządzeń zastępczych +... Transport nośników danych +... Przeprogramowanie, konfiguracja +... Inne +... Suma ubezpieczenia kosztów niezależnych od czasu: =... Miejscowość Data (DD:MM:RRRR) Podpis Ubezpieczającego MP/WN019/1101 str. 6/6