Wniosek o ubezpieczenie ryzyka utraty zysku

Transkrypt

1 Wniosek o ubezpieczenie ryzyka utraty zysku WNIOSEK STANOWI INTEGRALNĄ CZĘŚĆ POLISY TYP 8001/9802 Nr jednostka organizacyjna 1. DANE UBEZPIECZAJĄCEGO 2. DANE UBEZPIECZONEGO 3. OKRES UBEZPIECZENIA od do 4. MIEJSCE UBEZPIECZENIA Rodzaj obiektu i przeznaczenie Zabudowa, po ożenie w terenie, otoczenie 5. INFORMACJE OGÓLNE O FIRMIE Rodzaj kapita u Wysokość kapita u Ro dzaj pro wa dzo nej dzia al no - ści w miej scu ubez pie cze nia Liczba linii produkcyjnych i ich rozmieszczenie Czy Ubezpieczający prowadzi księgi rachunkowe zgodnie z obowiązującymi przepisami prawa, w tym z Ustawą o rachunkowości z dnia r. (DzU )? Proszę podać nazwę i adres bieg ego rewidenta Czy księgi są regularnie badane? Czy w przypadku wystąpienia szkody księgi rachunkowe mogą być natychmiast udostępnione rzeczoznawcy? Jeśli, proszę podać przyczynę Czy firma ma udzia kapita u zagranicznego? Jeżeli, proszę podać, w jakim procencie Jak d ugo prowadzona jest dzia alność w miejscu ubezpieczenia? Czy w ciągu ostatnich 5 lat kalendarzowych wystąpi y szkody spowodowane przez ogień i inne zdarzenia losowe lub straty spowodowane przerwą w dzia alności? Jeśli, proszę opisać zakres i rodzaj szkód, najczęstszą przyczynę ich powstawania oraz ich krótką charakterystykę: Jak d ugo prowadzona jest / by a dzia alność poza miejscem ubezpieczenia? Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group KRS 6691, Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy, XII Wydzia Gospodarczy KRS, Al. Jerozolimskie 162, Warszawa NIP , Kapita zak adowy: ,00 op acony w ca ości Compensa Kontakt: , /3 ORYGINA pieczęć oddzia u Compensy

2 Wniosek o ubezpieczenie ryzyka utraty zysku WNIOSEK STANOWI INTEGRALNĄ CZĘŚĆ POLISY TYP 8001/9802 Nr jednostka organizacyjna 1. DANE UBEZPIECZAJĄCEGO 2. DANE UBEZPIECZONEGO 3. OKRES UBEZPIECZENIA od do 4. MIEJSCE UBEZPIECZENIA Rodzaj obiektu i przeznaczenie Zabudowa, po ożenie w terenie, otoczenie 5. INFORMACJE OGÓLNE O FIRMIE Rodzaj kapita u Wysokość kapita u Ro dzaj pro wa dzo nej dzia al no - ści w miej scu ubez pie cze nia Liczba linii produkcyjnych i ich rozmieszczenie Czy Ubezpieczający prowadzi księgi rachunkowe zgodnie z obowiązującymi przepisami prawa, w tym z Ustawą o rachunkowości z dnia r. (DzU )? Proszę podać nazwę i adres bieg ego rewidenta Czy księgi są regularnie badane? Czy w przypadku wystąpienia szkody księgi rachunkowe mogą być natychmiast udostępnione rzeczoznawcy? Jeśli, proszę podać przyczynę Czy firma ma udzia kapita u zagranicznego? Jeżeli, proszę podać, w jakim procencie Jak d ugo prowadzona jest dzia alność w miejscu ubezpieczenia? Czy w ciągu ostatnich 5 lat kalendarzowych wystąpi y szkody spowodowane przez ogień i inne zdarzenia losowe lub straty spowodowane przerwą w dzia alności? Jeśli, proszę opisać zakres i rodzaj szkód, najczęstszą przyczynę ich powstawania oraz ich krótką charakterystykę: Jak d ugo prowadzona jest / by a dzia alność poza miejscem ubezpieczenia? Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group KRS 6691, Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy, XII Wydzia Gospodarczy KRS, Al. Jerozolimskie 162, Warszawa NIP , Kapita zak adowy: ,00 op acony w ca ości Compensa Kontakt: , /3 KOPIA pieczęć oddzia u Compensy

3 Rok Liczba szkód ączna wysokość szkód w Kwota wyp aconych odszkodowań w Wysokość najwyższego odszkodowania w Czy w odniesieniu do ubezpieczenia mienia od ognia i innych zdarzeń losowych lub ubezpieczenia ryzyka utraty zysku inny zak ad ubezpieczeń: Odmówi ochrony ubezpieczonej Zastosowa specjalne warunki ubezpieczenia Odmówi przed użenia ochrony ubezpieczeniowej lub wypowiedzia istniejącą umowę Ubezpieczenie mienia od ognia i innych zdarzeń losowych Ubezpieczenie ryzyka utraty zysku Jeśli którakolwiek z powyższych odpowiedzi brzmi, proszę podać szczegó y Jaki obiekt, linia technologiczna, maszyna itp. może spowodować przypuszczalne największe straty / przestoje? Czy istnieje możliwość jego / jej zastąpienia? Jeśli, proszę podać szczegó y dotyczące możliwości i czasu potrzebnego na instalację oraz uruchomienie Czy istnieje możliwość przeniesienia produkcji do innej lokalizacji? Czas pracy w zak adzie dziennie h tygodniowo h rocznie dni liczba zmian: Proszę określić środki obrotowe i sumę ich ubezpieczenia od ognia i innych zdarzeń losowych Czy Ubezpieczający prowadzi dzia alność także poza miejscem ubezpieczenia? Jeśli, proszę podać szczegó y Czy Ubezpieczający posiada ubezpieczenie ryzyka utraty zysku w innym zak adzie ubezpieczeń? Jeśli, proszę podać jego nazwę i wysokość sumy ubezpieczenia 6. INFORMACJE DOTYCZĄCE UBEZPIECZENIA Suma ubezpieczenia Wartość kosztów sta ych w ca ości zg oszonych do ubezpieczenia Wartość kosztów sta ych tylko w części zg oszonych do ubezpieczenia Wartość kosztów sta ych nie zg oszonych do ubezpieczenia Maksymalny okres odszkodowawczy miesięcy Okres ubezpieczenia pokrywający się z okresem ubezpieczenia od ognia i innych zdarzeń losowych / mienia od wszystkich ryzykw Compensa TU S.A. Vienna Insurance Group od godz. do Franszyza redukcyjna dni, nie mniej niż 2/3 ORYGINA

4 Rok Liczba szkód ączna wysokość szkód w Kwota wyp aconych odszkodowań w Wysokość najwyższego odszkodowania w Czy w odniesieniu do ubezpieczenia mienia od ognia i innych zdarzeń losowych lub ubezpieczenia ryzyka utraty zysku inny zak ad ubezpieczeń: Odmówi ochrony ubezpieczonej Zastosowa specjalne warunki ubezpieczenia Odmówi przed użenia ochrony ubezpieczeniowej lub wypowiedzia istniejącą umowę Ubezpieczenie mienia od ognia i innych zdarzeń losowych Ubezpieczenie ryzyka utraty zysku Jeśli którakolwiek z powyższych odpowiedzi brzmi, proszę podać szczegó y Jaki obiekt, linia technologiczna, maszyna itp. może spowodować przypuszczalne największe straty / przestoje? Czy istnieje możliwość jego / jej zastąpienia? Jeśli, proszę podać szczegó y dotyczące możliwości i czasu potrzebnego na instalację oraz uruchomienie Czy istnieje możliwość przeniesienia produkcji do innej lokalizacji? Czas pracy w zak adzie dziennie h tygodniowo h rocznie dni liczba zmian: Proszę określić środki obrotowe i sumę ich ubezpieczenia od ognia i innych zdarzeń losowych Czy Ubezpieczający prowadzi dzia alność także poza miejscem ubezpieczenia? Jeśli, proszę podać szczegó y Czy Ubezpieczający posiada ubezpieczenie ryzyka utraty zysku w innym zak adzie ubezpieczeń? Jeśli, proszę podać jego nazwę i wysokość sumy ubezpieczenia 6. INFORMACJE DOTYCZĄCE UBEZPIECZENIA Suma ubezpieczenia Wartość kosztów sta ych w ca ości zg oszonych do ubezpieczenia Wartość kosztów sta ych tylko w części zg oszonych do ubezpieczenia Wartość kosztów sta ych nie zg oszonych do ubezpieczenia Maksymalny okres odszkodowawczy miesięcy Okres ubezpieczenia pokrywający się z okresem ubezpieczenia od ognia i innych zdarzeń losowych / mienia od wszystkich ryzykw Compensa TU S.A. Vienna Insurance Group od godz. do Franszyza redukcyjna dni, nie mniej niż 2/3 KOPIA

5 7. SKŁADKA Sk adka może zostać op acona w ratach. Za roożenie sk adki na raty pobrana zostanie zwyżka w określonym procencie sk adki ącznej ustalonej do zap aty, odpowiadającym liczbie rat. Sk adka ączna za ca e ubezpieczenie: S ownie otych Sk adka p atna jednorazowo ratalnie na konto gotówką Termin p atności sk adki Nr konta Compensa TU S.A. Vienna Insurance Group Kwota raty 1 rata 1 rata 2 rata 3 rata 4 rata 2 rata 8. WYMAGANE DOKUMENTY I OŚWIADCZENIE UBEZPIECZAJĄCEGO Dokumenty przedstawione przez Ubezpieczającego: 3 rata Aktualny wyciąg z rejestru handlowego, rejestru spó dzielni albo rejestru przedsiębiorstw państwowych Bilans, rachunek zysków i strat oraz rachunek przep ywów pieniężnych za ostatnie dwa lata Sprawozdania F 01 za ca y ostatni rok obrachunkowy Opinia bieg ego rewidenta z badania bilansu za ostatni rok sprawozdawczy Za ączniki: Wype niony i podpisany przez Ubezpieczającego Za ącznik nr 1 do niniejszego wniosku Inne za ączniki 4 rata 9. UWAGI Niniejszy wniosek stanowi integralną część umowy ubezpieczenia, której zawarcie potwierdzone zostanie polisą. Do umowy zawartej na podstawie niniejszego wniosku zastosowanie mają Ogólne warunki ubezpieczenia ryzyka utraty zysku, zatwierdzone uchwalą Zarządu nr 33/2007 z dnia 27 czerwca 2007 r., oraz klauzule wymienione w warunkach szczególnych ubezpieczenia, których odbiór przed zawarciem umowy ubezpieczenia potwierdzam.. Zgodnie z art. 24 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.) informujemy, że: 1. Administratorem Danych Osobowych powierzonych przez Panią/Pana danych osobowych jest Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group z siedzibą w Warszawie, Warszawa, Al. Jerozolimskie Pani/Pana dane osobowe mogą być wykorzystane w celu wywiązania się przez Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group z umowy ubezpieczenia zawieranej z Panią/Panem. 3. Przys uguje Pani/Panu prawo wglądu do swoich danych osobowych oraz prawo do ich poprawiania. 4. Pani/Pana dane osobowe mogą być udostępniane podmiotom uprawnionym do tego na podstawie przepisów prawa, a także, jeżeli Pani/Pan wyrazi a na to zgodę, podmiotom prawa polskiego powiązanym z Towarzystwem, z którymi Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group wspó pracuje w ramach prowadzonej dzia alności ubezpieczeniowej. data miejscowość pieczęć i podpis przedstawiciela Compensy podpis Ubezpieczającego 3/3 ORYGINA

6 7. SKŁADKA Sk adka może zostać op acona w ratach. Za roożenie sk adki na raty pobrana zostanie zwyżka w określonym procencie sk adki ącznej ustalonej do zap aty, odpowiadającym liczbie rat. Sk adka ączna za ca e ubezpieczenie: S ownie otych Sk adka p atna jednorazowo ratalnie na konto gotówką Termin p atności sk adki Nr konta Compensa TU S.A. Vienna Insurance Group Kwota raty 1 rata 1 rata 2 rata 3 rata 4 rata 2 rata 8. WYMAGANE DOKUMENTY I OŚWIADCZENIE UBEZPIECZAJĄCEGO Dokumenty przedstawione przez Ubezpieczającego: 3 rata Aktualny wyciąg z rejestru handlowego, rejestru spó dzielni albo rejestru przedsiębiorstw państwowych Bilans, rachunek zysków i strat oraz rachunek przep ywów pieniężnych za ostatnie dwa lata Sprawozdania F 01 za ca y ostatni rok obrachunkowy Opinia bieg ego rewidenta z badania bilansu za ostatni rok sprawozdawczy Za ączniki: Wype niony i podpisany przez Ubezpieczającego Za ącznik nr 1 do niniejszego wniosku Inne za ączniki 4 rata 9. UWAGI Niniejszy wniosek stanowi integralną część umowy ubezpieczenia, której zawarcie potwierdzone zostanie polisą. Do umowy zawartej na podstawie niniejszego wniosku zastosowanie mają Ogólne warunki ubezpieczenia ryzyka utraty zysku, zatwierdzone uchwalą Zarządu nr 33/2007 z dnia 27 czerwca 2007 r., oraz klauzule wymienione w warunkach szczególnych ubezpieczenia, których odbiór przed zawarciem umowy ubezpieczenia potwierdzam.. Zgodnie z art. 24 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.) informujemy, że: 1. Administratorem Danych Osobowych powierzonych przez Panią/Pana danych osobowych jest Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group z siedzibą w Warszawie, Warszawa, Al. Jerozolimskie Pani/Pana dane osobowe mogą być wykorzystane w celu wywiązania się przez Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group z umowy ubezpieczenia zawieranej z Panią/Panem. 3. Przys uguje Pani/Panu prawo wglądu do swoich danych osobowych oraz prawo do ich poprawiania. 4. Pani/Pana dane osobowe mogą być udostępniane podmiotom uprawnionym do tego na podstawie przepisów prawa, a także, jeżeli Pani/Pan wyrazi a na to zgodę, podmiotom prawa polskiego powiązanym z Towarzystwem, z którymi Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group wspó pracuje w ramach prowadzonej dzia alności ubezpieczeniowej. data miejscowość pieczęć i podpis przedstawiciela Compensy podpis Ubezpieczającego 3/3 KOPIA