WNIOSEK O UEZPIECZENIE WSZYSTKICH RYZYK BUDOWY

Transkrypt

1 PROSIMY O CZYTELNE WYPEŁNIENIE NINIEJSZEGO WNIOSKU. W PRZYPADKU, GDY BRAKUJE MIEJSCA W RUBRYKACH, PROSIMY ZAMIEŚCIĆ INFORMACJE W OSOBNYM ZAŁĄCZNIKU (Z PODANIEM W RUBRYCE NUMERU TEGO ZAŁĄCZNIKA). 1. Tytuł kontraktu (jeżeli projekt składa się z kilku etapów / odcinków podać te które mają być ubezpieczone 2. Miejsce budowy Kraj / Województwo / Gmina Miasto / Miejscowość 3. Nazwa i adres Zleceniodawcy / Inwestora 4. Nazwa(y) i adres(y) Wykonawcy(ów) 5.Nazwa(y) i adres(y) Podwykonawcy(ów) 6. Imię i nazwisko, nazwa firmy, adres firmy Nadzoru (Doradztwa) Technicznego 7. Wnioskodawca Prosimy o wskazanie, którą ze stron wymienionych w punktach od 3 do 6 traktować należy jako Ubezpieczającego, a którą za Ubezpieczonego(ych). Strona 1

2 8. Opis robót kontraktowych* (prosimy o szczegółowe informacje techniczne**) w przypadku portów, pirsów, doków, tuneli, sztolni, zapór, tam, dróg, lotnisk, urządzeń kolejowych, instalacji wodno kanalizacyjnych i mostów kwestionariusze dodatkowe o ile zachodzi konieczność prosimy o załączenie dodatkowego arkusza 9. Czy Wykonawca posiada doświadczenie w wykonawstwie robót / metodach budowlanych tego rodzaju? Wymiary (długość, wysokość, głębokość, rozpiętość, liczba pięter) Typ fundamentów i poziom najgłębszego wykopu Metoda budowy Materiały budowlane Tak Nie Jeżeli tak, prosimy o referencje 10. Okres ubezpieczenia Początek robót Czas trwania robót miesięcy Data zakończenia robót Okres konserwacji / usuwania usterek miesięcy 11. Opis robót wykonywanych przez Podwykonawców Strona 2

3 12. Ryzyka szczególne Wulkanizm, tsunami, trzęsienie ziemi (o ile dotyczy) Ogień, wybuch Tak _ Nie Powódź, zalanie Tak Nie Obsunięcie się ziemi, burza, wichura Tak Nie Roboty strzelnicze Tak Nie Inne ryzyka Wulkanizm, tsunami Tak Nie Czy zdarzają się trzęsienia ziemi? Tak Nie Jeżeli tak prosimy o podanie natężenia(mercalli) magnitudę(richter) Czy projekt budowli odpowiada wymogom dotyczącym budowli odpornych na trzęsienie ziemi? Tak Nie Czy standard projektu przewyższa stosowne wymagania? Tak _ Nie 13. Szczegóły dotyczące podłoża Skała Żwir Piasek Glina Nasypowe Inne warunki podłoża Czy w sąsiedztwie znajdują się uskoki geologiczne?_ Tak Nie 14. Wody gruntowe (prosimy o podanie poziomu) 15. Wody powierzchniowe Nazwa Odległość od miejsca budowy Poziom wody Niski Średni Najwyższy notowany Wysokość miejsca budowy na poziomem wody 16. Warunki meteorologiczne Pora deszczowa od do Największy opad (w mm) na godz. Dziennie miesięcznie Największa prędkość wiatru Częstotliwość burz i wichur Mała Średnia Wysoka 17. Szacunkowa wysokość PML Ogniowy Trzęsienie ziemi Inne przyczyny (podać jakie) 18. Czy ubezpieczeniem objęte mają być dodatkowe koszty nadgodzin nocnych, w dni urzędowo wolne od pracy i święta? Tak Nie Limit odszkodowania Strona 3

4 19. Czy ubezpieczenie ma objąć odpowiedzialność cywilną? Tak Nie Czy wykonawca zawarł osobne ubezpieczenie oc? 20. Szczegóły na temat istniejących budynków lub mienia otaczającego, narażonych na uszkodzenie wskutek prowadzonych robót kontraktowych (palowania, wykopy, podbudowanie fundamentów, wibracje, obniżanie wody gruntowej, itp.) 21. Czy istniejące budynki i / lub budowle na miejscu budowy lub w sąsiedztwie będące własnością lub w pieczy, lub pod kontrolą Wykonawcy lub Zleceniodawcy mają być ubezpieczone od szkód powstałych pośrednio lub bezpośrednio w konsekwencji prowadzonych robót? Tak Nie Tak Nie Dokładny opis budynków / budowli Strona 4

5 22. Sumy ubezpieczenia / limity Rozdział I Szkody rzeczowe Pozycje do ubezpieczenia 1. Roboty kontraktowe (trwałych i czasowych z włączeniem materiałów do przerobu) 1.1. Cena według kontraktu 1.2. Materiały lub pozycje zleceniodawcy 2. Sprzęt i wyposażenie budowlane 3. Maszyny budowlane (prosimy o załączenie opisu) 4. Usunięcie pozostałości po szkodzie Ogólna suma ubezpieczenia dla Rozdziału I Waluta: Sumy ubezpieczenia *limit odszkodowania w odniesieniu do jednej szkody / serii szkód powstałych z jednego zdarzenia Prosimy o określenie żądanych limitów w odniesieniu do następujących ryzyk: Ryzyka szczególne Limit odszkodowania* Trzęsienie ziemi, wulkanizm, tsunami Burza, wichura, cyklon, powódź, obsunięcie się ziemi Rozdział II Odpowiedzialność cywilna ** suma gwarancyjna w odniesieniu do jednej szkody / serii szkód z jednego zdarzenia Ubezpieczone pozycje Uszkodzenie ciała na osobę Uszkodzenia ciała łącznie Szkody w mieniu lub Jeden łączny limit Sumy gwarancyjne** Oświadczam, iż wszelkie informacje i oświadczenia podane w niniejszym wniosku są prawdziwe oraz, że nie ukryliśmy i nie zafałszowaliśmy żadnych faktów. Zgadzamy się, aby niniejszy wniosek wraz z innymi dokumentami dostarczonymi przez nas był podstawą zawarcia umowy ubezpieczenia. Podejmujemy się informować Ubezpieczyciela o wszelkich zmianach w powyższych informacjach, jeżeli nastąpią one przed lub po zawarciu umowy ubezpieczenia. Podpisanie niniejszego wniosku nie zobowiązuje Wnioskodawcy ani Ubezpieczyciela do zawarcia umowy ubezpieczenia. Wyrażam zgodę, aby moje dane osobowe zebrane przez Generali T.U. S.A. takie jak imiona, nazwisko, dane kontaktowe, dane o miejscu zamieszkania, płci, dacie urodzenia, informacje o rodzajach ubezpieczeń oraz historia umowy ubezpieczenia w Generali T.U. S.A. (w tym informacje o produktach ubezpieczeniowych, z których korzystałem/am w przeszłości), w tym w zakresie w jakim te dane mogą być chronione tajemnicą ubezpieczeniową były udostępnione i dalej przetwarzane przez inne podmioty z grupy Generali, tj. Generali Życie Towarzystwo Strona 5

6 Ubezpieczeń S.A., Generali Finance Sp. z o.o., Generali Powszechne Towarzystwo Emerytalne S.A., oraz Generali Dobrowolny Fundusz Emerytalny z siedzibami przy ul. Postępu 15B; Warszawa, w ich własnych celach marketingowych, co obejmuje m.in. profilowanie klientów w celu poznania ich potrzeb oraz przygotowania odpowiedniej oferty. TAK/ NIE Wyrażam zgodę na otrzymywanie od Generali T.U. S.A oraz innych podmiotów z Grupy Generali informacji promocyjnych oraz ofert towarów i usług za pośrednictwem telefonu (w tym sms). TAK/ NIE Wyrażam zgodę na otrzymywanie od Generali T.U. S.A oraz innych podmiotów z Grupy Generali informacji promocyjnych oraz ofert towarów i usług za pośrednictwem wiadomości . TAK/ NIE Oświadczam, że zapoznałam (em) się z treścią klauzuli informacyjnej dotyczącej przetwarzania danych osobowych /miejscowość i data/ /podpis Wnioskodawcy/ Strona 6