WNIOSEK O UBEZPIECZENIE MIENIA NALEśĄCEGO DO AGENCJI RYNKU ROLNEGO OD WSZYSTKICH RYZYK W RAMACH UMOWY GENERALNEJ Z ARR

Transkrypt

1 WNIOSEK O UBEZPIECZENIE MIENIA NALEśĄCEGO DO AGENCJI RYNKU ROLNEGO OD WSZYSTKICH RYZYK W RAMACH UMOWY GENERALNEJ Z ARR DANE UBEZPIECZAJĄCEGO 1. Nazwa i adres Przechowawcy: 2. Liczba miejsc działalności/liczba magazynów: 3. Liczba pracowników: 4. Rodzaj prowadzonej działalności: NADZÓR NAD PRACOWNIKAMI, KONTROLE 1. Czy Przechowawca posiada jasno określone procedury przyjmowania pracowników, jeśli tak to jakie (np. polecenie, referencje, zaświadczenie o niekaralności itp.) : TAK NIE 2. Czy kaŝdy z pracowników ma jasno określony zakres obowiązków: TAK NIE 3. Czy przeprowadzane są wewnętrzne kontrole stanu przechowywanego mienia i jak często: 1

2 MIENIE ARR W MAGAZYNACH U PRZECHOWAWCY 1. Jakie towary ARR przewidziane są do ubezpieczenia ZboŜa: TAK NIE masło TAK NIE mleko w proszku TAK NIE Cukier: TAK NIE Data pierwszej moŝliwej dostawy mienia do przechowywania: Prosimy o określenie ilości i pojemności magazynów/ chłodni znajdujących się w jednej największej lokalizacji słuŝących do przechowania poszczególnego mienia ARR ZboŜa: masło. mleko w proszku. Cukier:. 3. Prosimy o określenie łącznej ilości i pojemności magazynów/ chłodni znajdujących się we wszystkich lokalizacjach Przechowawcy słuŝących do przechowania poszczególnego mienia ARR ZboŜa: masło... mleko w proszku. Cukier:. OŚWIADCZENIE O SZKODACH I ROSZCZENIACH 1. Czy wnioskodawca poniósł kiedykolwiek jakąkolwiek szkodę wynikającą ze sprzeniewierzenia lub nieuczciwości pracownika lub innej osoby: TAK NIE 2

3 JeŜeli TAK, prosimy o podanie szczegółów i określenie środków zapobiegawczych podjętych aby uniknąć zajścia takiego zdarzenia w przyszłości: 2. Czy wnioskodawca zna jakiekolwiek okoliczności lub moŝliwość wystąpienia sprzeniewierzenia lub nieuczciwości w dowolnym momencie czasu popełnionej przez byłych lub obecnych partnerów, wspólników, dyrektorów bądź pracowników: TAK NIE JeŜeli TAK, prosimy o podanie szczegółów: 3. Czy w okresie ostatnich 3 lat przechowywania mienia wystąpiły zdarzenia losowe (typu poŝar, kradzieŝ itp.) TAK NIE JeŜeli TAK, prosimy o podanie szczegółów: ZABEZPIECZENIA I OCHRONA Przechowawca oświadcza, iŝ przestrzega ogólnie obowiązujących przepisów mających na celu zapobieganie powstania szkód, a w szczególności przepisów o ochronie przeciwpoŝarowej, o budowie i eksploatacji urządzeń technicznych oraz wykonywaniu nadzoru technicznego nad tymi urządzeniami. Prosimy o określenie funkcjonujących systemów /sposobów zabezpieczenia przeciwko moŝliwości utraty, uszkodzenia, zniszczenia mienia (zabezpieczenia ppoŝ, przeciwkradzieŝowe, ochrona, alarm, dozór) : alarm z powiadomieniem agencji ochrony alarm ochrona całodobowa zabezpieczenie otworów okiennych zabezpieczenie otworów drzwiowych gaśnice pianowe gaśnice proszkowe gaśnice inne. tryskacze 3

4 inne zabezpieczenia ppoŝ, jakie inne zabezpieczenia przeciwkradzieŝowe, jakie W celu dokonania weryfikacji standingu finansowego Przechowawcy do wniosku naleŝy dołączyć dokumenty* potwierdzone za zgodność z oryginałem przez osoby upowaŝnione: a. bilanse oraz rachunki zysków i strat, zestawienie przepływów za ostatni rok podatkowy b. deklaracje podatkowe osób fizycznych prowadzących działalność gospodarczą za ostatni rok podatkowy c. bieŝące sprawozdanie o przychodach, kosztach i wyniku finansowym oraz nakładach na środki trwałe (F01)* lub deklaracja miesięcznych zaliczek na podatek dochodowy od osób fizycznych ( PIT 5)* d. kopia świadectwa autoryzacji magazynów/chłodni w których będzie przechowywane mienie wydanego przez ARR (* składane są dokumenty finansowe do sporządzenia których podmiot jest zobowiązany na mocy przepisów prawa). Wiarygodność powyŝszych danych i załączonych dokumentów potwierdzam(y): Podpis: Imię i nazwisko: Funkcja: Spółka: Pieczęć Przechowawcy: Data:.. Klauzula informacyjna Na podstawie ustawy o ochronie danych osobowych ( Dz. U. Nr 101 z 2002 r., poz. 926 z późn. zm.), informuję, Ŝe w celu i zakresie realizacji umowy ubezpieczenia Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane przez: Powszechny Zakład Ubezpieczeń Spółka Akcyjna z siedzibą Warszawa, Al. Jana Pawła II 24 Sopockie Towarzystwo Ubezpieczeń Ergo Hestia S.A z siedzibą w Sopocie Bankowy Dom Brokerski S.A Ma Pani/Pan prawo dostępu do swoich danych osobowych oraz ich poprawiania. 4

5 Klauzula dotycząca podmiotów instytucjonalnych Niniejszym wyraŝam zgodę na udostępnienie informacji podanych w związku z zawarciem umowy ubezpieczenia w celach marketingowych.*) Spółkom: innym spółkom z Grupy PZU innym spółkom z Sopockiego Towarzystwa Ubezpieczeń Ergo Hestia S.A Bankowy Dom Brokerski S.A *) niepotrzebne skreśl data podpis Ubezpieczającego 5