Wniosek o ubezpieczenie mienia od wszystkich ryzyk

Wielkość: px
Rozpocząć pokaz od strony:

Download "Wniosek o ubezpieczenie mienia od wszystkich ryzyk"

Transkrypt

1 Wniosek o ubezpieczenie mienia od wszystkich ryzyk WYPEŁNIĆ DŁUGOPISEM, DRUKOWANYMI LITERAMI, ODPOWIEDNIE POLA WYBORU OZNACZYĆ ZNAKIEM X WNIOSEK STANOWI INTEGRALNĄ CZĘŚĆ POLISY TYP Nr 1. DANE UBEZPIECZAJĄCEGO Imię i nazwisko / Nazwa firmy jednostka organizacyjna / /../ Telefon REGON NIP Symbol rodzaju działalności zgodny z PKD Osoba prawna 2. DANE UBEZPIECZONEGO Imię i nazwisko / Nazwa firmy Jedn. org. nie posiadająca osobowości prawnej PESEL Telefon REGON NIP Symbol rodzaju działalności zgodny z PKD Osoba prawna Jedn. org. nie posiadająca osobowości prawnej PESEL 3. OKRES UBEZPIECZENIA od - - godz. : do - - godz. : 4. MIEJSCE UBEZPIECZENIA 5. FRANSZYZA REDUKCYJNA zł zł (dla mienia zł (dla szyb i innych tlukących się % wartości szkody, min zł (dla ryzyka powodzi) pracowniczego) przedmiotów) 6. OBLICZANIE SKŁADKI Z POLISY Lp. Przedmiot. ubezpieczenia 1. Budynki i budowle 2. Obiekty małej architektury Palne Niepalne 3. Maszyny, urządzenia, wyposażenie 4. Środki obrotowe 5. Nakłady inwestycyjne 6. Mienie powierzone 7. Wartości pieniężne 8. Mienie pracownicze 9. Prewencyjna suma ubezpieczenia (zgodnie z 7 ust. 5 OWU) 10. Szyby 11. Biżuteria, kamienie szlachetne 12. Dzieła sztuki, antyki, zbiory kolekcjonerskie, filatelistyczne, numizmatyczne 13. Budynki w budowie 14. Inwentaż żywy 15. Pojazdy szynowe oraz pojazdy lądowe podlegające obowiązkowi rejestracji w miejscu ubezpieczenia System ubezp.* Wg wartości** Suma ubezpieczenia * należy wpisać wybrany system ubezpieczenia: SS na sumy stałe; SZ na sumy zmienne; PR na pierwsze ryzyko; ** wartość: WO odtworzeniowa; KB księgowa brutto; RZ rzeczywista. Limit dla ryzyka kradzieży zgodne z Klauzulą nr 1 Stawka w % Składka w PLN RODO RODO RODO RODO RODO RODO RODO RODO RODO RODO RODO RODO RODO RODO RODO Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group KRS 6691, Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy, XII Wydział Gospodarczy KRS, Al. Jerozolimskie 162, Warszawa NIP , Kapitał zakładowy: ,00 zł opłacony w całości Compensa Kontakt: , /5 ORYGINAŁ

2 Wniosek o ubezpieczenie mienia od wszystkich ryzyk WYPEŁNIĆ DŁUGOPISEM, DRUKOWANYMI LITERAMI, ODPOWIEDNIE POLA WYBORU OZNACZYĆ ZNAKIEM X WNIOSEK STANOWI INTEGRALNĄ CZĘŚĆ POLISY TYP Nr 1. DANE UBEZPIECZAJĄCEGO Imię i nazwisko / Nazwa firmy jednostka organizacyjna / /../ Telefon REGON NIP Symbol rodzaju działalności zgodny z PKD Osoba prawna 2. DANE UBEZPIECZONEGO Imię i nazwisko / Nazwa firmy Jedn. org. nie posiadająca osobowości prawnej PESEL Telefon REGON NIP Symbol rodzaju działalności zgodny z PKD Osoba prawna Jedn. org. nie posiadająca osobowości prawnej PESEL 3. OKRES UBEZPIECZENIA od - - godz. : do - - godz. : 4. MIEJSCE UBEZPIECZENIA 5. FRANSZYZA REDUKCYJNA zł zł (dla mienia zł (dla szyb i innych tlukących się % wartości szkody, min zł (dla ryzyka powodzi) pracowniczego) przedmiotów) 6. OBLICZANIE SKŁADKI Z POLISY Lp. Przedmiot. ubezpieczenia 1. Budynki i budowle 2. Obiekty małej architektury Palne Niepalne 3. Maszyny, urządzenia, wyposażenie 4. Środki obrotowe 5. Nakłady inwestycyjne 6. Mienie powierzone 7. Wartości pieniężne 8. Mienie pracownicze 9. Prewencyjna suma ubezpieczenia (zgodnie z 7 ust. 5 OWU) 10. Szyby 11. Biżuteria, kamienie szlachetne 12. Dzieła sztuki, antyki, zbiory kolekcjonerskie, filatelistyczne, numizmatyczne 13. Budynki w budowie 14. Inwentaż żywy 15. Pojazdy szynowe oraz pojazdy lądowe podlegające obowiązkowi rejestracji w miejscu ubezpieczenia System ubezp.* Wg wartości** Suma ubezpieczenia * należy wpisać wybrany system ubezpieczenia: SS na sumy stałe; SZ na sumy zmienne; PR na pierwsze ryzyko; ** wartość: WO odtworzeniowa; KB księgowa brutto; RZ rzeczywista. Limit dla ryzyka kradzieży zgodne z Klauzulą nr 1 Stawka w % Składka w PLN RODO RODO RODO RODO RODO RODO RODO RODO RODO RODO RODO RODO RODO RODO RODO Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group KRS 6691, Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy, XII Wydział Gospodarczy KRS, Al. Jerozolimskie 162, Warszawa NIP , Kapitał zakładowy: ,00 zł opłacony w całości Compensa Kontakt: , /5 KOPIA

3 7. OBLICZANIE SKŁADEK ZA POSZCZEGÓLNE KLAUZULE Nazwa klauzuli Klauzula nr 2 Ograniczenie zakresu ochrony ubezpieczeniowej od ryzyk nazwanych. Zakres podstawowy dotyczy Zakres rozszerzony dotyczy Klauzula nr 3 Ubezpieczenie prac remontowo-modernizacyjnych oraz budowlano-montażowych. Limit odpowiedzialności na jedno i wszystkie zdarzenia w okresie ubezpieczenia (PLN) Składka dodatkowa (PLN) Klauzula nr 4 Rozszerzenie zakresu ochrony ubezpieczeniowej o ryzyko aktów terroru. Klauzula nr 5 Rozszerzenie zakresu ochrony ubezpieczeniowej o szkody spowodowane przez strajki, rozruchy i zamieszki wewnętrzne. Klauzula nr 6 Ubezpieczenie awarii maszyn i urządzeń. Klauzula nr 7 Ubezpieczenie szkód elektrycznych powstałych w maszynach elektrycznych. Klauzula nr 9 Klauzula nowych lokalizacji. Klauzula nr 10 Rozszerzenie zakresu ochrony ubezpieczeniowej o ryzyko katastrofy budowlanej. Klauzula nr 11 Automatycznego pokrycia środków trwałych oraz inwestycji. Klauzula nr 12 Rozszerzenie zakresu ochrony ubezpieczeniowej o szkody powstałe w obiektach wyłączonych z eksploatacji. Klauzula nr 13 Rozszerzenie zakresu ochrony ubezpieczeniowej o zwiększone koszty działalności Ubezpieczonego. Składka razem 8. SKŁADKA Składka płatna jednorazowo ratalnie na konto gotówką 9. BUDYNKI Przeznaczenie budynku: Biurowe Magazynowe Przemysłowe / lub magazynowe Handlowo-usługowe Hotele Pozostałe obiekty Rok budowy budynków stan techniczny / remonty Powierzchnia zabudowy m RODZAJ ZABUDOWY Zwarta Rozproszona Wysokość najwyższego budynku w metrach Ilość kondygnacji Powierzchnia: magazynowa produkyjna biurowa pozostałe Sąsiedztwo budynku Odległość międy budynkami 11. ŚCIANY ZEWNĘTRZNE 12. STROPY 13. DACH 2/5 ORYGINAŁ

4 7. OBLICZANIE SKŁADEK ZA POSZCZEGÓLNE KLAUZULE Nazwa klauzuli Klauzula nr 2 Ograniczenie zakresu ochrony ubezpieczeniowej od ryzyk nazwanych. Zakres podstawowy dotyczy Zakres rozszerzony dotyczy Klauzula nr 3 Ubezpieczenie prac remontowo-modernizacyjnych oraz budowlano-montażowych. Limit odpowiedzialności na jedno i wszystkie zdarzenia w okresie ubezpieczenia (PLN) Składka dodatkowa (PLN) Klauzula nr 4 Rozszerzenie zakresu ochrony ubezpieczeniowej o ryzyko aktów terroru. Klauzula nr 5 Rozszerzenie zakresu ochrony ubezpieczeniowej o szkody spowodowane przez strajki, rozruchy i zamieszki wewnętrzne. Klauzula nr 6 Ubezpieczenie awarii maszyn i urządzeń. Klauzula nr 7 Ubezpieczenie szkód elektrycznych powstałych w maszynach elektrycznych. Klauzula nr 9 Klauzula nowych lokalizacji. Klauzula nr 10 Rozszerzenie zakresu ochrony ubezpieczeniowej o ryzyko katastrofy budowlanej. Klauzula nr 11 Automatycznego pokrycia środków trwałych oraz inwestycji. Klauzula nr 12 Rozszerzenie zakresu ochrony ubezpieczeniowej o szkody powstałe w obiektach wyłączonych z eksploatacji. Klauzula nr 13 Rozszerzenie zakresu ochrony ubezpieczeniowej o zwiększone koszty działalności Ubezpieczonego. Składka razem 8. SKŁADKA Składka płatna jednorazowo ratalnie na konto gotówką 9. BUDYNKI Przeznaczenie budynku: Biurowe Magazynowe Przemysłowe / lub magazynowe Handlowo-usługowe Hotele Pozostałe obiekty Rok budowy budynków stan techniczny / remonty Powierzchnia zabudowy m RODZAJ ZABUDOWY Zwarta Rozproszona Wysokość najwyższego budynku w metrach Ilość kondygnacji Powierzchnia: magazynowa produkyjna biurowa pozostałe Sąsiedztwo budynku Odległość międy budynkami 11. ŚCIANY ZEWNĘTRZNE 12. STROPY 13. DACH 2/5 KOPIA

5 14. INSTALACJE Elektryczna Odgromowa Wodno-kanalizacyjna Gazowa Gazy techniczne Wszystkie instalacje są w stanie technicznym: dobrym: dostatecznym: nie zadawalającym Podlegają badaniom i konserwacji zgodnie z obowiązującymi przepisami prawa: Tak Nie Czy w ciągu ostatniego roku instalacja elektryczna była badana kamerą termowizyjną?: Tak Nie Czy wszystkie budynki posiadają pozwolenie na użytkowanie zgodnie z przeznaczeniem? Tak Nie 15. ZABEZPIECZENIA PPOŻ Czy budynki posiadają wydzielenie stref pożarowych ścianami o odporności ogniowej min. 180 minut Tak Nie Jakie pomieszczenia/powierzchnie wydzielone są ścianami o odporności ogniowej min.180 minut Czy występują pomieszczenia zagrożone wybuchem? Tak Nie Opis czynniki mające wpływ na zagrożenie pożarowe (sąsiedztwo z magazynem materiałów łatwopalnych; z niebezpieczną produkcją; itp.) Tak Nie Opis Czy posiada podręczny sprzęt gaśniczy w/g normy określonej w przepisach prawa? Tak: Nie Czy posiadają hydranty zewnętrzne? Tak Nie ilość data ostatniego badania - - średnica Czy posiadają hydranty wewnętrzne? Tak Nie ilość data ostatniego badania - - średnica Zbiorniki wodne na terenie ubezpieczanej lokalizacji Tak Nie jeśli nie podaj alternatywne źródło wody gaśniczej Czy obiekt wyposażony jest w czynne urządzenia ppoż. takie jak: Czujki dymowe Czujki temperaturowe Chroniony obszar Biuro Produkcja Magazyn Garaż Miejsce przekazywania sygnału PSP Agencja ochrony W miejscu ubezpieczenia Instalacja zraszaczowa Chroniony obszar Instalacja tryskaczowa Chroniony obszar Instalacja wykrawania iskier Instalacja odprowadzania pyłów Kurtyny wodne Automatyczny system gaszenia pożaru proszkowy Odległość od straży pożarnej / czas dojazdu / 16. ZABEZPIECZENIA PRZECIWKRADZIEŻOWE Teren jest ogrodzony Teren jest oświetlony Całodobowy dozór Monitoring Kontrola dostępu Kamery przemysłowe Minimalne wymagane zabezpieczenia przeciwkradzieżowe Czy wszystkie drzwi zewnętrzne prowadzące do budynku oraz do pomieszczenia, w którym znajduje się zgłoszone do ubezpieczenia rzeczy ruchome są w należytym stanie technicznym oraz tak skonstruowane, osadzone i zamknięte, że ich wyłamanie lub wyważenie nie jest możliwe bez użycia siły lub narzędzi, a otwarcie bez użycia podrobionych lub dopasowanych kluczy? Tak Nie Czy wszystkie okna i inne zewnętrzne otwory oszklone w budynku (pomieszczeniu), w którym znajdują się ubezpieczone przedmioty, są w należytym stanie technicznym, właściwie osadzone i zamknięte w sposób uniemożliwiający wejście bez włamani? Tak Nie Stosowane dodatkowe zabezpieczenia przeciwkradzieżowe stały dozór 24/24 (lub w godzinach po zamknięciu placówki) budynku / pomieszczenia, w którym znajdują się ubezpieczone rzeczy ruchome wykonywany jest przez posiadającą koncesję agencję ochrony; elektroniczne urządzenia wywołujące alarm w miejscu ubezpieczenia elektroniczne urządzenia wywołujące alarm w miejscu odległym (na Policji lub Agencji Ochrony Mienia) wszystkie lub niektóre drzwi zewnętrzne budynku / pomieszczenia są antywłamaniowe, zamykane na jeden zamek rozporowy (ryglujący wielopunktowo) i posiadają atest Instytutu Mechaniki Precyzyjnej inne opis zainstalowanych i sprawnych zabezpieczeń innych niż wyżej wymienione 3/5 ORYGINAŁ

6 14. INSTALACJE Elektryczna Odgromowa Wodno-kanalizacyjna Gazowa Gazy techniczne Wszystkie instalacje są w stanie technicznym: dobrym: dostatecznym: nie zadawalającym Podlegają badaniom i konserwacji zgodnie z obowiązującymi przepisami prawa: Tak Nie Czy w ciągu ostatniego roku instalacja elektryczna była badana kamerą termowizyjną?: Tak Nie Czy wszystkie budynki posiadają pozwolenie na użytkowanie zgodnie z przeznaczeniem? Tak Nie 15. ZABEZPIECZENIA PPOŻ Czy budynki posiadają wydzielenie stref pożarowych ścianami o odporności ogniowej min. 180 minut Tak Nie Jakie pomieszczenia/powierzchnie wydzielone są ścianami o odporności ogniowej min.180 minut Czy występują pomieszczenia zagrożone wybuchem? Tak Nie Opis czynniki mające wpływ na zagrożenie pożarowe (sąsiedztwo z magazynem materiałów łatwopalnych; z niebezpieczną produkcją; itp.) Tak Nie Opis Czy posiada podręczny sprzęt gaśniczy w/g normy określonej w przepisach prawa? Tak: Nie Czy posiadają hydranty zewnętrzne? Tak Nie ilość data ostatniego badania - - średnica Czy posiadają hydranty wewnętrzne? Tak Nie ilość data ostatniego badania - - średnica Zbiorniki wodne na terenie ubezpieczanej lokalizacji Tak Nie jeśli nie podaj alternatywne źródło wody gaśniczej Czy obiekt wyposażony jest w czynne urządzenia ppoż. takie jak: Czujki dymowe Czujki temperaturowe Chroniony obszar Biuro Produkcja Magazyn Garaż Miejsce przekazywania sygnału PSP Agencja ochrony W miejscu ubezpieczenia Instalacja zraszaczowa Chroniony obszar Instalacja tryskaczowa Chroniony obszar Instalacja wykrawania iskier Instalacja odprowadzania pyłów Kurtyny wodne Automatyczny system gaszenia pożaru proszkowy Odległość od straży pożarnej / czas dojazdu / 16. ZABEZPIECZENIA PRZECIWKRADZIEŻOWE Teren jest ogrodzony Teren jest oświetlony Całodobowy dozór Monitoring Kontrola dostępu Kamery przemysłowe Minimalne wymagane zabezpieczenia przeciwkradzieżowe Czy wszystkie drzwi zewnętrzne prowadzące do budynku oraz do pomieszczenia, w którym znajduje się zgłoszone do ubezpieczenia rzeczy ruchome są w należytym stanie technicznym oraz tak skonstruowane, osadzone i zamknięte, że ich wyłamanie lub wyważenie nie jest możliwe bez użycia siły lub narzędzi, a otwarcie bez użycia podrobionych lub dopasowanych kluczy? Tak Nie Czy wszystkie okna i inne zewnętrzne otwory oszklone w budynku (pomieszczeniu), w którym znajdują się ubezpieczone przedmioty, są w należytym stanie technicznym, właściwie osadzone i zamknięte w sposób uniemożliwiający wejście bez włamani? Tak Nie Stosowane dodatkowe zabezpieczenia przeciwkradzieżowe stały dozór 24/24 (lub w godzinach po zamknięciu placówki) budynku / pomieszczenia, w którym znajdują się ubezpieczone rzeczy ruchome wykonywany jest przez posiadającą koncesję agencję ochrony; elektroniczne urządzenia wywołujące alarm w miejscu ubezpieczenia elektroniczne urządzenia wywołujące alarm w miejscu odległym (na Policji lub Agencji Ochrony Mienia) wszystkie lub niektóre drzwi zewnętrzne budynku / pomieszczenia są antywłamaniowe, zamykane na jeden zamek rozporowy (ryglujący wielopunktowo) i posiadają atest Instytutu Mechaniki Precyzyjnej inne opis zainstalowanych i sprawnych zabezpieczeń innych niż wyżej wymienione 3/5 KOPIA

7 17. ZARZĄDZANIE RYZYKIEM Opracowana i wdrożona Instrukcja bezpieczeństwa pożarowego Instrukcja prowadzenia prac niebezpiecznych pożarowo Zakaz palenia Wydzielone miejsca do palenia Dokument zabezpieczenia przed wybuchem Zakładowa straż pożarna Odległość od budynków składowanych palet Odległość od budynków składowanych odpadów Czy jest wydzielone miejsce przeznaczone na stacje ładowania wózków akumulatorowych? Tak Nie Wentylowane Tak Nie System pracy: Jednozmianowy: Wielozmianowy Wdrożone systemy zarządzania ISO 9001 ISO ISO HACCP Inny 18. MAGAZYNOWANIE / CENTRA LOGISTYCZNE / GALERIE HANDLOWE Jeden najemca Tak: Nie Wielu najemców Tak: Nie Rodzaj składowanych towarów Czy składowane materiały znajdują się w doległości większej niż 1,5 m od źródeł światła? Tak: Nie Sposób składowania towarów na podłodze na regałach silosy Wysokość składowania do 5 m do 7,5 m powyżej Czy występują tryskacze między regałowe? Tak Nie Czy posiadają hydranty wewnętrzne? Tak Nie ilość data ostatniego badania - - średnica Czy występują instalacje chłodnicze? Tak Nie System chłodzenia freon amoniak glikol j Czy istnieje system nadzoru i kontroli temperatury i wilgotności w pomieszczeniach magazynowych? Tak: Nie 19. PRODUKCJA Rodzaj produkowanych wyrobów Krótki opis procesu produkcyjnego Wykorzystywane surowce Czy w procesie produkcyjnym wykorzystywane są materiały palne? Tak Nie Jakie? Maksymalna temperatura w procesie produkcyjnym Maksymalna ciśnienie w procesie produkcyjnym Produkcja i magazynowanie w jednym budynku Tak Nie Czy na terenie zakładu istnieje zagrożenie wybuchem? Tak Nie Czy na terenie zakładu zainstalowano główne / przeciwpożarowe wyłączniki prądu? Tak Nie Maszyny i urządzenia: Poziom obciążenia maszyn Czy są maszyny wykonane na specjalne zamówienie? Tak Nie Czy są to maszyny prototypowe? Tak Nie Jaki jest przewidywany czas naprawy / zastąpienia kluczowych maszyn? Czy maszyny podlegają okresowym przeglądom i obsłudze technicznej zgodne z DTR (Dokumentacja Techniczna Ruchu)? Tak Nie 20. SZKODOWOŚĆ Rok Ilość szkód Łączna wysokość szkód Kwota wypłaconych odszkodowań Wysokość najwyższego odszkodowania 4/5 ORYGINAŁ

8 17. ZARZĄDZANIE RYZYKIEM Opracowana i wdrożona Instrukcja bezpieczeństwa pożarowego Instrukcja prowadzenia prac niebezpiecznych pożarowo Zakaz palenia Wydzielone miejsca do palenia Dokument zabezpieczenia przed wybuchem Zakładowa straż pożarna Odległość od budynków składowanych palet Odległość od budynków składowanych odpadów Czy jest wydzielone miejsce przeznaczone na stacje ładowania wózków akumulatorowych? Tak Nie Wentylowane Tak Nie System pracy: Jednozmianowy: Wielozmianowy Wdrożone systemy zarządzania ISO 9001 ISO ISO HACCP Inny 18. MAGAZYNOWANIE / CENTRA LOGISTYCZNE / GALERIE HANDLOWE Jeden najemca Tak: Nie Wielu najemców Tak: Nie Rodzaj składowanych towarów Czy składowane materiały znajdują się w doległości większej niż 1,5 m od źródeł światła? Tak: Nie Sposób składowania towarów na podłodze na regałach silosy Wysokość składowania do 5 m do 7,5 m powyżej Czy występują tryskacze między regałowe? Tak Nie Czy posiadają hydranty wewnętrzne? Tak Nie ilość data ostatniego badania - - średnica Czy występują instalacje chłodnicze? Tak Nie System chłodzenia freon amoniak glikol j Czy istnieje system nadzoru i kontroli temperatury i wilgotności w pomieszczeniach magazynowych? Tak: Nie 19. PRODUKCJA Rodzaj produkowanych wyrobów Krótki opis procesu produkcyjnego Wykorzystywane surowce Czy w procesie produkcyjnym wykorzystywane są materiały palne? Tak Nie Jakie? Maksymalna temperatura w procesie produkcyjnym Maksymalna ciśnienie w procesie produkcyjnym Produkcja i magazynowanie w jednym budynku Tak Nie Czy na terenie zakładu istnieje zagrożenie wybuchem? Tak Nie Czy na terenie zakładu zainstalowano główne / przeciwpożarowe wyłączniki prądu? Tak Nie Maszyny i urządzenia: Poziom obciążenia maszyn Czy są maszyny wykonane na specjalne zamówienie? Tak Nie Czy są to maszyny prototypowe? Tak Nie Jaki jest przewidywany czas naprawy / zastąpienia kluczowych maszyn? Czy maszyny podlegają okresowym przeglądom i obsłudze technicznej zgodne z DTR (Dokumentacja Techniczna Ruchu)? Tak Nie 20. SZKODOWOŚĆ Rok Ilość szkód Łączna wysokość szkód Kwota wypłaconych odszkodowań Wysokość najwyższego odszkodowania 4/5 KOPIA

9 21. INFORMACJE O KLIENCIE, inne ubezpieczenia zawarte u nas (składka i ich rodzaje) Nowy Kontynuacja Do wniosku załączono: 22. OŚWIADCZENIA UBEZPIECZAJĄCEGO/UBEZPIECZONEGO tajemnicą ubezpieczeniową oraz w tym także dane zebrane w przyszłości były przetwarzane przez Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group z siedzibą w Warszawie (Al. Jerozolimskie 162, Warszawa), we własnych celach marketingowych, jak również aby Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group podejmowała wobec mnie decyzje oparte wyłącznie o zautomatyzowane przetwarzanie, w tym poprzez profilowanie, w celu określenia preferencji lub potrzeb w zakresie produktów ubezpieczeniowych i innych produktów finansowych, oraz w celu przedstawienia odpowiedniej oferty, po zakończeniu obowiązywania umowy ubezpieczenia. Wyrażam zgodę, aby Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group podejmowała wobec mnie decyzje oparte wyłącznie o zautomatyzowane przetwarzanie, w tym poprzez profilowanie, moich danych osobowych takich jak: imiona, nazwisko, dane kontaktowe, dane o miejscu zamieszkania, płci, dacie urodzenia, informacje o rodzajach ubezpieczeń oraz tajemnicą ubezpieczeniową oraz w tym także dane zebrane w przyszłości, we własnych celach marketingowych oraz w celu przedstawienia odpowiedniej oferty, w trakcie obowiązywania umowy ubezpieczenia. Wyrażam zgodę na otrzymywanie od Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group oraz Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Vienna Insurance Group z siedzibami w Warszawie informacji handlowo-marketingowych z użyciem urządzeń telekomunikacyjnych i tzw. automatycznych systemów wywołujących, wybierając jako formę kontaktu: Wiadomości elektroniczne ( , SMS/MMS, serwisy internetowe, w tym portale społecznościowe) Wyrażam zgodę na otrzymywanie od Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group oraz Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Vienna Insurance Group z siedzibami w Warszawie informacji handlowo-marketingowych z użyciem urządzeń telekomunikacyjnych i tzw. automatycznych systemów wywołujących, wybierając jako formę kontaktu: Połączenia głosowe (rozmowa telefoniczna, komunikaty głosowe IVR). tajemnicą ubezpieczeniową oraz w tym także dane zebrane w przyszłości były przekazywane przez Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group do Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Vienna Insurance Group z siedzibami w Warszawie (Al. Jerozolimskie 162, Warszawa), oraz na ich przetwarzanie przez Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Vienna Insurance Group, jak również aby Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Vienna Insurance Group podejmowała wobec mnie decyzje oparte wyłącznie o zautomatyzowane przetwarzanie, w tym poprzez profilowanie, w jej własnych celach marketingowych, w tym w celu określenia preferencji lub potrzeb w zakresie produktów ubezpieczeniowych i innych produktów finansowych, oraz w celu przedstawienia odpowiedniej oferty. tajemnicą ubezpieczeniową oraz w tym także dane zebrane w przyszłości były przekazywane przez Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Vienna Insurance Group do Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group z siedzibami w Warszawie (Al. Jerozolimskie 162, Warszawa), oraz na ich przetwarzanie przez Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group, jak również aby Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group podejmowała wobec mnie decyzje oparte wyłącznie o zautomatyzowane przetwarzanie, w tym poprzez profilowanie, w jej własnych celach marketingowych, w tym w celu określenia preferencji lub potrzeb w zakresie produktów ubezpieczeniowych i innych produktów finansowych, oraz w celu przedstawienia odpowiedniej oferty. Do umowy zawartej na podstawie niniejszego wniosku zastosowanie mają Ogólne warunki ubezpieczenia mienia od wszystkich ryzyk, zatwierdzone uchwałą Zarządu nr 222/2015 z dnia r., + Aneks nr. 1 + Aneks nr. 2 oraz klauzule wymienione w warunkach szczególnych ubezpieczenia, których odbiór przed zawarciem umowy ubezpieczenia potwierdzam. Oświadczam, że zapoznałem się oraz wszystkie osoby zainteresowane zawarciem umowy ubezpieczenia z treścią dokumentu Obowiązek Informacyjny Administratora Danych Osobowych, który został mi przedstawiony jako osobie, której dane dotyczą. 23. OŚWIADCZENIE PRZEDSTAWICIELA COMPENSY LUB POŚREDNIKA Oświadczam, że zapoznałem osoby zainteresowane zawarciem umowy ubezpieczenia z dokumentem Obowiązek Informacyjny Administratora Danych Osobowych. Data - - miejscowość pieczęć i podpis przedstawiciela Compensy lub pośrednika podpis Ubezpieczającego 5/5 ORYGINAŁ

10 21. INFORMACJE O KLIENCIE, inne ubezpieczenia zawarte u nas (składka i ich rodzaje) Nowy Kontynuacja Do wniosku załączono: 22. OŚWIADCZENIA UBEZPIECZAJĄCEGO/UBEZPIECZONEGO tajemnicą ubezpieczeniową oraz w tym także dane zebrane w przyszłości były przetwarzane przez Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group z siedzibą w Warszawie (Al. Jerozolimskie 162, Warszawa), we własnych celach marketingowych, jak również aby Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group podejmowała wobec mnie decyzje oparte wyłącznie o zautomatyzowane przetwarzanie, w tym poprzez profilowanie, w celu określenia preferencji lub potrzeb w zakresie produktów ubezpieczeniowych i innych produktów finansowych, oraz w celu przedstawienia odpowiedniej oferty, po zakończeniu obowiązywania umowy ubezpieczenia. Wyrażam zgodę, aby Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group podejmowała wobec mnie decyzje oparte wyłącznie o zautomatyzowane przetwarzanie, w tym poprzez profilowanie, moich danych osobowych takich jak: imiona, nazwisko, dane kontaktowe, dane o miejscu zamieszkania, płci, dacie urodzenia, informacje o rodzajach ubezpieczeń oraz tajemnicą ubezpieczeniową oraz w tym także dane zebrane w przyszłości, we własnych celach marketingowych oraz w celu przedstawienia odpowiedniej oferty, w trakcie obowiązywania umowy ubezpieczenia. Wyrażam zgodę na otrzymywanie od Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group oraz Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Vienna Insurance Group z siedzibami w Warszawie informacji handlowo-marketingowych z użyciem urządzeń telekomunikacyjnych i tzw. automatycznych systemów wywołujących, wybierając jako formę kontaktu: Wiadomości elektroniczne ( , SMS/MMS, serwisy internetowe, w tym portale społecznościowe) Wyrażam zgodę na otrzymywanie od Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group oraz Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Vienna Insurance Group z siedzibami w Warszawie informacji handlowo-marketingowych z użyciem urządzeń telekomunikacyjnych i tzw. automatycznych systemów wywołujących, wybierając jako formę kontaktu: Połączenia głosowe (rozmowa telefoniczna, komunikaty głosowe IVR). tajemnicą ubezpieczeniową oraz w tym także dane zebrane w przyszłości były przekazywane przez Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group do Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Vienna Insurance Group z siedzibami w Warszawie (Al. Jerozolimskie 162, Warszawa), oraz na ich przetwarzanie przez Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Vienna Insurance Group, jak również aby Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Vienna Insurance Group podejmowała wobec mnie decyzje oparte wyłącznie o zautomatyzowane przetwarzanie, w tym poprzez profilowanie, w jej własnych celach marketingowych, w tym w celu określenia preferencji lub potrzeb w zakresie produktów ubezpieczeniowych i innych produktów finansowych, oraz w celu przedstawienia odpowiedniej oferty. tajemnicą ubezpieczeniową oraz w tym także dane zebrane w przyszłości były przekazywane przez Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Vienna Insurance Group do Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group z siedzibami w Warszawie (Al. Jerozolimskie 162, Warszawa), oraz na ich przetwarzanie przez Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group, jak również aby Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group podejmowała wobec mnie decyzje oparte wyłącznie o zautomatyzowane przetwarzanie, w tym poprzez profilowanie, w jej własnych celach marketingowych, w tym w celu określenia preferencji lub potrzeb w zakresie produktów ubezpieczeniowych i innych produktów finansowych, oraz w celu przedstawienia odpowiedniej oferty. Do umowy zawartej na podstawie niniejszego wniosku zastosowanie mają Ogólne warunki ubezpieczenia mienia od wszystkich ryzyk, zatwierdzone uchwałą Zarządu nr 222/2015 z dnia r., + Aneks nr. 1 + Aneks nr. 2 oraz klauzule wymienione w warunkach szczególnych ubezpieczenia, których odbiór przed zawarciem umowy ubezpieczenia potwierdzam. Oświadczam, że zapoznałem się oraz wszystkie osoby zainteresowane zawarciem umowy ubezpieczenia z treścią dokumentu Obowiązek Informacyjny Administratora Danych Osobowych, który został mi przedstawiony jako osobie, której dane dotyczą. 23. OŚWIADCZENIE PRZEDSTAWICIELA COMPENSY LUB POŚREDNIKA Oświadczam, że zapoznałem osoby zainteresowane zawarciem umowy ubezpieczenia z dokumentem Obowiązek Informacyjny Administratora Danych Osobowych. Data - - miejscowość pieczęć i podpis przedstawiciela Compensy lub pośrednika podpis Ubezpieczającego 5/5 KOPIA

Wniosek o ubezpieczenie mienia od ognia i innych zdarzeń losowych

Wniosek o ubezpieczenie mienia od ognia i innych zdarzeń losowych Wniosek o ubezpieczenie mienia od ognia i innych zdarzeń losowych 1. DANE UBEZPIECZAJĄCEGO 3. OKRES UBEZPIECZENIA 8. OBLICZANIE SKŁADKI Z POLISY od godz. do 4. MIEJSCE UBEZPIECZENIA 5. KONSTRUKCJA BUDYNKU

Bardziej szczegółowo

Wniosek o ubezpieczenie ryzyka utraty zysku

Wniosek o ubezpieczenie ryzyka utraty zysku Wniosek o ubezpieczenie ryzyka utraty zysku WYPEŁNIĆ DŁUGOPISEM, DRUKOWANYMI LITERAMI, ODPOWIEDNIE POLA WYBORU OZNACZYĆ ZNAKIEM X WNIOSEK STANOWI INTEGRALNĄ CZĘŚĆ POLISY TYP 8001/9802 Nr 1. DANE UBEZPIECZAJĄCEGO

Bardziej szczegółowo

Wniosek o ubezpieczenie mienia w transporcie międzynarodowym wed ug polisy obrotowej

Wniosek o ubezpieczenie mienia w transporcie międzynarodowym wed ug polisy obrotowej Compensa Kontakt: 801 120 000 (po ączenie częściowo p atne, dostępne z telefonów stacjonarnych) Wniosek o ubezpieczenie mienia w transporcie międzynarodowym wed ug polisy obrotowej 1. DANE UBEZPIECZAJĄCEGO

Bardziej szczegółowo

Wniosek o ubezpieczenie mienia w transporcie międzynarodowym wed ug polisy jednostkowej

Wniosek o ubezpieczenie mienia w transporcie międzynarodowym wed ug polisy jednostkowej Compensa Kontakt: 801 120 000 (po ączenie częściowo p atne, dostępne z telefonów stacjonarnych) Wniosek o ubezpieczenie mienia w transporcie międzynarodowym wed ug polisy jednostkowej 1. DANE UBEZPIECZAJĄCEGO

Bardziej szczegółowo

Wniosek o ubezpieczenie adunków w przewozie krajowym

Wniosek o ubezpieczenie adunków w przewozie krajowym Wniosek o ubezpieczenie adunków w przewozie krajowym Zakres prowadzonej dzia alności Krótki opis WNIOSEK STANOWI INTEGRALNĄ CZĘŚĆ POLISY TYP 7701 Nr jednostka organizacyjna WYPE NIĆ GRANATOWYM LUB CZARNYM

Bardziej szczegółowo

Wniosek o ubezpieczenie sprzętu elektronicznego

Wniosek o ubezpieczenie sprzętu elektronicznego Wniosek o ubezpieczenie sprzętu elektronicznego DANE UBEZPIECZAJĄCEGO Imię i nazwisko / Nazwa firmy Telefon Osoba fizyczna Osoba prawna DANE UBEZPIECZONEGO Imię i nazwisko / Nazwa firmy Telefon Osoba fizyczna

Bardziej szczegółowo

Wniosek o ubezpieczenie wszystkich ryzyk budowy

Wniosek o ubezpieczenie wszystkich ryzyk budowy Wniosek o ubezpieczenie wszystkich ryzyk budowy WNIOSEK STANOWI INTEGRALNĄ CZEĘŚĆ POLISY TYP 88891 Nr jednostka organizacyjna WYPE NIĆ GRANATOWYM LUB CZARNYM D UGOPISEM, DRUKOWANYMI LITERAMI, ODPOWIEDNIE

Bardziej szczegółowo

Wniosek o ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej przewoźnika lub spedytora

Wniosek o ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej przewoźnika lub spedytora Wniosek o ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej przewoźnika lub spedytora Imię i nazwisko / Nazwa firmy Adres z kodem pocztowym WNIOSEK STANOWI INTEGRALNĄ CZĘŚĆ POLISY Nr 190161 Nr WYPE NIĆ GRANATOWYM

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O UBEZPIECZENIE MIENIA OD WSZYSTKICH RYZYK

WNIOSEK O UBEZPIECZENIE MIENIA OD WSZYSTKICH RYZYK Pieczęć jednostki organizacyjnej InterRisk S.A. Vienna Insurance Group WNIOSEK O UBEZPIECZENIE MIENIA OD WSZYSTKICH RYZYK I. INFORMACJE OGÓLNE 1. Ubezpieczający /nazwa/:... 2. Adres /siedziba/: -... 3.

Bardziej szczegółowo

INFORMACJE DO OCENY RYZYKA INFORMACJE OGÓLNE

INFORMACJE DO OCENY RYZYKA INFORMACJE OGÓLNE Strona 1 z 6 Załącznik nr 8 do SIWZ nr 13/2015/N/Kobierniki INFORMACJE DO OCENY RYZYKA Zamawiający: Nazwa: Zakład Utylizacji Odpadów Komunalnych w Kobiernikach k/płocka Spółka z ograniczoną odpowiedzialnością

Bardziej szczegółowo

Wniosek o ubezpieczenie wszystkich ryzyk montażu

Wniosek o ubezpieczenie wszystkich ryzyk montażu Wniosek o ubezpieczenie wszystkich ryzyk montażu WNIOSEK STANOWI INTEGRALNĄ CZĘŚĆ POLISY TYP 88891 Nr jednostka organizacyjna WYPE NIĆ GRANATOWYM LUB CZARNYM D UGOPISEM, DRUKOWANYMI LITERAMI, ODPOWIEDNIE

Bardziej szczegółowo

SUPRA BROKERS F334 INFORMACJE DO OCENY RYZYKA

SUPRA BROKERS F334 INFORMACJE DO OCENY RYZYKA Załącznik nr 7 do SIWZ Nr sprawy WK-I.2370.28.2012 INFORMACJE DO OCENY RYZYKA Zamawiający: Nazwa: Szkoła Aspirantów Państwowej Straży Pożarnej w Krakowie Adres siedziby: os. Zgody 18, 31-951 Kraków NIP:

Bardziej szczegółowo

Wniosek o ubezpieczenie sprzętu elektronicznego

Wniosek o ubezpieczenie sprzętu elektronicznego Wniosek o ubezpieczenie sprzętu elektronicznego WNIOSEK STANOWI INTEGRALNĄ CZĘŚĆ POLISY TYP 8601 Nr jednostka organizacyjna DANE UBEZPIECZAJĄCEGO Imię i nazwisko / Nazwa firmy Telefon Symbol rodzaju dzia

Bardziej szczegółowo

Odpowiedzi na pytania. Dotyczy: postępowania przetargowego ZP-URB-3/2018 na UBEZPIECZENIE MIENIA i OC działalności URBIS Sp. o.o. w Gnieźnie.

Odpowiedzi na pytania. Dotyczy: postępowania przetargowego ZP-URB-3/2018 na UBEZPIECZENIE MIENIA i OC działalności URBIS Sp. o.o. w Gnieźnie. Odpowiedzi na pytania. Dotyczy: postępowania przetargowego ZP-URB-3/2018 na UBEZPIECZENIE MIENIA i OC działalności URBIS Sp. o.o. w Gnieźnie. URBIS Sp. z o.o. w Gnieźnie podaje do wiadomości, iż w trakcie

Bardziej szczegółowo

Wniosek o ubezpieczenie mienia od kradzieży z w amaniem i rabunku

Wniosek o ubezpieczenie mienia od kradzieży z w amaniem i rabunku Wniosek o ubezpieczenie mienia od kradzieży z w amaniem i rabunku 1. DANE UBEZPIECZAJĄCEGO 3. OKRES UBEZPIECZENIA od 4. MIEJSCE UBEZPIECZENIA WNIOSEK STANOWI INTEGRALNĄ CZĘŚĆ POLISY TYP 9001 Nr jednostka

Bardziej szczegółowo

INFORMACJE DO OCENY RYZYKA INFORMACJE OGÓLNE

INFORMACJE DO OCENY RYZYKA INFORMACJE OGÓLNE Strona 1 z 5 Załącznik nr 9 do SIWZ 33/2014/N/Kobierniki INFORMACJE DO OCENY RYZYKA Zamawiający: Nazwa: Zakład Utylizacji Odpadów Komunalnych w Kobiernikach k/płocka Spółka z ograniczoną odpowiedzialnością

Bardziej szczegółowo

A. Informacje ogólne. B. Ubezpieczenie mienia od ognia i innych zdarzeń losowych

A. Informacje ogólne. B. Ubezpieczenie mienia od ognia i innych zdarzeń losowych A. Informacje ogólne nazwa jednostki Urząd Miejski - Wydział Infrastruktury Miejskiej, Inwestycji i Remontów adres jednostki Łaziska Górne, Plac Ratuszowy 1 kierownik / dyrektor jednostki Burmistrz Miasta

Bardziej szczegółowo

INFORMACJE DO OCENY RYZYKA INFORMACJE OGÓLNE

INFORMACJE DO OCENY RYZYKA INFORMACJE OGÓLNE Strona 1 z 5 Załącznik nr 12 do SIWZ NA/ P/ 310/ 2014 Zamawiający: Nazwa podmiotu: INFORMACJE DO OCENY RYZYKA Politechnika Rzeszowska im. Ignacego Łukasiewicza Adres siedziby: Al. Powstańców Warszawy 12,

Bardziej szczegółowo

INFORMACJE DO OCENY RYZYKA

INFORMACJE DO OCENY RYZYKA Strona 1 z 6 Załącznik nr 9 do SIWZ Nr 328/29/11/2013/N/Biała Podlaska INFORMACJE DO OCENY RYZYKA Zamawiający: Nazwa podmiotu: Bialskie Wodociągi i Kanalizacja WOD-KAN Sp. z o.o. Adres siedziby: 21-500

Bardziej szczegółowo

ODPOWIEDZI / ZMIANY III

ODPOWIEDZI / ZMIANY III Bolesławiec, dnia 29 listopada 2018 roku Znak sprawy 08/ZZ/SIWZ/2018 ODPOWIEDZI / ZMIANY III dotyczy: Ubezpieczenie mienia Miejskiego Zakładu Gospodarki Komunalnej Spółka z ograniczoną odpowiedzialnością

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY UBEZPIECZENIA SPRZĘTU ELEKTRONICZNEGO

WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY UBEZPIECZENIA SPRZĘTU ELEKTRONICZNEGO SOPOCKIE TOWARZYSTWO UBEZPIECZEŃ ERGO HESTIA SA ul. Hestii 1, 81731 Sopot. Numer KRS 0000024812 Sądu Rejonowego GdańskPółnoc w Gdańsku, VIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego. NIP 5850001690.

Bardziej szczegółowo

Ubezpieczenie następstw nieszczęśliwych wypadków WYPE NIĆ GRANATOWYM LUB CZARNYM D UGOPISEM, DRUKOWANYMI LITERAMI, POLA WYBORU OZNACZYĆ ZNAKIEM X

Ubezpieczenie następstw nieszczęśliwych wypadków WYPE NIĆ GRANATOWYM LUB CZARNYM D UGOPISEM, DRUKOWANYMI LITERAMI, POLA WYBORU OZNACZYĆ ZNAKIEM X Compensa Kontakt: 801120 000 Ubezpieczenie następstw nieszczęśliwych wypadków WYPE NIĆ GRANATOWYM LUB CZARNYM D UGOPISEM, DRUKOWANYMI LITERAMI, POLA WYBORU OZNACZYĆ ZNAKIEM X Opcja ubezpieczenia: krótkoterminowe

Bardziej szczegółowo

Tak. Tak. Tak. Tak Tak Tak Tak. Tak

Tak. Tak. Tak. Tak Tak Tak Tak. Tak 1. Adres lokalizacji PORT LOTNICZY ŁÓDŹ IM W.REYMONTA Sp.z o.o. Łódź ul. Gen. Stanisława Maczka 35 2. Rok budowy Rok zakończenia budowy 1986, zgodnie z Książką obiektu budowlanego tom II z dnia 2004/04/01/

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY UBEZPIECZENIA MIENIA OD OGNIA I INNYCH ZDARZEŃ LOSOWYCH

WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY UBEZPIECZENIA MIENIA OD OGNIA I INNYCH ZDARZEŃ LOSOWYCH ul. Hestii 1, 81731 Sopot. Numer KRS 0000024812 Sądu Rejonowego GdańskPółnoc w Gdańsku, VIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego. 5850001690. Wysokość kapitału zakładowego, który został opłacony

Bardziej szczegółowo

INFORMACJE O ZAMAWIAJĄCYM

INFORMACJE O ZAMAWIAJĄCYM 1. INFORMACJE O ZAMAWIAJĄCYM: INFORMACJE O ZAMAWIAJĄCYM Nazwa firmy PZEDSIĘBIORSTWO KOMUNIKACJI MIEJSKIEJ SPÓŁKA Z O.O. Adres firmy 43-100 TYCHY UL. TOWAROWA 1 Numer telefonu / faxu 32/217-10-41 Numer

Bardziej szczegółowo

INFORMACJE DO OCENY RYZYKA

INFORMACJE DO OCENY RYZYKA ZAŁĄCZNIK NR 7 INFORMACJE DO OCENY RYZYKA Zamawiający: Nazwa: Zakład Zagospodarowania Odpadów Sierzno Sp. z o.o. Adres: Sierzno, 77-131 Rekowo NIP: 842-171-72-48 REGON: 220597269 INFORMACJE OGÓLNE 1. Data

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ OFERTA. oferujemy wykonanie zamówienia, zgodnie z wymogami Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia za cenę:

FORMULARZ OFERTA. oferujemy wykonanie zamówienia, zgodnie z wymogami Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia za cenę: Załącznik Nr 2 do SIWZ. (pieczęć wykonawcy) FORMULARZ OFERTA Dane dotyczące wykonawcy (wszystkich wykonawców w przypadku oferty wspólnej) Nazwa:... Siedziba:... Adres poczty elektronicznej:... Numer telefonu:...

Bardziej szczegółowo

Łódź, dnia 23 marca 2016 r.

Łódź, dnia 23 marca 2016 r. Łódź, dnia 23 marca 2016 r. Wojewódzki Fundusz Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Łodzi zaprasza do złożenia oferty na pełen pakiet rocznego majątkowego od dnia 07.04.2016 roku zgodnie z poniższym

Bardziej szczegółowo

A. Informacje ogólne. B. Ubezpieczenie mienia od ognia i innych zdarzeń losowych

A. Informacje ogólne. B. Ubezpieczenie mienia od ognia i innych zdarzeń losowych A. Informacje ogólne nazwa jednostki Gimnazjum nr 3 im. "Przyjaciół Ziemi" adres jednostki ul. Powstańców 6 43-173 Łaziska Górne kierownik / dyrektor jednostki Ewa Wieczorek nr telefonu 32 7370117 nr faksu

Bardziej szczegółowo

Tak. Tak. Tak. Tak. Tak Tak Tak

Tak. Tak. Tak. Tak. Tak Tak Tak 1. Adres lokalizacji PORT LOTNICZY ŁÓDŹ IM. WŁADYSŁAWA REYMONTA Sp. z o.o. Łódź ul. Gen. Stanisława Maczka 35 2. Rok budowy 2012 3. Powierzchnia użytkowa ogółem: 1. Piwnica poziom -5,00 9.286,68 m2 2.

Bardziej szczegółowo

WIADOMOŚĆ DATA: LICZBA STRON: 6

WIADOMOŚĆ DATA: LICZBA STRON: 6 DO: OD: Wykonawców Zamawiającego WIADOMOŚĆ DATA: 04.07.2013 LICZBA STRON: 6 DOTYCZY: postępowania o zamówienie publiczne na usługę ubezpieczenia mienia i odpowiedzialności cywilnej w Centrum Medycznym

Bardziej szczegółowo

ZADANIE B UBEZPIECZENIE SPRZĘTU ELEKTRONICZNEGO

ZADANIE B UBEZPIECZENIE SPRZĘTU ELEKTRONICZNEGO ZADANIE B UBEZPIECZENIE SPRZĘTU ELEKTRONICZNEGO WNIOSEK UBEZPIECZENIA SPRZĘTU ELEKTRONICZNEGO Ubezpieczający Ubezpieczony, miejsca ubezpieczenia GMINA TARNÓW OPOLSKI Gmina Tarnów Opolski reprezentowana

Bardziej szczegółowo

Wniosek o ubezpieczenie ryzyka utraty zysku

Wniosek o ubezpieczenie ryzyka utraty zysku Wniosek o ubezpieczenie ryzyka utraty zysku WNIOSEK STANOWI INTEGRALNĄ CZĘŚĆ POLISY TYP 8001/9802 Nr jednostka organizacyjna 1. DANE UBEZPIECZAJĄCEGO 2. DANE UBEZPIECZONEGO 3. OKRES UBEZPIECZENIA od do

Bardziej szczegółowo

ZAPYTANIA I WYJAŚNIENIA DO SIWZ ORAZ ZMIANY W SIWZ

ZAPYTANIA I WYJAŚNIENIA DO SIWZ ORAZ ZMIANY W SIWZ AG.272.4.2018 Opole, dn. 2018-02-05 ZAPYTANIA I WYJAŚNIENIA DO SIWZ ORAZ ZMIANY W SIWZ W dniu 02.02.2018r. do Zamawiającego wpłynęły następujące pytania dotyczące zamówienia publicznego pn. Świadczenie

Bardziej szczegółowo

A. Informacje ogólne. B. Ubezpieczenie mienia od ognia i innych zdarzeń losowych

A. Informacje ogólne. B. Ubezpieczenie mienia od ognia i innych zdarzeń losowych A. Informacje ogólne nazwa jednostki Zespół Ekonomiczny Placówek Oświatowych adres jednostki ul. Świerczewskiego 1 kierownik / dyrektor jednostki Monika Wojtas nr telefonu 32 2241 774, 32 2242 128 nr faksu

Bardziej szczegółowo

O F E R T A. Ubezpieczenie majątku i odpowiedzialności cywilnej Gminy Nidzica wraz z jednostkami organizacyjnymi i instytucjami kultury.

O F E R T A. Ubezpieczenie majątku i odpowiedzialności cywilnej Gminy Nidzica wraz z jednostkami organizacyjnymi i instytucjami kultury. Załącznik Nr 2 do SIWZ Pieczęd wykonawcy NIP:. (data) REGON: O F E R T A Zamawiający GMINA NIDZICA Plac Wolności 1 13-100 Nidzica woj. Warmiosko - mazurskie Odpowiadając na ogłoszenie o przetargu nieograniczonym

Bardziej szczegółowo

ZAŁĄCZNIK nr A6 RAPORT OCENY RYZYKA

ZAŁĄCZNIK nr A6 RAPORT OCENY RYZYKA RAPORT OCENY RYZYKA Nazwa firmy: Ginekologiczno Położniczy Szpital Kliniczny Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu. Adres: ul. Polna 33; 60-535 Poznań Tel.: 61 8419218 ; 61 8419455;

Bardziej szczegółowo

ODPOWIEDZI NA PYTANIA / ZMIANY

ODPOWIEDZI NA PYTANIA / ZMIANY Bartoszyce, 26.06.2017r. BROKER UBEZPIECZENIOWY Zezwolenie PUNU Nr 721/00 ul. Orla 1B/5, 22-400 Zamość Tel./fax.: (84) 638-19-88 E-mail: biuro@abbroker.pl Dotyczy: zamówienia publicznego dot. postępowania

Bardziej szczegółowo

Znak sprawy ZP/1/ PN/11/08 Załącznik Nr 2 do SWIZ. ... Pieczęć Wykonawcy miejscowość i data FORMULARZ OFERTOWY

Znak sprawy ZP/1/ PN/11/08 Załącznik Nr 2 do SWIZ. ... Pieczęć Wykonawcy miejscowość i data FORMULARZ OFERTOWY Załącznik Nr 2 do SWIZ...... Pieczęć Wykonawcy miejscowość i data FORMULARZ OFERTOWY Na świadczenie usług w zakresie mienia i prowadzonej działalności dla Miejskiego Zakładu Komunikacji w Malborku spółki

Bardziej szczegółowo

ODPOWIEDZI NA PYTANIA / ZMIANY

ODPOWIEDZI NA PYTANIA / ZMIANY Bartoszyce, 13.06.2017r. BROKER UBEZPIECZENIOWY Zezwolenie PUNU Nr 721/00 ul. Orla 1B/5, 22-400 Zamość Tel./fax.: (84) 638-19-88 E-mail: biuro@abbroker.pl Dotyczy: zamówienia publicznego dot. postępowania

Bardziej szczegółowo

Wniosek o ubezpieczenie mienia od wszystkich ryzyk

Wniosek o ubezpieczenie mienia od wszystkich ryzyk Wniosek o ubezpieczenie mienia od wszystkich ryzyk 1. DANE UBEZPIECZAJĄCEGO WNIOSEK STANOWI INTEGRALNÀ CZĘŚĆ POLISY TYP 09802 Nr jednostka organizacyjna WYPE NIĆ GRANATOWYM LUB CZARNYM D UGOPISEM, DRUKOWANYMI

Bardziej szczegółowo

INFORMACJE DO OCENY RYZYKA

INFORMACJE DO OCENY RYZYKA Załącznik nr 7 do SIWZ 02/2017 INFORMACJE DO OCENY RYZYKA Zamawiający: Nazwa podmiotu: Miejski Zakład Oczyszczania w Pruszkowie sp. z o.o. Adres siedziby: ul. Stefana Bryły 6, 05-800 Pruszków Organ założycielski/podmiot

Bardziej szczegółowo

dodatek nr 6a do OPZ_kwestionariusz ryzyk_zabezpieczenia_baranów

dodatek nr 6a do OPZ_kwestionariusz ryzyk_zabezpieczenia_baranów dodatek nr 6a do OPZ_kwestionariusz ryzyk_zabezpieczenia_baranów Nazwa Budynku: Zamek Adres Budynku: 39-450 Baranów Sandomierski KWESTIONARIUSZ OCENY RYZYKA OGNIOWEGO 1 Adres lokalizacji 39-450 Baranów

Bardziej szczegółowo

a) w ramach Zadania 1 ZAMÓWIENIA

a) w ramach Zadania 1 ZAMÓWIENIA ZAŁĄCZNIK NR 1 OFERTA (pieczęć wykonawcy) Pełna nazwa Wykonawcy Siedziba i adres Nr telefonu i numer faksu NIP REGON Województwo e-mail adres http:// PRZYSTĘPUJĄC DO WZIĘCIA UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU O ZAMÓWIENIE

Bardziej szczegółowo

INFORMACJE DO OCENY RYZYKA INFORMACJE OGÓLNE

INFORMACJE DO OCENY RYZYKA INFORMACJE OGÓLNE Strona 1 z 6 Załącznik nr 7 do SIWZ Nr 33/07/02/2013/N/Kobierniki INFORMACJE DO OCENY RYZYKA Zamawiający: Nazwa: Zakład Utylizacji Odpadów Komunalnych w Kobiernikach k/płocka Spółka z ograniczoną odpowiedzialnością

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY UBEZPIECZENIA SPRZĘTU ELEKTRONICZNEGO

WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY UBEZPIECZENIA SPRZĘTU ELEKTRONICZNEGO GdańskPółnoc w Gdańsku, VIII Wydział Gospodarczy Krajowego zakładowego, który został opłacony w całości: 196.580.900. Prosimy o czytelne wypełnienie niniejszego kwestionariusza drukowanymi literami. W

Bardziej szczegółowo

INFORMACJE DO OCENY RYZYKA

INFORMACJE DO OCENY RYZYKA Załącznik nr 1 do odpowiedzi na pytania z dnia 03.07.2015r. w przetargu pn. Usługa ubezpieczenia Gminy Korfantów oraz podległych jednostek organizacyjnych Znak sprawy 7/2015/M+OC/NO/K/BU Informacje do

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ OFERTOWY. Miasto Szczecinek Pl. Wolności Szczecinek. Załącznik D do SIWZ

FORMULARZ OFERTOWY. Miasto Szczecinek Pl. Wolności Szczecinek. Załącznik D do SIWZ FORMULARZ OFERTOWY Załącznik D do SIWZ... (pieczęć firmowa Wykonawcy...,... 2017 r. miejscowość data Miasto Szczecinek Pl. Wolności 13 78-400 Szczecinek dotyczy: Ubezpieczenia mienia i odpowiedzialności

Bardziej szczegółowo

Ankieta Oceny Ryzyka Majątkowego. O Produkcja O Magazynowanie* XO Usługi medyczne

Ankieta Oceny Ryzyka Majątkowego. O Produkcja O Magazynowanie* XO Usługi medyczne INFORMACJE OGÓLNE Nazwa zakładu Szpital Tucholski sp. z o.o. Lokalizacja/najbliższe sąsiedztwo 89-500 Tuchola ul Nowodworskiego 14-18 / Bydgoszcz Prowadzona działalność Działalność lecznicza Podstawowe

Bardziej szczegółowo

INFORMACJE DO OCENY RYZYKA INFORMACJE OGÓLNE

INFORMACJE DO OCENY RYZYKA INFORMACJE OGÓLNE Strona 1 z 5 Załącznik nr 7 do SIWZ Nr 23/22/01/2013/N/Kobierniki INFORMACJE DO OCENY RYZYKA Zamawiający: Nazwa: Zakład Utylizacji Odpadów Komunalnych w Kobiernikach k/płocka Spółka z ograniczoną odpowiedzialnością

Bardziej szczegółowo

Kompleksowy Program Ubezpieczenia dla Komunikacja Miejska Sp. z o.o. w Szczecinku na rok 2018/2019

Kompleksowy Program Ubezpieczenia dla Komunikacja Miejska Sp. z o.o. w Szczecinku na rok 2018/2019 Załącznik nr 3 do zaproszenia do złożenia oferty cenowej... (Pieczęć firmowa z adresem Wykonawcy) OFERTA CENOWA Ja (My), niżej podpisany(ni)... działając w imieniu i na rzecz :... (pełna nazwa wykonawcy)...

Bardziej szczegółowo

URZĄD MIASTA MILANÓWKA

URZĄD MIASTA MILANÓWKA URZĄD MIASTA MILANÓWKA Milanówek, dnia 4 marca 2019 r. ZP.271.1.2.4.ORG.2019.EK Wykonawcy ubiegający się o udzielenie zamówienia publicznego Zamawiający: Gmina Milanówek, Dotyczy postępowania o udzielenie

Bardziej szczegółowo

INFORMACJE DO OCENY RYZYKA DLA JEDNOSTKEK ORGANIZACYJNYCH PODLEGŁYCH GMINIE KORFANTÓW

INFORMACJE DO OCENY RYZYKA DLA JEDNOSTKEK ORGANIZACYJNYCH PODLEGŁYCH GMINIE KORFANTÓW Załącznik nr 8 do Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia na usługę ubezpieczenia Gminy Korfantów oraz podległych jednostek organizacyjnych Znak sprawy 7/205/M+OC/NO/K/BU Informacje do oceny ryzyka

Bardziej szczegółowo

INFORMACJE DO OCENY RYZYKA

INFORMACJE DO OCENY RYZYKA Strona 1 z 8 Załącznik nr 8 do SIWZ 17/2015/N/Zawiercie INFORMACJE DO OCENY RYZYKA Zamawiający: Nazwa: Zakład Lecznictwa Ambulatoryjnego Adres siedziby (dyrekcji): 42-400 Zawiercie ul. Piłsudskiego 80

Bardziej szczegółowo

Znak sprawy ZP/3/PN/11 Załącznik Nr 2 do SWIZ ... FORMULARZ OFERTOWY

Znak sprawy ZP/3/PN/11 Załącznik Nr 2 do SWIZ ... FORMULARZ OFERTOWY Załącznik Nr 2 do SWIZ...... Pieczęć Wykonawcy miejscowość i data FORMULARZ OFERTOWY Na świadczenie usług w zakresie mienia i prowadzonej działalności dla Miejskiego Zakładu Komunikacji w Malborku spółki

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O UEZPIECZENIE WSZYSTKICH RYZYK MONTAŻU

WNIOSEK O UEZPIECZENIE WSZYSTKICH RYZYK MONTAŻU PROSIMY O CZYTELNE WYPEŁNIENIE NINIEJSZEGO WNIOSKU. W PRZYPADKU, GDY BRAKUJE MIEJSCA W RUBRYKACH, PROSIMY ZAMIEŚCIĆ INFORMACJE W OSOBNYM ZAŁĄCZNIKU (Z PODANIEM W RUBRYCE NUMERU TEGO ZAŁĄCZNIKA). 1. Tytuł

Bardziej szczegółowo

10. W przypadku gdy wysypisko śmieci wyposażone jest w linię sortowniczą prosimy o informację czy zastosowane zostały jakiekolwiek dodatkowe

10. W przypadku gdy wysypisko śmieci wyposażone jest w linię sortowniczą prosimy o informację czy zastosowane zostały jakiekolwiek dodatkowe Dotyczy: pytań do przetargu nieograniczonego na ubezpieczenie majątku I innych interesów Gminy Annopol wraz z jednostkami organizacyjnymi i instytucjami kultury. 1. W odniesieniu do rozszerzenia zakresu

Bardziej szczegółowo

(ZNAK SPRAWY 1/2015/OC_M_KOM/NO/U/BU)

(ZNAK SPRAWY 1/2015/OC_M_KOM/NO/U/BU) ODPOWIEDZI NA PYTANIA ZADANE PRZEZ WYKONAWCÓW ORAZ MODYFIKACJE (ZMIANY) ZAPISÓW SIWZ W POSTĘPOWANIU PRZEPROWADZONYM W TRYBIE PRZETARGU NIEOGRANICZONEGO NA USŁUGĘ UBEZPIECZENIA SAMODZIELNEGO PUBLICZNEGO

Bardziej szczegółowo

INFORMACJE DO OCENY RYZYKA DLA JEDNOSTKEK ORGANIZACYJNYCH PODLEGŁYCH GMINIE KORFANTÓW

INFORMACJE DO OCENY RYZYKA DLA JEDNOSTKEK ORGANIZACYJNYCH PODLEGŁYCH GMINIE KORFANTÓW Załącznik nr 20 do Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia na usługę ubezpieczenia Gminy Korfantów oraz podległych jednostek organizacyjnych Znak sprawy 7/2015/M+OC/NO/K/BU Informacje do oceny ryzyka

Bardziej szczegółowo

ZESTAWIENIE MIENIA ZGŁOSZONEGO DO UBEZPIECZENIA W POSZCZEGÓLNYCH RYZYKACH ZAŁĄCZNIK NR 5 DO SWIZ

ZESTAWIENIE MIENIA ZGŁOSZONEGO DO UBEZPIECZENIA W POSZCZEGÓLNYCH RYZYKACH ZAŁĄCZNIK NR 5 DO SWIZ ZESTAWIENIE MIENIA ZGŁOSZONEGO DO UBEZPIECZENIA W POSZCZEGÓLNYCH RYZYKACH ZAŁĄCZNIK NR 5 DO SWIZ I - mienie od wszystkich ryzyk I PRZEDSZKOLA 1. Budynki wraz z infrastrukturą techniczną ALR SS O 33 011

Bardziej szczegółowo

PAKIET DEALERSKI Okres ubezpieczenia: od :00 do

PAKIET DEALERSKI Okres ubezpieczenia: od :00 do Strona 1/5 Wniosek Nr: 572166/81398713 PAKIET DEALERSKI Okres ubezpieczenia: od 24-5-216 15: do 23-5-217 DANE OSOBOWE UBEZPIECZAJĄCY KAMILA CZARNOTA-HAUS, PESEL: 81517149 POJEZIERSKA 1/24, 91-322 ŁÓDŹ

Bardziej szczegółowo

Miejskie Przedsiębiorstwo Wodociągów i Kanalizacji Sp. z o.o. w Lesznie

Miejskie Przedsiębiorstwo Wodociągów i Kanalizacji Sp. z o.o. w Lesznie FORMULARZ OFERTY DLA PRZETARGU NIEOGRANICZONEGO POD NAZWĄ Ubezpieczenia Majątkowe oraz Odpowiedzialności Cywilnej Działalności Gospodarczej dla MPWiK Leszno Sp. z o.o., nr INW-P-Z/0039/2017. 1. ZAMAWIAJĄCY:

Bardziej szczegółowo

SUPRA BROKERS. Strona 1 z 6 F178. Wrocław, 18.02.2014 r.

SUPRA BROKERS. Strona 1 z 6 F178. Wrocław, 18.02.2014 r. Strona 1 z 6 Wrocław, 18.02.2014 r. Do uczestników przetargu nieograniczonego na usługę kompleksowego ubezpieczenia Zakładu Usług Komunalnych w Strzegomiu Sp. z o.o. ODPOWIEDZI NA PYTANIA/ZMIANY DO SIWZ

Bardziej szczegółowo

A. Informacje ogólne jednostki organizacyjnej Urzędu Miasta Rybnika. B. Ubezpieczenie mienia od ognia i innych zdarzeń losowych.

A. Informacje ogólne jednostki organizacyjnej Urzędu Miasta Rybnika. B. Ubezpieczenie mienia od ognia i innych zdarzeń losowych. A. Informacje ogólne jednostki organizacyjnej Urzędu Miasta Rybnika nazwa jednostki Przedszkole nr 12 adres jednostki 44-217 Rybnik ul Zebrzydowicka 182 kierownik / dyrektor jednostki Felicja Henek nr

Bardziej szczegółowo

Raport bieŝący nr 19/2011 z dnia 22.03.2011r. Podpisanie przez INPRO SA umów znaczących z InterRisk Towarzystwo Ubezpieczeń SA Vienna Insurance Group

Raport bieŝący nr 19/2011 z dnia 22.03.2011r. Podpisanie przez INPRO SA umów znaczących z InterRisk Towarzystwo Ubezpieczeń SA Vienna Insurance Group Raport bieŝący nr 19/2011 z dnia 22.03.2011r. Podpisanie przez INPRO SA umów znaczących z InterRisk Towarzystwo Ubezpieczeń SA Vienna Insurance Group Zarząd INPRO SA ( Spółka ) informuje, iŝ w dniu 21

Bardziej szczegółowo

Pytanie 1 Wnioskujemy o przesunięcie terminu składania ofert na 14.11.2014 r.

Pytanie 1 Wnioskujemy o przesunięcie terminu składania ofert na 14.11.2014 r. Wrocław, dnia 06.11.2014 r. Do Uczestników postępowania przetargowego na usługę Ubezpieczenia majątkowe Zespołu Opieki Zdrowotnej w Bolesławcu Zamawiający, Zespół Opieki Zdrowotnej we Bolesławcu, zgodnie

Bardziej szczegółowo

UBEZPIECZENIE BIZNES PAKIET

UBEZPIECZENIE BIZNES PAKIET UBEZPIECZE BIZNES PAKIET Wniosek o ubezpieczenie Nowe Wznowienie Dane Ubezpieczającego Imię i Nazwisko/Nazwa*: Ulica, nr domu/lokalu*: REGON: Nr rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą: Rodzaj

Bardziej szczegółowo

SUPRA BROKERS F 063-01

SUPRA BROKERS F 063-01 Strona 1 z 6 F 063-01 Data:.. ANKIETA DO PRZETARGU NA UBEZPIECZENIE: Nazwa podmiotu:. Adres:... telefon:... faks:... e-mail:... Dyrektor/Prezes:.. Osoba do kontaktów:... tel.:... Przedmiot działalności:...

Bardziej szczegółowo

A. Informacje ogólne. B. Ubezpieczenie mienia od ognia i innych zdarzeń losowych

A. Informacje ogólne. B. Ubezpieczenie mienia od ognia i innych zdarzeń losowych nazwa jednostki SZKOŁA PODSTAWOWA NR 2 adres jednostki UL. CIESZYŃSKA 12, 43-170 ŁAZISKA GÓRNE kierownik / dyrektor jednostki GRAŻYNA TKOCZ nr telefonu 32/2242274 nr faksu 32/2242274 e-mail sp2_laziska@interia.pl

Bardziej szczegółowo

Telefon stacjonarny: Telefon komórkowy: Telefon komórkowy:

Telefon stacjonarny: Telefon komórkowy: Telefon komórkowy: Przeglądaj swoje polisy już dzisiaj. Zarejestruj się w portalu Klienta: https://klient.interrisk.pl InterRisk Kontakt 22 575 25 25 Wniosek/Polisa seria EDU-A/P numer 055147 potwierdzająca zawarcie umowy

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ CENOWY. Dla części I - na ubezpieczenie majątku Kasy Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego. System ubezpieczeni a.

FORMULARZ CENOWY. Dla części I - na ubezpieczenie majątku Kasy Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego. System ubezpieczeni a. ... /pieczęć adresowa firmy Wykonawcy/ FORMULARZ CENOWY Dla części I - na ubezpieczenie majątku Kasy Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego Rodzaj ubezpieczenia Przedmiot ubezpieczenia Budynki i budowle

Bardziej szczegółowo

ulica: nr domu: nr mieszkania: ulica: nr domu: nr mieszkania: miesięcznie: kwartalnie: półrocznie: rocznie:

ulica: nr domu: nr mieszkania: ulica: nr domu: nr mieszkania: miesięcznie: kwartalnie: półrocznie: rocznie: POLISA DLA CIEBIE WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY UBEZPIECZENIA NA ŻYCIE POLISA DLA CIEBIE WYPEŁNIĆ DŁUGOPISEM, DRUKOWANYMI LITERAMI, ODPOWIEDNIE POLA WYBORU OZNACZYĆ ZNAKIEM X Pieczęć RBH/Przedstawicielstwa

Bardziej szczegółowo

SZPITAL OGÓLNY W KOLNIE 18 500 KOLNO, UL. WOJSKA POLSKIEGO 69

SZPITAL OGÓLNY W KOLNIE 18 500 KOLNO, UL. WOJSKA POLSKIEGO 69 Sz.O./SAG/41/ /14 Kolno, dnia 12.05.2014r. Dotyczy: WYJAŚNIENIA I ZMIANA TREŚCI SPECYFIKACJI ISTOTNYCH WARUNKÓW ZAMÓWIENIA Przetargu nieograniczonego na usługę ubezpieczenia majątkowego oraz odpowiedzialności

Bardziej szczegółowo

A. Informacje ogólne. B. Ubezpieczenie mienia od ognia i innych zdarzeń losowych

A. Informacje ogólne. B. Ubezpieczenie mienia od ognia i innych zdarzeń losowych A. Informacje ogólne nazwa jednostki Przedszkole Nr 4 im. "Krainy Uśmiechu" adres jednostki ul. Mokierska 4, 43-173 Łaziska Górne kierownik / dyrektor jednostki mgr Bożena Mrowiec nr telefonu 32 224-35-40

Bardziej szczegółowo

Opis przedmiotu zamówienia część I

Opis przedmiotu zamówienia część I Opis przedmiotu zamówienia część I Załącznik nr 1 do SIWZ (Zał. nr 1 do Umowy cz. I) Przedmiotem zamówienia jest Ubezpieczenie budynku od ognia i innych zdarzeń losowych w części należącego do Centrum

Bardziej szczegółowo

STRONA TYTUŁOWA OFERTY

STRONA TYTUŁOWA OFERTY Załącznik nr 2 do SIWZ Formularz oferty STRONA TYTUŁOWA OFERTY dotyczy: przetargu nieograniczonego o wartości przekraczającej kwotę 134 000 EURO, na ubezpieczenie mienia i odpowiedzialności cywilnej Uniwersyteckiego

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ OWU i SZCZEGÓLNYCH WARUNKÓW UBEZPIECZEŃ

FORMULARZ OWU i SZCZEGÓLNYCH WARUNKÓW UBEZPIECZEŃ FORMULARZ OWU i SZCZEGÓLNYCH WARUNKÓW UBEZPIECZEŃ Po zapoznaniu się ze Specyfikacją Istotnych Warunków Zamówienia dotyczącą przetargu p.n. Kompleksowe ubezpieczenia majątkowe wraz z odpowiedzialnością

Bardziej szczegółowo

SUPRA BROKERS F334 INFORMACJE DO OCENY RYZYKA

SUPRA BROKERS F334 INFORMACJE DO OCENY RYZYKA Załącznik nr 7 do SIWZ Nr 124/22/03/2012/NO/Kędzierzyn - Koźle INFORMACJE DO OCENY RYZYKA Zamawiający: Nazwa: Samodzielny Publiczny Zespół Opieki Zdrowotnej w Kędzierzynie- Koźlu Adres siedziby (dyrekcji):

Bardziej szczegółowo

InterRisk Kontakt Wniosek/Polisa seria

InterRisk Kontakt Wniosek/Polisa seria Przeglądaj swoje polisy już dzisiaj. Zarejestruj się w portalu Klienta: https://klient.interrisk.pl UBEZPIECZAJĄCY InterRisk Kontakt 22 212 20 12 Wniosek/Polisa seria 1100036508128 EDU-A/P numer 043986

Bardziej szczegółowo

II. ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej polisa nr OC-C 012928 na następujących warunkach:

II. ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej polisa nr OC-C 012928 na następujących warunkach: Raport bieżący nr 15/2012 z dnia 21.03.2012 r. Podpisanie przez INPRO SA umów znaczących z InterRisk Towarzystwo Ubezpieczeń SA Vienna Insurance Group Zarząd INPRO SA ( Spółka ) informuje, iż w dniu 21

Bardziej szczegółowo

Wojewódzki Zarząd Dróg Zielona Góra al. Niepodległości 32

Wojewódzki Zarząd Dróg Zielona Góra al. Niepodległości 32 ZAŁĄCZNIK NR 2 DO SIWZ FORMULARZ OFERTY DO CZĘŚĆ NR 1 Nazwa i adres Wykonawcy:... NIP.. REGON Tel. Fax. e-mail Wojewódzki Zarząd Dróg 6-042 Zielona Góra al. Niepodległości 32 Nawiązując do ogłoszenia przetargu

Bardziej szczegółowo

INFORMACJE DO OCENY RYZYKA

INFORMACJE DO OCENY RYZYKA Strona 1 z 7 Załącznik nr 7 do SIWZ 74/18/03/2013/N/Jaroszowiec INFORMACJE DO OCENY RYZYKA Zamawiający: Nazwa: Wojewódzki Szpital Chorób Płuc i Rehabilitacji Adres siedziby (dyrekcji): ul. Kolejowa nr

Bardziej szczegółowo

Do Wykonawców ZAWIADOMIENIE

Do Wykonawców ZAWIADOMIENIE Samodzielny Publiczny Wielospecjalistyczny Zakład Opieki Zdrowotnej Ministerstwa Spraw Wewnętrznych i Administracji w Bydgoszczy ul. Ks. Markwarta 4-6, 85-015 Bydgoszcz tel. centrala 52 / 58-26-200, sekretariat

Bardziej szczegółowo

Nazwa Pośrednika ID Pieczęć Oddziału. Adres. Telefon/Fax. E mail

Nazwa Pośrednika ID Pieczęć Oddziału. Adres. Telefon/Fax. E mail WNIOSKOPOLISA Seria PLC nr Wnioskopolisa ubezpieczenia Podmiotów Leczniczych CENTRUM ZGŁASZANIA SZKÓD 00 997 lub 22 333 77 (dla połączeń z tel. kom.) (godz. 09:00 7:00, od poniedziałku do piątku) odszkodowanie@interpolska.pl

Bardziej szczegółowo

A. Informacje ogólne. B. Ubezpieczenie mienia od ognia i innych zdarzeń losowych

A. Informacje ogólne. B. Ubezpieczenie mienia od ognia i innych zdarzeń losowych A. Informacje ogólne nazwa jednostki Przedszkole Nr 3 adres jednostki Łaziska Górne ul. Zielona 9 kierownik / dyrektor jednostki Renata Rim nr telefonu 32 2241424 nr faksu 32 2241424 e-mail 3-przedszkole@wp.pl

Bardziej szczegółowo

A. Informacje ogólne. B. Ubezpieczenie mienia od ognia i innych zdarzeń losowych

A. Informacje ogólne. B. Ubezpieczenie mienia od ognia i innych zdarzeń losowych nazwa jednostki Gimnazjum nr 1 im. Mikołaja Kopernika adres jednostki 43-170 Łaziska Górne, ul. Ogrodowa 48 kierownik / dyrektor jednostki mgr inż. Grażyna Mendecka nr telefonu 32 2241066 nr faksu 32 2241066

Bardziej szczegółowo

REGULAMIN ŚWIADCZENIA USŁUG DROGĄ ELEKTRONICZNĄ ZA POŚREDNICTWEM STRONY INTERNETOWEJ

REGULAMIN ŚWIADCZENIA USŁUG DROGĄ ELEKTRONICZNĄ ZA POŚREDNICTWEM STRONY INTERNETOWEJ REGULAMIN ŚWIADCZENIA USŁUG DROGĄ ELEKTRONICZNĄ ZA POŚREDNICTWEM STRONY INTERNETOWEJ HTTPS://NNWSZKOLNE.COMPENSA.PL 1. POSTANOWIENIA OGÓLNE 1. Na podstawie art. 8 ust. 1 ustawy z dnia 18 lipca 2002 r.

Bardziej szczegółowo

liczba pracowników ok. 260 osób

liczba pracowników ok. 260 osób Miejsca ubezpieczenia Załącznik nr 5 do SIWZ ul. Karasia 15, Leszno; ul. Przemysłowa 10, Leszno; ul. Wałowa 5, Leszno; ul. Lipowa 32, Leszno; Al. Jana Pawła II 21, Leszno; Al. Jana Pawła II 23, Leszno;

Bardziej szczegółowo

WYJAŚNIENIA TREŚCI SPECYFIKACJI ISTOTNYCH WARUNKÓW ZAMÓWIENIA. w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego, którego przedmiotem jest:

WYJAŚNIENIA TREŚCI SPECYFIKACJI ISTOTNYCH WARUNKÓW ZAMÓWIENIA. w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego, którego przedmiotem jest: Przedsiębiorstwo Gospodarki Komunalnej Spółka z o.o. 07-100 Wegrów, ul. Gdańska 69, KRS: 0000112493, kapitał zakładowy 4.295.000,00 zł NIP: 824-000-31-72, REGON: 710045680, http://www.pgk.wegrow.pl, e-mail:

Bardziej szczegółowo

Oferta Ubezpieczenia Szkolnego na rok szkolny 2015/2016

Oferta Ubezpieczenia Szkolnego na rok szkolny 2015/2016 Oferta Ubezpieczenia Szkolnego na rok szkolny 2015/2016 Pieczątka Przedstawiciela Compensy .................. dn,.......... 2015 OFERTA UBEZPIECZENIA SZKOLNEGO NASTĘPSTW NIESZCZĘŚLIWYCH WYPADKÓW DZIECI,

Bardziej szczegółowo

Zapytania i odpowiedzi na zapytania do specyfikacji istotnych warunków zamówienia nr sprawy PN/002/11/13

Zapytania i odpowiedzi na zapytania do specyfikacji istotnych warunków zamówienia nr sprawy PN/002/11/13 Zapytania i odpowiedzi na zapytania do specyfikacji istotnych warunków zamówienia nr sprawy PN/002/11/13 Miejski Zarząd Lokalami w Radomiu w odpowiedzi na złożone zapytania Wykonawcy dotyczące specyfikacji

Bardziej szczegółowo

Załącznik nr 2 do Umowy Agencyjnej nr PEŁNOMOCNICTWO. str. 1

Załącznik nr 2 do Umowy Agencyjnej nr PEŁNOMOCNICTWO. str. 1 Załącznik nr 2 do Umowy Agencyjnej nr 2700402840 PEŁNOMOCNICTWO str. 1 Załącznik nr 2 do Umowy Agencyjnej nr 2700402840 PEŁNOMOCNICTWO do umowy agencyjnej nr 2700402840 z dnia 13 lutego 2019 Wiener Towarzystwo

Bardziej szczegółowo

Wniosek o ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej przewoźnika lub spedytora

Wniosek o ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej przewoźnika lub spedytora Wniosek o ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej przewoźnika lub spedytora WNIOSEK STANOWI INTEGRALNĄ CZĘŚĆ POLISY Nr 190161 Nr jednostka organizacyjna WYPE NIĆ GRANATOWYM LUB CZARNYM D UGOPISEM, DRUKOWANYMI

Bardziej szczegółowo

DEKLARACJA PRZYSTĄPIENIA DO GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA (proszę zakreślić odpowiednie pole) pracowniczego typ P Plus na życie typ P na życie Pełnia Życia

DEKLARACJA PRZYSTĄPIENIA DO GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA (proszę zakreślić odpowiednie pole) pracowniczego typ P Plus na życie typ P na życie Pełnia Życia Numer polisy Numer deklaracji DEKLARACJA PRZYSTĄPIENIA DO GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA (proszę zakreślić odpowiednie pole) pracowniczego typ P Plus na życie typ P na życie Pełnia Życia I UBEZPIECZEŃ DODATKOWYCH

Bardziej szczegółowo

Ankieta Oceny Ryzyka Majątkowego Dodatek nr 7 do załącznika nr 1 SIWZ Szczegółowy opis przedmiotu zamówienia

Ankieta Oceny Ryzyka Majątkowego Dodatek nr 7 do załącznika nr 1 SIWZ Szczegółowy opis przedmiotu zamówienia INFORMACJE OGÓLNE Nazwa zakładu Instytut Medycyny Wsi im. Witolda Chodźki Lokalizacja/najbliższe sąsiedztwo Lublin, ul. Jaczewskiego2 Prowadzona działalność Instytut naukowo- badawczy z kliniką Podstawowe

Bardziej szczegółowo

INFORMACJE DO OCENY RYZYKA

INFORMACJE DO OCENY RYZYKA Strona 1 z 19 Załącznik nr 12 do SIWZ 134/2016/N/Radomsko INFORMACJE DO OCENY RYZYKA Zamawiający: Nazwa: Przedsiębiorstwo Gospodarki Komunalnej Sp. z o.o. Adres siedziby: ul. Stara Droga 85, 97-500 Radomsko

Bardziej szczegółowo

Załącznik nr 4 do siwz INFORMACJE O RYZYKU

Załącznik nr 4 do siwz INFORMACJE O RYZYKU INFORMACJE O RYZYKU Załącznik nr 4 do siwz 1. Prowadzona działalność: a) PKD (główny): 84.11 - kierowanie podstawowymi rodzajami działalności publicznej. b) Działalność podstawowa: Wykonywanie zadań publicznych

Bardziej szczegółowo

INFORMACJE DO OCENY RYZYKA INFORMACJE OGÓLNE

INFORMACJE DO OCENY RYZYKA INFORMACJE OGÓLNE Strona 1 z 9 Załącznik nr 8 do SIWZ 28/2016/N/Płock INFORMACJE DO OCENY RYZYKA Zamawiający: Przedsiębiorstwo Gospodarowania Odpadami w Płocku sp. z o.o. 09-400 Płock ul. Przemysłowa 17 NIP: 774-23-20-206

Bardziej szczegółowo

Mają one charakter rekomendacji. Celem tych rekomendacji jest podniesienie standardów

Mają one charakter rekomendacji. Celem tych rekomendacji jest podniesienie standardów REKOMENDACJA POLSKIEJ IZBY UBEZPIECZEŃ - MINIMALNE WYMOGI INFORMACYJNE Minimalne Wymogi Informacyjne zawarte w formularzach i innych dokumentach, zwane dalej Minimalnymi Wymogami Informacyjnymi zostały

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O UEZPIECZENIE WSZYSTKICH RYZYK BUDOWY

WNIOSEK O UEZPIECZENIE WSZYSTKICH RYZYK BUDOWY PROSIMY O CZYTELNE WYPEŁNIENIE NINIEJSZEGO WNIOSKU. W PRZYPADKU, GDY BRAKUJE MIEJSCA W RUBRYKACH, PROSIMY ZAMIEŚCIĆ INFORMACJE W OSOBNYM ZAŁĄCZNIKU (Z PODANIEM W RUBRYCE NUMERU TEGO ZAŁĄCZNIKA). 1. Tytuł

Bardziej szczegółowo