FORMULARZ OFERTY zł (słownie:..złotych) Udział własny/ franszyza integralna/ franszyza redukcyjna

Transkrypt

1 ZAŁĄCZNIK NR 2 Nazwa firmy wykonawcy... Kod, miejscowość... Województwo... Ulica, nr domu, nr lokalu... REGON... NIP... Numer telefonu Wykonawcy... Numer faxu Wykonawcy... Firmowy adres Wykonawcy......, dnia r (miejscowość) Prezydent Miasta Legnicy Plac Słowiański Legnica FORMULARZ OFERTY I. Nawiązując do ogłoszenia zamówienia publicznego w Urzędzie Oficjalnych Publikacji Wspólnot Europejskich Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej Nr 2013/s... z dnia r. o przetargu nieograniczonym na Usługę kompleksowego ubezpieczenia Gminy Legnica wraz z jednostkami podległymi i instytucjami kultury PAKIET I oferujemy na okres 36 miesięcy cenę: zł (słownie:..złotych) Nazwa ryzyka Udział własny/ franszyza integralna/ franszyza redukcyjna Wysokość składki na okres 12 mcy Wysokość składki na okres UBEZPIECZENIA WSPÓLNE DLA WSZYSTKICH JEDNOSTEK Ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej z tyt. prowadzonej działalności i posiadanego mienia Ubezpieczenie mienia od kradzieży z włamaniem i rabunku oraz ryzyka dewastacji Ubezpieczenie szyb i przedmiotów szklanych od stłuczenia fr.int.:. UBEZPIECZENIA DLA POSZCZEGÓLNYCH JEDNOSTEK Ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej z tyt. administrowania drogami

2 Ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej Zarządu Gospodarki Mieszkaniowej Ubezpieczenie mienia od ognia i innych żywiołów Ubezpieczenie sprzętu elektronicznego w systemie wszystkich ryzyk Klauzule rozszerzające zakres ochrony ubezpieczeniowej, fr.int.:.. RAZEM 2. Sumy gwarancyjne, sumy ubezpieczenia oraz limity zgodnie z SIWZ 3. Ubezpieczenie mienia od ognia i innych żywiołów Oświadczam, iż w ubezpieczeniu nieruchomości zastosowano stawkę (w %): Oświadczam, iż w ubezpieczeniu ruchomości zastosowano stawkę (w %):. 4. Ubezpieczenie sprzętu elektronicznego w systemie wszystkich ryzyk Oświadczam, iż w ubezpieczeniu sprzętu stacjonarnego zastosowano stawkę (w %):... Oświadczam, iż w ubezpieczeniu sprzętu przenośnego zastosowano stawkę (w %):. 5. Oprogramowanie Oświadczam, iż w ubezpieczeniu oprogramowania zastosowano stawkę (w %): KLAUZULE ROZSZERZAJĄCE ZAKRES OCHRONY UBEZPIECZENIOWEJ Nazwa klauzuli Liczba pkt przypisana klauzuli Składka za 12 mcy Składka za Przyjęta TAK/NIE 1. Klauzula przepięć 2. Klauzula reprezentantów 3. Klauzula automatycznego pokrycia 4. Klauzula stempla bankowego 5. Klauzula ograniczenia zasady proporcji 6. Klauzula Leeway a 7. Klauzula podatku VAT 8. Klauzula prac budowlanych 9. Klauzula dewastacji. Klauzula rozliczenia składki

3 Nazwa klauzuli Liczba pkt przypisana klauzuli Składka za 12 mcy Składka za Przyjęta TAK/NIE 11. Klauzula wartości księgowej brutto 12. Klauzula ubezpieczenia przezornej sumy ubezpieczenia 13. Klauzula automatycznego pokrycia majątku nabytego po zebraniu danych do SIWZ 14. Klauzula nowych miejsc ubezpieczenia Klauzula płatności rat Klauzula zniesienia zasady proporcji Klauzula zabezpieczeń przeciwpożarowych 18. Klauzula zabezpieczeń przeciwkradzieżowych Klauzula uderzenia pojazdu własnego Klauzula przewłaszczenia mienia 21. Klauzula przeniesienia mienia Klauzula likwidacyjna w sprzęcie elektronicznym 23. Klauzula niezawiadomienia w terminie o szkodzie 24. Klauzula szybkiej likwidacji szkód Klauzula jurysdykcji Klauzula zniszczenia przez obiekty sąsiadujące 20 RAZEM 6. Składka za ubezpieczenie zostanie rozłożona na 4 raty w każdym okresie polisowania. II. Wykonawca oświadcza, że w przypadku wyboru jego oferty w ciągu 7 dni od ogłoszenia wyników postępowania przedłoży szczegółowe rozbicie składek za wszystkie ubezpieczenia na poszczególne jednostki. III. Wykonawcza oświadcza, że do oferty mają zastosowanie następujące Ogólne Warunki Ubezpieczenia: 1. Ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej z tyt. prowadzonej działalności i posiadanego mienia 2. Ubezpieczenie mienia od kradzieży z włamaniem i rabunku oraz ryzyka dewastacji

4 3. Ubezpieczenie szyb i przedmiotów szklanych od stłuczenia 4. Ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej z tyt. administrowania drogami 5. Ubezpieczenie mienia od ognia i innych żywiołów 6. Ubezpieczenie sprzętu elektronicznego w systemie wszystkich ryzyk IV. Termin realizacji: ubezpieczenie ma obejmować okres od r. do r.tj. 36 miesięcy z rocznym okresem polisowania. Polisy dla ubezpieczeń wspólnych tj. ubezpieczenia mienia od kradzieży z włamaniem i rabunku, ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej i ubezpieczenia szyb od stłuczenia, wystawione zostaną dla każdego rodzaju ubezpieczenia obejmując ochroną wszystkie jednostki organizacyjne Zamawiającego na okres określony w Umowie Generalnej. Dla każdej jednostki zostanie przygotowany certyfikat potwierdzający ubezpieczenie wraz określeniem wysokości składki oraz terminem płatności za dane ubezpieczenie. Polisy dla ubezpieczeń dla poszczególnych jednostek będą wystawiane indywidualnie dla każdej jednostki od dnia wskazanego w SIWZ. V. Warunki płatności zgodnie z zapisami siwz i projektu umowy. VI. Oświadczamy, że uważamy się za związanych niniejszą ofertą na czas wskazany w specyfikacji istotnych warunków zamówienia. VII. Wykonawca oświadcza, że zapoznał się z warunkami przetargu, uzyskał wszystkie informacje niezbędne do oszacowania ryzyka, przygotowania oferty i właściwego wykonania zamówienia oraz, że nie wnosi żadnych zastrzeżeń do Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia. Wykonawca oświadcza również, że zapoznał się z zapisami Umowy Generalnej, w pełni akceptuje jej treść i zobowiązuje się w przypadku wyboru jego oferty do zawarcia umowy na wyżej wymienionych warunkach w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego. VIII. Oświadczamy, że wadium wnieśliśmy w dniu r. w formie... Zwolnienia wadium prosimy dokonać : a) gotówka przelewem na konto... b) inna forma zwrot... ( imię i nazwisko osoby upoważnionej do odbioru gwarancji czy wysłać pocztą) IX. Oświadczamy, że dokonaliśmy podziału oferty na część jawną str... ( część ta nie zawiera informacji stanowiących tajemnicę w rozumieniu przepisów ustawy o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji) i część niejawną str... X. Załącznikami do oferty są : (1)... (2)... (3)... XI. Osobą uprawnioną do kontaktu z Zamawiającym jest : Imię i nazwisko... Numer telefonu..., numer faksu... Podpisano... (upoważniony przedstawiciel wykonawcy)

5 ... ( nazwa, adres)