A. Informacje ogólne. B. Ubezpieczenie mienia od ognia i innych zdarzeń losowych

Transkrypt

1 A. Informacje ogólne nazwa jednostki Urząd Miejski - Wydział Infrastruktury Miejskiej, Inwestycji i Remontów adres jednostki Łaziska Górne, Plac Ratuszowy 1 kierownik / dyrektor jednostki Burmistrz Miasta mgr inż. Aleksander Wyra nr telefonu (32) nr faksu (32) wk@laziska.um.gov.pl NIP Regon PKD/EKD osoba wypełniajaca formularz ( + telefon kontaktowy) Wacław Puźniak (32) inne lokalizacje / adresy Tabela nr I Rodzaj ubezpieczanego mienia Pełna wartość w PLN,posiadanego mienia wg stanu na 31 października 2011r. Ubezpieczenie według wartości: Grupa 1 KŚT , ,00 Odtworzeniowa Grupa 2 KŚT Grupa 3 KŚT Grupa 4 KŚT (bez 491) Grupa 4 KŚT gr Sprzęt elektroniczny, który wszedł na stan do końca 2006r. Grupa 5 KŚT Grupa 6 KŚT Grupa 7 KŚT (bez 74 tj. pojazdów mechanicznych) B. Ubezpieczenie mienia od ognia i innych zdarzeń losowych Wartość w PLN, mienia PRZEWIDZIANEGO do ubezpieczenia: 1 z 8

2 Grupa 8 KŚT Pozostałe mienie o wartość do 3.500,00zł: Gotówka, papiery wartościowe, itp.: Nakłady inwestycyjne: Mienie pracownicze: Inne mienie: RAZEM: , ,00 Dodatkowe informacje do ubezpieczenia mienia od ognia i innych zdarzeń losowych: Opis budynków i ich konstrukcji: Istotne remonty i modernizacje: Budynek murowany, bez piwnic. Ściany zewnętrzne i wewnętrzne otynkowane. Okna plastikowe. Strop betonowy, konstrukcja dachu drewniana, pokryta dachówką. Budynek jest oddany do dyspozycji Ochotniczej Straży Pożarnej. W 2010r. przeprowadzono remont dachu. Polegał na wymianie łat, części elementów konstrukcji i całego pokrycia. W 2011r. wyremontowano pomieszczenia w części bojowej budynku. Opis mienia o wartości do 3.500zł: Inne mienie charakterystyka: Zabezpieczenia p.poż (należy opisać posiadane zabezpieczenia): Budynek jest wyposażony w instalację wodociagową, w sąsiedztwie budynku znajduje się hydrant. Szkodowość za okres od do r. - należy wpisać datę zdarzenia, rodzaj zdarzenia np. pożar, zalanie, wybuch, zapalenie się sadzy itp., wysokość poniesionych strat, wysokość otrzymanego odszkodowania: 2 z 8

3 Tabela nr II Rodzaj ubezpieczanego mienia Mienie, które stanowi wyposażenie danej jednostki i jest wykazane w środkach trwałych: C. Ubezpieczenie mienia od kradzieży z włamaniem i rabunku Limit ubezpieczanego mienia w systemie na I ryzyko: Środki obrotowe: Gotówka w lokalu: Gotówka w transporcie: Mienie osób trzecich: Inne mienie niskocenne jedonostki: Zabezpieczenia przeciw kradzieżowe (należy zaznaczyć/opisać posiadane przez jednostkę zabezpieczenia) Miejsce do opisu: Jakie jest zabezpieczenie okien zewnętrzych, drzwi szklanych, (położonych na parterze, piwnicy), do których można dostać się z poziomu gruntu: Jakie jest zabezpieczenie drzwi zewnętrznych nie szklanych (np. drzwi wejściowych do budynku, piwnicy, itp.), do których można dostać się z poziomu gruntu: Czy obiekt jest wyposażony w instalację alarmową? Jeśli posiadacie Państwo instalację alarmową, prosimy wpisać kogo powiadamia i jakie działania są podejmowane w związku z alarmem: 3 z 8

4 Czy jest całodobowy dozór obiektu wykonywany przez np. dozorcę, strażnika, wyspecjalizowane firmy ochrony?: Czy obiekt jest ogrodzony?: Czy teren jest oświetlony w porze nocnej?: Czy obiekt jest wyposażony w instalację monitoringu? Jeśli posiadacie Państwo instalację monitoringu, prosimy wpisać kto dokonuje monitoringu oraz jakie działania są podejmowane przy próbie przestępstwa: Trasy przewozu gotówki i częstotliwość przewozu ( w tygodniu): Szkodowość za okres od do r. - należy wpisać datę zdarzenia, rodzaj zdarzenia np. kradzież, włamanie itp., wysokość poniesionych strat, wysokość otrzymanego odszkodowania: Tabela nr III - sprzęt wprowadzony na stan od r. (nowy do 5 lat) Pełna wartość w PLN, Wartość w PLN, mienia posiadanego mienia wg Rodzaj ubezpieczanego mienia PRZEWIDZIANEGO do stanu na ubezpieczenia: 31 października 2011r. Sprzęt stacjonarny: D. Ubezpieczenie sprzętu elektronicznego Ubezpieczenie według wartości: Sprzęt przenośny: Oprogramowanie: Nośniki danych: 4 z 8

5 Opis ubezpieczanego sprzętu elektronicznego. Opis sprzętu stacjonarnego: Opis sprzętu przenośnego: Opis oprogramowania: Opis nośników danych: Jakie są zabezpieczenia dodatkowe p. kradzieżowe lokalu/pokoju w którym znajduje się ubezpieczany sprzęt: Jakie są zabezpieczenia dodatkowe p. pożarowe lokalu/pokoju w którym znajduje się ubezpieczany sprzęt: Zabezpieczenia (proszę wpisać poniżej posiadane przez Państwa zabezpieczenia) Jakie są zabezpieczenia dodatkowe przeciw przepięciowe ubezpieczanego sprzętu: Serwisowanie/konserwacja sprzętu elektronicznego (zgodnie z zalecenami producenta) : Inne zabezpieczenia: Szkodowość za okres od do r. - należy wpisać datę zdarzenia, rodzaj zdarzenia np.: przepięcie, dzialanie wilgoci, wandalizm, błędy w obsłudze, kradzież, włamanie itp., wysokość poniesionych strat, wysokość otrzymanego odszkodowania: 5 z 8

6 Tabela IV E. Ubezpieczenie maszyn i urządzeń od awarii, szkód elektrycznych. Rodzaje maszyn i urządzeń Wartość Moc w kw Rok produkcji Ubezpieczenie według wartości: 0,00 Przeznaczenie maszyn: Zabezpieczenia : Szkodowość za okres od do r. - należy wpisać datę zdarzenia, rodzaj zdarzenia np. działanie siły odśrodkowej, nadmiernego ciśnienia, poluzowania części, zwarcia itp., wysokość poniesionych strat, wysokość otrzymanego odszkodowania: Tabela nr V Szyby zewnętrzne Szyby wewnętrzne Rodzaj ubezpieczanego mienia Inne przedmioty szklane F. Ubezpieczenie szyb od stłuczenia Limit ubezpieczanego mienia w systemie na I ryzyko: 6 z 8

7 Oszklenie wiat przystankowych ,00 zł Szkodowość za okres od do r. - należy wpisać datę zdarzenia, rodzaj zdarzenia, wysokość poniesionych strat, wysokość otrzymanego odszkodowania: Szkody w oszkleniu wiat przystankowych. Poniesione straty w 2011r. (do listopada) 8.204zł Poniesione straty wynikłe ze zniszczeń w 2011r.( do listopada) 4.734,00zł. Tabela nr VI G. Ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej 1. Ubezpieczenie od odpowiedzialności cywilnej za szkody powstałe na drogach będących w zarządzie Urzędu Miejskiego w Łaziskach Górnych. 2. Ubezpieczenie od odpowiedzialności cywilnej z tytułu zarządzania placami zabaw na terenie miasta Łaziska Górne, Mienie w posiadaniu lub użytkowaniu: j.w + 37 wiat przystankowych w tym 35 przeszklonych. Liczba pracowników (umowa o pracę): Liczba pracowników ( zlecenie, dzieło itp.) Liczba uczniów/wychowanków/itp.: Obrót za 2010r.: Budżet za 2010r.: Szkodowość za okres od do r. - należy wpisać datę zdarzenia, rodzaj, wysokość roszczenia poszkodowanego i wysokość wypłaconego odszkodowania: Tabela K. Inne rodzaje ubezpieczeń, nie ujęte w powyższych tabelach. 7 z 8

8 Rodzaj mienia (opis) : Wartość mienia: Wartość mienia PRZEWIDYWANEGO do ubezpieczenia: Inne informacje: 8 z 8