WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY UBEZPIECZENIA MIENIA OD OGNIA I INNYCH ZDARZEŃ LOSOWYCH

Transkrypt

1 ul. Hestii 1, Sopot. Numer KRS Sądu Rejonowego GdańskPółnoc w Gdańsku, VIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego Wysokość kapitału zakładowego, który został opłacony w całości: zł. OD OGNIA I INNYCH ZDARZEŃ LOSOWYCH Prosimy o czytelne wypełnienie niniejszego kwestionariusza drukowanymi literami. W przypadku niezakreślenia pola zawierającego odpowiedź pozytywną, odpowiedź uważana będzie za negatywną; w przypadku istnienia wariantów odpowiedzi prosimy wybrać właściwe pole i zakreślić je znakiem x. I. Dane ubezpieczającego II. RODZAJ PROWADZONEJ DZIAŁALNOŚCI (opis i symbol wg PKD jako pierwszą wpisać działalność podstawową działalność, w której ubezpieczający osiąga największy obrót, jako drugą działalność, w której zatrudnia najwięcej pracowników) III. Dane adresowe ubezpieczającego IV. Adres korespondencyjny ubezpieczającego Skrytka pocztowa V. Dane ubezpieczonego REGON (wypełniają jednostki nie objęte VI. Dane adresowe ubezpieczonego VII. MIEJSCE UBEZPIECZENIA adres lokalizacji działalności (w przypadku większej liczby lokalizacji prosimy o sporządzenie załącznika do wniosku z podaniem dla każdej lokalizacji danych, jak w niniejszym formularzu) 1. Ulica Nr Kod 2. Ulica Nr Kod 3. Ulica Nr Kod VIII. OKRES UBEZPIECZENIA Od (DD:MM:RRRR GG:MM) : Od (DD:MM:RRRR GG:MM) 24:00 IX. USTALENIE SUMY UBEZPIECZENIA I WYSOKOŚCI ODSZKODOWANIA z włączeniem VAT bez włączenia VAT X. KLAUZULE DODATKOWE prosimy wpisać nazwę lub symbol (jeżeli treść klauzuli odbiega od standardu STU Ergo Hestia SA, prosimy załączyć pełną treść) ORYGINAŁ MP/WN021/1101 str. 1/3

2 ul. Hestii 1, Sopot. Numer KRS Sądu Rejonowego GdańskPółnoc w Gdańsku, VIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego Wysokość kapitału zakładowego, który został opłacony w całości: zł. OD OGNIA I INNYCH ZDARZEŃ LOSOWYCH Prosimy o czytelne wypełnienie niniejszego kwestionariusza drukowanymi literami. W przypadku niezakreślenia pola zawierającego odpowiedź pozytywną, odpowiedź uważana będzie za negatywną; w przypadku istnienia wariantów odpowiedzi prosimy wybrać właściwe pole i zakreślić je znakiem x. I. Dane ubezpieczającego II. RODZAJ PROWADZONEJ DZIAŁALNOŚCI (opis i symbol wg PKD jako pierwszą wpisać działalność podstawową działalność, w której ubezpieczający osiąga największy obrót, jako drugą działalność, w której zatrudnia najwięcej pracowników) III. Dane adresowe ubezpieczającego IV. Adres korespondencyjny ubezpieczającego Skrytka pocztowa V. Dane ubezpieczonego VI. Dane adresowe ubezpieczonego VII. MIEJSCE UBEZPIECZENIA adres lokalizacji działalności (w przypadku większej liczby lokalizacji prosimy o sporządzenie załącznika do wniosku z podaniem dla każdej lokalizacji danych, jak w niniejszym formularzu) 1. Ulica Nr Kod 2. Ulica Nr Kod 3. Ulica Nr Kod VIII. OKRES UBEZPIECZENIA Od (DD:MM:RRRR GG:MM) : Od (DD:MM:RRRR GG:MM) 24:00 IX. USTALENIE SUMY UBEZPIECZENIA I WYSOKOŚCI ODSZKODOWANIA z włączeniem VAT bez włączenia VAT X. KLAUZULE DODATKOWE prosimy wpisać nazwę lub symbol (jeżeli treść klauzuli odbiega od standardu STU Ergo Hestia SA, prosimy załączyć pełną treść) KOPIA MP/WN021/1101 str. 1/3

3 ul. Hestii 1, Sopot. Numer KRS Sądu Rejonowego GdańskPółnoc w Gdańsku, VIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego Wysokość kapitału zakładowego, który został opłacony w całości: zł. OD OGNIA I INNYCH ZDARZEŃ LOSOWYCH Prosimy o czytelne wypełnienie niniejszego kwestionariusza drukowanymi literami. W przypadku niezakreślenia pola zawierającego odpowiedź pozytywną, odpowiedź uważana będzie za negatywną; w przypadku istnienia wariantów odpowiedzi prosimy wybrać właściwe pole i zakreślić je znakiem x. I. Dane ubezpieczającego II. RODZAJ PROWADZONEJ DZIAŁALNOŚCI (opis i symbol wg PKD jako pierwszą wpisać działalność podstawową działalność, w której ubezpieczający osiąga największy obrót, jako drugą działalność, w której zatrudnia najwięcej pracowników) III. Dane adresowe ubezpieczającego IV. Adres korespondencyjny ubezpieczającego Skrytka pocztowa V. Dane ubezpieczonego VI. Dane adresowe ubezpieczonego VII. MIEJSCE UBEZPIECZENIA adres lokalizacji działalności (w przypadku większej liczby lokalizacji prosimy o sporządzenie załącznika do wniosku z podaniem dla każdej lokalizacji danych, jak w niniejszym formularzu) 1. Ulica Nr Kod 2. Ulica Nr Kod 3. Ulica Nr Kod VIII. OKRES UBEZPIECZENIA Od (DD:MM:RRRR GG:MM) : Od (DD:MM:RRRR GG:MM) 24:00 IX. USTALENIE SUMY UBEZPIECZENIA I WYSOKOŚCI ODSZKODOWANIA z włączeniem VAT bez włączenia VAT X. KLAUZULE DODATKOWE prosimy wpisać nazwę lub symbol (jeżeli treść klauzuli odbiega od standardu STU Ergo Hestia SA, prosimy załączyć pełną treść) KOPIA MP/WN021/1101 str. 1/3

4 ul. Hestii 1, Sopot. Numer KRS Sądu Rejonowego XI. DOTYCHCZASOWE UBEZPIECZENIE GdańskPółnoc w Gdańsku, VIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego Wysokość kapitału 1. Ubezpieczyciel/zakres zakładowego, który został opłacony w całości: zł Okres Od (DD:MM:RRRR) Od (DD:MM:RRRR) 3. suma/sumy OD OGNIA I INNYCH ZDARZEŃ LOSOWYCH a)... b)... c)... XII. SZKODY W CIĄGU OSTATNICH 3 LAT (dla wszystkich ubezpieczonych lokalizacji) Data Lokalizacja Przyczyna szkody Wypłacone odszkodowania Bezszkodowa kontynuacja w STU Ergo Hestia Sa Od... XIII. Franszyza redukcyjna (zł): XIV. Liczba załączników XV. PRZEDMIOT, ZAKRES I SUMA UBEZPIECZENIA Przedmiot Podstawowy Zakres Zdarzenia dodatk. Sposób ** Szkody wodociągowe nr 1 Suma nr 2 nr 3 Suma wg wartości* Uwagi Budynki, budowle Maszyny, urządzenia, wyposażenie Środki obrotowe Mienie osób trzecich przekazane w celu wykonania usługi Inne mienie osób trzecich użytkowane na podstawie tytułu prawnego Wartości pieniężne Nakłady inwestycyjne Mienie pracownicze PR Limit na pracownika: SUMA UBEZPIECZENIA NA LOKALIZACJĘ: * wpisać odpowiedni symbol: R wg wartości rzeczywistej, O wg wartości odtworzeniowej, B wg wartości ewidencyjnej brutto, N wg wartości ewidencyjnej netto ** wpisać odpowiedni symbol: sumy stałe (dotyczy całego mienia za wyjątkiem pracowniczego), PR pierwsze ryzyko (dotyczy mienia pracowniczego), SZ sumy zmienne (dotyczy środków obrotowych) XVI. KONSTRUKCJA BUDYNKÓW wg klasyfikacji zawartej w Komentarzu do wniosku, jeśli mienie znajduje się w budynkach różnych klas, prosimy szczegóły opisać w załączniku: I II III XVII. ZABEZPIECZENIA MIENIA (Uwaga! Posiadanie sprawnego i atestowanego podręcznego sprzętu gaśniczego jest niezbędnym warunkiem zawarcia umowy ) nr 1 nr 2 Instalacja sygnalizacyjnoalarmowa z alarmowanieniem W pomieszczeniu ze stałym dozorem W jednostce PSP Przyciski p.pożarowe całego zakładu tryskaczowe Stałe urządzenia gaśnicze do usuwania dymów i gazów pożarowych Wszystkich Niektórych pomieszczeń pomieszczeń* Zakładowa straż pożarna/służba ratownicza Zawodowa Ochotnicza Odległość do najbliższej jednostki PSP / km, czas dojazdu nr 3 * prosimy opisać w załączniku szczegóły XVIII. KOMENTARZ DO INFORMACJI TECHNICZNEJ O MIENIU Konstrukcja budynków Ze względu na odporność pożarową Sopockie Towarzystwo Ubezpieczeń Ergo Hestia SA dzieli budynki na trzy klasy: a) klasa I budynki, w których wszystkie elementy budowlane wykonane są z materiałów niepalnych tj. pustak, cegła, kamień, marmur, beton, żelbeton lub stal (elementy wykonane ze stali muszą być odpowiednio zabudowane np. cegłą, pustakiem lub zabezpieczone środkami ogniochronnymi). b) klasa II budynki, w których główna konstrukcja nośna (ściany, słupy, podciągi, ramy) wykonana jest ze stali. Pozostałe elementy budynku muszą być wykonane z materiałów niepalnych. Wyjątek stanowią elementy wykonane z drewna, obudowane płytami kartonowogipsowymi w sposób podwyższający odporność ogniową. c) klasa III budynki, w których przynajmniej jeden element budowlany wykonany jest z materiałów palnych (np. drewno). Przez elementy budowlane rozumie się główną konstrukcję nośną (tj. ściany, słupy, podciągi i ramy), stropy, ścianki działowe i osłonowe oraz dachy, stropodachy i konstrukcję nośną dachu. Zabezpieczenia przeciwpożarowe a) Gaśnice zaliczane są do podręcznego sprzętu gaśniczego (podobnie jak agregaty gaśnicze gaśnice o większej masie środka gaśniczego wyposażone w kółka w celu łatwego transportu). Typy gaśnic: wodna, pianowa, proszkowa, śniegowa (CO 2 ) i halonowa. Sugerowana przez Sopockie Towarzystwo Ubezpieczeń Ergo Hestia SA liczba gaśnic: w strefach pożarowych o dużym obciążeniu ogniowym (np. magazyny magazynowanie dużych ilości materiałów palnych, budynki produkcyjne, w których przetwarzana jest duża ilość materiałów łatwo zapalnych) oraz w pomieszczeniach zagrożonych wybuchem 1 gaśnica na każde 150 m 2 powierzchni, w strefach pożarowych o średnim obciążeniu ogniowym (np. budynki użyteczności publicznej, biurowe, produkcyjne wytwarzanie i przetwarzanie materiałów trudno zapalnych palnych, magazyny magazynowanie materiałów niepalnych w palnych opakowaniach) 1 gaśnica na każde 300 m 2 powierzchni, w strefach pożarowych o małym obciążeniu ogniowym (np. budynki produkcyjne przetwarzania, wytwarzanie materiałów niepalnych, magazyny magazynowanie materiałów niepalnych w niepalnych opakowaniach, warsztaty mechaniczne) 1 gaśnica na każde 500 m 2 powierzchni. Gaśnice powinny być umieszczone w łatwo dostępnych i widocznych miejscach, przy wejściach i klatkach schodowych, przy przejściach i korytarzach lub przy wyjściach na zewnątrz pomieszczeń. Miejsca lokalizacji gaśnic powinny być oznakowane zgodnie z Polskimi Normami. ORYGINAŁ MP/WN021/1101 str. 2/3

5 XI. DOTYCHCZASOWE UBEZPIECZENIE 1. Ubezpieczyciel/zakres Okres Od (DD:MM:RRRR) Od (DD:MM:RRRR) 3. suma/sumy a)... b)... c)... XII. SZKODY W CIĄGU OSTATNICH 3 LAT (dla wszystkich ubezpieczonych lokalizacji) Data Lokalizacja Przyczyna szkody Wypłacone odszkodowania Bezszkodowa kontynuacja w STU Ergo Hestia Sa Od... XIII. Franszyza redukcyjna (zł): XIV. Liczba załączników XV. PRZEDMIOT, ZAKRES I SUMA UBEZPIECZENIA Przedmiot Podstawowy Zakres Zdarzenia dodatk. Sposób ** Szkody wodociągowe nr 1 Suma nr 2 nr 3 Suma wg wartości* Uwagi Budynki, budowle Maszyny, urządzenia, wyposażenie Środki obrotowe Mienie osób trzecich przekazane w celu wykonania usługi Inne mienie osób trzecich użytkowane na podstawie tytułu prawnego Wartości pieniężne Nakłady inwestycyjne Mienie pracownicze PR Limit na pracownika: SUMA UBEZPIECZENIA NA LOKALIZACJĘ: * wpisać odpowiedni symbol: R wg wartości rzeczywistej, O wg wartości odtworzeniowej, B wg wartości ewidencyjnej brutto, N wg wartości ewidencyjnej netto ** wpisać odpowiedni symbol: sumy stałe (dotyczy całego mienia za wyjątkiem pracowniczego), PR pierwsze ryzyko (dotyczy mienia pracowniczego), SZ sumy zmienne (dotyczy środków obrotowych) XVI. KONSTRUKCJA BUDYNKÓW wg klasyfikacji zawartej w Komentarzu do wniosku, jeśli mienie znajduje się w budynkach różnych klas, prosimy szczegóły opisać w załączniku: I II III XVII. ZABEZPIECZENIA MIENIA (Uwaga! Posiadanie sprawnego i atestowanego podręcznego sprzętu gaśniczego jest niezbędnym warunkiem zawarcia umowy ) nr 1 nr 2 Instalacja sygnalizacyjnoalarmowa z alarmowanieniem W pomieszczeniu ze stałym dozorem W jednostce PSP Przyciski p.pożarowe całego zakładu tryskaczowe Stałe urządzenia gaśnicze do usuwania dymów i gazów pożarowych Wszystkich Niektórych pomieszczeń pomieszczeń* Zakładowa straż pożarna/służba ratownicza Zawodowa Ochotnicza Odległość do najbliższej jednostki PSP / km, czas dojazdu nr 3 * prosimy opisać w załączniku szczegóły XVIII. KOMENTARZ DO INFORMACJI TECHNICZNEJ O MIENIU Konstrukcja budynków Ze względu na odporność pożarową Sopockie Towarzystwo Ubezpieczeń Ergo Hestia SA dzieli budynki na trzy klasy: a) klasa I budynki, w których wszystkie elementy budowlane wykonane są z materiałów niepalnych tj. pustak, cegła, kamień, marmur, beton, żelbeton lub stal (elementy wykonane ze stali muszą być odpowiednio zabudowane np. cegłą, pustakiem lub zabezpieczone środkami ogniochronnymi). b) klasa II budynki, w których główna konstrukcja nośna (ściany, słupy, podciągi, ramy) wykonana jest ze stali. Pozostałe elementy budynku muszą być wykonane z materiałów niepalnych. Wyjątek stanowią elementy wykonane z drewna, obudowane płytami kartonowogipsowymi w sposób podwyższający odporność ogniową. c) klasa III budynki, w których przynajmniej jeden element budowlany wykonany jest z materiałów palnych (np. drewno). Przez elementy budowlane rozumie się główną konstrukcję nośną (tj. ściany, słupy, podciągi i ramy), stropy, ścianki działowe i osłonowe oraz dachy, stropodachy i konstrukcję nośną dachu. Zabezpieczenia przeciwpożarowe a) Gaśnice zaliczane są do podręcznego sprzętu gaśniczego (podobnie jak agregaty gaśnicze gaśnice o większej masie środka gaśniczego wyposażone w kółka w celu łatwego transportu). Typy gaśnic: wodna, pianowa, proszkowa, śniegowa (CO 2 ) i halonowa. Sugerowana przez Sopockie Towarzystwo Ubezpieczeń Ergo Hestia SA liczba gaśnic: w strefach pożarowych o dużym obciążeniu ogniowym (np. magazyny magazynowanie dużych ilości materiałów palnych, budynki produkcyjne, w których przetwarzana jest duża ilość materiałów łatwo zapalnych) oraz w pomieszczeniach zagrożonych wybuchem 1 gaśnica na każde 150 m 2 powierzchni, w strefach pożarowych o średnim obciążeniu ogniowym (np. budynki użyteczności publicznej, biurowe, produkcyjne wytwarzanie i przetwarzanie materiałów trudno zapalnych palnych, magazyny magazynowanie materiałów niepalnych w palnych opakowaniach) 1 gaśnica na każde 300 m 2 powierzchni, w strefach pożarowych o małym obciążeniu ogniowym (np. budynki produkcyjne przetwarzania, wytwarzanie materiałów niepalnych, magazyny magazynowanie materiałów niepalnych w niepalnych opakowaniach, warsztaty mechaniczne) 1 gaśnica na każde 500 m 2 powierzchni. Gaśnice powinny być umieszczone w łatwo dostępnych i widocznych miejscach, przy wejściach i klatkach schodowych, przy przejściach i korytarzach lub przy wyjściach na zewnątrz pomieszczeń. Miejsca lokalizacji gaśnic powinny być oznakowane zgodnie z Polskimi Normami. KOPIA MP/WN021/1101 str. 2/3

6 XI. DOTYCHCZASOWE UBEZPIECZENIE 1. Ubezpieczyciel/zakres Okres Od (DD:MM:RRRR) Od (DD:MM:RRRR) 3. suma/sumy a)... b)... c)... XII. SZKODY W CIĄGU OSTATNICH 3 LAT (dla wszystkich ubezpieczonych lokalizacji) Data Lokalizacja Przyczyna szkody Wypłacone odszkodowania Bezszkodowa kontynuacja w STU Ergo Hestia Sa Od... XIII. Franszyza redukcyjna (zł): XIV. Liczba załączników XV. PRZEDMIOT, ZAKRES I SUMA UBEZPIECZENIA Przedmiot Podstawowy Zakres Zdarzenia dodatk. Sposób ** Szkody wodociągowe nr 1 Suma nr 2 nr 3 Suma wg wartości* Uwagi Budynki, budowle Maszyny, urządzenia, wyposażenie Środki obrotowe Mienie osób trzecich przekazane w celu wykonania usługi Inne mienie osób trzecich użytkowane na podstawie tytułu prawnego Wartości pieniężne Nakłady inwestycyjne Mienie pracownicze PR Limit na pracownika: SUMA UBEZPIECZENIA NA LOKALIZACJĘ: * wpisać odpowiedni symbol: R wg wartości rzeczywistej, O wg wartości odtworzeniowej, B wg wartości ewidencyjnej brutto, N wg wartości ewidencyjnej netto ** wpisać odpowiedni symbol: sumy stałe (dotyczy całego mienia za wyjątkiem pracowniczego), PR pierwsze ryzyko (dotyczy mienia pracowniczego), SZ sumy zmienne (dotyczy środków obrotowych) XVI. KONSTRUKCJA BUDYNKÓW wg klasyfikacji zawartej w Komentarzu do wniosku, jeśli mienie znajduje się w budynkach różnych klas, prosimy szczegóły opisać w załączniku: I II III XVII. ZABEZPIECZENIA MIENIA (Uwaga! Posiadanie sprawnego i atestowanego podręcznego sprzętu gaśniczego jest niezbędnym warunkiem zawarcia umowy ) nr 1 nr 2 Instalacja sygnalizacyjnoalarmowa z alarmowanieniem W pomieszczeniu ze stałym dozorem W jednostce PSP Przyciski p.pożarowe całego zakładu tryskaczowe Stałe urządzenia gaśnicze do usuwania dymów i gazów pożarowych Wszystkich Niektórych pomieszczeń pomieszczeń* Zakładowa straż pożarna/służba ratownicza Zawodowa Ochotnicza Odległość do najbliższej jednostki PSP / km, czas dojazdu nr 3 * prosimy opisać w załączniku szczegóły XVIII. KOMENTARZ DO INFORMACJI TECHNICZNEJ O MIENIU Konstrukcja budynków Ze względu na odporność pożarową Sopockie Towarzystwo Ubezpieczeń Ergo Hestia SA dzieli budynki na trzy klasy: a) klasa I budynki, w których wszystkie elementy budowlane wykonane są z materiałów niepalnych tj. pustak, cegła, kamień, marmur, beton, żelbeton lub stal (elementy wykonane ze stali muszą być odpowiednio zabudowane np. cegłą, pustakiem lub zabezpieczone środkami ogniochronnymi). b) klasa II budynki, w których główna konstrukcja nośna (ściany, słupy, podciągi, ramy) wykonana jest ze stali. Pozostałe elementy budynku muszą być wykonane z materiałów niepalnych. Wyjątek stanowią elementy wykonane z drewna, obudowane płytami kartonowogipsowymi w sposób podwyższający odporność ogniową. c) klasa III budynki, w których przynajmniej jeden element budowlany wykonany jest z materiałów palnych (np. drewno). Przez elementy budowlane rozumie się główną konstrukcję nośną (tj. ściany, słupy, podciągi i ramy), stropy, ścianki działowe i osłonowe oraz dachy, stropodachy i konstrukcję nośną dachu. Zabezpieczenia przeciwpożarowe a) Gaśnice zaliczane są do podręcznego sprzętu gaśniczego (podobnie jak agregaty gaśnicze gaśnice o większej masie środka gaśniczego wyposażone w kółka w celu łatwego transportu). Typy gaśnic: wodna, pianowa, proszkowa, śniegowa (CO 2 ) i halonowa. Sugerowana przez Sopockie Towarzystwo Ubezpieczeń Ergo Hestia SA liczba gaśnic: w strefach pożarowych o dużym obciążeniu ogniowym (np. magazyny magazynowanie dużych ilości materiałów palnych, budynki produkcyjne, w których przetwarzana jest duża ilość materiałów łatwo zapalnych) oraz w pomieszczeniach zagrożonych wybuchem 1 gaśnica na każde 150 m 2 powierzchni, w strefach pożarowych o średnim obciążeniu ogniowym (np. budynki użyteczności publicznej, biurowe, produkcyjne wytwarzanie i przetwarzanie materiałów trudno zapalnych palnych, magazyny magazynowanie materiałów niepalnych w palnych opakowaniach) 1 gaśnica na każde 300 m 2 powierzchni, w strefach pożarowych o małym obciążeniu ogniowym (np. budynki produkcyjne przetwarzania, wytwarzanie materiałów niepalnych, magazyny magazynowanie materiałów niepalnych w niepalnych opakowaniach, warsztaty mechaniczne) 1 gaśnica na każde 500 m 2 powierzchni. Gaśnice powinny być umieszczone w łatwo dostępnych i widocznych miejscach, przy wejściach i klatkach schodowych, przy przejściach i korytarzach lub przy wyjściach na zewnątrz pomieszczeń. Miejsca lokalizacji gaśnic powinny być oznakowane zgodnie z Polskimi Normami. KOPIA MP/WN021/1101 str. 2/3

7 ul. Hestii 1, Sopot. Numer KRS Sądu Rejonowego b) Hydranty wewnętrzne urządzenia przeciwpożarowe (zawory hydrantowe) umieszczone na sieci wodociągowej wewnątrz budynku, wyposażone w sprzęt pożarniczy, umożliwiający GdańskPółnoc w Gdańsku, VIII Wydział Gospodarczy Krajowego podjęcie akcji gaśniczej przez pracowników. Sopockie Towarzystwo Ubezpieczeń Rejestru Sądowego. Ergo Hestia SA uznaje hydranty Wysokość wewnętrzne kapitału jeżeli ich wydajność wynosi co najmniej 2,5 l/s (f 52) lub 1,0 l/s (f 25), zawory są sprawne oraz szafki hydrantowe są odpowiednio zakładowego, oznakowane który i wyposażone został opłacony (w wąż w całości: i prądownicę) zł. c) Instalacja sygnalizacyjnoalarmowa instalacja automatycznego wykrywania i przekazywania informacji o pożarze. Podstawowymi elementami wchodzącymi w skład instalacji są czujki (dymu, temperatury, płomienia), przyciski przeciwpożarowe oraz centrala sygnalizacji pożarowej. Centrala powinna znajdować się w miejscu ze stałym dozorem (24 godziny na dobę). OD Ergo Hestia OGNIA SA zaleca instalowanie I INNYCH tryskaczy w budynkach ZDARZEŃ magazynowych i produkcyjnych, LOSOWYCH w których przetwarza lub wytwarza się materiały palne. d) Tryskacze automatyczne urządzenia wykrywczogaśnicze. Tryskacze umożliwiają wykrycie i ugaszenie pożaru we wczesnej fazie rozwoju pożaru. Sopockie Towarzystwo Ubezpieczeń e) Stałe urządzenia gaśnicze urządzenia związane na stałe z obiektem, zawierające własny zapas środka gaśniczego, wyposażone w układ do przechowywania i podawania środka gaśniczego, automatycznie lub ręcznie we wczesnej fazie rozwoju pożaru. Do stałych urządzeń gaśniczych nie zalicza się gaśnic, agregatów gaśniczych, hydrantów wewnętrznych, suchych pionów, urządzeń zabezpieczających (np. kurtyn wodnych) oraz pozostałych urządzeń gaśniczych tzn. urządzeń bez własnego zapasu środka gaśniczego. f) do usuwania dymów i gazów pożarowych (np. klapy dymowe) urządzenia montowane w górnych częściach klatek schodowych i pomieszczeń, w przypadku nagromadzenia się gorących gazów i dymów pożarowych w celu ich odprowadzenia drogą wentylacji naturalnej lub wymuszonej. g) Własna straż pożarna (służba ratownicza straż pożarna)/służba ratownicza znajdująca się w strukturze organizacyjnej zakładu. Do podstawowych zadań tej służby należy prowadzenie akcji gaśniczych zakładu. Za straż zawodową uznaje się służbę, w której zatrudnieni są etatowi strażacy, przy czym minimalny stan osobowy powinien zapewnić skuteczne podjęcie działań gaśniczych. Za straż ochotniczą uznaje się służbę, której członkami są odpowiednio przeszkoleni pracownicy zakładu. Jeżeli zakładu znajduje się jednostka Państwowej Straży Pożarnej, należy opisać to w pozycji Uwagi i komentarze, natomiast w pozycji Odległość do najbliższej jednostki PSP wpisać odległość tej jednostki do najdalszego obiektu zakładu. Uwagi: urządzenia i sprzęt pożarniczy są akceptowane przez Sopockie Towarzystwo Ubezpieczeń Ergo Hestia SA jeżeli: posiadają stosowne świadectwa dopuszczenia do stosowania w ochronie przeciwpożarowej wydane przez Centrum NaukowoBadawcze Ochrony Przeciwpożarowej w Józefowie, są sprawne i odpowiednio konserwowane przez upoważnione firmy lub osoby. XIX. OŚWIADCZENIE UBEZPIECZYCIELA Na podstawie art. 24 ust. 1 ustawy z dnia r. o ochronie danych osobowych (t. jedn. Dz. U. Nr 101 z 2002 r., poz. 926 z późn. zmianami), Sopockie Towarzystwo Ubezpieczeń Ergo Hestia SA z siedzibą w Sopocie, przy ul. Hestii 1, informuje, że: jest administratorem Pana/i danych osobowych, pobranych zgodnie z treścią art. 815 kc., które będą przez nas przetwarzane w celu wywiązania się z umowy oraz dla celów marketingu bezpośredniego naszych własnych produktów (usług), służy Panu/i prawo wglądu do swoich danych osobowych oraz ich poprawiania, a przetwarzanie tych danych w celach innych, niż wymienione powyżej cele prawnie usprawiedliwione lub statutowe Sopockie Towarzystwo Ubezpieczeń Ergo Hestia SA z siedzibą w Sopocie albo osób trzecich, którym przekazywane są te dane wymaga uzyskania Pana/i uprzedniej zgody. XX. OŚWIADCZENIA UBEZPIECZAJĄCEGO Oświadczam, że zostało mi okazane i zapoznałem się z treścią pełnomocnictwa do zawarcia umowy w imieniu Sopockiego Towarzystwa Ubezpieczeń Ergo Hestia SA oraz potwierdzam, że przed zawarciem umowy otrzymałem tekst Ogólnych Warunków Ubezpieczenia wraz z klauzulami dodatkowymi, na podstawie których umowę zawarto oraz zapoznałem się z nimi i zaakceptowałem ich treść. Oświadczam, że udzieliłem powyższych informacji zgodnie ze swoją najlepszą wiedzą i znane są mi sankcje przewidziane w art kodeksu cywilnego za udzielenie ubezpieczycielowi nieprawdziwych informacji istotnych dla oceny ryzyka. Oświadczam, że wyrażam zgodę by moje dane osobowe, przekazane Sopockiemu Towarzystwu Ubezpieczeń Ergo Hestia SA z siedzibą w Sopocie, mogły być udostępnione Sopockiemu Towarzystwu Ubezpieczeń na Życie Ergo Hestia SA z siedzibą w Sopocie oraz podmiotom wymienionym na stronie internetowej, pod adresem: do przetwarzania dla celów marketingu bezpośredniego ich własnych produktów (usług).* * od wyrażenia zgody na powyższe nie uzależnia się zawarcia umowy. W przypadku braku zgody Ubezpieczającego na treść powyższej klauzuli, prosimy o jej wykreślenie w całości. Data (DD:MM:RRRR) Podpis Ubezpieczającego Data (DD:MM:RRRR) Podpis przyjmującego wniosek ORYGINAŁ MP/WN021/1101 str. 3/3

8 b) Hydranty wewnętrzne urządzenia przeciwpożarowe (zawory hydrantowe) umieszczone na sieci wodociągowej wewnątrz budynku, wyposażone w sprzęt pożarniczy, umożliwiający podjęcie akcji gaśniczej przez pracowników. Sopockie Towarzystwo Ubezpieczeń Ergo Hestia SA uznaje hydranty wewnętrzne jeżeli ich wydajność wynosi co najmniej 2,5 l/s (f 52) lub 1,0 l/s (f 25), zawory są sprawne oraz szafki hydrantowe są odpowiednio oznakowane i wyposażone (w wąż i prądownicę). c) Instalacja sygnalizacyjnoalarmowa instalacja automatycznego wykrywania i przekazywania informacji o pożarze. Podstawowymi elementami wchodzącymi w skład instalacji są czujki (dymu, temperatury, płomienia), przyciski przeciwpożarowe oraz centrala sygnalizacji pożarowej. Centrala powinna znajdować się w miejscu ze stałym dozorem (24 godziny na dobę). d) Tryskacze automatyczne urządzenia wykrywczogaśnicze. Tryskacze umożliwiają wykrycie i ugaszenie pożaru we wczesnej fazie rozwoju pożaru. Sopockie Towarzystwo Ubezpieczeń Ergo Hestia SA zaleca instalowanie tryskaczy w budynkach magazynowych i produkcyjnych, w których przetwarza lub wytwarza się materiały palne. e) Stałe urządzenia gaśnicze urządzenia związane na stałe z obiektem, zawierające własny zapas środka gaśniczego, wyposażone w układ do przechowywania i podawania środka gaśniczego, automatycznie lub ręcznie we wczesnej fazie rozwoju pożaru. Do stałych urządzeń gaśniczych nie zalicza się gaśnic, agregatów gaśniczych, hydrantów wewnętrznych, suchych pionów, urządzeń zabezpieczających (np. kurtyn wodnych) oraz pozostałych urządzeń gaśniczych tzn. urządzeń bez własnego zapasu środka gaśniczego. f) do usuwania dymów i gazów pożarowych (np. klapy dymowe) urządzenia montowane w górnych częściach klatek schodowych i pomieszczeń, w przypadku nagromadzenia się gorących gazów i dymów pożarowych w celu ich odprowadzenia drogą wentylacji naturalnej lub wymuszonej. g) Własna straż pożarna (służba ratownicza straż pożarna)/służba ratownicza znajdująca się w strukturze organizacyjnej zakładu. Do podstawowych zadań tej służby należy prowadzenie akcji gaśniczych zakładu. Za straż zawodową uznaje się służbę, w której zatrudnieni są etatowi strażacy, przy czym minimalny stan osobowy powinien zapewnić skuteczne podjęcie działań gaśniczych. Za straż ochotniczą uznaje się służbę, której członkami są odpowiednio przeszkoleni pracownicy zakładu. Jeżeli zakładu znajduje się jednostka Państwowej Straży Pożarnej, należy opisać to w pozycji Uwagi i komentarze, natomiast w pozycji Odległość do najbliższej jednostki PSP wpisać odległość tej jednostki do najdalszego obiektu zakładu. Uwagi: urządzenia i sprzęt pożarniczy są akceptowane przez Sopockie Towarzystwo Ubezpieczeń Ergo Hestia SA jeżeli: posiadają stosowne świadectwa dopuszczenia do stosowania w ochronie przeciwpożarowej wydane przez Centrum NaukowoBadawcze Ochrony Przeciwpożarowej w Józefowie, są sprawne i odpowiednio konserwowane przez upoważnione firmy lub osoby. XIX. OŚWIADCZENIE UBEZPIECZYCIELA Na podstawie art. 24 ust. 1 ustawy z dnia r. o ochronie danych osobowych (t. jedn. Dz. U. Nr 101 z 2002 r., poz. 926 z późn. zmianami), Sopockie Towarzystwo Ubezpieczeń Ergo Hestia SA z siedzibą w Sopocie, przy ul. Hestii 1, informuje, że: jest administratorem Pana/i danych osobowych, pobranych zgodnie z treścią art. 815 kc., które będą przez nas przetwarzane w celu wywiązania się z umowy oraz dla celów marketingu bezpośredniego naszych własnych produktów (usług), służy Panu/i prawo wglądu do swoich danych osobowych oraz ich poprawiania, a przetwarzanie tych danych w celach innych, niż wymienione powyżej cele prawnie usprawiedliwione lub statutowe Sopockie Towarzystwo Ubezpieczeń Ergo Hestia SA z siedzibą w Sopocie albo osób trzecich, którym przekazywane są te dane wymaga uzyskania Pana/i uprzedniej zgody. XX. OŚWIADCZENIA UBEZPIECZAJĄCEGO Oświadczam, że zostało mi okazane i zapoznałem się z treścią pełnomocnictwa do zawarcia umowy w imieniu Sopockiego Towarzystwa Ubezpieczeń Ergo Hestia SA oraz potwierdzam, że przed zawarciem umowy otrzymałem tekst Ogólnych Warunków Ubezpieczenia wraz z klauzulami dodatkowymi, na podstawie których umowę zawarto oraz zapoznałem się z nimi i zaakceptowałem ich treść. Oświadczam, że udzieliłem powyższych informacji zgodnie ze swoją najlepszą wiedzą i znane są mi sankcje przewidziane w art kodeksu cywilnego za udzielenie ubezpieczycielowi nieprawdziwych informacji istotnych dla oceny ryzyka. Oświadczam, że wyrażam zgodę by moje dane osobowe, przekazane Sopockiemu Towarzystwu Ubezpieczeń Ergo Hestia SA z siedzibą w Sopocie, mogły być udostępnione Sopockiemu Towarzystwu Ubezpieczeń na Życie Ergo Hestia SA z siedzibą w Sopocie oraz podmiotom wymienionym na stronie internetowej, pod adresem: do przetwarzania dla celów marketingu bezpośredniego ich własnych produktów (usług).* * od wyrażenia zgody na powyższe nie uzależnia się zawarcia umowy. W przypadku braku zgody Ubezpieczającego na treść powyższej klauzuli, prosimy o jej wykreślenie w całości. Data (DD:MM:RRRR) Podpis Ubezpieczającego Data (DD:MM:RRRR) Podpis przyjmującego wniosek KOPIA MP/WN021/1101 str. 3/3

9 b) Hydranty wewnętrzne urządzenia przeciwpożarowe (zawory hydrantowe) umieszczone na sieci wodociągowej wewnątrz budynku, wyposażone w sprzęt pożarniczy, umożliwiający podjęcie akcji gaśniczej przez pracowników. Sopockie Towarzystwo Ubezpieczeń Ergo Hestia SA uznaje hydranty wewnętrzne jeżeli ich wydajność wynosi co najmniej 2,5 l/s (f 52) lub 1,0 l/s (f 25), zawory są sprawne oraz szafki hydrantowe są odpowiednio oznakowane i wyposażone (w wąż i prądownicę). c) Instalacja sygnalizacyjnoalarmowa instalacja automatycznego wykrywania i przekazywania informacji o pożarze. Podstawowymi elementami wchodzącymi w skład instalacji są czujki (dymu, temperatury, płomienia), przyciski przeciwpożarowe oraz centrala sygnalizacji pożarowej. Centrala powinna znajdować się w miejscu ze stałym dozorem (24 godziny na dobę). d) Tryskacze automatyczne urządzenia wykrywczogaśnicze. Tryskacze umożliwiają wykrycie i ugaszenie pożaru we wczesnej fazie rozwoju pożaru. Sopockie Towarzystwo Ubezpieczeń Ergo Hestia SA zaleca instalowanie tryskaczy w budynkach magazynowych i produkcyjnych, w których przetwarza lub wytwarza się materiały palne. e) Stałe urządzenia gaśnicze urządzenia związane na stałe z obiektem, zawierające własny zapas środka gaśniczego, wyposażone w układ do przechowywania i podawania środka gaśniczego, automatycznie lub ręcznie we wczesnej fazie rozwoju pożaru. Do stałych urządzeń gaśniczych nie zalicza się gaśnic, agregatów gaśniczych, hydrantów wewnętrznych, suchych pionów, urządzeń zabezpieczających (np. kurtyn wodnych) oraz pozostałych urządzeń gaśniczych tzn. urządzeń bez własnego zapasu środka gaśniczego. f) do usuwania dymów i gazów pożarowych (np. klapy dymowe) urządzenia montowane w górnych częściach klatek schodowych i pomieszczeń, w przypadku nagromadzenia się gorących gazów i dymów pożarowych w celu ich odprowadzenia drogą wentylacji naturalnej lub wymuszonej. g) Własna straż pożarna (służba ratownicza straż pożarna)/służba ratownicza znajdująca się w strukturze organizacyjnej zakładu. Do podstawowych zadań tej służby należy prowadzenie akcji gaśniczych zakładu. Za straż zawodową uznaje się służbę, w której zatrudnieni są etatowi strażacy, przy czym minimalny stan osobowy powinien zapewnić skuteczne podjęcie działań gaśniczych. Za straż ochotniczą uznaje się służbę, której członkami są odpowiednio przeszkoleni pracownicy zakładu. Jeżeli zakładu znajduje się jednostka Państwowej Straży Pożarnej, należy opisać to w pozycji Uwagi i komentarze, natomiast w pozycji Odległość do najbliższej jednostki PSP wpisać odległość tej jednostki do najdalszego obiektu zakładu. Uwagi: urządzenia i sprzęt pożarniczy są akceptowane przez Sopockie Towarzystwo Ubezpieczeń Ergo Hestia SA jeżeli: posiadają stosowne świadectwa dopuszczenia do stosowania w ochronie przeciwpożarowej wydane przez Centrum NaukowoBadawcze Ochrony Przeciwpożarowej w Józefowie, są sprawne i odpowiednio konserwowane przez upoważnione firmy lub osoby. XIX. OŚWIADCZENIE UBEZPIECZYCIELA Na podstawie art. 24 ust. 1 ustawy z dnia r. o ochronie danych osobowych (t. jedn. Dz. U. Nr 101 z 2002 r., poz. 926 z późn. zmianami), Sopockie Towarzystwo Ubezpieczeń Ergo Hestia SA z siedzibą w Sopocie, przy ul. Hestii 1, informuje, że: jest administratorem Pana/i danych osobowych, pobranych zgodnie z treścią art. 815 kc., które będą przez nas przetwarzane w celu wywiązania się z umowy oraz dla celów marketingu bezpośredniego naszych własnych produktów (usług), służy Panu/i prawo wglądu do swoich danych osobowych oraz ich poprawiania, a przetwarzanie tych danych w celach innych, niż wymienione powyżej cele prawnie usprawiedliwione lub statutowe Sopockie Towarzystwo Ubezpieczeń Ergo Hestia SA z siedzibą w Sopocie albo osób trzecich, którym przekazywane są te dane wymaga uzyskania Pana/i uprzedniej zgody. XX. OŚWIADCZENIA UBEZPIECZAJĄCEGO Oświadczam, że zostało mi okazane i zapoznałem się z treścią pełnomocnictwa do zawarcia umowy w imieniu Sopockiego Towarzystwa Ubezpieczeń Ergo Hestia SA oraz potwierdzam, że przed zawarciem umowy otrzymałem tekst Ogólnych Warunków Ubezpieczenia wraz z klauzulami dodatkowymi, na podstawie których umowę zawarto oraz zapoznałem się z nimi i zaakceptowałem ich treść. Oświadczam, że udzieliłem powyższych informacji zgodnie ze swoją najlepszą wiedzą i znane są mi sankcje przewidziane w art kodeksu cywilnego za udzielenie ubezpieczycielowi nieprawdziwych informacji istotnych dla oceny ryzyka. Oświadczam, że wyrażam zgodę by moje dane osobowe, przekazane Sopockiemu Towarzystwu Ubezpieczeń Ergo Hestia SA z siedzibą w Sopocie, mogły być udostępnione Sopockiemu Towarzystwu Ubezpieczeń na Życie Ergo Hestia SA z siedzibą w Sopocie oraz podmiotom wymienionym na stronie internetowej, pod adresem: do przetwarzania dla celów marketingu bezpośredniego ich własnych produktów (usług).* * od wyrażenia zgody na powyższe nie uzależnia się zawarcia umowy. W przypadku braku zgody Ubezpieczającego na treść powyższej klauzuli, prosimy o jej wykreślenie w całości. Data (DD:MM:RRRR) Podpis Ubezpieczającego Data (DD:MM:RRRR) Podpis przyjmującego wniosek KOPIA MP/WN021/1101 str. 3/3