WNIOSEK - KWESTIONARIUSZ UBEZPIECZENIA RYZYK

Transkrypt

1 SOPOCKIE TOWARZYSTWO UBEZPIECZEŃ ERGO HESTIA SA ul. Hestii 1, Sopot. KRS Sądu Rejonowego GdańskPółnoc w Gdańsku, VIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego. NIP Wysokość kapitału zakładowego, który został opłacony w całości: zł. WNIOSEK KWESTIONARIUSZ UBEZPIECZENIA RYZYK BUDOWlanomontażowych Prosimy o czytelne wypełnienie niniejszego wniosku drukowanymi literami. W przypadku istnienia wariantów odpowiedzi prosimy wybrać i zakreślić właściwe pole. W przypadku niezakreślenia pola zawierającego odpowiedź pozytywną, odpowiedź uważana będzie za negatywną. I. DANE ubezpieczającego/głównego UBEZPIECZonego NIP REGON (wypełniają jednostki nieobjęte obowiązkiem podatkowym) II. RODZAJ PROWADZONEJ DZIAŁALNOŚCI (OPIS I SYMBOL WG PKD JAKO PIERWSZĄ WPISAĆ DZIAŁALNOŚĆ PODSTAWOWĄ DZIAŁALNOŚĆ, W KTÓREJ UBEZPIECZAJĄCY OSIĄGA NAJWIĘKSZY OBRÓT, JAKO DRUGĄ DZIAŁALNOŚĆ, W KTÓREJ ZATRUDNIA NAJWIĘCEJ PRACOWNIKÓW) Symbol PKD Symbol PKD 3. Symbol PKD III. Adres ubezpieczającego/głównego ubezpieczonego Telefony Stacjonarny Komórkowy Fax IV. Adres KORESPONDENCYJNY ubezpieczającego/głównego ubezpieczonego (PROSIMY WYPEŁNIĆ JEŻELI JEST INNY NIŻ ADRES podany powyżej) Skrytka pocztowa V. TYTUŁ KONTRAKTU (JEŻELI PROJEKT SKŁADA SIĘ Z KILKU ODCINKÓW, WYMIENIĆ ODCINKI, KTÓRE MAJĄ BYĆ UBEZPIECZONE) Czy kontrakt jest zawarty między podwykonawcą a wykonawcą/głównym wykonawcą? VI. POŁOŻE TERENU REALIZACJI inwestycji (NA TERE RZECZYPOSPOLITEJ polskiej) Miejscowość Kod VII. INWESTOR/INWESTOR ZASTĘPCZY ORYGINAŁ MP/WN015/1103 str. 1/6

2 SOPOCKIE TOWARZYSTWO UBEZPIECZEŃ ERGO HESTIA SA ul. Hestii 1, Sopot. KRS Sądu Rejonowego GdańskPółnoc w Gdańsku, VIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego. NIP Wysokość kapitału zakładowego, który został opłacony w całości: zł. WNIOSEK KWESTIONARIUSZ UBEZPIECZENIA RYZYK BUDOWlanomontażowych Prosimy o czytelne wypełnienie niniejszego wniosku drukowanymi literami. W przypadku istnienia wariantów odpowiedzi prosimy wybrać i zakreślić właściwe pole. W przypadku niezakreślenia pola zawierającego odpowiedź pozytywną, odpowiedź uważana będzie za negatywną. I. DANE ubezpieczającego/głównego UBEZPIECZonego NIP REGON (wypełniają jednostki nieobjęte obowiązkiem podatkowym) II. RODZAJ PROWADZONEJ DZIAŁALNOŚCI (OPIS I SYMBOL WG PKD JAKO PIERWSZĄ WPISAĆ DZIAŁALNOŚĆ PODSTAWOWĄ DZIAŁALNOŚĆ, W KTÓREJ UBEZPIECZAJĄCY OSIĄGA NAJWIĘKSZY OBRÓT, JAKO DRUGĄ DZIAŁALNOŚĆ, W KTÓREJ ZATRUDNIA NAJWIĘCEJ PRACOWNIKÓW) Symbol PKD Symbol PKD 3. Symbol PKD III. Adres ubezpieczającego/głównego ubezpieczonego Telefony Stacjonarny Komórkowy Fax IV. Adres KORESPONDENCYJNY ubezpieczającego/głównego ubezpieczonego (PROSIMY WYPEŁNIĆ JEŻELI JEST INNY NIŻ ADRES podany powyżej) Skrytka pocztowa V. TYTUŁ KONTRAKTU (JEŻELI PROJEKT SKŁADA SIĘ Z KILKU ODCINKÓW, WYMIENIĆ ODCINKI, KTÓRE MAJĄ BYĆ UBEZPIECZONE) Czy kontrakt jest zawarty między podwykonawcą a wykonawcą/głównym wykonawcą? VI. POŁOŻE TERENU REALIZACJI inwestycji (NA TERE RZECZYPOSPOLITEJ polskiej) Miejscowość Kod VII. INWESTOR/INWESTOR ZASTĘPCZY kopia MP/WN015/1103 str. 1/6

3 SOPOCKIE TOWARZYSTWO UBEZPIECZEŃ ERGO HESTIA SA ul. Hestii 1, Sopot. KRS Sądu Rejonowego GdańskPółnoc w Gdańsku, VIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego. NIP Wysokość kapitału zakładowego, który został opłacony w całości: zł. WNIOSEK KWESTIONARIUSZ UBEZPIECZENIA RYZYK BUDOWlanomontażowych Prosimy o czytelne wypełnienie niniejszego wniosku drukowanymi literami. W przypadku istnienia wariantów odpowiedzi prosimy wybrać i zakreślić właściwe pole. W przypadku niezakreślenia pola zawierającego odpowiedź pozytywną, odpowiedź uważana będzie za negatywną. I. DANE ubezpieczającego/głównego UBEZPIECZonego NIP REGON (wypełniają jednostki nieobjęte obowiązkiem podatkowym) II. RODZAJ PROWADZONEJ DZIAŁALNOŚCI (OPIS I SYMBOL WG PKD JAKO PIERWSZĄ WPISAĆ DZIAŁALNOŚĆ PODSTAWOWĄ DZIAŁALNOŚĆ, W KTÓREJ UBEZPIECZAJĄCY OSIĄGA NAJWIĘKSZY OBRÓT, JAKO DRUGĄ DZIAŁALNOŚĆ, W KTÓREJ ZATRUDNIA NAJWIĘCEJ PRACOWNIKÓW) Symbol PKD Symbol PKD 3. Symbol PKD III. Adres ubezpieczającego/głównego ubezpieczonego Telefony Stacjonarny Komórkowy Fax IV. Adres KORESPONDENCYJNY ubezpieczającego/głównego ubezpieczonego (PROSIMY WYPEŁNIĆ JEŻELI JEST INNY NIŻ ADRES podany powyżej) Skrytka pocztowa V. TYTUŁ KONTRAKTU (JEŻELI PROJEKT SKŁADA SIĘ Z KILKU ODCINKÓW, WYMIENIĆ ODCINKI, KTÓRE MAJĄ BYĆ UBEZPIECZONE) Czy kontrakt jest zawarty między podwykonawcą a wykonawcą/głównym wykonawcą? VI. POŁOŻE TERENU REALIZACJI inwestycji (NA TERE RZECZYPOSPOLITEJ polskiej) Miejscowość Kod VII. INWESTOR/INWESTOR ZASTĘPCZY kopia MP/WN015/1103 str. 1/6

4 VIII. GŁÓWNY(I) WYKONAWCA(Y) IX. PODWYKONAWCY (W razie potrzeby na oddzielnym arkuszu) 3. X. PRODUCENT(CI) GŁÓWNYCH POZYCJI (W razie potrzeby na oddzielnym arkuszu) XI. FIRMA(Y) NADZORUJĄCA(E) ROBOTY BUDOWLANE LUB MONTAŻOWE (W razie potrzeby na oddzielnym arkuszu) XII. DORADCA TECHNICZNY XIII. UBEZPIECZONY(ENI) Prosimy wskazać, które z podmiotów wymienionych w punktach VIXI powyżej należy podać na polisie jako Ubezpieczonych Ubezpieczeni numery ORYGINAŁ MP/WN015/1103 str. 2/6

5 VIII. GŁÓWNY(I) WYKONAWCA(Y) IX. PODWYKONAWCY (W razie potrzeby na oddzielnym arkuszu) 3. X. PRODUCENT(CI) GŁÓWNYCH POZYCJI (W razie potrzeby na oddzielnym arkuszu) XI. FIRMA(Y) NADZORUJĄCA(E) ROBOTY BUDOWLANE LUB MONTAŻOWE (W razie potrzeby na oddzielnym arkuszu) XII. DORADCA TECHNICZNY XIII. UBEZPIECZONY(ENI) Prosimy wskazać, które z podmiotów wymienionych w punktach VIXI powyżej należy podać na polisie jako Ubezpieczonych Ubezpieczeni numery kopia MP/WN015/1103 str. 2/6

6 VIII. GŁÓWNY(I) WYKONAWCA(Y) IX. PODWYKONAWCY (W razie potrzeby na oddzielnym arkuszu) 3. X. PRODUCENT(CI) GŁÓWNYCH POZYCJI (W razie potrzeby na oddzielnym arkuszu) XI. FIRMA(Y) NADZORUJĄCA(E) ROBOTY BUDOWLANE LUB MONTAŻOWE (W razie potrzeby na oddzielnym arkuszu) XII. DORADCA TECHNICZNY XIII. UBEZPIECZONY(ENI) Prosimy wskazać, które z podmiotów wymienionych w punktach VIXI powyżej należy podać na polisie jako Ubezpieczonych Ubezpieczeni numery kopia MP/WN015/1103 str. 2/6

7 XIV. OPIS PRZEDMIOTU INWESTYCJI (PROSIMY O SZCZEGÓŁOWE INFORMACJE TECHNICZNE, JEŻELI MAJĄ BYĆ ZAMONTOWANE POZYCJE UŻYWANE, PROSIMY JE WSKAZAĆ), (W przypadku portów, pirsów, doków, tuneli, sztolni, zapór, tam, dróg, lotnisk, urządzeń kolejowych, instalacji wodociągowokanalizacyjnych, mostów oraz budowli w strefach trzęsienia ziemi, zobacz również specjalne kwestionariusze) W szczególności prosimy o informacje w zakresie: rodzaj obiektu (na przykład: mieszkalny, hotelowy, hala przemysłowa), rodzaj prac (na przykład: budowa, remont, przebudowa, modernizacja), rodzaj i wartość instalacji wchodzących w przedmiot inwestycji (na przykład: wodociągowe, kanalizacyjne, gazowe, grzewcze, klimatyzacyjne, linie wraz z instalacjami telefoniczne, elektryczne), technologia XV. BUDYNKI I BUDOWLE (PROSIMY O SZCZEGÓŁOWE INFORMACJE TECHNICZNE) Wymiary Fundamenty a) Długość a) Metoda b) Wysokość b) Poziom najgłębszego wykopu c) Szerokość c) Metody budowy d) Powierzchnia e) Liczba pięter/kondygnacji podziemnych d) Materiały budowlane f) Rozpiętość pomiędzy przęsłami XVI. MASZYNY, URZĄDZENIA, INSTALACJE (W razie potrzeby na oddzielnym arkuszu) W przypadku maszyn należy podać nazwę producenta, numer, typ, wielkość, wydajność, ciężar, ciśnienie i temperaturę pracy, obroty, rok produkcji głównych podzespołów W przypadku kompletnych obiektów należy podać: ogólny plan obiektów, rodzaj wykonywanych robót budowlanych objętych kontraktem XVII. CZY WYKONAWCY PRAC REALIZOWALI DOTYCHCZAS ROBOTY BUDOWLANE LUB MONTAŻOWE TEGO SAMEGO RODZAJU? XVIII. CZY PLANY, MATERIAŁY, ROZWIĄZANIA KONSTRUKCYJNE I WYKONAWCZE ZASTOSOWANE W NIJSZYM PROJEKCIE BYŁY JUŻ STOSOWANE I/LUB SPRAWDZONE? We wcześniejszych inwestycjach zakończony przez innych wykonawców W poprzednich inwestycjach realizowanych przez wykonawców wymienionych w niniejszym wniosku Prosimy podać szczegóły dotyczące podobnych projektów realizowanych przez wykonawców wymienionych w niniejszym wniosku XIX. OKRES UBEZPIECZENIA Data rozpoczęcia robót budowlanych (DD:MM:RRRR) Okres składowania przed rozpoczęciem prac (w tygodniach wypełnić jeśli występuje) 3. Czas trwania rozruchu (w tygodniach wypełnić jeśli występuje) XX. CZY JEST TO ROZBUDOWA ISTJĄCEGO OBIEKTU? 4. Czas trwania ruchu próbnego (w tygodniach wypełnić jeśli występuje) 5. Data zakończenia robót budowlanomontażowych (DD:MM:RRRR) 6. Okres gwarancji/usuwania usterek (w tygodniach wypełnić jeśli występuje) Jaki jest zakres planowanej rozbudowy obiektu? XXI. CZY W OKRESIE PROWADZENIA PRAC ISTJĄCY OBIEKT LUB JEGO CZĘŚĆ BĘDZIE UŻYTKOWANY? Przez inwestora Przez osoby trzecie ORYGINAŁ MP/WN015/1103 str. 3/6

8 XIV. OPIS PRZEDMIOTU INWESTYCJI (PROSIMY O SZCZEGÓŁOWE INFORMACJE TECHNICZNE, JEŻELI MAJĄ BYĆ ZAMONTOWANE POZYCJE UŻYWANE, PROSIMY JE WSKAZAĆ), (W przypadku portów, pirsów, doków, tuneli, sztolni, zapór, tam, dróg, lotnisk, urządzeń kolejowych, instalacji wodociągowokanalizacyjnych, mostów oraz budowli w strefach trzęsienia ziemi, zobacz również specjalne kwestionariusze) W szczególności prosimy o informacje w zakresie: rodzaj obiektu (na przykład: mieszkalny, hotelowy, hala przemysłowa), rodzaj prac (na przykład: budowa, remont, przebudowa, modernizacja), rodzaj i wartość instalacji wchodzących w przedmiot inwestycji (na przykład: wodociągowe, kanalizacyjne, gazowe, grzewcze, klimatyzacyjne, linie wraz z instalacjami telefoniczne, elektryczne), technologia XV. BUDYNKI I BUDOWLE (PROSIMY O SZCZEGÓŁOWE INFORMACJE TECHNICZNE) Wymiary Fundamenty a) Długość a) Metoda b) Wysokość b) Poziom najgłębszego wykopu c) Szerokość c) Metody budowy d) Powierzchnia e) Liczba pięter/kondygnacji podziemnych d) Materiały budowlane f) Rozpiętość pomiędzy przęsłami XVI. MASZYNY, URZĄDZENIA, INSTALACJE (W razie potrzeby na oddzielnym arkuszu) W przypadku maszyn należy podać nazwę producenta, numer, typ, wielkość, wydajność, ciężar, ciśnienie i temperaturę pracy, obroty, rok produkcji głównych podzespołów W przypadku kompletnych obiektów należy podać: ogólny plan obiektów, rodzaj wykonywanych robót budowlanych objętych kontraktem XVII. CZY WYKONAWCY PRAC REALIZOWALI DOTYCHCZAS ROBOTY BUDOWLANE LUB MONTAŻOWE TEGO SAMEGO RODZAJU? XVIII. CZY PLANY, MATERIAŁY, ROZWIĄZANIA KONSTRUKCYJNE I WYKONAWCZE ZASTOSOWANE W NIJSZYM PROJEKCIE BYŁY JUŻ STOSOWANE I/LUB SPRAWDZONE? We wcześniejszych inwestycjach zakończony przez innych wykonawców W poprzednich inwestycjach realizowanych przez wykonawców wymienionych w niniejszym wniosku Prosimy podać szczegóły dotyczące podobnych projektów realizowanych przez wykonawców wymienionych w niniejszym wniosku XIX. OKRES UBEZPIECZENIA Data rozpoczęcia robót budowlanych (DD:MM:RRRR) Okres składowania przed rozpoczęciem prac (w tygodniach wypełnić jeśli występuje) 3. Czas trwania rozruchu (w tygodniach wypełnić jeśli występuje) XX. CZY JEST TO ROZBUDOWA ISTJĄCEGO OBIEKTU? 4. Czas trwania ruchu próbnego (w tygodniach wypełnić jeśli występuje) 5. Data zakończenia robót budowlanomontażowych (DD:MM:RRRR) 6. Okres gwarancji/usuwania usterek (w tygodniach wypełnić jeśli występuje) Jaki jest zakres planowanej rozbudowy obiektu? XXI. CZY W OKRESIE PROWADZENIA PRAC ISTJĄCY OBIEKT LUB JEGO CZĘŚĆ BĘDZIE UŻYTKOWANY? Przez inwestora Przez osoby trzecie kopia MP/WN015/1103 str. 3/6

9 XIV. OPIS PRZEDMIOTU INWESTYCJI (PROSIMY O SZCZEGÓŁOWE INFORMACJE TECHNICZNE, JEŻELI MAJĄ BYĆ ZAMONTOWANE POZYCJE UŻYWANE, PROSIMY JE WSKAZAĆ), (W przypadku portów, pirsów, doków, tuneli, sztolni, zapór, tam, dróg, lotnisk, urządzeń kolejowych, instalacji wodociągowokanalizacyjnych, mostów oraz budowli w strefach trzęsienia ziemi, zobacz również specjalne kwestionariusze) W szczególności prosimy o informacje w zakresie: rodzaj obiektu (na przykład: mieszkalny, hotelowy, hala przemysłowa), rodzaj prac (na przykład: budowa, remont, przebudowa, modernizacja), rodzaj i wartość instalacji wchodzących w przedmiot inwestycji (na przykład: wodociągowe, kanalizacyjne, gazowe, grzewcze, klimatyzacyjne, linie wraz z instalacjami telefoniczne, elektryczne), technologia XV. BUDYNKI I BUDOWLE (PROSIMY O SZCZEGÓŁOWE INFORMACJE TECHNICZNE) Wymiary Fundamenty a) Długość a) Metoda b) Wysokość b) Poziom najgłębszego wykopu c) Szerokość c) Metody budowy d) Powierzchnia e) Liczba pięter/kondygnacji podziemnych d) Materiały budowlane f) Rozpiętość pomiędzy przęsłami XVI. MASZYNY, URZĄDZENIA, INSTALACJE (W razie potrzeby na oddzielnym arkuszu) W przypadku maszyn należy podać nazwę producenta, numer, typ, wielkość, wydajność, ciężar, ciśnienie i temperaturę pracy, obroty, rok produkcji głównych podzespołów W przypadku kompletnych obiektów należy podać: ogólny plan obiektów, rodzaj wykonywanych robót budowlanych objętych kontraktem XVII. CZY WYKONAWCY PRAC REALIZOWALI DOTYCHCZAS ROBOTY BUDOWLANE LUB MONTAŻOWE TEGO SAMEGO RODZAJU? XVIII. CZY PLANY, MATERIAŁY, ROZWIĄZANIA KONSTRUKCYJNE I WYKONAWCZE ZASTOSOWANE W NIJSZYM PROJEKCIE BYŁY JUŻ STOSOWANE I/LUB SPRAWDZONE? We wcześniejszych inwestycjach zakończony przez innych wykonawców W poprzednich inwestycjach realizowanych przez wykonawców wymienionych w niniejszym wniosku Prosimy podać szczegóły dotyczące podobnych projektów realizowanych przez wykonawców wymienionych w niniejszym wniosku XIX. OKRES UBEZPIECZENIA Data rozpoczęcia robót budowlanych (DD:MM:RRRR) Okres składowania przed rozpoczęciem prac (w tygodniach wypełnić jeśli występuje) 3. Czas trwania rozruchu (w tygodniach wypełnić jeśli występuje) XX. CZY JEST TO ROZBUDOWA ISTJĄCEGO OBIEKTU? 4. Czas trwania ruchu próbnego (w tygodniach wypełnić jeśli występuje) 5. Data zakończenia robót budowlanomontażowych (DD:MM:RRRR) 6. Okres gwarancji/usuwania usterek (w tygodniach wypełnić jeśli występuje) Jaki jest zakres planowanej rozbudowy obiektu? XXI. CZY W OKRESIE PROWADZENIA PRAC ISTJĄCY OBIEKT LUB JEGO CZĘŚĆ BĘDZIE UŻYTKOWANY? Przez inwestora Przez osoby trzecie kopia MP/WN015/1103 str. 3/6

10 XXII. JAKI ZAKRES ROBÓT BĘDZIE ZLECONY PODWYKONAWCOM (W razie potrzeby na oddzielnym arkuszu) XXIII. SZCZEGÓLNE RYZYKA WYSTĘPUJĄCE W ZWIĄZKU Z PROWADZEM PRAC Ogień, wybuch Powódź 3. Obsunięcie się ziemi, huragan 4. Osiadanie gruntu 5. Roboty strzelnicze 6. Inne szczególne (opis) 7. Czy standard konstrukcji jest wyższy od ustalonego odnośnymi przepisami? XXIV. WARUNKI PODŁOŻA Glina Piasek Żwir Skała Nasypowe Inne Czy w pobliżu istnieją uskoki geologiczne? XXV. POZIOM WODY GRUNTOWEJ XXVI. NAJBLIŻSZA RZEKA, JEZIORO, MORZE ITP. Nazwa zbiornika lub cieku wodnego 4. Poziom wody Niski Średni Odległość zbiornika lub cieku wodnego od terenu budowy Najwyższy zanotowany XXVII. WARUNKI METEOROLOGICZNE (DANE Z NAJBLIŻSZEJ STACJI POMIAROWEJ IMGW W STOSUNKU DO INWESTYCJI) 3. Średni poziom położenia terenu budowy Data (DD:MM: RRRR) Największe opady deszczu [mm] Na godzinę Dziennie Miesięcznie Ryzyko huraganu Małe Średnie Duże 3. Maksymalna notowana prędkość wiatru 4. Częstotliwość występowania burz Mała Średnia Duża XXVIII. JEŻELI TO JEST MOŻLIWE PODAĆ SZACUNKOWO, WYRAŻONĄ W PROCENCIE OD SUMY UBEZPIECZENIA, WYSOKOŚĆ MAKSYMALNEJ STRATY, CO DO KTÓREJ ISTJE PRAWDOPODOBIEŃSTWO, ŻE MOŻE POWSTAĆ W WYNIKU JEDNEGO WYDARZENIA Wskutek ognia [%] Z innych przyczyn [%] (prosimy wymienić) XXIX. Czy wymagana jest ochrona ubezpieczeniowa: Wyposażenia budowlanomontażowego (rusztowania, baraki, narzędzia,itp.) Prosimy podać krótki opis przedmiotu ochrony oraz określić wartość w punkcie XXXII Maszyn budowlanomontażowych (koparki, dźwigi itp.) Prosimy o przedstawienie wykazu maszyn z podaniem wartości nowej każdej pozycji i określić wartość ogólną w punkcie XXXII XXX. Czy istnieją budynki i/lub budowle na TERE budowy lub w sąsiedztwie będące, własnością lub w pieczy wykonawcy (ów) lub zleceniodawcy, a które mogą ulec szkodzie wskutek prowadzenia robót lub w związku z ich prowadzeniem? Wypełnienie obligatoryjne w przypadku zaznaczenia w punkcie XXXIII klauzuli 119. Wnioskowany limit odpowiedzialności prosimy wpisać w punkcie XXXIII Opis tych budynków/budowli (w tym rodzaj, zastosowanie, wiek, odległość od terenu budowy) ORYGINAŁ MP/WN015/1103 str. 4/6

11 XXII. JAKI ZAKRES ROBÓT BĘDZIE ZLECONY PODWYKONAWCOM (W razie potrzeby na oddzielnym arkuszu) XXIII. SZCZEGÓLNE RYZYKA WYSTĘPUJĄCE W ZWIĄZKU Z PROWADZEM PRAC Ogień, wybuch Powódź 3. Obsunięcie się ziemi, huragan 4. Osiadanie gruntu 5. Roboty strzelnicze 6. Inne szczególne (opis) 7. Czy standard konstrukcji jest wyższy od ustalonego odnośnymi przepisami? XXIV. WARUNKI PODŁOŻA Glina Piasek Żwir Skała Nasypowe Inne Czy w pobliżu istnieją uskoki geologiczne? XXV. POZIOM WODY GRUNTOWEJ XXVI. NAJBLIŻSZA RZEKA, JEZIORO, MORZE ITP. Nazwa zbiornika lub cieku wodnego 4. Poziom wody Niski Średni Odległość zbiornika lub cieku wodnego od terenu budowy Najwyższy zanotowany XXVII. WARUNKI METEOROLOGICZNE (DANE Z NAJBLIŻSZEJ STACJI POMIAROWEJ IMGW W STOSUNKU DO INWESTYCJI) 3. Średni poziom położenia terenu budowy Data (DD:MM: RRRR) Największe opady deszczu [mm] Na godzinę Dziennie Miesięcznie Ryzyko huraganu Małe Średnie Duże 3. Maksymalna notowana prędkość wiatru 4. Częstotliwość występowania burz Mała Średnia Duża XXVIII. JEŻELI TO JEST MOŻLIWE PODAĆ SZACUNKOWO, WYRAŻONĄ W PROCENCIE OD SUMY UBEZPIECZENIA, WYSOKOŚĆ MAKSYMALNEJ STRATY, CO DO KTÓREJ ISTJE PRAWDOPODOBIEŃSTWO, ŻE MOŻE POWSTAĆ W WYNIKU JEDNEGO WYDARZENIA Wskutek ognia [%] Z innych przyczyn [%] (prosimy wymienić) XXIX. Czy wymagana jest ochrona ubezpieczeniowa: Wyposażenia budowlanomontażowego (rusztowania, baraki, narzędzia,itp.) Prosimy podać krótki opis przedmiotu ochrony oraz określić wartość w punkcie XXXII Maszyn budowlanomontażowych (koparki, dźwigi itp.) Prosimy o przedstawienie wykazu maszyn z podaniem wartości nowej każdej pozycji i określić wartość ogólną w punkcie XXXII XXX. Czy istnieją budynki i/lub budowle na TERE budowy lub w sąsiedztwie będące, własnością lub w pieczy wykonawcy (ów) lub zleceniodawcy, a które mogą ulec szkodzie wskutek prowadzenia robót lub w związku z ich prowadzeniem? Wypełnienie obligatoryjne w przypadku zaznaczenia w punkcie XXXIII klauzuli 119. Wnioskowany limit odpowiedzialności prosimy wpisać w punkcie XXXIII Opis tych budynków/budowli (w tym rodzaj, zastosowanie, wiek, odległość od terenu budowy) kopia MP/WN015/1103 str. 4/6

12 XXII. JAKI ZAKRES ROBÓT BĘDZIE ZLECONY PODWYKONAWCOM (W razie potrzeby na oddzielnym arkuszu) XXIII. SZCZEGÓLNE RYZYKA WYSTĘPUJĄCE W ZWIĄZKU Z PROWADZEM PRAC Ogień, wybuch Powódź 3. Obsunięcie się ziemi, huragan 4. Osiadanie gruntu 5. Roboty strzelnicze 6. Inne szczególne (opis) 7. Czy standard konstrukcji jest wyższy od ustalonego odnośnymi przepisami? XXIV. WARUNKI PODŁOŻA Glina Piasek Żwir Skała Nasypowe Inne Czy w pobliżu istnieją uskoki geologiczne? XXV. POZIOM WODY GRUNTOWEJ XXVI. NAJBLIŻSZA RZEKA, JEZIORO, MORZE ITP. Nazwa zbiornika lub cieku wodnego 4. Poziom wody Niski Średni Odległość zbiornika lub cieku wodnego od terenu budowy Najwyższy zanotowany XXVII. WARUNKI METEOROLOGICZNE (DANE Z NAJBLIŻSZEJ STACJI POMIAROWEJ IMGW W STOSUNKU DO INWESTYCJI) 3. Średni poziom położenia terenu budowy Data (DD:MM: RRRR) Największe opady deszczu [mm] Na godzinę Dziennie Miesięcznie Ryzyko huraganu Małe Średnie Duże 3. Maksymalna notowana prędkość wiatru 4. Częstotliwość występowania burz Mała Średnia Duża XXVIII. JEŻELI TO JEST MOŻLIWE PODAĆ SZACUNKOWO, WYRAŻONĄ W PROCENCIE OD SUMY UBEZPIECZENIA, WYSOKOŚĆ MAKSYMALNEJ STRATY, CO DO KTÓREJ ISTJE PRAWDOPODOBIEŃSTWO, ŻE MOŻE POWSTAĆ W WYNIKU JEDNEGO WYDARZENIA Wskutek ognia [%] Z innych przyczyn [%] (prosimy wymienić) XXIX. Czy wymagana jest ochrona ubezpieczeniowa: Wyposażenia budowlanomontażowego (rusztowania, baraki, narzędzia,itp.) Prosimy podać krótki opis przedmiotu ochrony oraz określić wartość w punkcie XXXII Maszyn budowlanomontażowych (koparki, dźwigi itp.) Prosimy o przedstawienie wykazu maszyn z podaniem wartości nowej każdej pozycji i określić wartość ogólną w punkcie XXXII XXX. Czy istnieją budynki i/lub budowle na TERE budowy lub w sąsiedztwie będące, własnością lub w pieczy wykonawcy (ów) lub zleceniodawcy, a które mogą ulec szkodzie wskutek prowadzenia robót lub w związku z ich prowadzeniem? Wypełnienie obligatoryjne w przypadku zaznaczenia w punkcie XXXIII klauzuli 119. Wnioskowany limit odpowiedzialności prosimy wpisać w punkcie XXXIII Opis tych budynków/budowli (w tym rodzaj, zastosowanie, wiek, odległość od terenu budowy) kopia MP/WN015/1103 str. 4/6

13 XXXI. Czy ubezpieczenie ma objąć ryzyko odpowiedzialności cywilnej? Czy wykonawca posiada odrębne ubezpieczenie OC? Prosimy podać nazwę ubezpieczyciela oraz sumę gwarancyjną Szczegóły odnośnie istniejących budynków lub mienia w sąsiedztwie, nie należących do zleceniodawcy lub wykonawcy (istniejące w pobliżu drogi, tory kolejowe, budynki, jednostki przemysłowe albo inne wrażliwe obiekty o wysokiej wartości lub podatności na powstanie szkody oraz rodzaj, przeznaczenie, wiek, stan techniczny, odległość od placu budowy, mapa terenu jeśli możliwe), narażonych na uszkodzenia przez obiekt w stadium budowy (wykopy, podbudowanie fundamentów, palowanie, wibracje, obniżenie wody gruntowej itp.) XXXII. Prosimy podać poniżej sumy ubezpieczenia i żądane limity odszkodowania Sekcja I Ubezpieczenie mienia Pozycje, które mają być ubezpieczone Obiekt budowlanomontażowy wraz z jego elementami (obiekt trwały i obiekty pomocnicze włącznie z wszystkimi materiałami do przerobu/wbudowania) Suma ubezpieczenia [zł] a) Cena według kontraktu b) Materiały lub pozycje dostarczone przez zleceniodawcę (poza ceną kontraktu) c) Wartość prac budowlanych d) Wartość prac montażowych Sprzęt i wyposażenie budowlane 3. Maszyny budowlane (prosimy załączyć spis z podaniem wartości każdej nowej pozycji) 4. Usunięcie pozostałości po szkodzie (limit odszkodowania) Ogólna suma ubezpieczenia sekcji I Inne szczególne ryzyka, które mają być ubezpieczone Limity odszkodowania (w odniesieniu do jednego i wszystkich wypadków w okresie ubezpieczenia) 3. Sekcja II Odpowiedzialność cywilna Pozycje, które mają być ubezpieczone Suma gwarancyjna [zł] Szkody na osobie Szkody w mieniu 3. Lub alternatywnie jedna suma łączna w Sekcji II XXXIII. Wnioskowane klauzule dodatkowe (zakreślić kwadrat przy wybranej klauzuli, a w razie konieczności uzupełnić kolumny: WNIOSKOWANY LIMIT I FRANSZYZA ) klauzuli Tytuł klauzuli Wnioskowany limit Franszyza 001 Ubezpieczenie szkód powstałych wskutek strajku, rozruchów i zamieszek społecznych 002 Odpowiedzialność za zobowiązania wzajemne Usuwanie usterek po zakończeniu robót budowlanomontażowych (okres konserwacji...) Rozszerzone usuwanie usterek po zakończeniu robót budowlanomontażowych (okres konserwacji...) 005 Postanowienia szczególne dotyczące harmonogramu robót 006 Ubezpieczenie dodatkowych kosztów praca w godzinach nadliczbowych i nocnych oraz w dni ustawowo wolne od pracy, fracht ekspresowy. 007 Ubezpieczenie kosztów frachtu lotniczego 009 Wyłączenie ryzyka trzęsienia ziemi ORYGINAŁ MP/WN015/1103 str. 5/6

14 XXXI. Czy ubezpieczenie ma objąć ryzyko odpowiedzialności cywilnej? Czy wykonawca posiada odrębne ubezpieczenie OC? Prosimy podać nazwę ubezpieczyciela oraz sumę gwarancyjną Szczegóły odnośnie istniejących budynków lub mienia w sąsiedztwie, nie należących do zleceniodawcy lub wykonawcy (istniejące w pobliżu drogi, tory kolejowe, budynki, jednostki przemysłowe albo inne wrażliwe obiekty o wysokiej wartości lub podatności na powstanie szkody oraz rodzaj, przeznaczenie, wiek, stan techniczny, odległość od placu budowy, mapa terenu jeśli możliwe), narażonych na uszkodzenia przez obiekt w stadium budowy (wykopy, podbudowanie fundamentów, palowanie, wibracje, obniżenie wody gruntowej itp.) XXXII. Prosimy podać poniżej sumy ubezpieczenia i żądane limity odszkodowania Sekcja I Ubezpieczenie mienia Pozycje, które mają być ubezpieczone Obiekt budowlanomontażowy wraz z jego elementami (obiekt trwały i obiekty pomocnicze włącznie z wszystkimi materiałami do przerobu/wbudowania) Suma ubezpieczenia [zł] a) Cena według kontraktu b) Materiały lub pozycje dostarczone przez zleceniodawcę (poza ceną kontraktu) c) Wartość prac budowlanych d) Wartość prac montażowych Sprzęt i wyposażenie budowlane 3. Maszyny budowlane (prosimy załączyć spis z podaniem wartości każdej nowej pozycji) 4. Usunięcie pozostałości po szkodzie (limit odszkodowania) Ogólna suma ubezpieczenia sekcji I Inne szczególne ryzyka, które mają być ubezpieczone Limity odszkodowania (w odniesieniu do jednego i wszystkich wypadków w okresie ubezpieczenia) 3. Sekcja II Odpowiedzialność cywilna Pozycje, które mają być ubezpieczone Suma gwarancyjna [zł] Szkody na osobie Szkody w mieniu 3. Lub alternatywnie jedna suma łączna w Sekcji II XXXIII. Wnioskowane klauzule dodatkowe (zakreślić kwadrat przy wybranej klauzuli, a w razie konieczności uzupełnić kolumny: WNIOSKOWANY LIMIT I FRANSZYZA ) klauzuli Tytuł klauzuli Wnioskowany limit Franszyza 001 Ubezpieczenie szkód powstałych wskutek strajku, rozruchów i zamieszek społecznych 002 Odpowiedzialność za zobowiązania wzajemne Usuwanie usterek po zakończeniu robót budowlanomontażowych (okres konserwacji...) Rozszerzone usuwanie usterek po zakończeniu robót budowlanomontażowych (okres konserwacji...) 005 Postanowienia szczególne dotyczące harmonogramu robót 006 Ubezpieczenie dodatkowych kosztów praca w godzinach nadliczbowych i nocnych oraz w dni ustawowo wolne od pracy, fracht ekspresowy. 007 Ubezpieczenie kosztów frachtu lotniczego 009 Wyłączenie ryzyka trzęsienia ziemi kopia MP/WN015/1103 str. 5/6

15 XXXI. Czy ubezpieczenie ma objąć ryzyko odpowiedzialności cywilnej? Czy wykonawca posiada odrębne ubezpieczenie OC? Prosimy podać nazwę ubezpieczyciela oraz sumę gwarancyjną Szczegóły odnośnie istniejących budynków lub mienia w sąsiedztwie, nie należących do zleceniodawcy lub wykonawcy (istniejące w pobliżu drogi, tory kolejowe, budynki, jednostki przemysłowe albo inne wrażliwe obiekty o wysokiej wartości lub podatności na powstanie szkody oraz rodzaj, przeznaczenie, wiek, stan techniczny, odległość od placu budowy, mapa terenu jeśli możliwe), narażonych na uszkodzenia przez obiekt w stadium budowy (wykopy, podbudowanie fundamentów, palowanie, wibracje, obniżenie wody gruntowej itp.) XXXII. Prosimy podać poniżej sumy ubezpieczenia i żądane limity odszkodowania Sekcja I Ubezpieczenie mienia Pozycje, które mają być ubezpieczone Obiekt budowlanomontażowy wraz z jego elementami (obiekt trwały i obiekty pomocnicze włącznie z wszystkimi materiałami do przerobu/wbudowania) Suma ubezpieczenia [zł] a) Cena według kontraktu b) Materiały lub pozycje dostarczone przez zleceniodawcę (poza ceną kontraktu) c) Wartość prac budowlanych d) Wartość prac montażowych Sprzęt i wyposażenie budowlane 3. Maszyny budowlane (prosimy załączyć spis z podaniem wartości każdej nowej pozycji) 4. Usunięcie pozostałości po szkodzie (limit odszkodowania) Ogólna suma ubezpieczenia sekcji I Inne szczególne ryzyka, które mają być ubezpieczone Limity odszkodowania (w odniesieniu do jednego i wszystkich wypadków w okresie ubezpieczenia) 3. Sekcja II Odpowiedzialność cywilna Pozycje, które mają być ubezpieczone Suma gwarancyjna [zł] Szkody na osobie Szkody w mieniu 3. Lub alternatywnie jedna suma łączna w Sekcji II XXXIII. Wnioskowane klauzule dodatkowe (zakreślić kwadrat przy wybranej klauzuli, a w razie konieczności uzupełnić kolumny: WNIOSKOWANY LIMIT I FRANSZYZA ) klauzuli Tytuł klauzuli Wnioskowany limit Franszyza 001 Ubezpieczenie szkód powstałych wskutek strajku, rozruchów i zamieszek społecznych 002 Odpowiedzialność za zobowiązania wzajemne Usuwanie usterek po zakończeniu robót budowlanomontażowych (okres konserwacji...) Rozszerzone usuwanie usterek po zakończeniu robót budowlanomontażowych (okres konserwacji...) 005 Postanowienia szczególne dotyczące harmonogramu robót 006 Ubezpieczenie dodatkowych kosztów praca w godzinach nadliczbowych i nocnych oraz w dni ustawowo wolne od pracy, fracht ekspresowy. 007 Ubezpieczenie kosztów frachtu lotniczego 009 Wyłączenie ryzyka trzęsienia ziemi kopia MP/WN015/1103 str. 5/6

16 010 Wyłączenie szkód powstałych wskutek powodzi 013 Składowanie mienia poza terenem budowy 100 Ubezpieczenie rozruchu i ruchu próbnego 113 Transport lądowy 114 Szkody seryjne 115 Ubezpieczenie ryzyka projektanta 116 Ubezpieczenie szkód w odebranych częściach kontraktu 119 Istniejące mienie należące do inwestora 120 Wibracja, usunięcie lub osłabienie elementów nośnych 130 Postanowienia szczególne dotyczące wzrostu wartości kontraktu 131 Ubezpieczenie szkód w mieniu pracowników 132 Przedłużenie okresu ubezpieczenia 133 Wynagrodzenie rzeczoznawców 134 Odtworzenie planów i dokumentów 135 Ubezpieczenie szkód środowiskowych 136 Ubezpieczenie robót wykończeniowych 200 Ubezpieczenie ryzyka producenta 201 Okres gwarancyjny (okres gwarancji...) 218 Ubezpieczenie kosztów odnalezienia przecieku podczas kładzenia rurociągów XXXIV. OŚWIADCZENIA UBEZPIECZYCIELA Wypełnienie, podpisanie i nadesłanie wniosku ubezpieczeniowego nie oznacza przyjęcia ochrony ubezpieczeniowej przez STU Ergo Hestia SA Niniejszy wniosek ubezpieczeniowy służy jedynie do oceny ryzyka oraz ewentualnie przedstawienia oferty ubezpieczeniowej. Na podstawie art. 24 ust. 1 ustawy z dnia r. o ochronie danych osobowych (t. jedn. Dz. U. Nr 101 z 2002 r., poz. 926 z późn. zmianami), Sopockie Towarzystwo Ubezpieczeń Ergo Hestia SA z siedzibą w Sopocie, przy ul. Hestii 1, informuje, że: jest administratorem Pana/i danych osobowych, pobranych zgodnie z treścią art. 815 kc., które będą przez nas przetwarzane w celu wywiązania się z umowy ubezpieczenia oraz dla celów marketingu bezpośredniego naszych własnych produktów (usług), służy Panu/i prawo wglądu do swoich danych osobowych oraz ich poprawiania, a przetwarzanie tych danych w celach innych, niż wymienione powyżej cele prawnie usprawiedliwione lub statutowe Sopockiego Towarzystwa Ubezpieczeń Ergo Hestia SA z siedzibą w Sopocie albo osób trzecich, którym przekazywane są te dane wymaga uzyskania Pana/i uprzedniej zgody. XXXV. Oświadczenie składającego wniosek Oświadczam, że informacje zawarte we wniosku są zgodne z prawdą oraz stanem faktycznym, w przypadku zawarcia umowy ubezpieczenia z STU Ergo Hestia SA niniejszy wniosek będzie stanowił jej integralną część. XXXvI. OŚWIADCZENIA UBEZPIECZAJĄCEGO Oświadczam, że zostało mi okazane i zapoznałem się z treścią pełnomocnictwa do zawarcia umowy ubezpieczenia w imieniu Sopockiego Towarzystwa Ubezpieczeń Ergo Hestia SA oraz potwierdzam, że przed zawarciem umowy otrzymałem tekst Ogólnych Warunków Ubezpieczenia wraz z klauzulami dodatkowymi, na podstawie których umowę zawarto oraz zapoznałem się z nimi i zaakceptowałem ich treść. Oświadczam, że udzieliłem powyższych informacji zgodnie ze swoją najlepszą wiedzą i znane są mi sankcje przewidziane w art kodeksu cywilnego za udzielenie ubezpieczycielowi nieprawdziwych informacji istotnych dla oceny ryzyka. Oświadczam, że wyrażam zgodę by moje dane osobowe, przekazane Sopockiemu Towarzystwu Ubezpieczeń Ergo Hestia SA z siedzibą w Sopocie, mogły być udostępnione Sopockiemu Towarzystwu Ubezpieczeń na Życie Ergo Hestia SA z siedzibą w Sopocie oraz podmiotom wymienionym na stronie internetowej, pod adresem: do przetwarzania dla celów marketingu bezpośredniego ich własnych produktów/usług.* * od wyrażenia zgody na powyższe nie uzależnia się zawarcia umowy ubezpieczenia, w przypadku braku zgody Ubezpieczającego na treść powyższej klauzuli, prosimy o jej wykreślenie w całości Miejscowość Podpis Ubezpieczającego Podpis przyjmującego wniosek Data (DD:MM:RRRR) ORYGINAŁ MP/WN015/1103 str. 6/6

17 010 Wyłączenie szkód powstałych wskutek powodzi 013 Składowanie mienia poza terenem budowy 100 Ubezpieczenie rozruchu i ruchu próbnego 113 Transport lądowy 114 Szkody seryjne 115 Ubezpieczenie ryzyka projektanta 116 Ubezpieczenie szkód w odebranych częściach kontraktu 119 Istniejące mienie należące do inwestora 120 Wibracja, usunięcie lub osłabienie elementów nośnych 130 Postanowienia szczególne dotyczące wzrostu wartości kontraktu 131 Ubezpieczenie szkód w mieniu pracowników 132 Przedłużenie okresu ubezpieczenia 133 Wynagrodzenie rzeczoznawców 134 Odtworzenie planów i dokumentów 135 Ubezpieczenie szkód środowiskowych 136 Ubezpieczenie robót wykończeniowych 200 Ubezpieczenie ryzyka producenta 201 Okres gwarancyjny (okres gwarancji...) 218 Ubezpieczenie kosztów odnalezienia przecieku podczas kładzenia rurociągów XXXIV. OŚWIADCZENIA UBEZPIECZYCIELA Wypełnienie, podpisanie i nadesłanie wniosku ubezpieczeniowego nie oznacza przyjęcia ochrony ubezpieczeniowej przez STU Ergo Hestia SA Niniejszy wniosek ubezpieczeniowy służy jedynie do oceny ryzyka oraz ewentualnie przedstawienia oferty ubezpieczeniowej. Na podstawie art. 24 ust. 1 ustawy z dnia r. o ochronie danych osobowych (t. jedn. Dz. U. Nr 101 z 2002 r., poz. 926 z późn. zmianami), Sopockie Towarzystwo Ubezpieczeń Ergo Hestia SA z siedzibą w Sopocie, przy ul. Hestii 1, informuje, że: jest administratorem Pana/i danych osobowych, pobranych zgodnie z treścią art. 815 kc., które będą przez nas przetwarzane w celu wywiązania się z umowy ubezpieczenia oraz dla celów marketingu bezpośredniego naszych własnych produktów (usług), służy Panu/i prawo wglądu do swoich danych osobowych oraz ich poprawiania, a przetwarzanie tych danych w celach innych, niż wymienione powyżej cele prawnie usprawiedliwione lub statutowe Sopockiego Towarzystwa Ubezpieczeń Ergo Hestia SA z siedzibą w Sopocie albo osób trzecich, którym przekazywane są te dane wymaga uzyskania Pana/i uprzedniej zgody. XXXV. Oświadczenie składającego wniosek Oświadczam, że informacje zawarte we wniosku są zgodne z prawdą oraz stanem faktycznym, w przypadku zawarcia umowy ubezpieczenia z STU Ergo Hestia SA niniejszy wniosek będzie stanowił jej integralną część. XXXvI. OŚWIADCZENIA UBEZPIECZAJĄCEGO Oświadczam, że zostało mi okazane i zapoznałem się z treścią pełnomocnictwa do zawarcia umowy ubezpieczenia w imieniu Sopockiego Towarzystwa Ubezpieczeń Ergo Hestia SA oraz potwierdzam, że przed zawarciem umowy otrzymałem tekst Ogólnych Warunków Ubezpieczenia wraz z klauzulami dodatkowymi, na podstawie których umowę zawarto oraz zapoznałem się z nimi i zaakceptowałem ich treść. Oświadczam, że udzieliłem powyższych informacji zgodnie ze swoją najlepszą wiedzą i znane są mi sankcje przewidziane w art kodeksu cywilnego za udzielenie ubezpieczycielowi nieprawdziwych informacji istotnych dla oceny ryzyka. Oświadczam, że wyrażam zgodę by moje dane osobowe, przekazane Sopockiemu Towarzystwu Ubezpieczeń Ergo Hestia SA z siedzibą w Sopocie, mogły być udostępnione Sopockiemu Towarzystwu Ubezpieczeń na Życie Ergo Hestia SA z siedzibą w Sopocie oraz podmiotom wymienionym na stronie internetowej, pod adresem: do przetwarzania dla celów marketingu bezpośredniego ich własnych produktów/usług.* * od wyrażenia zgody na powyższe nie uzależnia się zawarcia umowy ubezpieczenia, w przypadku braku zgody Ubezpieczającego na treść powyższej klauzuli, prosimy o jej wykreślenie w całości Miejscowość Podpis Ubezpieczającego Podpis przyjmującego wniosek Data (DD:MM:RRRR) kopia MP/WN015/1103 str. 6/6

18 010 Wyłączenie szkód powstałych wskutek powodzi 013 Składowanie mienia poza terenem budowy 100 Ubezpieczenie rozruchu i ruchu próbnego 113 Transport lądowy 114 Szkody seryjne 115 Ubezpieczenie ryzyka projektanta 116 Ubezpieczenie szkód w odebranych częściach kontraktu 119 Istniejące mienie należące do inwestora 120 Wibracja, usunięcie lub osłabienie elementów nośnych 130 Postanowienia szczególne dotyczące wzrostu wartości kontraktu 131 Ubezpieczenie szkód w mieniu pracowników 132 Przedłużenie okresu ubezpieczenia 133 Wynagrodzenie rzeczoznawców 134 Odtworzenie planów i dokumentów 135 Ubezpieczenie szkód środowiskowych 136 Ubezpieczenie robót wykończeniowych 200 Ubezpieczenie ryzyka producenta 201 Okres gwarancyjny (okres gwarancji...) 218 Ubezpieczenie kosztów odnalezienia przecieku podczas kładzenia rurociągów XXXIV. OŚWIADCZENIA UBEZPIECZYCIELA Wypełnienie, podpisanie i nadesłanie wniosku ubezpieczeniowego nie oznacza przyjęcia ochrony ubezpieczeniowej przez STU Ergo Hestia SA Niniejszy wniosek ubezpieczeniowy służy jedynie do oceny ryzyka oraz ewentualnie przedstawienia oferty ubezpieczeniowej. Na podstawie art. 24 ust. 1 ustawy z dnia r. o ochronie danych osobowych (t. jedn. Dz. U. Nr 101 z 2002 r., poz. 926 z późn. zmianami), Sopockie Towarzystwo Ubezpieczeń Ergo Hestia SA z siedzibą w Sopocie, przy ul. Hestii 1, informuje, że: jest administratorem Pana/i danych osobowych, pobranych zgodnie z treścią art. 815 kc., które będą przez nas przetwarzane w celu wywiązania się z umowy ubezpieczenia oraz dla celów marketingu bezpośredniego naszych własnych produktów (usług), służy Panu/i prawo wglądu do swoich danych osobowych oraz ich poprawiania, a przetwarzanie tych danych w celach innych, niż wymienione powyżej cele prawnie usprawiedliwione lub statutowe Sopockiego Towarzystwa Ubezpieczeń Ergo Hestia SA z siedzibą w Sopocie albo osób trzecich, którym przekazywane są te dane wymaga uzyskania Pana/i uprzedniej zgody. XXXV. Oświadczenie składającego wniosek Oświadczam, że informacje zawarte we wniosku są zgodne z prawdą oraz stanem faktycznym, w przypadku zawarcia umowy ubezpieczenia z STU Ergo Hestia SA niniejszy wniosek będzie stanowił jej integralną część. XXXvI. OŚWIADCZENIA UBEZPIECZAJĄCEGO Oświadczam, że zostało mi okazane i zapoznałem się z treścią pełnomocnictwa do zawarcia umowy ubezpieczenia w imieniu Sopockiego Towarzystwa Ubezpieczeń Ergo Hestia SA oraz potwierdzam, że przed zawarciem umowy otrzymałem tekst Ogólnych Warunków Ubezpieczenia wraz z klauzulami dodatkowymi, na podstawie których umowę zawarto oraz zapoznałem się z nimi i zaakceptowałem ich treść. Oświadczam, że udzieliłem powyższych informacji zgodnie ze swoją najlepszą wiedzą i znane są mi sankcje przewidziane w art kodeksu cywilnego za udzielenie ubezpieczycielowi nieprawdziwych informacji istotnych dla oceny ryzyka. Oświadczam, że wyrażam zgodę by moje dane osobowe, przekazane Sopockiemu Towarzystwu Ubezpieczeń Ergo Hestia SA z siedzibą w Sopocie, mogły być udostępnione Sopockiemu Towarzystwu Ubezpieczeń na Życie Ergo Hestia SA z siedzibą w Sopocie oraz podmiotom wymienionym na stronie internetowej, pod adresem: do przetwarzania dla celów marketingu bezpośredniego ich własnych produktów/usług.* * od wyrażenia zgody na powyższe nie uzależnia się zawarcia umowy ubezpieczenia, w przypadku braku zgody Ubezpieczającego na treść powyższej klauzuli, prosimy o jej wykreślenie w całości Miejscowość Podpis Ubezpieczającego Podpis przyjmującego wniosek Data (DD:MM:RRRR) kopia MP/WN015/1103 str. 6/6