Wniosek o ubezpieczenie sprzętu elektronicznego

Transkrypt

1 Wniosek o ubezpieczenie sprzętu elektronicznego DANE UBEZPIECZAJĄCEGO Imię i nazwisko / Nazwa firmy Telefon Osoba fizyczna Osoba prawna DANE UBEZPIECZONEGO Imię i nazwisko / Nazwa firmy Telefon Osoba fizyczna 3. OKRES UBEZPIECZENIA 4. MIEJSCE UBEZPIECZENIA Symbol rodzaju dzia alności zgodny z PKD Jedn. org. nie posiadająca osobowości prawnej WNIOSEK STANOWI INTEGRALNĄ CZĘŚĆ POLISY TYP 8601 Nr jednostka organizacyjna 5. INFORMACJE O SZKODOWOŚCI W OKRESIE OSTATNICH 3 LAT Z PODZIAŁEM NA LATA Rok Wysokość najwyższego odszkodowania Najczęstsze przyczyny powstawania szkód Czy w ostatnich 10 latach miejsce ubezpieczenia zosta o dotknięte ryzykiem powodzi Nazwa i adres ostatniego ubezpieczyciela Rodzaj ubezpieczanego sprzętu Osoba prawna Symbol rodzaju dzia alności zgodny z PKD Jedn. org. nie posiadająca osobowości prawnej od godz. do Określenie rodzaju i konstrukcji obiektu oraz jego przeznaczenia Ilość szkód 6. SPRZĘT ELEKTRONICZNY OD SZKÓD MATERIALNYCH (symb. statyst ) Kl. 108 (wy ączenie ryzyka powodzi, opadów atmosferycznych, wiatru, sztormu lub burzy) EPD i sprzęt biurowy Radiowo-telewizyjny ączna wysokość szkód Przyczyna i krótka charakterystyka najwyższej szkody Telekomunikacyjny Pomiarowo-kontrolny Kl. 105 (wy ączenie ryzyka pożaru, bezpośredniego uderzenia pioruna, wybuchu) Kl. 133 (limit odszkodowania) Medyczny Inny elektroniczny PESEL / REGON PESEL / REGON Kwota wyp aconych odszkodowań Rok Ilość szkód ączna wysokość szkód Kwota wyp aconych odszkodowań Rok Ilość szkód ączna wysokość szkód Kwota wyp aconych odszkodowań Inne klauzule (numery) godz. Poligraficzny Przenośny Kl. 107 (wy ączenie ryzyka kradzieży z w amaniem lub rabunku) Kl. 121/3 (wy ączenie lamp z zakresu udzielonej ochrony ubezpieczeniowej) RODO RODO RODO RODO RODO RODO RODO RODO RODO RODO RODO RODO RODO RODO RODO Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group KRS 6691, Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy, XII Wydzia Gospodarczy KRS, Al. Jerozolimskie 162, Warszawa NIP , Kapita zak adowy: ,00 z op acony w ca ości Compensa Kontakt: , /5 ORYGINA pieczęć Oddzia u Compensy

2 Wniosek o ubezpieczenie sprzętu elektronicznego DANE UBEZPIECZAJĄCEGO Imię i nazwisko / Nazwa firmy Telefon Osoba fizyczna Osoba prawna DANE UBEZPIECZONEGO Imię i nazwisko / Nazwa firmy Telefon Osoba fizyczna 3. OKRES UBEZPIECZENIA 4. MIEJSCE UBEZPIECZENIA Symbol rodzaju dzia alności zgodny z PKD Jedn. org. nie posiadająca osobowości prawnej WNIOSEK STANOWI INTEGRALNĄ CZĘŚĆ POLISY TYP 8601 Nr jednostka organizacyjna 5. INFORMACJE O SZKODOWOŚCI W OKRESIE OSTATNICH 3 LAT Z PODZIAŁEM NA LATA Rok Wysokość najwyższego odszkodowania Najczęstsze przyczyny powstawania szkód Czy w ostatnich 10 latach miejsce ubezpieczenia zosta o dotknięte ryzykiem powodzi Nazwa i adres ostatniego ubezpieczyciela Rodzaj ubezpieczanego sprzętu Osoba prawna Symbol rodzaju dzia alności zgodny z PKD Jedn. org. nie posiadająca osobowości prawnej od godz. do Określenie rodzaju i konstrukcji obiektu oraz jego przeznaczenia Ilość szkód 6. SPRZĘT ELEKTRONICZNY OD SZKÓD MATERIALNYCH (symb. statyst ) Kl. 108 (wy ączenie ryzyka powodzi, opadów atmosferycznych, wiatru, sztormu lub burzy) EPD i sprzęt biurowy Radiowo-telewizyjny ączna wysokość szkód Przyczyna i krótka charakterystyka najwyższej szkody Telekomunikacyjny Pomiarowo-kontrolny Kl. 105 (wy ączenie ryzyka pożaru, bezpośredniego uderzenia pioruna, wybuchu) Kl. 133 (limit odszkodowania) Medyczny Inny elektroniczny PESEL / REGON PESEL / REGON Kwota wyp aconych odszkodowań Rok Ilość szkód ączna wysokość szkód Kwota wyp aconych odszkodowań Rok Ilość szkód ączna wysokość szkód Kwota wyp aconych odszkodowań Inne klauzule (numery) godz. Poligraficzny Przenośny Kl. 107 (wy ączenie ryzyka kradzieży z w amaniem lub rabunku) Kl. 121/3 (wy ączenie lamp z zakresu udzielonej ochrony ubezpieczeniowej) RODO RODO RODO RODO RODO RODO RODO RODO RODO RODO RODO RODO RODO RODO RODO Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group KRS 6691, Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy, XII Wydzia Gospodarczy KRS, Al. Jerozolimskie 162, Warszawa NIP , Kapita zak adowy: ,00 z op acony w ca ości Compensa Kontakt: , /5 KOPIA pieczęć Oddzia u Compensy

3 Kl. 101/1 (sprzęt przenośny) Kl. 101/2 (zastosowanie mobilne poza miejscem ubezpieczenia / przedmioty zainstalowane w pojazdach lub przyczepach) Kl. 101/4 (zastosowanie mobilne poza miejscem ubezpieczenia / przedmioty zainstalowane na obiektach p ywających) Kl. 104 (ryzyko związane z czasowym sk adowaniem / przerwami w pracy) Kl. 102 (rozszerzenie zakresu terytorialnego) Kl. 120 (ubezpieczenie od wszystkich ryzyk pośrednich nośników obrazu w fotokopiarkach - bębnów selenowych) Kl. 101/3 (zastosowanie mobilne poza miejscem ubezpieczenia / przedmioty zainstalowane w samolotach) Kl. 103 (zrzeczenie się prawa do regresu) Kl. 121/2 (ubezpieczenie lamp od wszystkich ryzyk - w zastosowaniach poza medycyną) Inne klauzule (numery) Eksploatacja lub przechowywanie przedmiotu ubezpieczenia poniżej poziomu gruntu Pomieszczenia o dużym zagrożeniu ryzykiem zalania Systemy tryskaczowe, zraszacze, gaśnice proszkowe Automatycznie uruchamiane alarmy przeciwpożarowe Awaryjne systemy zasilania (np. UPS-y) Urządzenia zabezpieczające przed pośrednim dzia aniem uderzenia pioruna Obniżona o 50% w stosunku do standardowej Standardowa Podwyższona 2-krotnie w stosunku do standardowej Podwyższona 4-krotnie w stosunku do standardowej Podwyższona 8-krotnie w stosunku do standardowej 7. SKŁADKA Kod wg kodu zgodnie z za ącznikiem nr 1 ostateczna zniżkach NOŚNIKI DANYCH ORAZ DANE (symb. statyst ) Kl. 105 (wy ączenie ryzyka pożaru, bezpośredniego uderzenia pioruna, wybuchu) Kl. 107 (wy ączenie ryzyka kradzieży z w amaniem lub rabunku) Kl. 108 (wy ączenie ryzyka powodzi, opadów atmosferycznych, wiatru, sztormu lub burzy) Kl. 101/1 (sprzęt przenośny) Kl. 102 (rozszerzenie zakresu terytorialnego) Kl. 103 (zrzeczenie się prawa do regresu) Kl. 201 (transport nośników danych) Kl. 202 (dostarczenie informacji od osób trzecich) Kl. 203 (programy / systemy ochrony kopii) nie rzadziej niż raz na tydzień Eksploatacja lub przechowywanie przedmiotu ubezpieczenia poniżej poziomu gruntu nie rzadziej niż raz na 2 tygodnie Pomieszczenia o dużym zagrożeniu ryzykiem zalania nie rzadziej niż raz na miesiąc Systemy tryskaczowe, zraszacze, gaśnice proszkowe nie rzadziej niż raz na 2 miesiące nie rzadziej niż raz na dzień Automatycznie uruchamiane alarmy przeciwpożarowe Specjalne pomieszczenia w oddzielnej strefie pożarowej przystosowane do przechowywania nośników danych oraz danych znajdujących się w oddzielnej strefie pożarowej nie rzadziej niż raz na dzień znajdujących się w oddzielnej strefie pożarowej nie rzadziej niż raz na 2 tygodnie Urządzenia zabezpieczające przed pośrednim dzia aniem uderzenia pioruna znajdujących się w oddzielnej strefie pożarowej nie rzadziej niż raz na tydzień 5% wartości szkody, minimum 000.-PLN 5% wartości szkody, minimum 000.-PLN 10% wartości szkody, minimum PLN 2/5 ORYGINA

4 Kl. 101/1 (sprzęt przenośny) Kl. 101/2 (zastosowanie mobilne poza miejscem ubezpieczenia / przedmioty zainstalowane w pojazdach lub przyczepach) Kl. 101/4 (zastosowanie mobilne poza miejscem ubezpieczenia / przedmioty zainstalowane na obiektach p ywających) Kl. 104 (ryzyko związane z czasowym sk adowaniem / przerwami w pracy) Kl. 102 (rozszerzenie zakresu terytorialnego) Kl. 120 (ubezpieczenie od wszystkich ryzyk pośrednich nośników obrazu w fotokopiarkach - bębnów selenowych) Kl. 101/3 (zastosowanie mobilne poza miejscem ubezpieczenia / przedmioty zainstalowane w samolotach) Kl. 103 (zrzeczenie się prawa do regresu) Kl. 121/2 (ubezpieczenie lamp od wszystkich ryzyk - w zastosowaniach poza medycyną) Inne klauzule (numery) Eksploatacja lub przechowywanie przedmiotu ubezpieczenia poniżej poziomu gruntu Pomieszczenia o dużym zagrożeniu ryzykiem zalania Systemy tryskaczowe, zraszacze, gaśnice proszkowe Automatycznie uruchamiane alarmy przeciwpożarowe Awaryjne systemy zasilania (np. UPS-y) Urządzenia zabezpieczające przed pośrednim dzia aniem uderzenia pioruna Obniżona o 50% w stosunku do standardowej Standardowa Podwyższona 2-krotnie w stosunku do standardowej Podwyższona 4-krotnie w stosunku do standardowej Podwyższona 8-krotnie w stosunku do standardowej 7. SKŁADKA Kod wg kodu zgodnie z za ącznikiem nr 1 ostateczna zniżkach NOŚNIKI DANYCH ORAZ DANE (symb. statyst ) Kl. 105 (wy ączenie ryzyka pożaru, bezpośredniego uderzenia pioruna, wybuchu) Kl. 107 (wy ączenie ryzyka kradzieży z w amaniem lub rabunku) Kl. 108 (wy ączenie ryzyka powodzi, opadów atmosferycznych, wiatru, sztormu lub burzy) Kl. 101/1 (sprzęt przenośny) Kl. 102 (rozszerzenie zakresu terytorialnego) Kl. 103 (zrzeczenie się prawa do regresu) Kl. 201 (transport nośników danych) Kl. 202 (dostarczenie informacji od osób trzecich) Kl. 203 (programy / systemy ochrony kopii) nie rzadziej niż raz na tydzień Eksploatacja lub przechowywanie przedmiotu ubezpieczenia poniżej poziomu gruntu nie rzadziej niż raz na 2 tygodnie Pomieszczenia o dużym zagrożeniu ryzykiem zalania nie rzadziej niż raz na miesiąc Systemy tryskaczowe, zraszacze, gaśnice proszkowe nie rzadziej niż raz na 2 miesiące nie rzadziej niż raz na dzień Automatycznie uruchamiane alarmy przeciwpożarowe Specjalne pomieszczenia w oddzielnej strefie pożarowej przystosowane do przechowywania nośników danych oraz danych znajdujących się w oddzielnej strefie pożarowej nie rzadziej niż raz na dzień znajdujących się w oddzielnej strefie pożarowej nie rzadziej niż raz na 2 tygodnie Urządzenia zabezpieczające przed pośrednim dzia aniem uderzenia pioruna znajdujących się w oddzielnej strefie pożarowej nie rzadziej niż raz na tydzień 5% wartości szkody, minimum 000.-PLN 5% wartości szkody, minimum 000.-PLN 10% wartości szkody, minimum PLN 2/5 KOPIA

5 9. SKŁADKA ostateczna zniżkach Nośniki danych wg za ącznika nr 2 Dane (w tym oprogramowanie) wg za ącznika nr 2 / ilość danych do odtworzenia: MB 10. DODATKOWE KOSZTY PROWADZENIA DZIAŁALNOŚCI (symb. statyst ) Kl. 305 (wy ączenie odpowiedzialności za dodatkowe koszty prowadzenia dzia alności w związku ze szkodą spowodowaną przez pożar, bezpośrednie uderzenie pioruna, wybuch) Kl. 308 (wy ączenie odpowiedzialności za dodatkowe koszty prowadzenia dzia alności w związku ze szkodą spowodowaną przez powódź, opady atmosferyczne, wiatr, sztorm lub burzę) Kl. 302 (rozszerzenie zakresu terytorialnego) kl. 303/1 (dodatkowe koszty prowadzenia dzia alności poniesione w następstwie szkód rzeczowych w sprzęcie przenośnym) Kl. 307 (wy ączenie odpowiedzialności za dodatkowe koszty prowadzenia dzia alności w związku ze szkodą spowodowaną przez kradzież z w amaniem lub rabunek) Kl. 303/2 (dodatkowe koszty prowadzenia dzia alności poniesione w następstwie szkód rzeczowych w sprzęcie zastosowanym w pojazdach lub przyczepach) Kl. 301 (dodatkowe koszty prowadzenia dzia alności poniesione w następstwie szkód rzeczowych w urządzeniach wspomagających - niniejsza klauzula ma zastosowanie wy ącznie w przypadku jednoczesnego zastosowanie klauzuli 123 w Dziale I ubezpieczenia) Eksploatacja lub przechowywanie przedmiotu ubezpieczenia poniżej poziomu gruntu Pomieszczenia o dużym zagrożeniu ryzykiem zalania Systemy tryskaczowe, zraszacze, gaśnice proszkowe Awaryjne systemy zasilania (np. UPS-y) Okres odszkodowawczy nie d uższy niż 3 miesiące Okres odszkodowawczy nie d uższy niż 9 miesięcy Automatycznie uruchamiane alarmy przeciwpożarowe Okres odszkodowawczy nie d uższy niż 2 miesiące urządzenia zabezpieczające przed pośrednim dzia aniem uderzenia pioruna Okres odszkodowawczy nie d uższy niż 6 miesięcy Okres odszkodowawczy nie d uższy niż 1 miesiąc 2 dni 3 dni 5 dni 10 dni W odniesieniu do dodatkowych kosztów nieproporcjonalnych stosuje się franszyzę redukcyjną wynikającą z taryfy. 1 SKŁADKA ostateczna zniżkach Dodatkowe koszty proporcjonalne wg za ącznika nr 3 Dodatkowe koszty nieproporcjonalne wg za ącznika nr 3 Max. limit odszkodowania: D ugość okresu odszkodowawczego: PLN (w skali jednego miesiąca; dot. wy ącznie dodatkowych kosztów proporcjonalnych) (ilość miesięcy; dot. wy ącznie dodatkowych kosztów proporcjonalnych) Czy istnieje podpisana umowa dot. wynajęcia urządzeń zastępczych w przypadku wystąpienia szkody: Jeśli NIE, to proszę przedstawić plan dzia ania po szkodzie, umożliwiający niezw oczną organizację urządzeń zastępczych: 3/5 ORYGINA

6 9. SKŁADKA ostateczna zniżkach Nośniki danych wg za ącznika nr 2 Dane (w tym oprogramowanie) wg za ącznika nr 2 / ilość danych do odtworzenia: MB 10. DODATKOWE KOSZTY PROWADZENIA DZIAŁALNOŚCI (symb. statyst ) Kl. 305 (wy ączenie odpowiedzialności za dodatkowe koszty prowadzenia dzia alności w związku ze szkodą spowodowaną przez pożar, bezpośrednie uderzenie pioruna, wybuch) Kl. 308 (wy ączenie odpowiedzialności za dodatkowe koszty prowadzenia dzia alności w związku ze szkodą spowodowaną przez powódź, opady atmosferyczne, wiatr, sztorm lub burzę) Kl. 302 (rozszerzenie zakresu terytorialnego) kl. 303/1 (dodatkowe koszty prowadzenia dzia alności poniesione w następstwie szkód rzeczowych w sprzęcie przenośnym) Kl. 307 (wy ączenie odpowiedzialności za dodatkowe koszty prowadzenia dzia alności w związku ze szkodą spowodowaną przez kradzież z w amaniem lub rabunek) Kl. 303/2 (dodatkowe koszty prowadzenia dzia alności poniesione w następstwie szkód rzeczowych w sprzęcie zastosowanym w pojazdach lub przyczepach) Kl. 301 (dodatkowe koszty prowadzenia dzia alności poniesione w następstwie szkód rzeczowych w urządzeniach wspomagających - niniejsza klauzula ma zastosowanie wy ącznie w przypadku jednoczesnego zastosowanie klauzuli 123 w Dziale I ubezpieczenia) Eksploatacja lub przechowywanie przedmiotu ubezpieczenia poniżej poziomu gruntu Pomieszczenia o dużym zagrożeniu ryzykiem zalania Systemy tryskaczowe, zraszacze, gaśnice proszkowe Awaryjne systemy zasilania (np. UPS-y) Okres odszkodowawczy nie d uższy niż 3 miesiące Okres odszkodowawczy nie d uższy niż 9 miesięcy Automatycznie uruchamiane alarmy przeciwpożarowe Okres odszkodowawczy nie d uższy niż 2 miesiące urządzenia zabezpieczające przed pośrednim dzia aniem uderzenia pioruna Okres odszkodowawczy nie d uższy niż 6 miesięcy Okres odszkodowawczy nie d uższy niż 1 miesiąc 2 dni 3 dni 5 dni 10 dni W odniesieniu do dodatkowych kosztów nieproporcjonalnych stosuje się franszyzę redukcyjną wynikającą z taryfy. 1 SKŁADKA ostateczna zniżkach Dodatkowe koszty proporcjonalne wg za ącznika nr 3 Dodatkowe koszty nieproporcjonalne wg za ącznika nr 3 Max. limit odszkodowania: D ugość okresu odszkodowawczego: PLN (w skali jednego miesiąca; dot. wy ącznie dodatkowych kosztów proporcjonalnych) (ilość miesięcy; dot. wy ącznie dodatkowych kosztów proporcjonalnych) Czy istnieje podpisana umowa dot. wynajęcia urządzeń zastępczych w przypadku wystąpienia szkody: Jeśli NIE, to proszę przedstawić plan dzia ania po szkodzie, umożliwiający niezw oczną organizację urządzeń zastępczych: 3/5 KOPIA

7 1 SKŁADKA ŁĄCZNA ZA CAŁE UBEZPIECZENIE Sk adka ączna za ca e ubezpieczenie: PLN S ownie z otych Sk adka p atna jednorazowo ratalnie na konto gotówką Termin p atności sk adki Nr konta Compensa TU S.A. Vienna Insurance Group Kwota raty 1 rata 1 rata 2 rata 3 rata 4 rata 2 rata 3 rata 4 rata 13. WARUNKI SZCZEGÓLNE UBEZPIECZENIA Niniejszy wniosek stanowi integralną część umowy ubezpieczenia, której zawarcie potwierdzone zostanie polisą. 4/5 ORYGINA

8 1 SKŁADKA ŁĄCZNA ZA CAŁE UBEZPIECZENIE Sk adka ączna za ca e ubezpieczenie: PLN S ownie z otych Sk adka p atna jednorazowo ratalnie na konto gotówką Termin p atności sk adki Nr konta Compensa TU S.A. Vienna Insurance Group Kwota raty 1 rata 1 rata 2 rata 3 rata 4 rata 2 rata 3 rata 4 rata 13. WARUNKI SZCZEGÓLNE UBEZPIECZENIA Niniejszy wniosek stanowi integralną część umowy ubezpieczenia, której zawarcie potwierdzone zostanie polisą. 4/5 KOPIA

9 14. OŚWIADCZENIA UBEZPIECZAJĄCEGO/UBEZPIECZONEGO chronione tajemnicą ubezpieczeniową oraz w tym także dane zebrane w przyszłości były przetwarzane przez Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group z siedzibą w Warszawie (Al. Jerozolimskie 162, Warszawa), we własnych celach marketingowych, jak również aby Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group podejmowała wobec mnie decyzje oparte wyłącznie o zautomatyzowane przetwarzanie, w tym poprzez profilowanie, w celu określenia preferencji lub potrzeb w zakresie produktów ubezpieczeniowych i innych produktów finansowych, oraz w celu przedstawienia odpowiedniej oferty, po zakończeniu obowiązywania umowy ubezpieczenia. Wyrażam zgodę, aby Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group podejmowała wobec mnie decyzje oparte wyłącznie o zautomatyzowane przetwarzanie, w tym poprzez profilowanie, moich danych osobowych takich jak: imiona, nazwisko, dane kontaktowe, dane o miejscu zamieszkania, płci, dacie urodzenia, informacje o rodzajach ubezpieczeń oraz historia umowy ubezpieczenia (w tym informacje o produktach ubezpieczeniowych, z których korzystałem/am w przeszłości), w tym w zakresie w jakim te dane mogą być chronione tajemnicą ubezpieczeniową oraz w tym także dane zebrane w przyszłości, we własnych celach marketingowych oraz w celu przedstawienia odpowiedniej oferty, w trakcie obowiązywania umowy ubezpieczenia. Wyrażam zgodę na otrzymywanie od Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group oraz Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Vienna Insurance Group z siedzibami w Warszawie informacji handlowo-marketingowych z użyciem urządzeń telekomunikacyjnych i tzw. automatycznych systemów wywołujących, wybierając jako formę kontaktu: Wiadomości elektroniczne ( , SMS/MMS, serwisy internetowe, w tym portale społecznościowe) Wyrażam zgodę na otrzymywanie od Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group oraz Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Vienna Insurance Group z siedzibami w Warszawie informacji handlowo-marketingowych z użyciem urządzeń telekomunikacyjnych i tzw. automatycznych systemów wywołujących, wybierając jako formę kontaktu: Połączenia głosowe (rozmowa telefoniczna, komunikaty głosowe IVR). chronione tajemnicą ubezpieczeniową oraz w tym także dane zebrane w przyszłości były przekazywane przez Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group do Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Vienna Insurance Group z siedzibami w Warszawie (Al. Jerozolimskie 162, Warszawa), oraz na ich przetwarzanie przez Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Vienna Insurance Group, jak również aby Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Vienna Insurance Group podejmowała wobec mnie decyzje oparte wyłącznie o zautomatyzowane przetwarzanie, w tym poprzez profilowanie, w jej własnych celach marketingowych, w tym w celu określenia preferencji lub potrzeb w zakresie produktów ubezpieczeniowych i innych produktów finansowych, oraz w celu przedstawienia odpowiedniej oferty. chronione tajemnicą ubezpieczeniową oraz w tym także dane zebrane w przyszłości były przekazywane przez Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Vienna Insurance Group do Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group z siedzibami w Warszawie (Al. Jerozolimskie 162, Warszawa), oraz na ich przetwarzanie przez Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group, jak również aby Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group podejmowała wobec mnie decyzje oparte wyłącznie o zautomatyzowane przetwarzanie, w tym poprzez profilowanie, w jej własnych celach marketingowych, w tym w celu określenia preferencji lub potrzeb w zakresie produktów ubezpieczeniowych i innych produktów finansowych, oraz w celu przedstawienia odpowiedniej oferty. Do umowy zawartej na podstawie niniejszego wniosku zastosowanie mają ogólne warunki ubezpieczenia sprzętu elektronicznego, zatwierdzone uchwałą Zarządu nr 222/2015 z dnia r., + Aneks nr. 1 + Aneks nr. 2 oraz klauzule wymienione w warunkach szczególnych ubezpieczenia, których odbiór przed zawarciem umowy ubezpieczenia potwierdzam. Oświadczam, że zapoznałem się oraz wszystkie osoby zainteresowane zawarciem umowy ubezpieczenia z treścią dokumentu Obowiązek Informacyjny Administratora Danych Osobowych, który został mi przedstawiony jako osobie, której dane dotyczą. 15. OŚWIADCZENIE PRZEDSTAWICIELA COMPENSY LUB POŚREDNIKA Oświadczam, że zapoznałem osoby zainteresowane zawarciem umowy ubezpieczenia z dokumentem Obowiązek Informacyjny Administratora Danych Osobowych. data miejscowość pieczęć i podpis przedstawiciela Compensy podpis Ubezpieczającego 5/5 ORYGINA

10 14. OŚWIADCZENIA UBEZPIECZAJĄCEGO/UBEZPIECZONEGO chronione tajemnicą ubezpieczeniową oraz w tym także dane zebrane w przyszłości były przetwarzane przez Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group z siedzibą w Warszawie (Al. Jerozolimskie 162, Warszawa), we własnych celach marketingowych, jak również aby Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group podejmowała wobec mnie decyzje oparte wyłącznie o zautomatyzowane przetwarzanie, w tym poprzez profilowanie, w celu określenia preferencji lub potrzeb w zakresie produktów ubezpieczeniowych i innych produktów finansowych, oraz w celu przedstawienia odpowiedniej oferty, po zakończeniu obowiązywania umowy ubezpieczenia. Wyrażam zgodę, aby Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group podejmowała wobec mnie decyzje oparte wyłącznie o zautomatyzowane przetwarzanie, w tym poprzez profilowanie, moich danych osobowych takich jak: imiona, nazwisko, dane kontaktowe, dane o miejscu zamieszkania, płci, dacie urodzenia, informacje o rodzajach ubezpieczeń oraz historia umowy ubezpieczenia (w tym informacje o produktach ubezpieczeniowych, z których korzystałem/am w przeszłości), w tym w zakresie w jakim te dane mogą być chronione tajemnicą ubezpieczeniową oraz w tym także dane zebrane w przyszłości, we własnych celach marketingowych oraz w celu przedstawienia odpowiedniej oferty, w trakcie obowiązywania umowy ubezpieczenia. Wyrażam zgodę na otrzymywanie od Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group oraz Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Vienna Insurance Group z siedzibami w Warszawie informacji handlowo-marketingowych z użyciem urządzeń telekomunikacyjnych i tzw. automatycznych systemów wywołujących, wybierając jako formę kontaktu: Wiadomości elektroniczne ( , SMS/MMS, serwisy internetowe, w tym portale społecznościowe) Wyrażam zgodę na otrzymywanie od Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group oraz Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Vienna Insurance Group z siedzibami w Warszawie informacji handlowo-marketingowych z użyciem urządzeń telekomunikacyjnych i tzw. automatycznych systemów wywołujących, wybierając jako formę kontaktu: Połączenia głosowe (rozmowa telefoniczna, komunikaty głosowe IVR). chronione tajemnicą ubezpieczeniową oraz w tym także dane zebrane w przyszłości były przekazywane przez Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group do Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Vienna Insurance Group z siedzibami w Warszawie (Al. Jerozolimskie 162, Warszawa), oraz na ich przetwarzanie przez Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Vienna Insurance Group, jak również aby Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Vienna Insurance Group podejmowała wobec mnie decyzje oparte wyłącznie o zautomatyzowane przetwarzanie, w tym poprzez profilowanie, w jej własnych celach marketingowych, w tym w celu określenia preferencji lub potrzeb w zakresie produktów ubezpieczeniowych i innych produktów finansowych, oraz w celu przedstawienia odpowiedniej oferty. chronione tajemnicą ubezpieczeniową oraz w tym także dane zebrane w przyszłości były przekazywane przez Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Vienna Insurance Group do Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group z siedzibami w Warszawie (Al. Jerozolimskie 162, Warszawa), oraz na ich przetwarzanie przez Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group, jak również aby Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group podejmowała wobec mnie decyzje oparte wyłącznie o zautomatyzowane przetwarzanie, w tym poprzez profilowanie, w jej własnych celach marketingowych, w tym w celu określenia preferencji lub potrzeb w zakresie produktów ubezpieczeniowych i innych produktów finansowych, oraz w celu przedstawienia odpowiedniej oferty. Do umowy zawartej na podstawie niniejszego wniosku zastosowanie mają ogólne warunki ubezpieczenia sprzętu elektronicznego, zatwierdzone uchwałą Zarządu nr 222/2015 z dnia r., + Aneks nr. 1 + Aneks nr. 2 oraz klauzule wymienione w warunkach szczególnych ubezpieczenia, których odbiór przed zawarciem umowy ubezpieczenia potwierdzam. Oświadczam, że zapoznałem się oraz wszystkie osoby zainteresowane zawarciem umowy ubezpieczenia z treścią dokumentu Obowiązek Informacyjny Administratora Danych Osobowych, który został mi przedstawiony jako osobie, której dane dotyczą. 15. OŚWIADCZENIE PRZEDSTAWICIELA COMPENSY LUB POŚREDNIKA Oświadczam, że zapoznałem osoby zainteresowane zawarciem umowy ubezpieczenia z dokumentem Obowiązek Informacyjny Administratora Danych Osobowych. data miejscowość pieczęć i podpis przedstawiciela Compensy podpis Ubezpieczającego 5/5 KOPIA