WNIOSEK O UEZPIECZENIE WSZYSTKICH RYZYK MONTAŻU

HTML
DOWNLOAD

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download "WNIOSEK O UEZPIECZENIE WSZYSTKICH RYZYK MONTAŻU"

Jarosław Witkowski
6 lat temu
Przeglądów:

PROSIMY O CZYTELNE WYPEŁNIENIE NINIEJSZEGO WNIOSKU. W PRZYPADKU, GDY BRAKUJE MIEJSCA W RUBRYKACH, PROSIMY ZAMIEŚCIĆ INFORMACJE W OSOBNYM ZAŁĄCZNIKU (Z PODANIEM W RUBRYCE NUMERU TEGO ZAŁĄCZNIKA). 1.

1 PROSIMY O CZYTELNE WYPEŁNIENIE NINIEJSZEGO WNIOSKU. W PRZYPADKU, GDY BRAKUJE MIEJSCA W RUBRYKACH, PROSIMY ZAMIEŚCIĆ INFORMACJE W OSOBNYM ZAŁĄCZNIKU (Z PODANIEM W RUBRYCE NUMERU TEGO ZAŁĄCZNIKA). 1. Tytuł kontraktu (jeżeli projekt składa się z kilku etapów / odcinków podać te które mają być ubezpieczone 2. Miejsce budowy Kraj / Województwo / Gmina Miasto / Miejscowość 3. Nazwa i adres Zleceniodawcy / Inwestora 4. Nazwa(y) i adres(y) Wykonawcy(ów) 5.Nazwa(y) i adres(y) Podwykonawcy(ów) 6. Producent(ci) głównych pozycji Nazwa(y) i adres(y) 7. Imię i nazwisko, nazwa firmy, adres firmy Nadzoru (Doradztwa) Technicznego Strona 1

2 8. Wnioskodawca Prosimy o wskazanie, którą ze stron wymienionych w punktach od 3 do 7 traktować należy jako Ubezpieczającego, a którą za Ubezpieczonego(ych) 9. Opis mienia będącego przedmiotem montażu. Dla maszyn: nazwa producenta, numer fabryczny, typ, wielkość, moc, wydajność, ciężar, ciśnienie, temperatura, obroty, rok budowy Dla kompletnych inwestycji: ogólny plan obiektu, informacja na temat prowadzonych robót budowlanych Prosimy o informację na temat używanych maszyn i urządzeń będących przedmiotem montażu. 10. Czy Wykonawca posiada doświadczenie w robotach montażowych? Jeżeli tak, prosimy o referencje. 11.Okres ubezpieczenia Początek ubezpieczenia Okres przedskładowania miesięcy Początek robót Czas trwania robót miesięcy Okres prób liczba tygodni Data zakończenia robót Okres konserwacji / usuwania usterek miesięcy 12. Opis robót wykonywanych przez Podwykonawców Strona 2

3 13. Czy prace wykonywane są na istniejącym obiekcie? Jeżeli tak, prosimy o informację czy obiekt podczas montażu jest eksploatowany? 14. Czy roboty budowlane zostały wykonane? 15. Ryzyka szczególne Ogień, wybuch Powódź, zalanie Obsunięcie się ziemi, burza, wichura _ Roboty strzelnicze Inne ryzyka Wulkanizm, tsunami, trzęsienie ziemi (o ile dotyczy) 16. Szczegóły dotyczące podłoża Wulkanizm, tsunami _ Czy zdarzają się trzęsienia ziemi? Jeżeli tak prosimy o podanie natężenia(mercalli) magnitudę(richter) Czy projekt budowli odpowiada wymogom dotyczącym budowli odpornych na trzęsienie ziemi? Czy standard projektu przewyższa stosowne Wymagania? Skała Żwir Piasek Glina Nasypowe Inne warunki podłoża Czy w sąsiedztwie znajdują się uskoki geologiczne? 17. Wody gruntowe (prosimy o podanie poziomu) 18. Wody powierzchniowe Poziom wody Nazwa Odległość od miejsca budowy Niski Średni Najwyższy notowany Wysokość miejsca budowy na poziomem wody 19. Warunki meteorologiczne Pora deszczowa od do Największy opad (w mm) a godz. dziennie miesięcznie Największa prędkość wiatru Częstotliwość burz i wichur Mała Średnia Wysoka 20. Szacunkowa wysokość PML Ogniowy Trzęsienie ziemi Inne przyczyny (podać jakie) Strona 3

4 21. Czy ubezpieczeniem objęte ma być wyposażenie budowlano montażowe (rusztowania, narzędzia drobne, etc.)? Jeżeli tak, prosimy o krótki opis 22. Czy ubezpieczeniem objęte mają być maszyny budowlane? Jeżeli tak, prosimy o załączenie wykazu maszyn do ubezpieczenia Limit odszkodowania Limit odszkodowania 23. Czy ubezpieczenie ma objąć odpowiedzialność cywilną? Czy wykonawca zawarł osobne ubezpieczenie oc? 24. Czy istniejące budynki i / lub budowle na miejscu montażu lub w sąsiedztwie będące własnością lub w pieczy, lub pod kontrolą Wykonawcy lub Zleceniodawcy mają być ubezpieczone od szkód powstałych pośrednio lub bezpośrednio w konsekwencji prowadzonych robót? Dokładny opis budynków / budowli Strona 4

5 25. Dodatkowe pokrycie wymagane Koszty frachtu ekspresowego, godzin nadliczbowych Koszty frachtu lotniczego 26. Sumy ubezpieczenia / limity Rozdział I Szkody rzeczowe Pozycje do ubezpieczenia 1. Roboty montażowe w rozbiciu na : 1.1. Cło i opłaty 1.2. Pozycje do montażu 1.3. Koszt montażu 1.4. Fracht 2. Roboty budowlane 3. Sprzęt i wyposażenie budowlane 4. Maszyny budowlane 5. Mienie na terenie Zleceniodawcy lub będące w jego pieczy, przechowaniu lub pod kontrolą 6. Usunięcie pozostałości po szkodzie Ogólna suma ubezpieczenia dla Rozdziału I Waluta: Sumy ubezpieczenia *limit odszkodowania w odniesieniu do jednej szkody / serii szkód powstałych z jednego zdarzenia Prosimy o określenie żądanych limitów w odniesieniu do następujących ryzyk: Ryzyka szczególne Limit odszkodowania* Trzęsienie ziemi, wulkanizm, tsunami Burza, wichura, cyklon, powódź, obsunięcie się ziemi Rozdział II Odpowiedzialność cywilna ** suma gwarancyjna w odniesieniu do jednej szkody / serii szkód z jednego zdarzenia Ubezpieczone pozycje Uszkodzenie ciała na osobę Uszkodzenia ciała łącznie Szkody w mieniu lub Jeden łączny limit Sumy gwarancyjne** Oświadczam, iż wszelkie informacje i oświadczenia podane w niniejszym wniosku są prawdziwe oraz, że nie ukryliśmy i nie zafałszowaliśmy żadnych faktów. Zgadzamy się, aby niniejszy wniosek wraz z innymi dokumentami dostarczonymi przez nas był podstawą zawarcia umowy ubezpieczenia. Podejmujemy się informować Ubezpieczyciela o wszelkich zmianach w powyższych informacjach, jeżeli nastąpią one przed lub po zawarciu umowy ubezpieczenia. Podpisanie niniejszego wniosku nie zobowiązuje Wnioskodawcy ani Ubezpieczyciela do zawarcia umowy ubezpieczenia. Wyrażam zgodę, aby moje dane osobowe zebrane przez Generali T.U. S.A. takie jak imiona, nazwisko, dane kontaktowe, dane o miejscu zamieszkania, płci, dacie urodzenia, informacje o rodzajach ubezpieczeń oraz historia umowy ubezpieczenia w Generali T.U. S.A. (w tym informacje o produktach ubezpieczeniowych, z których korzystałem/am w przeszłości), w tym w zakresie w jakim te dane mogą być chronione tajemnicą ubezpieczeniową były udostępnione i dalej przetwarzane przez inne podmioty z grupy Generali, tj. Generali Życie Towarzystwo Strona 5

6 Ubezpieczeń S.A., Generali Finance Sp. z o.o., Generali Powszechne Towarzystwo Emerytalne S.A., oraz Generali Dobrowolny Fundusz Emerytalny z siedzibami przy ul. Postępu 15B; Warszawa, w ich własnych celach marketingowych, co obejmuje m.in. profilowanie klientów w celu poznania ich potrzeb oraz przygotowania odpowiedniej oferty. TAK/ NIE Wyrażam zgodę na otrzymywanie od Generali T.U. S.A oraz innych podmiotów z Grupy Generali informacji promocyjnych oraz ofert towarów i usług za pośrednictwem telefonu (w tym sms). TAK/ NIE Wyrażam zgodę na otrzymywanie od Generali T.U. S.A oraz innych podmiotów z Grupy Generali informacji promocyjnych oraz ofert towarów i usług za pośrednictwem wiadomości . TAK/ NIE Oświadczam, że zapoznałam (em) się z treścią klauzuli informacyjnej dotyczącej przetwarzania danych osobowych /miejscowość i data/ /podpis Wnioskodawcy/ Strona 6

Podobne dokumenty

WNIOSEK O UEZPIECZENIE WSZYSTKICH RYZYK BUDOWY

WNIOSEK O UEZPIECZENIE WSZYSTKICH RYZYK BUDOWY PROSIMY O CZYTELNE WYPEŁNIENIE NINIEJSZEGO WNIOSKU. W PRZYPADKU, GDY BRAKUJE MIEJSCA W RUBRYKACH, PROSIMY ZAMIEŚCIĆ INFORMACJE W OSOBNYM ZAŁĄCZNIKU (Z PODANIEM W RUBRYCE NUMERU TEGO ZAŁĄCZNIKA). 1. Tytuł