Wniosek o ubezpieczenie mienia od ognia i innych zdarzeń losowych

Transkrypt

1 Wniosek o ubezpieczenie mienia od ognia i innych zdarzeń losowych 1. DANE UBEZPIECZAJĄCEGO 3. OKRES UBEZPIECZENIA 8. OBLICZANIE SKŁADKI Z POLISY od godz. do 4. MIEJSCE UBEZPIECZENIA 5. KONSTRUKCJA BUDYNKU WNIOSEK STANOWI INTEGRALNĄ CZĘŚĆ POLISY TYP 8001 Nr jednostka organizacyjna WYPEŁNIĆ GRANATOWYM LUB CZARNYM DŁUGOPISEM, DRUKOWANYMI LITERAMI, ODPOWIEDNIE POLA WYBORU OZNACZYĆ ZNAKIEM X 2. DANE UBEZPIECZONEGO Ulica Poczta Niepalna Palna 6. ZAKRES UBEZPIECZENIA FLEXA (zgodnie z OWU) FLEXA + EC (zgodnie z OWU) FLEXA + EC + powódź (zgodnie z OWU) 7. FRANSZYZA REDUKCYJNA Określenie rodzaju i konstrukcji obiektu oraz jego przeznaczenia 800 zł (standardowa) 400 zł zł 300 zl (dla mienia pracowniczego) % wartości szkody, min. zł (dla ryzyka powodzi) Symbol Przedmiot ubezpieczenia System Suma ubezpieczenia z zł stawka Zniżka*** Zwyżka*** Składka w zł satyst.* ubezp.** w Budynki i budowle istniejące **** S S Nakłady inwestycyjne S S Maszyny, urządzenia, wyposażenie**** S S Środki obrotowe Mienie osób trzecich S S Mienie pracownicze P R Wartości pieniężne w schowkach P R Wartości pieniężne poza schowkami P R Numer domu Składka ogółem * - symbole należy uzupełnić wprowadzając: 1 w przypadku wyboru zakresu ubezpieczenia FLEXA; 2 w przypadku wyboru zakresu ubezpieczenia FLEXA + EC; 3 w przypadku wyboru zakresu ubezpieczenia FLEXA + EC + powódź (odległość od wody powyżej 0,5 km); 4 w przypadku wyboru zakresu ubezpieczenia FLEXA + EC + powódź (odległość od wody poniżej 0,5 km); ** - należy wpisać wybrany system ubezpieczenia: SS na sumy stałe; SZ na sumy zmienne (należy dołączyć klauzulę 093); PR na pierwsze ryzyko; *** - zniżki i zwyżki liczone metodą iloczynową; **** - wartość: 1 odtworzeniowa; 2 księgowa brutto; 3 księgowa netto; 4 rzeczywista. godz. Numer lokalu Kod pocztowy RODO RODO RODO RODO RODO RODO RODO RODO RODO RODO RODO RODO RODO RODO RODO Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group KRS 6691, Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy, XII Wydzia Gospodarczy KRS, Al. Jerozolimskie 162, Warszawa NIP , Kapita zak adowy: ,00 z op acony w ca ości Compensa Kontakt: , /3 ORYGINA pieczęć oddziału Compensy

2 Wniosek o ubezpieczenie mienia od ognia i innych zdarzeń losowych 1. DANE UBEZPIECZAJĄCEGO 3. OKRES UBEZPIECZENIA 8. OBLICZANIE SKŁADKI Z POLISY od godz. do 4. MIEJSCE UBEZPIECZENIA 5. KONSTRUKCJA BUDYNKU WNIOSEK STANOWI INTEGRALNĄ CZĘŚĆ POLISY TYP 8001 Nr jednostka organizacyjna WYPEŁNIĆ GRANATOWYM LUB CZARNYM DŁUGOPISEM, DRUKOWANYMI LITERAMI, ODPOWIEDNIE POLA WYBORU OZNACZYĆ ZNAKIEM X 2. DANE UBEZPIECZONEGO Ulica Poczta Niepalna Palna 6. ZAKRES UBEZPIECZENIA FLEXA (zgodnie z OWU) FLEXA + EC (zgodnie z OWU) FLEXA + EC + powódź (zgodnie z OWU) 7. FRANSZYZA REDUKCYJNA Określenie rodzaju i konstrukcji obiektu oraz jego przeznaczenia 800 zł (standardowa) 400 zł zł 300 zl (dla mienia pracowniczego) % wartości szkody, min. zł (dla ryzyka powodzi) Symbol Przedmiot ubezpieczenia System Suma ubezpieczenia z zł stawka Zniżka*** Zwyżka*** Składka w zł satyst.* ubezp.** w Budynki i budowle istniejące **** S S Nakłady inwestycyjne S S Maszyny, urządzenia, wyposażenie**** S S Środki obrotowe Mienie osób trzecich S S Mienie pracownicze P R Wartości pieniężne w schowkach P R Wartości pieniężne poza schowkami P R Numer domu Składka ogółem * - symbole należy uzupełnić wprowadzając: 1 w przypadku wyboru zakresu ubezpieczenia FLEXA; 2 w przypadku wyboru zakresu ubezpieczenia FLEXA + EC; 3 w przypadku wyboru zakresu ubezpieczenia FLEXA + EC + powódź (odległość od wody powyżej 0,5 km); 4 w przypadku wyboru zakresu ubezpieczenia FLEXA + EC + powódź (odległość od wody poniżej 0,5 km); ** - należy wpisać wybrany system ubezpieczenia: SS na sumy stałe; SZ na sumy zmienne (należy dołączyć klauzulę 093); PR na pierwsze ryzyko; *** - zniżki i zwyżki liczone metodą iloczynową; **** - wartość: 1 odtworzeniowa; 2 księgowa brutto; 3 księgowa netto; 4 rzeczywista. godz. Numer lokalu Kod pocztowy RODO RODO RODO RODO RODO RODO RODO RODO RODO RODO RODO RODO RODO RODO RODO Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group KRS 6691, Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy, XII Wydzia Gospodarczy KRS, Al. Jerozolimskie 162, Warszawa NIP , Kapita zak adowy: ,00 z op acony w ca ości Compensa Kontakt: , /3 KOPIA pieczęć oddziału Compensy

3 9. OBLICZANIE SKŁADEK ZA POSZCZEGÓLNE KLAUZULE Symbol Numer klauzuli Suma ubezpieczenia/ Franszyza redukcyjna w zł Stawka Składka w zł satyst. Limit odszkodowania z zł w LO = 5% łącznej sumy ubezpieczenia wynikającej z umowy, nie więcej niż zł Składka ogółem za klauzule Składka ogółem za klauzule po uwzględnieniu zwyżek / zniżek 10. SKŁADKA Całkowita składka za ubezpieczenie Składka płatna jednorazowo ratalnie na konto gotówką Termin płatności składki Nr konta Compensa TU S.A. Vienna Insurance Group Kwota raty 1 rata 2 rata 3 rata 4 rata 1 rata 2 rata 3 rata 4 rata Do wniosku obowiązkowo musi zostać załączony opis obiektu sporządzony wg załącznika nr 1. Wniosek bez załącznika nr 1 nie stanowi podstawy do zawarcia umowy ubezpieczenia. Wszystkie obiekty zgłoszone do ubezpieczenia, których lokalizacja jest inna niż podana we wniosku, muszą zostać opisane wg załącznika nr INFORMACJE O SZKODOWOŚCI W OKRESIE OSTATNICH 3 LAT Z PODZIAŁEM NA LATA: Rok Ilość szkód Łączna wysokość szkód Kwota wypłaconych odszkodowań Wysokość najwyższego odszkodowania Najczęstsza przyczyna powstawania szkód, rozmiar najwyższej szkody i jej krótka charakterystyka 12. INFORMACJE O KLIENCIE, inne ubezpieczenia zawarte u nas (składka i ich rodzaje) Nowy Kontynuacja 13. UWAGI 2/3 ORYGINA

4 9. OBLICZANIE SKŁADEK ZA POSZCZEGÓLNE KLAUZULE Symbol Numer klauzuli Suma ubezpieczenia/ Franszyza redukcyjna w zł Stawka Składka w zł satyst. Limit odszkodowania z zł w LO = 5% łącznej sumy ubezpieczenia wynikającej z umowy, nie więcej niż zł Składka ogółem za klauzule Składka ogółem za klauzule po uwzględnieniu zwyżek / zniżek 10. SKŁADKA Całkowita składka za ubezpieczenie Składka płatna jednorazowo ratalnie na konto gotówką Termin płatności składki Nr konta Compensa TU S.A. Vienna Insurance Group Kwota raty 1 rata 2 rata 3 rata 4 rata 1 rata 2 rata 3 rata 4 rata Do wniosku obowiązkowo musi zostać załączony opis obiektu sporządzony wg załącznika nr 1. Wniosek bez załącznika nr 1 nie stanowi podstawy do zawarcia umowy ubezpieczenia. Wszystkie obiekty zgłoszone do ubezpieczenia, których lokalizacja jest inna niż podana we wniosku, muszą zostać opisane wg załącznika nr INFORMACJE O SZKODOWOŚCI W OKRESIE OSTATNICH 3 LAT Z PODZIAŁEM NA LATA: Rok Ilość szkód Łączna wysokość szkód Kwota wypłaconych odszkodowań Wysokość najwyższego odszkodowania Najczęstsza przyczyna powstawania szkód, rozmiar najwyższej szkody i jej krótka charakterystyka 12. INFORMACJE O KLIENCIE, inne ubezpieczenia zawarte u nas (składka i ich rodzaje) Nowy Kontynuacja 13. UWAGI 2/3 KOPIA

5 14. OŚWIADCZENIA UBEZPIECZAJĄCEGO/UBEZPIECZONEGO chronione tajemnicą ubezpieczeniową oraz w tym także dane zebrane w przyszłości były przetwarzane przez Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group z siedzibą w Warszawie (Al. Jerozolimskie 162, Warszawa), we własnych celach marketingowych, jak również aby Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group podejmowała wobec mnie decyzje oparte wyłącznie o zautomatyzowane przetwarzanie, w tym poprzez profilowanie, w celu określenia preferencji lub potrzeb w zakresie produktów ubezpieczeniowych i innych produktów finansowych, oraz w celu przedstawienia odpowiedniej oferty, po zakończeniu obowiązywania umowy ubezpieczenia. Wyrażam zgodę, aby Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group podejmowała wobec mnie decyzje oparte wyłącznie o zautomatyzowane przetwarzanie, w tym poprzez profilowanie, moich danych osobowych takich jak: imiona, nazwisko, dane kontaktowe, dane o miejscu zamieszkania, płci, dacie urodzenia, informacje o rodzajach ubezpieczeń oraz historia umowy ubezpieczenia (w tym informacje o produktach ubezpieczeniowych, z których korzystałem/am w przeszłości), w tym w zakresie w jakim te dane mogą być chronione tajemnicą ubezpieczeniową oraz w tym także dane zebrane w przyszłości, we własnych celach marketingowych oraz w celu przedstawienia odpowiedniej oferty, w trakcie obowiązywania umowy ubezpieczenia. Wiadomości elektroniczne ( , SMS/MMS, serwisy internetowe, w tym portale społecznościowe) Połączenia głosowe (rozmowa telefoniczna, komunikaty głosowe IVR). Tak Nie chronione tajemnicą ubezpieczeniową oraz w tym także dane zebrane w przyszłości były przekazywane przez Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group do Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Vienna Insurance Group z siedzibami w Warszawie (Al. Jerozolimskie 162, Warszawa), oraz na ich przetwarzanie przez Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Vienna Insurance Group, jak również aby Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Vienna Insurance Group podejmowała wobec mnie decyzje oparte wyłącznie o zautomatyzowane przetwarzanie, w tym poprzez profilowanie, w jej własnych celach marketingowych, w tym w celu określenia preferencji lub potrzeb w zakresie produktów ubezpieczeniowych i innych produktów finansowych, oraz w celu przedstawienia odpowiedniej oferty. chronione tajemnicą ubezpieczeniową oraz w tym także dane zebrane w przyszłości były przekazywane przez Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Vienna Insurance Group do Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group z siedzibami w Warszawie (Al. Jerozolimskie 162, Warszawa), oraz na ich przetwarzanie przez Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group, jak również aby Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group podejmowała wobec mnie decyzje oparte wyłącznie o zautomatyzowane przetwarzanie, w tym poprzez profilowanie, w jej własnych celach marketingowych, w tym w celu określenia preferencji lub potrzeb w zakresie produktów ubezpieczeniowych i innych produktów finansowych, oraz w celu przedstawienia odpowiedniej oferty. Do umowy zawartej na podstawie niniejszego wniosku zastosowanie mają ogólne warunki ubezpieczenia mienia od ognia i innych zdarzeń losowych, zatwierdzone uchwałą Zarządu nr 222/2015 z dnia r., + Aneks nr. 1 + Aneks nr. 2 oraz klauzule wymienione w warunkach szczególnych ubezpieczenia, których odbiór przed zawarciem umowy ubezpieczenia potwierdzam. Oświadczam, że zapoznałem się oraz wszystkie osoby zainteresowane zawarciem umowy ubezpieczenia z treścią dokumentu Obowiązek Informacyjny Administratora Danych Osobowych, który został mi przedstawiony jako osobie, której dane dotyczą. 15. OŚWIADCZENIE PRZEDSTAWICIELA COMPENSY LUB POŚREDNIKA Oświadczam, że zapoznałem osoby zainteresowane zawarciem umowy ubezpieczenia z dokumentem Obowiązek Informacyjny Administratora Danych Osobowych. data miejscowość pieczęć i podpis przedstawiciela Compensy podpis Ubezpieczającego 3/3 ORYGINA

6 14. OŚWIADCZENIA UBEZPIECZAJĄCEGO/UBEZPIECZONEGO chronione tajemnicą ubezpieczeniową oraz w tym także dane zebrane w przyszłości były przetwarzane przez Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group z siedzibą w Warszawie (Al. Jerozolimskie 162, Warszawa), we własnych celach marketingowych, jak również aby Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group podejmowała wobec mnie decyzje oparte wyłącznie o zautomatyzowane przetwarzanie, w tym poprzez profilowanie, w celu określenia preferencji lub potrzeb w zakresie produktów ubezpieczeniowych i innych produktów finansowych, oraz w celu przedstawienia odpowiedniej oferty, po zakończeniu obowiązywania umowy ubezpieczenia. Wyrażam zgodę, aby Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group podejmowała wobec mnie decyzje oparte wyłącznie o zautomatyzowane przetwarzanie, w tym poprzez profilowanie, moich danych osobowych takich jak: imiona, nazwisko, dane kontaktowe, dane o miejscu zamieszkania, płci, dacie urodzenia, informacje o rodzajach ubezpieczeń oraz historia umowy ubezpieczenia (w tym informacje o produktach ubezpieczeniowych, z których korzystałem/am w przeszłości), w tym w zakresie w jakim te dane mogą być chronione tajemnicą ubezpieczeniową oraz w tym także dane zebrane w przyszłości, we własnych celach marketingowych oraz w celu przedstawienia odpowiedniej oferty, w trakcie obowiązywania umowy ubezpieczenia. Wiadomości elektroniczne ( , SMS/MMS, serwisy internetowe, w tym portale społecznościowe) Połączenia głosowe (rozmowa telefoniczna, komunikaty głosowe IVR). Tak Nie chronione tajemnicą ubezpieczeniową oraz w tym także dane zebrane w przyszłości były przekazywane przez Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group do Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Vienna Insurance Group z siedzibami w Warszawie (Al. Jerozolimskie 162, Warszawa), oraz na ich przetwarzanie przez Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Vienna Insurance Group, jak również aby Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Vienna Insurance Group podejmowała wobec mnie decyzje oparte wyłącznie o zautomatyzowane przetwarzanie, w tym poprzez profilowanie, w jej własnych celach marketingowych, w tym w celu określenia preferencji lub potrzeb w zakresie produktów ubezpieczeniowych i innych produktów finansowych, oraz w celu przedstawienia odpowiedniej oferty. chronione tajemnicą ubezpieczeniową oraz w tym także dane zebrane w przyszłości były przekazywane przez Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Vienna Insurance Group do Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group z siedzibami w Warszawie (Al. Jerozolimskie 162, Warszawa), oraz na ich przetwarzanie przez Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group, jak również aby Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group podejmowała wobec mnie decyzje oparte wyłącznie o zautomatyzowane przetwarzanie, w tym poprzez profilowanie, w jej własnych celach marketingowych, w tym w celu określenia preferencji lub potrzeb w zakresie produktów ubezpieczeniowych i innych produktów finansowych, oraz w celu przedstawienia odpowiedniej oferty. Do umowy zawartej na podstawie niniejszego wniosku zastosowanie mają ogólne warunki ubezpieczenia mienia od ognia i innych zdarzeń losowych, zatwierdzone uchwałą Zarządu nr 222/2015 z dnia r., + Aneks nr. 1 + Aneks nr. 2 oraz klauzule wymienione w warunkach szczególnych ubezpieczenia, których odbiór przed zawarciem umowy ubezpieczenia potwierdzam. Oświadczam, że zapoznałem się oraz wszystkie osoby zainteresowane zawarciem umowy ubezpieczenia z treścią dokumentu Obowiązek Informacyjny Administratora Danych Osobowych, który został mi przedstawiony jako osobie, której dane dotyczą. 15. OŚWIADCZENIE PRZEDSTAWICIELA COMPENSY LUB POŚREDNIKA Oświadczam, że zapoznałem osoby zainteresowane zawarciem umowy ubezpieczenia z dokumentem Obowiązek Informacyjny Administratora Danych Osobowych. data miejscowość pieczęć i podpis przedstawiciela Compensy podpis Ubezpieczającego 3/3 KOPIA