WNIOSEK O WYPŁATĘ ŚWIADCZENIA Z TYTUŁU ŚMIERCI, CZASOWEJ NIEZDOLNOŚCI DO PRACY, POBYTU W SZPITALU LEASINGOBIORCÓW, POŻYCZKOBIORCÓW IDEA LEASING

Transkrypt

1 WNIOSEK O WYPŁATĘ ŚWIADCZENIA Z TYTUŁU ŚMIERCI, CZASOWEJ NIEZDOLNOŚCI DO PRACY, POBYTU W SZPITALU LEASINGOBIORCÓW, POŻYCZKOBIORCÓW IDEA LEASING Wypełniony formularz należy przesłać na adres: Sopockie Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie ERGO Hestia SA, Biuro Świadczeń, ul. Hestii 1; Sopot CZĘŚĆ PIERWSZA OŚWIADCZENIE SKŁADANE PRZEZ UBEZPIECZYCIELA Na podstawie art. 24 ust. 1 ustawy z dnia r. o ochronie danych osobowych (j.t. Dz.U ) Sopockie Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie ERGO Hestia SA, z siedzibą w Sopocie, przy ul. Hestii 1, informuje, że jest administratorem Pana/i danych osobowych, pobranych w związku ze zgłoszeniem niniejszego roszczenia, które będą przez nas przetwarzane w celu wywiązania się z Umowy Ubezpieczenia - rozpatrzenia roszczenia. Jednocześnie informujemy, iż służy Panu/i prawo wglądu do treści swoich danych osobowych oraz ich poprawiania, a przetwarzanie tych danych w celach innych niż wymienione powyżej cele prawnie usprawiedliwione lub statusowe naszego Towarzystwa albo osób trzecich, którym są przekazywane dane - wymaga uzyskania Pana/i uprzedniej zgody. Data wpłynięcia wniosku (wypełnia Ubezpieczyciel) Numer szkody w systemie Ubezpieczyciela (wypełnia Ubezpieczyciel) CZĘŚĆ DRUGA INFORMACJE DOTYCZĄCE UBEZPIECZONEGO I UBEZPIECZENIA - WYPEŁNIA OSOBA ZGŁASZAJĄCA ROSZCZENIE Rodzaj zdarzenia, z którego zgłaszane jest roszczenie (wypełnić właściwy załącznik w zależności od ryzyka) Śmierć Czasowa Niezdolność do Pracy Pobyt w Szpitalu wskutek choroby lub Nieszczęśliwego Wypadku I. DANE UBEZPIECZONEGO Imię i nazwisko PESEL Adres zamieszkania (ulica, nr domu i mieszkania, kod, miejscowość) Adres do korespondencji (podać w przypadku innego niż adres zamieszkania) Rodzaj dokument tożsamości Seria i numer Wydany dnia Wydany przez II. DANE ZGŁASZAJĄCEGO ROSZCZENIE (WYPEŁNIĆ W PRZYPADKU, GDY ZGŁASZAJĄCY ROSZCZENIE NIE JEST UBEZPIECZONYM) W przypadku, gdy zgłaszającym roszczenie jest Idea Leasing należy podać dane dotyczące Idea Leasing Imię i nazwisko PESEL Adres zamieszkania (ulica, nr domu i mieszkania, kod, miejscowość) Adres do korespondencji (podać w przypadku innego niż adres zamieszkania) III. PODPIS UBEZPIECZONEGO IV. PODPIS ZGŁASZAJĄCEGO ROSZCZENIE (WYPEŁNIĆ W PRZYPADKU, GDY ZGŁASZAJĄCY ROSZCZENIE NIE JEST UBEZPIECZONYM) ORYGINAŁ IL/WN01/1601 str. 1/5

2 CZĘŚĆ TRZECIA INFORMACJE DOTYCZĄCE LEASINGU/POŻYCZKI - WYPEŁNIA IDEA LEASING I. DANE DOTYCZĄCE LEASINGU/POŻYCZKI Numer Umowy/ Leasingu/Pożyczki Data zawarcia Umowy /Leasingu/ Pożyczki Początkowa kwota/ Leasingu/Pożyczki Data wymagalności ostatniego czynszu Leasingowego/Raty Pożyczki Numer rachunku Leasingu/Pożyczki (do wypłaty świadczenia) Informacja o wysokości sumy ubezpieczenia lub salda zadłużenia będącego podstawą do ustalenia wysokości świadczenia określonych zgodnie z właściwymi postanowienia Warunków Ubezpieczenia II. DANE IDEA LEASING Adres Dane Pracownika Idea Leasing Pracownika Idea Leasing Pracownika Idea leasing III. PODPIS PRACOWNIKA IDEA LEASING ORYGINAŁ IL/WN01/1601 str. 2/5

3 ZGON UBEZPIECZONEGO WYPEŁNIA OSOBA ZGŁASZAJĄCA ROSZCZENIE LUB IDEA LEASING CZĘŚĆ PIERWSZA INFORMACJE DOTYCZĄCE ZGONU UBEZPIECZONEGO Proszę określić datę zgonu, przyczynę zgonu Ubezpieczonego oraz adresy i telefony placówek służby zdrowia, w których Ubezpieczony się leczył Data zgonu Wystawionego dnia Wyciąg z aktu zgonu numer Przez Przyczyna zgonu odpis aktu zgonu karta zgonu, w której wskazana jest przyczyna zgonu lub zaświadczenie określające przyczynę zgonu, wystawione przez lekarza lub właściwe władze dokumentacja medyczna z leczenia Ubezpieczonego kopia Umowy Leasingu/Pożyczki wraz z pierwotnym harmonogramem spłat - dostarcza Ubezpieczający Deklaracja Zgody/Deklaracja zgody na objęcie ubezpieczeniem na podstawie indywidualnej decyzji Ubezpieczyciela - dostarcza Ubezpieczający inne dokumenty potrzebne do ustalenia zasadności roszczenia o wypłatę lub wysokości świadczenia niezbędne do dalszego prowadzenia postępowania, o których Ubezpieczyciel informuje odrębnym pismem osobę występującą z roszczeniem CZĘŚĆ TRZECIA PODPIS ZGŁASZAJĄCEGO ROSZCZENIE ORYGINAŁ IL/WN01/1601 str. 3/5

4 CZASOWA NIEZDOLNOŚĆ DO PRACY WYPEŁNIA UBEZPIECZONY LUB OSOBA ZGŁASZAJĄCA ROSZCZENIE CZĘŚĆ PIERWSZA INFORMACJE DOTYCZĄCE CZASOWEJ NIEZDOLNOŚCI DO PRACY Proszę określić datę przyczynę zdarzenia oraz, adresy i telefony placówek służby zdrowia, w których Ubezpieczony się leczył Okres nieprzerwanej niezdolności do pracy przez okres minimum 55 dni Od Do Przyczyna czasowej niezdolności do pracy Nieszczęśliwy wypadek Choroba Czy w chwili nieszczęśliwego wypadku bądź zdarzenia, które spowodowało czasową niezdolność do pracy, Ubezpieczony był w stanie po spożyciu alkoholu? (proszę zaznaczyć właściwy kwadrat) Tak Nie zaświadczenie lekarskie (druk ZUS ZLA), określające okres przerwy w pracy lub, jeżeli miał miejsce pobyt w szpitalu, historia pobytu w szpitalu dokumentacja dotyczącą Nieszczęśliwego Wypadku (postanowienie z Prokuratury, notatka policyjna, raport BHP itp.) inne dokumenty potrzebne do ustalenia zasadności roszczenia o wypłatę lub wysokości Świadczenia (na przykład: dodatkowa dokumentacja medyczna) niezbędne do dalszego prowadzenia postępowania, o których Ubezpieczyciel informuje odrębnym pismem osobę występującą z roszczeniem kopia Umowa Leasingu/Pożyczki wraz z Pierwotnym Harmonogramem Spłat - dostarcza Ubezpieczający Deklaracja Zgody/Deklaracja zgody na objęcie ubezpieczeniem na podstawie indywidualnej decyzji Ubezpieczyciela - dostarcza Ubezpieczający Przed każdorazową wypłatą Świadczenia miesięcznego niezbędne będzie : zaświadczenie lekarskie (druk ZUS ZLA) na kolejny okres nieprzerwanej niezdolności do pracy, inne dokumenty niezbędne do określenia wysokości Świadczenia miesięcznego, o których Ubezpieczyciel informuje odrębnym pismem osobę występująca z roszczeniem. CZĘŚĆ TRZECIA PODPIS UBEZPIECZONEGO LUB OSOBY ZGŁASZAJĄCEJ ROSZCZENIE ORYGINAŁ IL/WN01/1601 str. 4/5

5 POBYT W SZPITALU WSKUTEK CHOROBY LUB NIESZCZĘŚLIWEGO WYPADKU WYPEŁNIA UBEZPIECZONY LUB OSOBA ZGŁASZAJĄCA ROSZCZENIE CZĘŚĆ PIERWSZA INFORMACJE DOTYCZĄCE POBYTU W SZPITALU WSKUTEK NIESZCZĘŚLIWEGO WYPADKU Proszę określić datę przyczynę zdarzenia oraz, adresy i telefony placówek służby zdrowia, w których Ubezpieczony się leczył Data powstania pobytu w szpitalu wskutek DD:MM:RRRR Przyczyna pobytu w szpitalu wskutek Czy w chwili Nieszczęśliwego Wypadku bądź zdarzenia, które spowodowało pobyt w szpitalu wskutek Nieszczęśliwego Wypadku, Ubezpieczony był w stanie po spożyciu alkoholu? (proszę zaznaczyć właściwy kwadrat) Tak Nie dokumentacja medyczna potwierdzająca pobyt Ubezpieczonego w szpitalu wskutek dokumenty dotyczące Nieszczęśliwego Wypadku (postanowienie z Prokuratury, notatka policyjna, raport BHP itp.) dokumentacja medyczna z leczenia Ubezpieczonego związanego z chorobą/nieszczęśliwym Wypadkiem karta wypisu ze Szpitala Deklaracja Zgody / Deklaracja zgody na objęcie ubezpieczeniem na podstawie indywidualnej decyzji Ubezpieczyciela - dostarcza Ubezpieczający kopia Umowa Pożyczki wraz z Pierwotnym Harmonogramem Spłat - dostarcza Ubezpieczający inne dokumenty potrzebne do ustalenia zasadności roszczenia o wypłatę lub wysokości Świadczenia niezbędne do dalszego prowadzenia postępowania, o których Ubezpieczyciel informuje odrębnym pismem osobę występującą z roszczeniem CZĘŚĆ TRZECIA PODPIS UBEZPIECZONEGO LUB OSOBY ZGŁASZAJĄCEJ ROSZCZENIE ORYGINAŁ IL/WN01/1601 str. 5/5