Ubezpieczenie następstw nieszczęśliwych wypadków WYPE NIĆ GRANATOWYM LUB CZARNYM D UGOPISEM, DRUKOWANYMI LITERAMI, POLA WYBORU OZNACZYĆ ZNAKIEM X

Transkrypt

1 Compensa Kontakt: Ubezpieczenie następstw nieszczęśliwych wypadków WYPE NIĆ GRANATOWYM LUB CZARNYM D UGOPISEM, DRUKOWANYMI LITERAMI, POLA WYBORU OZNACZYĆ ZNAKIEM X Opcja ubezpieczenia: krótkoterminowe 1. OKRES UBEZPIECZENIA roczne POLISA typ 1111 nr jednostka organizacyjna od godz. do godz. liczba dni 2. DANE UBEZPIECZAJĄCEGO osoba fizyczna osoba fizyczna prowadząca działalność gospodarczą osoba prawna jedn. org. nie posiadająca osobowości prawnej Imię i Nazwisko / Nazwa* Adres PESEL/NIP* Adres do korespondencji 3. FORMA UBEZPIECZNEIA REGON Nr telefonu Indywidualna Wiek: do 26 lat od 26 do 65 lat od 65 lat Klasa ryzyka zawodowego: I klasa II klasa III klasa Grupowa Wiek / klasa ryzyka I klasa II klasa III klasa Liczba osób do 26 lat Liczba osób od 26 do 65 lat Liczba osób od 65 lat 4. DANE UBEZPIECZONYCH Zgodnie z załącznikiem stanowiącym integralną cześć niniejszej polisy L.p. Imię i nazwisko Adres urodzenia Telefon Załącznik 1 wykaz Uprawnionych Załącznik 2 cesja (tylko ubezpieczenie indywidualne) 5. ZAKRES UBEZPIECZENIA Sumy ubezpieczenia dla każdego Ubezpieczonego Zakres pełny 24h Zakres ograniczony do drogi do / z miejsca docelowego i wykonywanych tam czynności; miejsce docelowe Zakres podstawowy Śmierć wskutek nieszczęśliwego wypadku Trwały uszczerbek na zdrowiu wskutek nieszczęśliwego wypadku Progresja 500 Poważne urazy wskutek nieszczęśliwego wypadku Złamania kości, oparzenia lub odmrożenia ciała Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group KRS 6691, Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy, XII Wydzia Gospodarczy KRS, Al. Jerozolimskie 162, Warszawa NIP , Kapita zak adowy: ,00 z - op acony w ca ości Compensa Kontakt: , /3 ORYGINA

2 Compensa Kontakt: Ubezpieczenie następstw nieszczęśliwych wypadków WYPE NIĆ GRANATOWYM LUB CZARNYM D UGOPISEM, DRUKOWANYMI LITERAMI, POLA WYBORU OZNACZYĆ ZNAKIEM X Opcja ubezpieczenia: krótkoterminowe 1. OKRES UBEZPIECZENIA roczne POLISA typ 1111 nr jednostka organizacyjna od godz. do godz. liczba dni 2. DANE UBEZPIECZAJĄCEGO osoba fizyczna osoba fizyczna prowadząca działalność gospodarczą osoba prawna jedn. org. nie posiadająca osobowości prawnej Imię i Nazwisko / Nazwa* Adres PESEL/NIP* Adres do korespondencji 3. FORMA UBEZPIECZNEIA REGON Nr telefonu Indywidualna Wiek: do 26 lat od 26 do 65 lat od 65 lat Klasa ryzyka zawodowego: I klasa II klasa III klasa Grupowa Wiek / klasa ryzyka I klasa II klasa III klasa Liczba osób do 26 lat Liczba osób od 26 do 65 lat Liczba osób od 65 lat 4. DANE UBEZPIECZONYCH Zgodnie z załącznikiem stanowiącym integralną cześć niniejszej polisy L.p. Imię i nazwisko Adres urodzenia Telefon Załącznik 1 wykaz Uprawnionych Załącznik 2 cesja (tylko ubezpieczenie indywidualne) 5. ZAKRES UBEZPIECZENIA Sumy ubezpieczenia dla każdego Ubezpieczonego Zakres pełny 24h Zakres ograniczony do drogi do / z miejsca docelowego i wykonywanych tam czynności; miejsce docelowe Zakres podstawowy Śmierć wskutek nieszczęśliwego wypadku Trwały uszczerbek na zdrowiu wskutek nieszczęśliwego wypadku Progresja 500 Poważne urazy wskutek nieszczęśliwego wypadku Złamania kości, oparzenia lub odmrożenia ciała Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group KRS 6691, Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy, XII Wydzia Gospodarczy KRS, Al. Jerozolimskie 162, Warszawa NIP , Kapita zak adowy: ,00 z - op acony w ca ości Compensa Kontakt: , /3 KOPIA

3 Zakres dodatkowy Dzienne świadczenie (zł) Klauzula nr 1 usługi Assistance BAZA TOP Klauzula nr 2 zwrot kosztów leczenia Klauzula nr 3 dzienne świadczenie szpitalne Klauzula nr 4 zwrot kosztów rehabilitacji Klauzula nr 5 zwrot kosztów wypożyczenia lub zakupu środków specjalnych Klauzula nr 6 zwrot kosztów przekwalifikowania zawodowego inwalidy Klauzula nr 7 zwrot kosztów operacji plastycznych Klauzula nr 8 zasiłek dzienny z tytułu krótkotrwałej niezdolności do pracy lub nauki Klauzula nr 9 zwrot kosztów dostosowania wnętrza lokalu mieszkalnego do potrzeb inwalidy Klauzula nr 10 odpowiedzialność cywilna w życiu prywatnym Klauzula nr 11 bagaż podróżny Klauzula nr 12 uszczerbek w budżecie domowym z tytułu narodzin dziecka lub śmierci członka rodziny 6. ROZSZERZENIE ZAKRESU UBEZPIECZENIA wyczynowe/ zawodowe uprawianie sportu następstwa zawału serca lub udaru mózgu sporty ekstremalne Inne ryzyko % Oświadczam, iż Ubezpieczony nie chorował i nie choruje na choroby układu krążenia i nie zostały u niego wykryte zaburzenia w funkcjonowaniu układu krążenia (np. nadciśnienie, choroba wieńcowa, podwyższone stężenie cholesterolu, cukrzyca). 7. SK ADKA Składka z polisy (łączna): zł słownie: Płatna gotówka przelew jednorazowo półrocznie kwartalnie Kwota raty 1 rata 2 rata 3 rata 4 rata 1 rata 2 rata Nr konta Compensa TU SA Vienna Insurance Group: 3 rata 4 rata Przedstawiciel Compensa TU SA Vienna Insurance Group w dniu zawarcia umowy otrzymał kwotę: S ownie zł 8. POSTANOWIENIA DODATKOWE 2/3 ORYGINA

4 Zakres dodatkowy Dzienne świadczenie (zł) Klauzula nr 1 usługi Assistance BAZA TOP Klauzula nr 2 zwrot kosztów leczenia Klauzula nr 3 dzienne świadczenie szpitalne Klauzula nr 4 zwrot kosztów rehabilitacji Klauzula nr 5 zwrot kosztów wypożyczenia lub zakupu środków specjalnych Klauzula nr 6 zwrot kosztów przekwalifikowania zawodowego inwalidy Klauzula nr 7 zwrot kosztów operacji plastycznych Klauzula nr 8 zasiłek dzienny z tytułu krótkotrwałej niezdolności do pracy lub nauki Klauzula nr 9 zwrot kosztów dostosowania wnętrza lokalu mieszkalnego do potrzeb inwalidy Klauzula nr 10 odpowiedzialność cywilna w życiu prywatnym Klauzula nr 11 bagaż podróżny Klauzula nr 12 uszczerbek w budżecie domowym z tytułu narodzin dziecka lub śmierci członka rodziny 6. ROZSZERZENIE ZAKRESU UBEZPIECZENIA wyczynowe/ zawodowe uprawianie sportu następstwa zawału serca lub udaru mózgu sporty ekstremalne Inne ryzyko % Oświadczam, iż Ubezpieczony nie chorował i nie choruje na choroby układu krążenia i nie zostały u niego wykryte zaburzenia w funkcjonowaniu układu krążenia (np. nadciśnienie, choroba wieńcowa, podwyższone stężenie cholesterolu, cukrzyca). 7. SK ADKA Składka z polisy (łączna): zł słownie: Płatna gotówka przelew jednorazowo półrocznie kwartalnie Kwota raty 1 rata 2 rata 3 rata 4 rata 1 rata 2 rata Nr konta Compensa TU SA Vienna Insurance Group: 3 rata 4 rata Przedstawiciel Compensa TU SA Vienna Insurance Group w dniu zawarcia umowy otrzymał kwotę: S ownie zł 8. POSTANOWIENIA DODATKOWE 2/3 KOPIA

5 9. OŚWIADCZENIA 1. Oświadczam, iż przed podpisaniem polisy otrzymałem(am) tekst Ogólnych Warunków Ubezpieczenia Następstw nieszczęśliwych wypadków zatwierdzonych Uchwałą Zarządu Compensy Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group nr 26/2013 z dnia 24 kwietnia 2013 r. w wersji papierowej. Oświadczam, że zapoznałem(am) się i akceptuję treść Ogólnych Warunków Ubezpieczenia Compensa Voyage zatwierdzonych Uchwałą Zarządu Compensy Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group nr 26/2013 z dnia 24 kwietnia 2013 r. oraz, że zapoznałem(am) się z treścią pełnomocnictwa Przedstawiciela Compensy. Ponadto oświadczam, że wszystkie informacje podane przeze mnie w polisie o ubezpieczenie są prawdziwe, kompletne i zostały przekazane Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group w dobrej wierze zgodnie z posiadaną przeze mnie wiedzą i stanowią podstawę do zawarcia umowy ubezpieczenia. 2. Zobowiązuje się do zapoznania Ubezpieczonych z treścią ww. Ogólnych Warunków Ubezpieczenia Następstw nieszczęśliwych wypadków. W związku z tym, że realizacja ubezpieczenia wymaga współpracy Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group z innymi, profesjonalnymi podmiotami, zgodnie z art ) ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926 z późn. zm.) wyrażam zgodę na przetwarzanie i przekazywanie przez Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group moich danych osobowych, takich jak imiona, nazwisko, adres zamieszkania, adres dla korespondencji, numer telefonu, adres , niezbędnych w procesie realizacji ubezpieczenia, innym podmiotom prawa polskiego, którym Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group zleca czynności ubezpieczeniowe w postaci usług w zakresie realizacji umowy. miejscowość pieczęć i podpis przedstawiciela Compensy pieczęć i podpis Ubezpieczającego 10. OŚWIADCZENIA DLA OSOBY FIZYCZNEJ LUB OSOBY FIZYCZNEJ PROWADZĄCEJ DZIAŁALNOŚĆ GOSPODARCZĄ Zgodnie z art. 23 ust. 1. 1) ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926 z późn. zm) Tak Nie wyrażam zgodę na przekazywanie przez Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group moich danych osobowych, takich jak imiona, nazwisko, data urodzenia, adres zamieszkania, adres do korespondencji i numer telefonu innym podmiotom prawa polskiego powiązanym z Towarzystwem, z którymi Towarzystwo współpracuje w ramach prowadzonej działalności ubezpieczeniowej, w szczególności w celu oferowania przez te podmioty produktów i usług. miejscowość pieczęć i podpis przedstawiciela Compensy pieczęć i podpis Ubezpieczającego INFORMACJE OD ADMINISTRATORA DANYCH Zgodnie z art ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych informuję, że: a) Administratorem Pana/Pani danych osobowych jest Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group z siedzibą w Warszawie, Warszawa, Al. Jerozolimskie 162, b) ma Pan/Pani prawo wglądu do swoich danych osobowych oraz prawo do ich poprawiania, c) Pana/Pani dane osobowe mogą być wykorzystywane w celu wywiązania się przez Compensa TU S.A. Vienna Insurance Group z umowy ubezpieczenia Voyage, d) Pana/Pani dane mogą być udostępniane podmiotom uprawnionym do tego na podstawie postanowień ustawy z dnia 22 maja 2003 roku o działalności ubezpieczeniowej (tekst jednolity: Dz.U. z 2010 r., Nr 11, poz. 66, z późn. zm.), e) Pana/Pani dane osobowe mogą być przekazywane lub udostępniane podmiotom uprawnionym do tego na podstawie przepisów prawa, a także, jeżeli wyraził Pan / wyraziła Pani na to zgodę, podmiotom z którymi Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group współpracuje w ramach wykonywanej działalności ubezpieczeniowej. * niewłaściwe skreślić 3/3 ORYGINA

6 9. OŚWIADCZENIA 1. Oświadczam, iż przed podpisaniem polisy otrzymałem(am) tekst Ogólnych Warunków Ubezpieczenia Następstw nieszczęśliwych wypadków zatwierdzonych Uchwałą Zarządu Compensy Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group nr 26/2013 z dnia 24 kwietnia 2013 r. w wersji papierowej. Oświadczam, że zapoznałem(am) się i akceptuję treść Ogólnych Warunków Ubezpieczenia Compensa Voyage zatwierdzonych Uchwałą Zarządu Compensy Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group nr 26/2013 z dnia 24 kwietnia 2013 r. oraz, że zapoznałem(am) się z treścią pełnomocnictwa Przedstawiciela Compensy. Ponadto oświadczam, że wszystkie informacje podane przeze mnie w polisie o ubezpieczenie są prawdziwe, kompletne i zostały przekazane Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group w dobrej wierze zgodnie z posiadaną przeze mnie wiedzą i stanowią podstawę do zawarcia umowy ubezpieczenia. 2. Zobowiązuje się do zapoznania Ubezpieczonych z treścią ww. Ogólnych Warunków Ubezpieczenia Następstw nieszczęśliwych wypadków. W związku z tym, że realizacja ubezpieczenia wymaga współpracy Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group z innymi, profesjonalnymi podmiotami, zgodnie z art ) ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926 z późn. zm.) wyrażam zgodę na przetwarzanie i przekazywanie przez Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group moich danych osobowych, takich jak imiona, nazwisko, adres zamieszkania, adres dla korespondencji, numer telefonu, adres , niezbędnych w procesie realizacji ubezpieczenia, innym podmiotom prawa polskiego, którym Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group zleca czynności ubezpieczeniowe w postaci usług w zakresie realizacji umowy. miejscowość pieczęć i podpis przedstawiciela Compensy pieczęć i podpis Ubezpieczającego 10. OŚWIADCZENIA DLA OSOBY FIZYCZNEJ LUB OSOBY FIZYCZNEJ PROWADZĄCEJ DZIAŁALNOŚĆ GOSPODARCZĄ Zgodnie z art. 23 ust. 1. 1) ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926 z późn. zm) Tak Nie wyrażam zgodę na przekazywanie przez Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group moich danych osobowych, takich jak imiona, nazwisko, data urodzenia, adres zamieszkania, adres do korespondencji i numer telefonu innym podmiotom prawa polskiego powiązanym z Towarzystwem, z którymi Towarzystwo współpracuje w ramach prowadzonej działalności ubezpieczeniowej, w szczególności w celu oferowania przez te podmioty produktów i usług. miejscowość pieczęć i podpis przedstawiciela Compensy pieczęć i podpis Ubezpieczającego INFORMACJE OD ADMINISTRATORA DANYCH Zgodnie z art ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych informuję, że: a) Administratorem Pana/Pani danych osobowych jest Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group z siedzibą w Warszawie, Warszawa, Al. Jerozolimskie 162, b) ma Pan/Pani prawo wglądu do swoich danych osobowych oraz prawo do ich poprawiania, c) Pana/Pani dane osobowe mogą być wykorzystywane w celu wywiązania się przez Compensa TU S.A. Vienna Insurance Group z umowy ubezpieczenia Voyage, d) Pana/Pani dane mogą być udostępniane podmiotom uprawnionym do tego na podstawie postanowień ustawy z dnia 22 maja 2003 roku o działalności ubezpieczeniowej (tekst jednolity: Dz.U. z 2010 r., Nr 11, poz. 66, z późn. zm.), e) Pana/Pani dane osobowe mogą być przekazywane lub udostępniane podmiotom uprawnionym do tego na podstawie przepisów prawa, a także, jeżeli wyraził Pan / wyraziła Pani na to zgodę, podmiotom z którymi Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group współpracuje w ramach wykonywanej działalności ubezpieczeniowej. * niewłaściwe skreślić 3/3 KOPIA

7