WNIOSEK O WYPŁATĘ ODSZKODOWANIA. Numer szkody:... Numer polisy... (wypełnia ubezpieczyciel)

Wielkość: px
Rozpocząć pokaz od strony:

Download "WNIOSEK O WYPŁATĘ ODSZKODOWANIA. Numer szkody:... Numer polisy... (wypełnia ubezpieczyciel)"

Transkrypt

1 WNIOSEK O WYPŁATĘ ODSZKODOWANIA w ramach Umowy grupowego ubezpieczenia do kart płatniczych Getin Noble Banku S.A. Numer szkody:... Numer polisy... (wypełnia ubezpieczyciel) I. Data zdarzenia: ,... (godzina) (miejscowość, adres) II. Dane Ubezpieczonego: Imię i nazwisko:... nr karty: Numer PESEL: Adres zameldowania:...,... (miejscowość) ( ulica, nr domu/lokalu) Adres korespondencyjny (jeżeli jest inny niż adres zameldowania):...,... (miejscowość) ( ulica, nr domu/lokalu) Telefon kontaktowy: III. Dane Ubezpieczającego: Getin Noble Bank S.A. TU Strona 1 z 5

2 IV. Informacje dotyczące zdarzenia:..... TU Strona 2 z 5

3 Utrata Gotówki Utrata Gotówki wskutek Rozboju, Utrata Gotówki w sytuacji, gdy sprawca wskutek użycia wobec Ubezpieczonego przemocy lub groźby jej użycia doprowadził do dokonania transakcji Kartą Ubezpieczonego Nieuprawnione użycie Karty wypłata Gotówki w placówkach bankowych, bankomatach oraz punktach upoważnionych do wypłaty gotówki przy użyciu Karty, nabycie papierów wartościowych za pośrednictwem instytucji finansowych uprawnionych do ich rozprowadzania, dokonanie płatności za towary lub usługi (w tym także Nieuprawnione Transakcje dokonywane za pośrednictwem internetu), Nieuprawniona Transakcja Kartą skopiowaną Nieuprawniona Transakcja dokonana bez fizycznego użycia Karty Nieuprawniona Transakcja Kartą zbliżeniową Kradzież zagubienie Kradzież z włamaniem Wymuszenie rozbójnicze Utrata Zakupów dokonanych przy użyciu Karty Kradzież Kradzież z włamaniem Pakiet teczka utrata kluczy do miejsca zamieszkania/sied ziby przedsiębiorstwa, utrata kluczyków do pojazdu, utrata etui na dokumenty wraz z dokumentami, utrata portfela, utrata torebki/torby utrata telefonu komórkowego oraz karty SIM, utrata gotówki znajdującej się w portfelu/torebce/t orbie lub teczce Kradzież, Kradzież z włamaniem, kradzież rozbójnicza, Wymuszenie rozbójnicze Okoliczności powstania szkody (stwierdzone lub domniemane): V. Wysokość szkody:... VI. O szkodzie powiadomiono: Policję w -... Inne -... VII. Do zawiadomienia załączam (oryginały lub potwierdzone za zgodność z oryginałem kopie): Utrata Gotówki : pisemne potwierdzenie zgłoszenia zajścia zdarzenia ubezpieczeniowego na Policję, Wyciąg z Rachunku z wyszczególnieniem Transakcji polegających na pobieraniu Gotówki z bankomatu dokonanych w tym dniu wraz ze wskazaniem lokalizacji bankomatu; w przypadku szkody w innej walucie - z wyszczególnieniem przeliczenia Transakcji na PLN wg kursu rozliczenia Transakcji przez Bank zgodnie z regulaminem Karty, dokumenty, które zgodnie z zasadami przyjętymi przez Ubezpieczającego stanowią dowód dokonania Zastrzeżenia Karty ze wskazaniem daty i godziny jej dokonania, lub w przypadku braku możliwości uzyskania takich dokumentów pisemne oświadczenie Ubezpieczonego o dokonaniu Zastrzeżenia Karty ze wskazaniem daty i godziny jej zastrzeżenia. w przypadku utraty Karty przez Ubezpieczonego wskutek Rozboju; TU Strona 3 z 5

4 Nieuprawnione użycie Karty Wyciąg z Rachunku z wyszczególnieniem Transakcji polegających na pobieraniu Gotówki z bankomatu dokonanych w tym dniu wraz z ogólnym opisem poszczególnych Transakcji; w przypadku szkody w innej walucie - z wyszczególnieniem przeliczenia Transakcji na PLN wg kursu rozliczenia Transakcji przez Bank zgodnie z Regulaminem karty, dokumenty, które zgodnie z zasadami przyjętymi przez Ubezpieczającego stanowią dowód dokonania Zastrzeżenia Karty ze wskazaniem daty i godziny jej dokonania lub w przypadku braku możliwości uzyskania takich dokumentów pisemne oświadczenia Ubezpieczonego o dokonaniu Zastrzeżenia Karty ze wskazaniem daty i godziny jej zastrzeżenia, pisemne potwierdzenie zgłoszenia zajścia zdarzenia ubezpieczeniowego na Policję - w przypadku Nieuprawnionego użycia Karty w wyniku jej Kradzieży, Kradzieży z włamaniem, Wymuszenia rozbójniczego lub Rozboju, pisemne potwierdzenie zgłoszenia zajścia zdarzenia ubezpieczeniowego na Policję - w przypadku Transakcji Kartą skopiowaną (skimming), lub Transakcji dokonaną bez fizycznego użycia Karty. Utrata Zakupów dokonanych przy użyciu Karty pisemne potwierdzenie zgłoszenia zajścia zdarzenia ubezpieczeniowego na Policję, Wyciąg z Rachunku z wyszczególnieniem Transakcji polegających na zakupie towarów dokonanych w tym dniu przy użyciu Karty; w przypadku szkody w innej walucie - z wyszczególnieniem przeliczenia Transakcji na PLN wg kursu rozliczenia Transakcji przez Bank zgodnie z regulaminem Karty, dowodu zapłaty za utracone przedmioty Kartą (faktura, paragon lub rachunek). Pakiet teczka Pisemne zgłoszenie faktu utraty przedmiotów odpowiednio w wyniku Kradzieży, Kradzieży z włamaniem, Rozboju lub Kradzieży rozbójniczej, Wymuszenia rozbójniczego na Policję w przypadku utraty kluczy do miejsca zamieszkania rachunek zakupu nowego zamka wraz z kompletem kluczy lub rachunek potwierdzający dorobienie kompletu kluczy w przypadku utraty bankowych kart płatniczych potwierdzenie Banku wydania duplikatu Karty wraz z informacją o kosztach jej wydania w przypadku utraty telefonu komórkowego - potwierdzenie zablokowania u właściwego operatora sieci telefonii komórkowej kodu IMEI i kodu SIM, a ponadto: a) w przypadku utraty telefonu komórkowego będącego własnością Ubezpieczonego rachunek zakupu utraconego telefonu, oraz rachunek zakupu nowego telefonu, b) w przypadku utraty telefonu komórkowego użytkowanego przez Ubezpieczonego na podstawie odrębnej umowy - rachunek zakupu utraconego telefonu lub umowa na podstawie której Ubezpieczony użytkował utracony telefon oraz rachunek zakupu nowego telefonu w przypadku utraty przez Ubezpieczonego tablic rejestracyjnych zaświadczenie z Urzędu Miasta - Wydziału Komunikacji potwierdzające przerejestrowania pojazdu i wydanie nowych tablic rejestracyjnych lub wydanie wtórnika tablic rejestracyjnych oraz przedłożenie dokumentu potwierdzającego wysokość dokonanych opłat, w przypadku utraty przez Ubezpieczonego kluczy do Pojazdu faktura zakupu nowych zamków wraz z kompletem kluczy lub faktura potwierdzająca dorobienie kompletu kluczy. inne dokumenty: VIII. Przyznane odszkodowanie proszę przelać na konto:... IX. Oświadczenia: 1. Oświadczam, że informacje zamieszczone w niniejszym druku podałam/em zgodnie z prawdą i moją najlepszą wiedzą. Potwierdzam, że zostałam/em poinformowana/ny, iż w przypadku niewłaściwego / niepełnego wypełnienia druku, może wystąpić konieczność uzupełnienia informacji w nim zawartych. 2. Oświadczam, że z tytułu zaistniałej szkody nie otrzymałam/em odszkodowania z innego zakładu ubezpieczeń i nie ubiegam się o odszkodowanie w innym zakładzie lub innej jednostce TU 3. Zobowiązuję się do zwrotu otrzymanego odszkodowania, w terminie 7 dni od daty wezwania przez TU, jeżeli zostaną ujawnione inne okoliczności niż przyjęto za podstawę do ustalenia stanu faktycznego i wypłaty odszkodowania. 4. Klauzula dla osób fizycznych: Niniejszym wyrażam zgodę, na podstawie art. 23 ust. 1 pkt 1 i 2 Ustawy z dnia r. o ochronie danych osobowych (tj. Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z póź. zm.), na przetwarzanie przez z siedzibą we Wrocławiu moich danych osobowych w każdy sposób konieczny do rozpatrzenia roszczenia i jego realizacji na warunkach określonych w Warunkach Ubezpieczenia na podstawie Umowy grupowego ubezpieczenia do kart płatniczych Getin Noble Banku S.A. TU Strona 4 z 5

5 5. Oświadczam, iż zostałam/em poinformowana/ny o tym, że: 1) administratorem danych jest z siedzibą we Wrocławiu, 2) odbiorcą danych, znanym administratorowi danych na dzień udzielania informacji, jest Ubezpieczający, 3) moje dane osobowe przetwarzane będą w związku z rozpatrzeniem roszczenia i jego realizacją na warunkach określonych w Warunkach Ubezpieczenia na podstawie Umowy grupowego ubezpieczenia do kart płatniczych Getin Noble Banku S.A, 4) przysługuje mi prawo dostępu do treści moich danych osobowych i ich poprawiania, 5) podanie danych jest dobrowolne, ich podanie jest jednak niezbędne do rozpatrzenia przez roszczenia na warunkach określonych w Warunkach Ubezpieczenia na podstawie Umowy grupowego ubezpieczenia do kart płatniczych Getin Noble Banku S.A. 6. Prawdziwość powyższych danych potwierdzam własnoręcznym podpisem. 7. Oświadczam, że wyrażam zgodę na otrzymywanie informacji drogą elektroniczną ( /sms)..tak/nie* Miejscowość..., Data - -, Podpis osoby składającej niniejszy wniosek... Miejscowość..., Data - -, Podpis i pieczęć osoby przyjmującej zawiadomienie... *) właściwe zaznaczyć; Obsługa roszczeń realizowana jest pod numerami telefonów wskazanymi poniżej: 1) dla połączeń z telefonów stacjonarnych 2) dla połączeń z telefonów komórkowych Zgłoszenia roszczenia można dokonać również: 1) za pośrednictwem strony internetowej - zakładka Centrum Obsługi Klienta 2) za pośrednictwem poczty:, ul Gwiaździsta 62 TU Strona 5 z 5

WNIOSEK O WYPŁATĘ ŚWIADCZENIA

WNIOSEK O WYPŁATĘ ŚWIADCZENIA Wniosek należy wypełnić szczegółowo i czytelnie UBEZPIECZONY: WNIOSEK O WYPŁATĘ ŚWIADCZENIA Imię: nazwisko:... Numer PESEL:..., Adres...,... (miejscowość) (ulica, nr domu, nr mieszkania) Telefon kontaktowy:...

Bardziej szczegółowo

WARUNKI UBEZPIECZENIA UŻYTKOWNIKÓW KART PŁATNICZYCH GETIN NOBLE BANKU S.A. DLA BYŁYCH KLIENTÓW DnB NORD

WARUNKI UBEZPIECZENIA UŻYTKOWNIKÓW KART PŁATNICZYCH GETIN NOBLE BANKU S.A. DLA BYŁYCH KLIENTÓW DnB NORD WARUNKI UBEZPIECZENIA UŻYTKOWNIKÓW KART PŁATNICZYCH GETIN NOBLE BANKU S.A. DLA BYŁYCH KLIENTÓW DnB NORD 1. DEFINICJE Poniższe terminy w rozumieniu niniejszych warunków ubezpieczenia mają następujące znaczenie:

Bardziej szczegółowo

Formularz zgłoszenia szkody majątkowej

Formularz zgłoszenia szkody majątkowej Formularz zgłoszenia szkody majątkowej Jak zgłosić szkodę? ONLINE Za pomocą formularza na www. lub mailowo na adres szkody@ TELEFONICZNIE Dzwoniąc na infolinię 801 500 300* 71 36 92 887 w godz. 8.00-20.00

Bardziej szczegółowo

Warunki Ubezpieczenia

Warunki Ubezpieczenia Warunki Ubezpieczenia użytkowników kart płatniczych Getin Noble Banku SA dla byłych klientów DZ Banku Definicje 1 Poniższe terminy w rozumieniu niniejszych warunków ubezpieczenia mają następujące znaczenie:

Bardziej szczegółowo

Formularz. ubezpieczenia. zgłoszenia szkody z ubezpieczenia bagażu/sprzętu sportowego

Formularz. ubezpieczenia. zgłoszenia szkody z ubezpieczenia bagażu/sprzętu sportowego ubezpieczenia Formularz zgłoszenia szkody z ubezpieczenia bagażu/sprzętu sportowego W celu szybkiego i sprawnego rozpatrzenia roszczenia prosimy o dokładne wypełnienie poniższego formularza i dostarczenie

Bardziej szczegółowo

DEFINICJE. Poniższe terminy w rozumieniu niniejszych WU mają następujące znaczenie:

DEFINICJE. Poniższe terminy w rozumieniu niniejszych WU mają następujące znaczenie: WARUNKI UBEZPIECZENIA UŻYTKOWNIKÓW KART PŁATNICZYCH GETIN NOBLE BANKU SA NA WYPADEK NIEUPRAWNIONEGO UŻYCIA KARTY, UTRATY GOTÓWKI POBRANEJ Z BANKOMATU, UTRATY ZAKUPÓW DOKONANYCH PRZY UŻYCIU KARTY ORAZ UTRATY

Bardziej szczegółowo

OGÓLNE WARUNKI UBEZPIECZENIA BEZPIECZNA KIESZEŃ (KOD: MM V2)

OGÓLNE WARUNKI UBEZPIECZENIA BEZPIECZNA KIESZEŃ (KOD: MM V2) OGÓLNE WARUNKI UBEZPIECZENIA BEZPIECZNA KIESZEŃ (KOD: MM -2015-V2) zatwierdzone Uchwałą Zarządu Credit Agricole Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. nr 03/P/2015 z dnia 16.01.2015 r. POSTANOWIENIA OGÓLNE 1 Na

Bardziej szczegółowo

ZGŁOSZENIE SZKODY LUB WYPADKU Z UMOWY GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA UBEZPIECZENIE NA SZÓSTKĘ DLA KLIENTÓW INTELIGO

ZGŁOSZENIE SZKODY LUB WYPADKU Z UMOWY GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA UBEZPIECZENIE NA SZÓSTKĘ DLA KLIENTÓW INTELIGO ZGŁOSZENIE SZKODY LUB WYPADKU Z UMOWY GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA UBEZPIECZENIE NA SZÓSTKĘ DLA KLIENTÓW INTELIGO INFORM ACJE OGÓLNE Prosimy o zaznaczenie X, którego ubezpieczenia dotyczy zgłaszane roszczenie:

Bardziej szczegółowo

Wniosek o repartycję pośrednią z Funduszu Wspierania Twórczości Polskich Artystów Plastyków

Wniosek o repartycję pośrednią z Funduszu Wspierania Twórczości Polskich Artystów Plastyków Wypełnia ZPAP Numer rejestru ZPAP Decyzja: Data wpływu kwota: data: Wniosek o repartycję pośrednią z Funduszu Wspierania Twórczości Polskich Artystów Plastyków I. Nazwa projektu: II. Informacje o wnioskodawcy:

Bardziej szczegółowo

ZGŁOSZENIE SZKODY LUB WYPADKU Z UMOWY GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA UBEZPIECZENIE NA SZÓSTKĘ

ZGŁOSZENIE SZKODY LUB WYPADKU Z UMOWY GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA UBEZPIECZENIE NA SZÓSTKĘ ZGŁOSZENIE SZKODY LUB WYPADKU Z UMOWY GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA UBEZPIECZENIE NA SZÓSTKĘ INFORMACJE OGÓLNE Prosimy o zaznaczenie X, którego ubezpieczenia dotyczy zgłaszane roszczenie: ubezpieczenia następstw

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O WYPŁATĘ ŚWIADCZENIA Z TYTUŁU UMOWY UBEZPIECZENIA PAKIET TRAVEL WORLD DLA POSIADACZY KART KREDYTOWYCH WYDANYCH PRZEZ MBANK S.A.

WNIOSEK O WYPŁATĘ ŚWIADCZENIA Z TYTUŁU UMOWY UBEZPIECZENIA PAKIET TRAVEL WORLD DLA POSIADACZY KART KREDYTOWYCH WYDANYCH PRZEZ MBANK S.A. NR POLISY GENERALNEJ: 9000093 WNIOSEK O WYPŁATĘ ŚWIADCZENIA Z TYTUŁU UMOWY UBEZPIECZENIA PAKIET TRAVEL WORLD DLA POSIADACZY KART KREDYTOWYCH WYDANYCH PRZEZ MBANK S.A. IMIĘ I NAZWISKO OSOBY ZGŁASZAJĄCEJ

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PFRON ZAOPATRZENIA W PRZEDMIOTY ORTOPEDYCZNE I ŚRODKI POMOCNICZE

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PFRON ZAOPATRZENIA W PRZEDMIOTY ORTOPEDYCZNE I ŚRODKI POMOCNICZE 1 1...... Data wpływu wniosku Nr sprawy POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE W ŻYWCU UL.KS.PR.ST. SŁONKI 24 tel: ( 033) 861-94-19 / 861-93-36 e-mail: pcpr_zywiec@op.pl WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW

Bardziej szczegółowo

ZGŁOSZENIE SZKODY W POJEŹDZIE

ZGŁOSZENIE SZKODY W POJEŹDZIE ZGŁOSZE SZKOY W POJEŹZIE ata zdarzenia: ANE WŁAŚCICIELA POJAZU POSZKOOWANEGO: Imię i nazwisko (nazwa firmy): ok urodzenia: EGON NIP PESEL ANE KIEUJĄCEGO POJAZE POSZKOOWANEGO: PESEL Prawo jazdy nr: Kategoria:

Bardziej szczegółowo

_ Dzień, miesiąc, rok godzina miejsce (miejscowość, ulica, nr drogi) Poszkodowany (Właściciel pojazdu)

_ Dzień, miesiąc, rok godzina miejsce (miejscowość, ulica, nr drogi) Poszkodowany (Właściciel pojazdu) Zał. 1.1 1/5 pieczęć jednostki TUW TUW ZGŁOSZENIE SZKODY W POJEŹDZIE z obowiązkowego ubezpieczenia OC posiadaczy pojazdów mechanicznych *niepotrzebne skreślić Nr szkody _ _ _ _ _ / _ _ / _ _ / _ _ WYPEŁNIA

Bardziej szczegółowo

BRE Ubezpieczenia TU S.A.

BRE Ubezpieczenia TU S.A. BRE Ubezpieczenia TU S.A. NR POLISY GENERALNEJ: 9000012/9000032/9000064** WNIOSEK O WYPŁATĘ ŚWIADCZENIA Z TYTUŁU UMOWY UBEZPIECZENIA PODRÓŻNEGO/PODRÓZNEGO PLATINUM DLA KLIENTÓW MBANKU S.A. IMIĘ I NAZWISKO

Bardziej szczegółowo

WYPEŁNIA OSOBA ZGŁASZAJĄCA SZKODĘ. - - : Data godzina zgłoszenia szkody Dzień, miesiąc, rok godzina miejscowość - - : Nr członkowski ZWC

WYPEŁNIA OSOBA ZGŁASZAJĄCA SZKODĘ. - - : Data godzina zgłoszenia szkody Dzień, miesiąc, rok godzina miejscowość - - : Nr członkowski ZWC Zał. 1.1 1/5 pieczęć jednostki TUW TUW ZGŁOSZENIE SZKODY W POJEŹDZIE z obowiązkowego ubezpieczenia OC posiadaczy pojazdów mechanicznych *niepotrzebne skreślić Nr szkody _ _ _ _ _ / _ _ / _ _ / _ _ WYPEŁNIA

Bardziej szczegółowo

ODPOWIEDZIALNOŚCI CYWILNEJ NR SZKODY / / / WYPEŁNIA OSOBA ZGŁASZAJĄCA SZKODĘ

ODPOWIEDZIALNOŚCI CYWILNEJ NR SZKODY / / / WYPEŁNIA OSOBA ZGŁASZAJĄCA SZKODĘ KZ 5.0 1/5. ZGŁOSZENIE SZKODY Z UMOWY UBEZPIECZENIA pieczęć jednostki TUW TUW ODPOWIEDZIALNOŚCI CYWILNEJ NR SZKODY / / / WYPEŁNIA OSOBA ZGŁASZAJĄCA SZKODĘ Nazwisko i imię osoby zgłaszającej _ _ _ _ _ _

Bardziej szczegółowo

zgłoszenia szkody z ubezpieczenia kosztów leczenia i ratownictwa za granicą

zgłoszenia szkody z ubezpieczenia kosztów leczenia i ratownictwa za granicą ubezpieczenia Formularz zgłoszenia szkody z ubezpieczenia kosztów leczenia i ratownictwa za granicą W celu szybkiego i sprawnego rozpatrzenia roszczenia prosimy o dokładne wypełnienie poniższego formularza

Bardziej szczegółowo

Zgłoszenie szkody majątkowej - rzeczowej

Zgłoszenie szkody majątkowej - rzeczowej Zgłosze szkody majątkowej - rzeczowej powstałej z przyczyn innych niż kradzież z włamam Numer szkody (wypełnia Allianz) : 1. Numer polisy 2. Ubezpieczający Imię nazwisko/nazwa Adres zamieszkania/siedziba

Bardziej szczegółowo

zgłoszenia szkody z ubezpieczenia kosztów leczenia i ratownictwa za granicą

zgłoszenia szkody z ubezpieczenia kosztów leczenia i ratownictwa za granicą Formularz zgłoszenia szkody z ubezpieczenia kosztów leczenia i ratownictwa za granicą W celu szybkiego i sprawnego rozpatrzenia roszczenia prosimy o dokładne wypełnienie poniższego formularza i dostarczenie

Bardziej szczegółowo

Zgłoszenie szkody z ubezpieczenia kosztów leczenia oraz kosztów ratownictwa i transportu w czasie podróży zagranicznej

Zgłoszenie szkody z ubezpieczenia kosztów leczenia oraz kosztów ratownictwa i transportu w czasie podróży zagranicznej Zgłoszenie szkody z ubezpieczenia kosztów leczenia oraz kosztów ratownictwa i transportu w czasie podróży zagranicznej Jak zgłosić szkodę kontakt do Centrum Pomocy ONLINE Mailowo na adres szkody.turystyka@tueuropa.pl

Bardziej szczegółowo

Zgłoszenie kradzieży pojazdu, części i/lub wyposażenia

Zgłoszenie kradzieży pojazdu, części i/lub wyposażenia Zgłoszenie kradzieży pojazdu, części i/lub wyposażenia Numer szkody (wypełnia Allianz): Szkoda z polisy Allianz Szkoda z polisy obcej Nazwa ubezpieczyciela 1. Numer polisy: 2. Ubezpieczony Imię, nazwisko/nazwa

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O WYPŁATĘ ŚWIADCZENIA. Umowa ubezpieczenia HILIFE oraz OCHRONA PLUS

WNIOSEK O WYPŁATĘ ŚWIADCZENIA. Umowa ubezpieczenia HILIFE oraz OCHRONA PLUS WNIOSEK O WYPŁATĘ ŚWIADCZENIA Umowa ubezpieczenia HILIFE oraz OCHRONA PLUS Wniosek o wypłatę świadczenia należy przesłać na następujący adres: Raiffeisen-Leasing Polska S.A. ul. Prosta 51 00-838 Warszawa

Bardziej szczegółowo

POSTANOWIENIA WSTĘPNE

POSTANOWIENIA WSTĘPNE WARUNKI GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA NA WYPADEK UTRATY DOKUMENTÓW, TABLIC REJESTRACYJNYCH, KLUCZYKÓW DO POJAZDU BĘDĄCEGO PRZEDMIOTEM LEASINGU DLA LEASINGOBIORCÓW EUROPEJSKIEGO FUNDUSZU LEASINGOWEGO SA POSTANOWIENIA

Bardziej szczegółowo

Wzór Oferty Sprzedaży Akcji OFERTA SPRZEDAŻY AKCJI TOYA S.A. Niniejszy dokument ( Oferta Sprzedaży Akcji ), pod warunkiem prawidłowego wypełnienia, stanowi odpowiedź na ofertę zakupu Akcji Toya S.A. (

Bardziej szczegółowo

Warunki grupowego ubezpieczenia użytkowników kart Spółdzielczego Banku Rzemiosła i Rolnictwa Bezpieczna karta

Warunki grupowego ubezpieczenia użytkowników kart Spółdzielczego Banku Rzemiosła i Rolnictwa Bezpieczna karta Warunki grupowego ubezpieczenia użytkowników kart Spółdzielczego Banku Rzemiosła i Rolnictwa Bezpieczna karta Warunki grupowego ubezpieczenia użytkowników kart Spółdzielczego Banku Rzemiosła i Rolnictwa

Bardziej szczegółowo

Załącznik nr 9 do Zasad korzystana ze zbioru specyfikacji produktów kredytowych oraz wzorów umów o kredyt dla klientów instytucjonalnych

Załącznik nr 9 do Zasad korzystana ze zbioru specyfikacji produktów kredytowych oraz wzorów umów o kredyt dla klientów instytucjonalnych Załącznik nr 9 do Zasad korzystana ze zbioru specyfikacji produktów kredytowych oraz wzorów umów o kredyt dla klientów instytucjonalnych Stempel nagłówkowy placówki banku Placówka banku / Data wpływu (dd-mm-rrrr):

Bardziej szczegółowo

REGULAMIN UDOSTĘPNIANIA RAPORTÓW PLUS ORAZ RAPORTÓW PLUS Z INFORMACJĄ O OCENIE PUNKTOWEJ (PUBLIKACJA NA WWW.BIK.PL I W BOK)

REGULAMIN UDOSTĘPNIANIA RAPORTÓW PLUS ORAZ RAPORTÓW PLUS Z INFORMACJĄ O OCENIE PUNKTOWEJ (PUBLIKACJA NA WWW.BIK.PL I W BOK) RAPORTÓW PLUS Z INFORMACJĄ O OCENIE PUNKTOWEJ (PUBLIKACJA NA WWW.BIK.PL I W BOK) Warszawa, styczeń 2011 roku I. DEFINICJE 1. BIK Biuro Informacji Kredytowej Spółka Akcyjna z siedzibą w Warszawie. 2. BOK

Bardziej szczegółowo

SZCZEGÓŁOWE WARUNKI UBEZPIECZENIA PAKIET BEZPIECZNA KARTA dla Klienta Obowiązujące od dnia r.

SZCZEGÓŁOWE WARUNKI UBEZPIECZENIA PAKIET BEZPIECZNA KARTA dla Klienta Obowiązujące od dnia r. Załącznik nr 2 do umowy Ubezpieczenia Pakiet Bezpieczna Karta z dnia 31.10.2011 r. SZCZEGÓŁOWE WARUNKI UBEZPIECZENIA PAKIET BEZPIECZNA KARTA dla Klienta Obowiązujące od dnia 01.10.2016 r. Wykaz postanowień

Bardziej szczegółowo

REGULAMIN UDOSTĘPNIANIA INFORMACJI DOTYCZĄCYCH DANYCH OSOBOWYCH PRZETWARZANYCH W ZBIORZE BIURA INFORMACJI KREDYTOWEJ S.A.

REGULAMIN UDOSTĘPNIANIA INFORMACJI DOTYCZĄCYCH DANYCH OSOBOWYCH PRZETWARZANYCH W ZBIORZE BIURA INFORMACJI KREDYTOWEJ S.A. REGULAMIN UDOSTĘPNIANIA INFORMACJI DOTYCZĄCYCH DANYCH OSOBOWYCH PRZETWARZANYCH W ZBIORZE BIURA INFORMACJI KREDYTOWEJ S.A. ZAŁĄCZNIK DO UCHWAŁY ZARZĄDU NR 19 /2006 Z DNIA 10 MARCA 2006 R. Warszawa, marzec

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O WYPŁATĘ ŚWIADCZENIA

WNIOSEK O WYPŁATĘ ŚWIADCZENIA WNIOSEK O WYPŁATĘ ŚWIADCZENIA Jak zgłosić szkodę? Masz pytania? Prosimy o wypełnienie wniosku DRUKOWANYMI LITERAMI Numer polisy /certyfikatu lub umowy kredytu / pożyczki (wpisz, jeśli posiadasz te dane)

Bardziej szczegółowo

Druk zgłoszenia szkody w pojeździe

Druk zgłoszenia szkody w pojeździe Druk zgłoszenia szkody w pojeździe z ubezpieczenia AC OC Uzupełniający Data zdarzenia Poszkodowany dzień miesiąc rok Godzina:... Nr szkody PL20... Imię i nazwisko (nazwa firmy):... e-mail:... Tel.:...

Bardziej szczegółowo

Wniosek o udzielenie limitu kredytowego i wydanie karty kredytowej

Wniosek o udzielenie limitu kredytowego i wydanie karty kredytowej Prosimy wypełnić DRUKOWANYMI LITERAMI, a w odpowiednich polach wstawić X. numer wniosku: data: - - Oddział: Wniosek o udzielenie limitu kredytowego i wydanie karty kredytowej Rodzaj karty: Visa MasterCard

Bardziej szczegółowo

_ ulica, nr domu, nr mieszkania

_ ulica, nr domu, nr mieszkania KZ 1.1 1/5... ZGŁOSZENIE SZKODY W POJEŹDZIE pieczęć jednostki TUW TUW z obowiązkowego ubezpieczenia OC posiadaczy pojazdów mechanicznych NR SZKODY / / / *niepotrzebne skreślić WYPEŁNIA OSOBA ZGŁASZAJĄCA

Bardziej szczegółowo

Załącznik nr 9 do Zasad korzystana ze zbioru specyfikacji produktów kredytowych oraz wzorów umów o kredyt dla klientów instytucjonalnych

Załącznik nr 9 do Zasad korzystana ze zbioru specyfikacji produktów kredytowych oraz wzorów umów o kredyt dla klientów instytucjonalnych Załącznik nr 9 do Zasad korzystana ze zbioru specyfikacji produktów kredytowych oraz wzorów umów o kredyt dla klientów instytucjonalnych Stempel nagłówkowy placówki banku Placówka banku / Data wpływu (dd-mm-rrrr):

Bardziej szczegółowo

Wniosek o udzielenie limitu kredytowego i wydanie karty kredytowej

Wniosek o udzielenie limitu kredytowego i wydanie karty kredytowej Załącznik nr 3 do Zasad udzielania kredytów konsumenckich Prosimy o czytelne wypełnienie wniosku DRUKOWANYMI LITERAMI i zaznaczenie X odpowiednich informacji w polach. W przypadku wątpliwości podczas wypełniania

Bardziej szczegółowo

InterRisk Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group

InterRisk Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group Pieczęć jednostki organizacyjnej ZGŁOSZENIE SZKODY W MIENIU Z UBEZPIECZENIA OC ZA PRODUKT nr szkody: nr zgłoszenia szkody: nr teczki: wypełnia InterRisk wypełnia InterRisk wypełnia InterRisk nr polisy:

Bardziej szczegółowo

Wniosek o udzielenie limitu kredytowego i wydanie karty kredytowej Rodzaj karty: Visa MasterCard MasterCard Gold

Wniosek o udzielenie limitu kredytowego i wydanie karty kredytowej Rodzaj karty: Visa MasterCard MasterCard Gold Załącznik nr 2c do Instrukcji udzielania i monitoringu kredytów detalicznych w Banku Spółdzielczym w Więcborku Prosimy wypełnić DRUKOWANYMI LITERAMI, a w odpowiednich polach wstawić X. data: Bank: Wniosek

Bardziej szczegółowo

_ ulica, nr domu, nr mieszkania

_ ulica, nr domu, nr mieszkania KZ 1.0 1/7... ZGŁOSZENIE SZKODY W POJEŹDZIE pieczęć jednostki TUW TUW z obowiązkowego ubezpieczenia OC posiadaczy pojazdów mechanicznych NR SZKODY / / / Nazwisko i imię osoby zgłaszającej _ _ _ _ _ _ _

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DZIECKA

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DZIECKA Dane kontaktowe Dane uczestnika Data wpływu : Godzina: Załącznik nr 1 do regulaminu - Formularz zgłoszeniowy. Numer Podpis FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DZIECKA na zajęcia w ramach Projektu pn. Już pływam współfinansowanego

Bardziej szczegółowo

Wniosek o wpis do Wykazu kandydatów na ekspertów

Wniosek o wpis do Wykazu kandydatów na ekspertów Załącznik nr 1 do Regulaminu naboru kandydatów na ekspertów Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Warmińsko-Mazurskiego na lata 2014-2020 Data wpływu (D-M-R) Wypełnia właściwa instytucja Numer

Bardziej szczegółowo

Druki zgłoszenia szkody prosimy przesyłać po skompletowaniu wszystkich dokumentów.

Druki zgłoszenia szkody prosimy przesyłać po skompletowaniu wszystkich dokumentów. Szanowni Państwo, Likwidacja szkód będzie prowadzona zgodnie z postanowieniami OWU Benefit Complex Plus, oraz postanowieniami dodatkowymi lub odmiennymi od OWU Benefit Complex Plus do niniejszej Umowy.

Bardziej szczegółowo

Karta produktu - Stałe parametry ubezpieczeń PAKIET BEZPIECZNA KARTA I DOKUMENTY: KARTY KREDYTOWE DLA KLIENTÓW INDYWIDUALNYCH

Karta produktu - Stałe parametry ubezpieczeń PAKIET BEZPIECZNA KARTA I DOKUMENTY: KARTY KREDYTOWE DLA KLIENTÓW INDYWIDUALNYCH Karta produktu - Stałe parametry ubezpieczeń PAKIET BEZPIECZNA KARTA I DOKUMENTY: KARTY KREDYTOWE DLA KLIENTÓW Podstawowe informacje 1. Produkt ubezpieczeniowy Pakiet ubezpieczeń Bezpieczna Karta i dokumenty

Bardziej szczegółowo

Karta produktu - Stałe parametry ubezpieczeń: PAKIET BEZPIECZNA KARTA: KARTY DEBETOWE DLA KLIENTÓW INDYWIDUALNYCH

Karta produktu - Stałe parametry ubezpieczeń: PAKIET BEZPIECZNA KARTA: KARTY DEBETOWE DLA KLIENTÓW INDYWIDUALNYCH Podstawowe informacje Karta produktu - Stałe parametry ubezpieczeń PAKIET BEZPIECZNA KARTA: KARTY DEBETOWE DLA KLIENTÓW INDYWIDUALNYCH 1. Produkt ubezpieczeniowy Pakiet ubezpieczeń Bezpieczna Karta 2.

Bardziej szczegółowo

Karta Produktu: Ubezpieczenie BEZPIECZNE PIENIĄDZE

Karta Produktu: Ubezpieczenie BEZPIECZNE PIENIĄDZE Karta SYGNATURA: Produktu: KP/01/10/2015 Ubezpieczenie Bezpieczne Pieniądze Karta Produktu: Ubezpieczenie BEZPIECZNE PIENIĄDZE Ubezpieczyciel: BZ WBK-Aviva Towarzystwo Ubezpieczeń Ogólnych S.A. z siedzibą

Bardziej szczegółowo

Pakiet Standard - Warunki Ubezpieczenia dla Klientów Volkswagen Bank Polska S.A.

Pakiet Standard - Warunki Ubezpieczenia dla Klientów Volkswagen Bank Polska S.A. Pakiet Standard - Warunki Ubezpieczenia dla Klientów Volkswagen Bank Polska S.A. KOD: KP-VW STANDARD 01/16 Nazwa ubezpieczenia Numer jednostki redakcyjnej wzorca Przesłanki wypłaty odszkodowania i innych

Bardziej szczegółowo

Zgłoszenie szkody na osobie... 1.Imię, nazwisko /nazwa/: b) Data powstania szkody (dzień-miesiąc-rok, godzina): ...

Zgłoszenie szkody na osobie... 1.Imię, nazwisko /nazwa/: b) Data powstania szkody (dzień-miesiąc-rok, godzina): ... Urząd Miejski w Kowarach 58-530 Kowary ul. 1-go Maja 1a Zgłoszenie szkody na osobie... 1.Imię, nazwisko /nazwa/:... a) Adres zamieszkania /siedziba:...... b) Data powstania szkody (dzień-miesiąc-rok, godzina):...

Bardziej szczegółowo

DEKLARACJA PRZYSTĄPIENIA DO GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA (proszę zakreślić odpowiednie pole) pracowniczego typ P Plus na życie typ P na życie Pełnia Życia

DEKLARACJA PRZYSTĄPIENIA DO GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA (proszę zakreślić odpowiednie pole) pracowniczego typ P Plus na życie typ P na życie Pełnia Życia Numer polisy Numer deklaracji DEKLARACJA PRZYSTĄPIENIA DO GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA (proszę zakreślić odpowiednie pole) pracowniczego typ P Plus na życie typ P na życie Pełnia Życia I UBEZPIECZEŃ DODATKOWYCH

Bardziej szczegółowo

(przed wypełnieniem wniosku prosimy o zapoznanie się z Informacją zamieszczoną w końcowej części formularza)

(przed wypełnieniem wniosku prosimy o zapoznanie się z Informacją zamieszczoną w końcowej części formularza) WNIOSEK O REFUNDACJĘ SKŁADKI NA OBOWIĄZKOWE UBEZPIECZENIE ODPOWIEDZIALNOŚCI CYWILNEJ POSIADACZY POJAZDÓW SAMOCHODOWYCH (OC) / NA DOBROWOLNE UBEZPIECZENIE CASCO POJAZDÓW SAMOCHODOWYCH (AC) (przed wypełnieniem

Bardziej szczegółowo

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Pile, Al. Niepodległości 37 tel

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Pile, Al. Niepodległości 37 tel Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Pile, Al. Niepodległości 37 tel. 67-349-12-08...... Numer kolejny wniosku Data wpływu wniosku W N I O S E K O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI

Bardziej szczegółowo

Warunki Ubezpieczenia Pakietu Bezpieczna Karta i Dokumenty: Karty Kredytowe MasterCard, MasterCard Integracja i Gold

Warunki Ubezpieczenia Pakietu Bezpieczna Karta i Dokumenty: Karty Kredytowe MasterCard, MasterCard Integracja i Gold Załącznik nr 1 do Umowy Generalnej nr 2364001044: Warunki Ubezpieczenia Pakietu Bezpieczna Karta i Dokumenty: Karty Kredytowe MasterCard, MasterCard Integracja i Gold Warunki Ubezpieczenia Pakietu Bezpieczna

Bardziej szczegółowo

zgłoszenia szkody z ubezpieczenia kosztów rezygnacji z podróży/z biletu lotniczego

zgłoszenia szkody z ubezpieczenia kosztów rezygnacji z podróży/z biletu lotniczego ubezpieczenia Formularz zgłoszenia szkody z ubezpieczenia kosztów rezygnacji z podróży/z biletu lotniczego W celu szybkiego i sprawnego rozpatrzenia roszczenia prosimy o dokładne wypełnienie poniższego

Bardziej szczegółowo

Warunki Ubezpieczenia Pakietu Bezpieczna Karta: Karta Debetowa VISA dla firm oraz VISA Business Electron

Warunki Ubezpieczenia Pakietu Bezpieczna Karta: Karta Debetowa VISA dla firm oraz VISA Business Electron Załącznik nr 5 do Umowy Generalnej nr 2364001044: Warunki Ubezpieczenia Pakietu Bezpieczne Zakupy i Karta: Karta Debetowa VISA dla firm oraz VISA Business Electron Warunki Ubezpieczenia Pakietu Bezpieczna

Bardziej szczegółowo

L.p. Rodzaj informacji Numer paragrafu

L.p. Rodzaj informacji Numer paragrafu Skorowidz najważniejszych informacji (na podstawie Rozporządzenia Ministra Finansów) do Ogólnych Warunków Ubezpieczenia Pakiet Ochrona Karty dla Klientów Indywidualnych oraz Klientów Bankowości Osobistej

Bardziej szczegółowo

DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE. Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu w województwie lubelskim edycja II

DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE. Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu w województwie lubelskim edycja II Załącznik nr 1 do Regulaminu DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu w województwie lubelskim edycja II Oświadczam, że wyrażam zgodę na uczestnictwo... /imię i nazwisko/

Bardziej szczegółowo

Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu w województwie lubelskim

Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu w województwie lubelskim DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE Załącznik nr 1 do Regulaminu Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu w województwie lubelskim Oświadczam, że wyrażam zgodę na uczestnictwo /imię i nazwisko/ w projekcie

Bardziej szczegółowo

Wniosek o udzielenie limitu kredytowego i wydanie karty kredytowej

Wniosek o udzielenie limitu kredytowego i wydanie karty kredytowej Załącznik nr 3 do Zasad udzielania kredytów konsumenckich Prosimy wypełnić DRUKOWANYMI LITERAMI, a w odpowiednich polach wstawić X. numer wniosku: data: Bank Spółdzielczy w Wołczynie Oddział/Filia Nr *

Bardziej szczegółowo

Wniosek o zakwalifikowanie do udziału w projekcie pn. Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu mieszkańców Koszalina

Wniosek o zakwalifikowanie do udziału w projekcie pn. Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu mieszkańców Koszalina Załącznik nr 1 PROJEKT WSPÓŁFINANSOWANY PRZEZ UNIĘ EUROPEJSKĄ Z EUROPEJSKIEGO FUNDUSZU ROZWOJU REGIONALNEGO Numer wniosku Data przyjęcia wniosku Wniosek o zakwalifikowanie do udziału w projekcie pn. Przeciwdziałanie

Bardziej szczegółowo

TaxForYou ul. Grunwaldzka Kędzierzyn-Koźle

TaxForYou ul. Grunwaldzka Kędzierzyn-Koźle ZASIŁEK ELTERNGELD - NIEMCY W CELU UBIEGANIA SIĘ O ZASIŁEK ELTERNGELD Z NIEMIEC NALEŻY SKOMPLETOWAĆ NASTEPUJĄCE DOKUMENTY: 1. KWESTIONARIUSZ OSOBOWY dokładnie wypełniony i podpisany 2. UMOWA ZLECENIE wypełniona

Bardziej szczegółowo

Projekt Chcemy być aktywni współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego

Projekt Chcemy być aktywni współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego Data i godzina wpływu formularza. Podpis osoby przyjmującej.. Nr w rejestrze (Nr kolejny/ Nr naboru / Rok) FORMULARZ REKRUTACYJNY NA SZKOLENIE Projekt Chcemy być aktywni realizowane przez Fundację Rozwoju

Bardziej szczegółowo

ZARZĄDZENIE NR 1871/2014 PREZYDENTA MIASTA RACIBÓRZ. z dnia 28 maja 2014 r.

ZARZĄDZENIE NR 1871/2014 PREZYDENTA MIASTA RACIBÓRZ. z dnia 28 maja 2014 r. ZARZĄDZENIE NR 1871/2014 PREZYDENTA MIASTA RACIBÓRZ z dnia 28 maja 2014 r. w sprawie określenia wzoru formularza wniosku o przyznanie stypendium sportowego Na podstawie art. 30 ust. 1 ustawy z dnia 8 marca

Bardziej szczegółowo

... miejscowość data podpis zgłaszającego szkodę poszkodowanego

... miejscowość data podpis zgłaszającego szkodę poszkodowanego ZGŁOSZE SZKODY Z UBEZPIECZENIA ODPOWIEDZIALNOŚCI CYWILNEJ (OC dróg) *) niepotrzebne skreślić I. SEKCJA OGÓLNA 1. UBEZPIECZAJĄCY 2. UBEZPIECZONY 3. ZAKŁAD UBEZPIECZEŃ Powiat Sokólski reprezentowany przez

Bardziej szczegółowo

WARUNKI GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA DO KART PŁATNICZYCH GETIN NOBLE BANKU S.A. (zwane dalej: WU)

WARUNKI GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA DO KART PŁATNICZYCH GETIN NOBLE BANKU S.A. (zwane dalej: WU) WARUNKI GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA DO KART PŁATNICZYCH GETIN NOBLE BANKU S.A. (zwane dalej: WU) POSTANOWIENIA WSTĘPNE 1 Niniejsze Warunki grupowego ubezpieczenia do Kart płatniczych Getin Noble Banku S.A.

Bardziej szczegółowo

Karta produktu - Stałe parametry ubezpieczeń: PAKIET BEZPIECZNA KARTA: KARTY DEBETOWE DLA KLIENTÓW INDYWIDUALNYCH

Karta produktu - Stałe parametry ubezpieczeń: PAKIET BEZPIECZNA KARTA: KARTY DEBETOWE DLA KLIENTÓW INDYWIDUALNYCH Karta produktu - Stałe parametry ubezpieczeń PAKIET BEZPIECZNA KARTA: KARTY DEBETOWE DLA KLIENTÓW INDYWIDUALNYCH Niniejsza Karta produktu jest materiałem informacyjnym i nie stanowi integralnej części

Bardziej szczegółowo

ZGŁOSZENIE SZKODY OSOBOWEJ z obowiązkowego ubezpieczenia OC posiadaczy pojazdów mechanicznych

ZGŁOSZENIE SZKODY OSOBOWEJ z obowiązkowego ubezpieczenia OC posiadaczy pojazdów mechanicznych Numer szkody NUMER SZKODY (NADANY PRZEZ TOWARZYSTWO) DATA PRZYJĘCIA ZGŁOSZENIA GODZINA ZGŁ. (GG : MM) ZGŁOSZE SZKODY OSOBOWEJ z obowiązkowego ubezpieczenia OC posiadaczy pojazdów mechanicznych Dane dotyczące

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK o przyznanie stypendium Sprawny uczeń

WNIOSEK o przyznanie stypendium Sprawny uczeń Wniosek złożono Załącznik do regulaminu przyznawania stypendiów uczniom niepełnosprawnym w roku szkolnym 2013/2014 w dniu...r. (wypełnia Urząd Marszałkowski Województwa Dolnośląskiego) ZARZĄD WOJEWÓDZTWA

Bardziej szczegółowo

Pakiet Ochrona Karty dla Klientów Indywidualnych oraz Klientów Bankowości Osobistej Noble

Pakiet Ochrona Karty dla Klientów Indywidualnych oraz Klientów Bankowości Osobistej Noble Ogólne Warunki Ubezpieczenia Pakiet Ochrona Karty dla Klientów Indywidualnych oraz Klientów Bankowości Osobistej Noble obowiązujące od 5 listopada 2018 r. Kod: OWU/9/144130/2018/M Skorowidz sporządzony

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O WYDANIE KARTY / NADANIE UPRAWNIEŃ DO KORZYSTANIA Z SYSTEMU ULG W RAMACH PROGRAMU SOCHACZEWSKA KARTA RODZINY

WNIOSEK O WYDANIE KARTY / NADANIE UPRAWNIEŃ DO KORZYSTANIA Z SYSTEMU ULG W RAMACH PROGRAMU SOCHACZEWSKA KARTA RODZINY Załącznik Nr 1 do Regulaminu Programu Sochaczewska Karta Rodziny R Data wpływu wniosku Znak sprawy Decyzja P N z dnia Nr WNIOSEK O WYDANIE / NADANIE DO KORZYSTANIA Z SYSTEMU ULG W RAMACH PROGRAMU SOCHACZEWSKA

Bardziej szczegółowo

Formularz zgłoszenia szkody Koszty rezygnacji z podróży

Formularz zgłoszenia szkody Koszty rezygnacji z podróży Formularz zgłoszenia szkody Koszty rezygnacji z podróży W celu umożliwienia nam szybkiego i właściwego rozpatrzenia roszczenia, prosimy o dokładne wypełnienie załączonego formularza. A Informacje ogólne

Bardziej szczegółowo

Formularz zgłoszenia szkody Koszty rezygnacji business

Formularz zgłoszenia szkody Koszty rezygnacji business Formularz zgłoszenia szkody Koszty rezygnacji business Wszelkie dokumenty prosimy przesyłać na adres: ERGO Ubezpieczenia Podróży ERGO Reiseversicherung AG z siedzibą w Monachium Oddział w Polsce ul. Chmielna

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK o przyznanie stypendium Sprawny uczeń

WNIOSEK o przyznanie stypendium Sprawny uczeń Wniosek złożono Załącznik nr 1 do regulaminu przyznawania stypendiów uczniom niepełnosprawnym w roku szkolnym 2014/2015 w dniu... r. (wypełnia Urząd Marszałkowski Województwa Dolnośląskiego) ZARZĄD WOJEWÓDZTWA

Bardziej szczegółowo

Karta produktu - Stałe parametry ubezpieczeń PAKIET BEZPIECZNA KARTA: KARTY OBCIĄŻENIOWE DLA KLIENTÓW INSTYTUCJONALNYCH

Karta produktu - Stałe parametry ubezpieczeń PAKIET BEZPIECZNA KARTA: KARTY OBCIĄŻENIOWE DLA KLIENTÓW INSTYTUCJONALNYCH Karta produktu - Stałe parametry ubezpieczeń PAKIET BEZPIECZNA KARTA: KARTY OBCIĄŻENIOWE DLA KLIENTÓW Niniejsza Karta produktu jest materiałem informacyjnym i nie stanowi integralnej części Umowy. Karta

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE / REFUNDACJĘ ZE ŚRODKÓW PFRON ZAOPATRZENIA W PRZEDMIOTY ORTOPEDYCZNE I ŚRODKI POMOCNICZE 1

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE / REFUNDACJĘ ZE ŚRODKÓW PFRON ZAOPATRZENIA W PRZEDMIOTY ORTOPEDYCZNE I ŚRODKI POMOCNICZE 1 WNIOSEK O DOFINANSOWANIE / REFUNDACJĘ ZE ŚRODKÓW PFRON ZAOPATRZENIA W PRZEDMIOTY ORTOPEDYCZNE I ŚRODKI POMOCNICZE 1 Nr sprawy ON.8213.SRPO-../20........ pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek data wpływu

Bardziej szczegółowo

1. Dane uczestnika projektu:

1. Dane uczestnika projektu: Załącznik nr 3 do Zarządzenia nr 87/12 Wójta Gminy Ryjewo z dnia 06 grudnia 2012 r. Załącznik nr 1 formularz zgłoszeniowy Data wpływu : Godzina: Numer Podpis FORMULARZ ZGŁOSZENIA DZIECKA NA ZAJĘCIA POZALEKCYJNE

Bardziej szczegółowo

Zgłoszenie szkody w pojeździe

Zgłoszenie szkody w pojeździe Zgłoszenie szkody w pojeździe z ubezpieczenia OC posiadaczy pojazdów mechanicznych Numer szkody (wypełnia Allianz): Szkoda z polisy Allianz Szkoda z polisy obcej Nazwa ubezpieczyciela 1. Data powstania

Bardziej szczegółowo

InterRisk Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group

InterRisk Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group Pieczęć jednostki organizacyjnej ZGŁOSZENIE SZKODY Z UBEZPIECZENIA MASZYN OD USZKODZEŃ (MB) nr szkody: nr zgłoszenia szkody: nr teczki: wypełnia InterRisk wypełnia InterRisk wypełnia InterRisk nr polisy:

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU Sochaczew Miasto e-innowacji

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU Sochaczew Miasto e-innowacji Formularz zgłoszeniowy złożono: dnia...godz... Przyjął FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU Sochaczew Miasto e-innowacji Prosimy wypełniać Formularz drukowanymi literami; Wnioskodawcą może być tylko osoba

Bardziej szczegółowo

Formularz zgłoszeniowy do Projektu pt. PRZECIWDZIAŁANIE WYKLUCZENIU CYFROWEMU NA TERENIE GMINY WĄSEWO

Formularz zgłoszeniowy do Projektu pt. PRZECIWDZIAŁANIE WYKLUCZENIU CYFROWEMU NA TERENIE GMINY WĄSEWO Załącznik nr 1 do Regulaminu rekrutacji i udziału w Projekcie Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu na terenie Gminy Wąsewo Wypełnia Biuro Projektu: Data wpływu: godz... Nr ewidencyjny... Przyjął:.. Formularz

Bardziej szczegółowo

1. Nazwisko. Imię. 2. PESEL*. 3. Adres zamieszkania... Adres korespondencyjny... 4. Telefon kontaktowy ( ważne) Adres e-mail. 5.

1. Nazwisko. Imię. 2. PESEL*. 3. Adres zamieszkania... Adres korespondencyjny... 4. Telefon kontaktowy ( ważne) Adres e-mail. 5. Data złożenia wniosku. Nr wniosku. Powiatowy Urząd Pracy ul. Nowogrodzka 1 18-400 Łomża Wniosek uprawnionej osoby o sfinansowanie/dofinansowanie studiów podyplomowych Podstawa prawna: art. 42a ust. z dnia

Bardziej szczegółowo

Ubezpieczenie Indywidualne Posiadaczy Kart dla Klienów Oney Polska S.A. Twoje Bezpieczne Karty

Ubezpieczenie Indywidualne Posiadaczy Kart dla Klienów Oney Polska S.A. Twoje Bezpieczne Karty Karta Produktu Ubezpieczenie Indywidualne Posiadaczy Kart dla Klienów Oney Polska S.A. Twoje Bezpieczne Karty Ubezpieczający/Ubezpieczony: Osoba fizyczna (Klient), która zawarła za pośrednictwem ONEY Polska

Bardziej szczegółowo

InterRisk Kontakt Wniosek/Polisa seria

InterRisk Kontakt Wniosek/Polisa seria Przeglądaj swoje polisy już dzisiaj. Zarejestruj się w portalu Klienta: https://klient.interrisk.pl UBEZPIECZAJĄCY InterRisk Kontakt 22 212 20 12 Wniosek/Polisa seria 1100034522627 EDU-A/P numer 039952

Bardziej szczegółowo

- kod pocztowy miejscowość województwo

- kod pocztowy miejscowość województwo Załącznik A do Regulaminu przyznawania pomocy materialnej dla studentów WSGiZ w Krakowie Wyższa Szkoła Gospodarki i Zarządzania w Krakowie Zamiejscowy Wydział Ekonomii w Mielcu WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY

Bardziej szczegółowo

Zgłoszenie szkody w pojeździe

Zgłoszenie szkody w pojeździe Zgłoszenie szkody w pojeździe z umowy ubezpieczenia autocasco Numer szkody (wypełnia Allianz): Szkoda z polisy Allianz Szkoda z polisy obcej Nazwa ubezpieczyciela 1. Numer polisy: 2. Ubezpieczony Imię,

Bardziej szczegółowo

Wniosek o wypłatę świadczenia

Wniosek o wypłatę świadczenia Wniosek o wypłatę świadczenia Jak zgłosić szkodę? ONLINE Za pomocą formularza na www. lub mailowo na adres szkody@ TELEFONICZNIE Dzwoniąc na infolinię 801 500 300* 71 36 92 887 w godz. 8.00-20.00 od poniedziałku

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE / REFUNDACJĘ ZE ŚRODKÓW PFRON ZAOPATRZENIA W PRZEDMIOTY ORTOPEDYCZNE I ŚRODKI POMOCNICZE 1

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE / REFUNDACJĘ ZE ŚRODKÓW PFRON ZAOPATRZENIA W PRZEDMIOTY ORTOPEDYCZNE I ŚRODKI POMOCNICZE 1 WNIOSEK O DOFINANSOWANIE / REFUNDACJĘ ZE ŚRODKÓW PFRON ZAOPATRZENIA W PRZEDMIOTY ORTOPEDYCZNE I ŚRODKI POMOCNICZE 1 Nr sprawy............ pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek data wpływu wniosku do

Bardziej szczegółowo

U r z ą d M i e j s k i w M o s i n i e

U r z ą d M i e j s k i w M o s i n i e U r z ą d M i e j s k i w M o s i n i e pl. 20 Października 1 tel. +48 61 8109 500 62-050 Mosina fax +48 61 8109 558 www.mosina.pl boi@mosina.pl Godziny urzędowania Poniedziałek: 9.00 17.00; Wtorek Piątek:

Bardziej szczegółowo

W N I O S E K. o wydanie Wojewódzkiej Karty Rodzin Wielodzietnych

W N I O S E K. o wydanie Wojewódzkiej Karty Rodzin Wielodzietnych Adnotacje Urzędowe Data i numer wpływu do Kancelarii Regionalnego Centrum Polityki Społecznej w Łodzi Data wpływu Data rozpatrzenia Numery kart:........ Łódź, dnia (IMIĘ I NAZWISKO WNIOSKODAWCY) (ulica

Bardziej szczegółowo

Jeśli chcesz wysłać dokumenty ze swojej skrzynki wyślij formularz wraz z potrzebnymi dokumentami na adres:

Jeśli chcesz wysłać dokumenty ze swojej skrzynki  wyślij formularz wraz z potrzebnymi dokumentami na adres: Wyślij formularz wraz z załączonymi dokumentami (skanami dokumentów) na adres: D.A.S. Towarzystwo Ubezpieczeń Ochrony Prawnej S.A. Wspólna 25, 00-519 Warszawa z dopiskiem. Jeśli chcesz wysłać dokumenty

Bardziej szczegółowo

InterRisk Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group

InterRisk Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group Pieczęć jednostki organizacyjnej ZGŁOSZENIE SZKODY W MIENIU Z UBEZPIECZENIA OC OGÓLNEJ nr szkody: nr zgłoszenia szkody: nr teczki: wypełnia InterRisk wypełnia InterRisk wypełnia InterRisk nr polisy: Data

Bardziej szczegółowo

InterRisk Kontakt Wniosek/Polisa seria

InterRisk Kontakt Wniosek/Polisa seria Przeglądaj swoje polisy już dzisiaj. Zarejestruj się w portalu Klienta: https://klient.interrisk.pl UBEZPIECZAJĄCY InterRisk Kontakt 22 212 20 12 Wniosek/Polisa seria 1100036508128 EDU-A/P numer 043986

Bardziej szczegółowo

WEZWANIE DO ZAPISYWANIA SIĘ NA SPRZEDAŻ AKCJI ZAKŁADY PRZEMYSŁU CUKIERNICZEGO MIESZKO S.A. WZORY DOKUMENTÓW

WEZWANIE DO ZAPISYWANIA SIĘ NA SPRZEDAŻ AKCJI ZAKŁADY PRZEMYSŁU CUKIERNICZEGO MIESZKO S.A. WZORY DOKUMENTÓW WEZWANIE DO ZAPISYWANIA SIĘ NA SPRZEDAŻ AKCJI ZAKŁADY PRZEMYSŁU CUKIERNICZEGO MIESZKO S.A. WZORY DOKUMENTÓW Wzór dyspozycji blokady i zlecenia sprzedaży Akcji Dokument nr 1 Wzór świadectwa depozytowego

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK o zmianę usług

WNIOSEK o zmianę usług Załącznik nr 12 do Instrukcji świadczenia usług w zakresie prowadzenia rachunków bankowych dla klientów indywidualnych WNIOSEK o zmianę usług stempel nagłówkowy placówki Banku Dane Posiadacza rachunku:

Bardziej szczegółowo

... Powiatowy Urząd Pracy ul. Partyzantów 29... 28-500 Kazimierza Wielka PESEL

... Powiatowy Urząd Pracy ul. Partyzantów 29... 28-500 Kazimierza Wielka PESEL ..... Imię i nazwisko (miejscowość, data) Powiatowy Urząd Pracy ul. Partyzantów 29... 28-500 Kazimierza Wielka PESEL... adres zamieszkania nr telefonu... Wniosek o dofinansowanie kosztów studiów podyplomowych

Bardziej szczegółowo

Karta Produktu Ubezpieczenia BEZPIECZNE PIENIĄDZE

Karta Produktu Ubezpieczenia BEZPIECZNE PIENIĄDZE Karta Produktu Ubezpieczenia BEZPIECZNE PIENIĄDZE Ubezpieczyciel: BZ WBK-Aviva Towarzystwo Ubezpieczeń Ogólnych S.A. z siedzibą w Poznaniu. Ubezpieczający: Bank Zachodni WBK S.A. z siedzibą we Wrocławiu.

Bardziej szczegółowo

UMOWA KONTA WZÓR UMOWY KONTA WZÓR UMOWY KARTY DEBETOWEJ. Poniższe umowy zawarte zostały w dniu «DATA» pomiędzy:

UMOWA KONTA WZÓR UMOWY KONTA WZÓR UMOWY KARTY DEBETOWEJ. Poniższe umowy zawarte zostały w dniu «DATA» pomiędzy: WZÓR UMOWY KONTA WZÓR UMOWY KARTY DEBETOWEJ Poniższe umowy zawarte zostały w dniu «DATA» pomiędzy: Toyota Bank Polska S.A. z siedzibą w Warszawie przy ulicy Postępu 18b, 02-676 Warszawa, wpisaną do rejestru

Bardziej szczegółowo

WARUNKI UBEZPIECZENIA POSIADACZY KONT I UŻYTKOWNIKÓW KART, KTÓRYM ZOSTAŁY WYDANE PRZEZ BANK ZACHODNI WBK S.A

WARUNKI UBEZPIECZENIA POSIADACZY KONT I UŻYTKOWNIKÓW KART, KTÓRYM ZOSTAŁY WYDANE PRZEZ BANK ZACHODNI WBK S.A WARUNKI UBEZPIECZENIA POSIADACZY KONT I UŻYTKOWNIKÓW KART, KTÓRYM ZOSTAŁY WYDANE PRZEZ BANK ZACHODNI WBK S.A. KARTY DLA FIRM Z WYŁĄCZENIEM KARTY VISA BUSINESS ELECTRON Niniejsze Warunki ubezpieczenia stanowią

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY Załącznik nr 1 Prosimy o wypełnianie drukowanymi literami FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY do projektu W projekcie biorę udział jako*: Osoba niepełnosprawne ze znacznym lub umiarkowanym stopniem niepełnosprawności

Bardziej szczegółowo

Pakiet Standard - Warunki Ubezpieczenia dla Klientów Volkswagen Bank Polska S.A.

Pakiet Standard - Warunki Ubezpieczenia dla Klientów Volkswagen Bank Polska S.A. Pakiet Standard - Warunki Ubezpieczenia dla Klientów Volkswagen Bank Polska S.A. KOD: KP-VW STANDARD 01/15 POSTANOWIENIA OGÓLNE 1 Na podstawie niniejszych szczególnych warunkach ubezpieczenia Sopockie

Bardziej szczegółowo

ZGŁOSZENIE SZKODY W MIENIU Z UBEZPIECZENIA OC SPÓŁDZIELNI I WSPÓLNOT MIESZKANIOWYCH ORAZ ZARZĄDCÓW NIERUCHOMOŚCI

ZGŁOSZENIE SZKODY W MIENIU Z UBEZPIECZENIA OC SPÓŁDZIELNI I WSPÓLNOT MIESZKANIOWYCH ORAZ ZARZĄDCÓW NIERUCHOMOŚCI Pieczęć jednostki organizacyjnej ZGŁOSZENIE SZKODY W MIENIU Z UBEZPIECZENIA OC SPÓŁDZIELNI I WSPÓLNOT MIESZKANIOWYCH ORAZ ZARZĄDCÓW NIERUCHOMOŚCI nr szkody: nr zgłoszenia szkody: nr teczki: wypełnia InterRisk

Bardziej szczegółowo

KARTA INFORMACYJNA NR KI/KD/6 REJESTRACJA POJAZDU ZAREJESTROWANEGO NA TERENIE POLSKI

KARTA INFORMACYJNA NR KI/KD/6 REJESTRACJA POJAZDU ZAREJESTROWANEGO NA TERENIE POLSKI Czynność: KARTA INFORMACYJNA NR KI/KD/6 REJESTRACJA POJAZDU ZAREJESTROWANEGO NA TERENIE POLSKI Rejestracja pojazdu zarejestrowanego na terenie Polski Organ właściwy: Starosta Sępoleński Podstawa prawna:

Bardziej szczegółowo