Rekonstrukcja zwarcia z zastosowaniem stałych implantoprotez u osób starszych*

Transkrypt

1 PROTET. STOMATOL., 2010, LX, 2, Rekonstrukcja zwarcia z zastosowaniem stałych implantoprotez u osób starszych* Closed bite restorations with implant-supported fixed dentures in elderly patients Ryszard Koczorowski 1, Małgorzata Gałczyńska-Rusin 1, Jacek Koczorowski 2 1 Z Kliniki Gerostomatologii Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu Kierownik: prof. dr hab. R. Koczorowski 2 Z Licencjackiego Studium Techniki Dentystycznej Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu Kierownik: dr hab. M. Pryliński HASŁA INDEKSOWE: wszczepy śródkostne, łączenie zębów z implantami, protezy stałe, pacjenci w wieku podeszłym KEY WORDS: intraosseous implants, connecting teeth with implants, fixed dentures, elderly patients Streszczenie Utrata zębów w bocznych strefach podparcia i brak ich protetycznego zaopatrzenia może powodować nadmierne starcie pozostałych zębów, modyfikacje chorób przyzębia, dysfunkcję mięśni żwaczowych, zmianę pionowej i poziomej relacji żuchwy do szczęki oraz wynikający z tego dyskomfort estetyczny. Ruchome protezy osiadające oparte na podłożu śluzowo-kostnym częstokroć nie spełniają swojej funkcji na przestrzeni wielu lat. W pracy przedstawiono przypadki rekonstrukcji uzębienia u pacjentów z zaburzeniami zwarciowo-zgryzowymi. Na bazie implantowanych filarów i zębów naturalnych wykonano metalowo-ceramiczne protezy stałe poprawiające zarówno funkcję jak i estetykę. Implantoprotezy będące obecnie optymalnym rozwiązaniem u pacjentów z zaburzeniami zgryzowymi wynikającymi z rozległych braków częściowych zapewniają duży komfort użytkowy, długotrwały efekt estetyczny oraz profilaktykę destrukcji poszczególnych ogniw narządu żucia. Summary The loss of teeth in the lateral support areas and lack of prosthetic treatment may cause an excessive wear out of the remaining teeth, aggravation of periodontal diseases, dysfunction of chewing muscles, changes in the vertical and/or horizontal relationships between the mandible and the maxilla, and aesthetic discomfort. Removable dentures that are supported by the alveolar ridge mucosa often fail to be effective for a long period of time. The paper presents the prosthetic treatment of patients with malocclusion. It was demonstrated that the use of metal-ceramic restorations supported by implant abutments and natural teeth or only by implants improved the function of the stomatognathic system and aesthetic comfort. This type of dentures may provide optimum treatment for patients with malocclusion, resulting from an extensive loss of teeth, ensure comfortable use and long-lasting aesthetic effect, and prevent the destruction of the various elements of the stomatognathic system. *Praca była prezentowana podczas sesji plakatowej na XI Kongresie Stomatologów Polskich we Wrocławiu. 94

2 Implantoprotetyka Utrata zębów szczególnie w bocznych strefach podparcia szczęki i/lub żuchwy i długotrwały brak zaopatrzenia protetycznego sprzyja znacznym zmianom zwarciowo-zgryzowym oraz prowadzi do zaawansowanej destrukcji lub dysfunkcji poszczególnych elementów narządu żucia. Powodować może także dysfunkcje mięśni żwaczowych, obniżenie wysokości zwarcia oraz zmianę poziomej relacji żuchwy do szczęki, co skutkuje dyskomfortem estetycznym uwidocznionym nie tylko wewnątrzustnie, ale także w proporcjach i profilu twarzy (1). Zmianom ulegają wzajemne relacje łuków, a przeciążenie przedniej strefy zwarciowo-zgryzowej ma znaczący wpływ zarówno na twarde tkanki zachowanych zębów jak i na ich aparat zawieszeniowy. Obniżenie wysokości zwarcia, zmiana poziomej relacji żuchwy do szczęki, znaczne starcia szkliwa i zębiny oraz destrukcja przyzębia prowadzić mogą do powstania przodozgryzu lub zgryzu krzyżowego. Powyższe zmiany mogą skutkować także uszkodzeniami stałych i/lub ruchomych protez zębowych dotychczas użytkowanych przez pacjenta. Tradycyjna protetyka stomatologiczna, przy brakach skrzydłowych lub rozległych międzyzębowych, oferuje rekonstrukcje ruchome, które wprawdzie przywracają sprawność czynnościową układu stomatognatycznego jednakże w znacznie ograniczonym zakresie. Te ruchome uzupełnienia utrudniają utrzymanie dobrej higieny a częstokroć z uwagi na trudności samooczyszczania sprzyjają stanom zapalnym brzegu dziąsłowego. Stąd wprowadzenie do lecznictwa śródkostnych implantów uznawane jest za przełomowe osiągnięcie współczesnej stomatologii. Zastosowanie wszczepów w terapii całkowitego i częściowego bezzębia jest dobrze poznaną i szeroko udokumentowaną metodą postępowania chirurgiczno-protetycznego, efektem czego implantoprotetyka stała się integralną i niezastąpioną częścią nowoczesnej stomatologii (1, 2, 3). We współczesnym piśmiennictwie spotyka się liczne prace dotyczące zaopatrzenia braków skrzydłowych jedno i obustronnych zarówno w szczęce jak i w żuchwie przy użyciu wszczepów śródkostnych (4, 5, 6, 7, 8, 9, 10). Implantoprotezy przenoszące siły zgryzowe na struktury kostne stanowią doskonałą rekonstrukcję dla pacjentów z brakami częściowymi będąc jednocześnie dużo korzystniejszym rozwiązaniem niż protezy ruchome, nierzadko wyłącznie typu osiadającego. Nowoczesne uzupełnienia oparte na implantowanych filarach zapewniają pacjentom lepszy komfort użytkowy eliminując często rozbudowane ruchome konstrukcje protetyczne mogące utrudniać fonetykę, zachowanie prawidłowej higieny jamy ustnej a tym samym sprzyjać próchnicy zębów oraz chorobom przyzębia (1, 11, 12). Problem łączenia wszczepów śródkostnych z zębami własnymi pacjenta był i jest szeroko dyskutowany w środowisku protetycznym. (13, 14, 15, 16, 17). Udowodniono, że pacjenci zaopatrzeni protezami stałymi, które są oparte przynajmniej częściowo na zębach naturalnych dzięki strukturze i funkcji tkanek przyzębia posiadają lepszy stopień sensoryczno-percepcyjnej integralności warunkującej lepszą odpowiedź na różnorodne bodźce, w tym także na bodźce zwarciowo-zgryzowe, aniżeli pacjenci z protezami opartymi wyłącznie na implantach. Protezy stałe oparte na filarach mieszanych (implantach i zębach) sprzyjają więc lepszej adaptacji i komfortowi żucia. (18). Nowoczesna stomatologia oferuje obecnie szeroki wachlarz rozwiązań protetycznych. Pacjenci, którzy nie tolerują lub są niezadowoleni z użytkowania tradycyjnych ruchomych protez częściowych a posiadają wystarczającą bazę kostną mogą optować za uzupełnieniami stałymi wspartymi na implantach i odtwarzającymi utracone uzębienie tym bardziej, że ostatnimi czasy obserwuje się rozszerzenie wskazań miejscowych i ograniczenie przeciwwskazań ogólnych do zabiegu implantacji (10, 19, 20). Bardzo dobre doświadczenia kliniczne w zakresie implantologii pozwalają stwierdzić, iż stosowanie nowoczesnych metod zaopatrzenia protetycznego jest możliwe w każdej grupie wiekowej, nie wyłączając z tego osób w zaawansowanym wieku (21, 22, 23). Cel pracy Celem tej pracy jest prezentacja implantoprotetycznego leczenia starszych pacjentów, u których w wyniku utraty zębów trzonowych i/lub przedtrzonowych doszło do morfologicznych i czynnościowych zaburzeń. PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2010, LX, 2 95

3 R. Koczorowski i inni Przypadek 1 Mężczyzna Z B, lat 76 zgłosił się do Kliniki Gerostomatologii Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu z powodu kłopotów w żuciu pokarmów oraz dyskomfortu estetycznego (ryc. 1, 2). Rozległe Ryc. 1. Zdjęcie wewnątrzustne przed leczeniem. Ryc. 3. Zachowane uzębienie przed leczeniem implanto-protetycznym. Ryc. 2. Zdjęcie wewnątrzustne warunki w szczęce braki skrzydłowe w bocznych rejonach żuchwy i nadmierne obciążenia zębów przedniego odcinka spowodowały starcie znacznego stopnia (III o i IV o wg Henkla) zębów siecznych górnych. Stwierdzono braki zębowe klasy B3 wg klasyfikacji Eichnera (ryc. 3). Pacjent dotychczas nie użytkował żadnych uzupełnień ruchomych i nie wyrażał zgody na rekonstrukcje zgryzowe za pomocą protez tego typu. Jedynym uzupełnieniem była metalowo-akrylowa proteza stała oparta na filarach 23 i 25 uzupełniająca brakujące zęby 22 i 24. Dokonano u pacjenta implantacji czterech śródkostnych wszczepów Osteoplant-Hex (o średnicy 3,5 mm) w okolicach brakujących zębów 36 i 37 oraz 44 i 46, przy czym bliższe wszczepy miały długość 12 mm, a dalsze 10mm (ryc. 4). W okresie wgajania wszczepów, z uwagi na znaczne obniżenie wysokości zwarcia dokonano jej stopniowego podwyższenia (o 4 mm) za pomocą tymczasowej górnej protezy nakładkowej pozwalającej ocenić zdolności adaptacyjne narządu żucia do zmienionych warunków zwarciowych (ryc. 5). Po okresie 5 miesięcy przystąpiono do wykonania ostatecznych stałych rekonstrukcji protetycznych. Wykonano metalowo-ceramiczne uzupełnienia stałe oparte na wszczepach środkostnych i zębach własnych w bocznych odcinkach żuchwy (ryc. 6, 7). Po prawej stronie wykonano protezę stałą opartą na 2 implantach i zębie 44 a po stronie lewej wykonano uzupełnienie oparte na 2 implantach i zębach 34 oraz 35. Zęby przednie po korekcie krawędzi szkliwnych pozostawiono bez zaopatrzenia protetycznego. W szczęce wykonano 4 metalowe wkłady koronowo-korzeniowe w zębach 13, 12, 11, 21 i po opracowaniu pozostałych zębów filarowych wykonano również uzupełnienia metalowo-ceramiczne (ryc. 8). Systematyczne kontrole w okresie 18 miesięcy po leczeniu i subiektywna ocena pacjenta potwierdzają skuteczność zastosowanej rekonstrukcji protetycznej. 96 PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2010, LX, 2

4 Implantoprotetyka Ryc. 4. Zdjęcie rtg po zabiegu implantacji. Ryc. 5. Proteza nakładkowa w szczęce po podwyższeniu wysokości zwarcia. Ryc. 6. Łączniki protetyczne na wszczepach śródkostnych w żuchwie. Ryc. 7. Stan po leczeniu implantoprotetycznym w żuchwie. Ryc. 8. Stan końcowy po rekonstrukcji zwarcia. PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2010, LX, 2 97

5 R. Koczorowski i inni Przypadek 2 Ryc. 9. Stan przed leczeniem. Ryc. 10. Schemat uzębienia przed leczeniem implantoprotetycznym. Ryc. 11. Stan w szczęce przed końcowym leczeniem protetycznym. Mężczyzna A J, lat 68 zgłosił się do Specjalistycznych Gabinetów Stomatologicznych LRM celem leczenia protetycznego z powodu znacznych zmian w proporcjach i wyglądzie twarzy. Posiadane stałe metalowo-akrylanowe uzupełnienia protetyczne oraz uzębienie własne nie satysfakcjonowały pacjenta pod względem estetyki (ryc. 9). Stwierdzono znaczne pogłębienie zwarcia połączone z przodozgryzem i bocznym przemieszczeniem żuchwy w kierunku lewym, a braki zębowe zakwalifikowano do klasy B3 wg Eichnera (ryc. 10). Zachowane zęby wykazywały II lub III stopień starcia wg Henkla (ryc. 11). Z uwagi na rozległe braki zębowe w strefach podparcia, starte korony zębów oraz poziome przemieszczenie żuchwy w stosunku do szczęki, a także zdecydowany brak akceptacji leczenia za pomocą tradycyjnych protez ruchomych, zaproponowano pacjentowi leczenie implantoprotetyczne. Po wstępnej sanacji jamy ustnej dokonano implantacji sześciu śródkostnych wszczepów: w szczęce w okolice utraconych zębów trzonowych 17 i 18; w żuchwie w okolice brakujących zębów 36, 37, 47 i 48 (ryc. 12, 13). Za pomocą ruchomej dolnej protezy nakładowej dokonano podwyższenia wysokości zwarcia w celu oceny zdolności adaptacyjnych układu stomatognatycznego do zmienionych warunków zwarciowo-zgryzowych. Na naturalnych i implantowanych filarach wykonano metalowo-ceramiczne protezy stałe na bazie stopu chromo-kobaltowego poprawiające zarówno funkcję jak i estetykę. W szczęce po stronie prawej proteza stała została oparta na 2 implantach oraz zębach 11, 13, 15. W żuchwie po stronie prawej uzupełnienie stałe wykonano na bazie 2 implantów i zębie 44 a po lewej zostało oparte na 2 wszczepach i zębach 34 i 35. (ryc. 14, 15, 16). Czteroletnie obserwacje kliniczne oraz pełna akceptacja przez pacjenta podjętego leczenia potwierdzają trafność wyboru zastosowanych rozwiązań implantoprotetycznych. 98 PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2010, LX, 2

6 Implantoprotetyka Ryc. 12. Zdjęcie rtg po zabiegu implantacji 6 wszczepów. Ryc. 13. Łączniki protetyczne na implantach w żuchwie. Ryc. 14. Metalowo-ceramiczne uzupełnienia na zębach i implantowanych filarach. Ryc. 15. Implantoproteza stała w szczęce. Ryc. 16. Stan po zakończonym leczeniu. PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2010, LX, 2 99

7 R. Koczorowski i inni Podsumowanie Zastosowanie wszczepów śródkostnych w opisywanych przypadkach umożliwiło rehabilitację protetyczną z wykorzystaniem wyłącznie uzupełnień stałych. Można stwierdzić, że rekonstrukcyjne leczenie pacjentów posiadających braki skrzydłowe lub rozległe braki międzyzębowe w szczęce i/lub żuchwie i wynikające z tego powodu korekcyjne zmiany warunków zwarciowo-zgryzowych przy użyciu stałych implantoprotez wydaje się być obecnie najbardziej skuteczną metodą rekonstrukcji narządu żucia poprawiającą zarówno funkcję jak i estetykę. Wieloletnia trwałość tych uzupełnień i wykorzystanie implantowanych filarów i uzębienia własnego a tym samym wykorzystanie bezpośredniego oparcia uzupełnień o struktury kostne zapewniać może skuteczną profilaktykę destrukcji poszczególnych ogniw układu stomatognatycznego. Piśmiennictwo 1. Budtz-Jörgensen E.: Restoration of the partially edentulous mouth a comparison of overdentures, removable partial dentures, fixed partial dentures and implant treatment. J. Dent., 1996, 24, 4, Attard N., Zarb G. A.: Implant prosthodontic management of posterior partial edentulism: long-term follow-up of a prospective study. J. Can. Dent. Assoc., 2002, 68, 2, Koczorowski R.: Bezpłytowe protezy overdentures bezzębnej szczęki oparte na wszczepach śródkostnych. Implantoprotetyka, 2008, IX, 1, 30, Terzioglu H., Yilmaz B., Unsal E.: Treatment of the partially edentulous patient with worn dentition: case report. Dent. Today. 2008, 27, 7, Balshi T. J, Wolfinger G. J.: Restoring lost vertical dimension of occlusion using dental implants: a clinical report. Int. J. Prosthodont., 1996, 9, 5, Hirose Y.: Implant-supported restoration in the freeend partially edentulous mandible: a clinical report. Nihon Hotetsu Shika Gakkai Zasshi. 2005, 49, 2, Moriwaki Y.: A case of occlusal support reconstruction with modification of occlusal plane by fixed prosthetic restoration including dental implant. Nihon Hotetsu Shika Gakkai Zasshi. 2006, 50, 2, Nakajima A.: A case of occlusal reconstruction with implant-supported prosthesis for mandibular bilateral free-end space. Nihon Hotetsu Shika Gakkai Zasshi. 2008, 52, 4, Satoh T.: Case with implant restorations for mandibular bilateral free-end space for establishing occlusal support. Nihon Hotetsu Shika Gakkai Zasshi. 2005, 49, 1, Yunus N., Abdullah H., Hanapiah F.: The use of implants in the occlusal rehabilitation of a partially edentulous patient: a clinical report. J. Prosthet. Dent., 2001, 85, 6, Curtis D. A., Sharma A., Finzen F. C., Kao R. T.: Occlusal considerations for implant restorations in the partially edentulous patient. J. Calif. Dent. Assoc., 2000, 28, 10, Jivraj S., Chee W.: Treatment planning of implants in posterior quadrants. Br. Dent. J., 2006, 8; 201, 1, Akça K., Cehreli M. C.: Two-year prospective follow-up of implant/tooth-supported versus freestanding implant-supported fixed partial dentures. Int. J. Periodontics Restorative Dent., 2008, 28, 6, Akça K., Uysal S., Cehreli M. C.: Implant-toothsupported fixed partial prostheses: correlations between in vivo occlusal bite forces and marginal bone reactions. Clin. Oral Implants Res., 2006, 17, 3, Gross M., Laufer B. Z.: Splinting osseointegrated implants and natural teeth in rehabilitation of partially edentulous patients. Part I: laboratory and clinical studies. J. Oral Rehabil., 1997, 24, 11, Pesun I. J., Steflik D. E., Parr G. R., Hanes P. J.: Histologic evaluation of the periodontium of abutment teeth in combination implant/tooth fixed partial denture. Int. J. Oral Maxillofac Implants, 1999, 14, Schlumberger T. L., Bowley J. F., Maze G. I.: Intrusion phenomenon in combination tooth-implant restorations: a review of the literature. J. Prosthet. Dent., 1998, 80, 2, Koczorowski R., Koczorowski M.: Zastosowanie mostów opartych na implantach i zębach u pacjentów z brakami skrzydłowymi doświadczenia wła- 100 PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2010, LX, 2

8 Implantoprotetyka sne. Protet. Stomatol., , Cune M. S., Strooker H., van der Reijden W. A., de Putter C., Laine M. L., Verhoeven J. W.: Dental implants in persons with severe epilepsy and multiple disabilities: a long-term retrospective study. Int. J. Oral Maxillofac Implants. 2009, 24, 3, Torres J. i wsp.: Dental implants in a patient with Paget disease under bisphosphonate treatment: a case report. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. Oral Radiol. Endod., 2009, 107, 3, Attard N. J., Zarb G. A.: Implant prosthodontic management of partially edentulous patients missing posterior teeth: the Toronto experience. J. Prosthet. Dent., 2003, 89, 4, Ikebe K., Wada M., Kagawa R., Maeda Y.: Is old age a risk factor for dental implants? J. Dent. Sci. Rev., 2009, 45, Koczorowski R., Hemerling M.: Implantoprotetyczne zaopatrzenie bezzębnych pacjentów w wieku podeszłym. Sztuka Implantologii , Zaakceptowano do druku: 2.II.2010 r. Adres autorów: Poznań, ul. Bukowska 70. Zarząd Główny PTS PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2010, LX, 2 101