Pacjenci zostali podzieleni na trzy grupy liczące po 20 osób. Grupa I i II to osoby, u których na podstawie wartości pomiaru kąta ANB oraz WITS w

Transkrypt

1 STRESZCZENIE Wady zgryzu klasy III wg Angle'a uwarunkowane są niedorozwojem szczęki lub nadmiernym wzrostem żuchwy, a często połączeniem obu nieprawidłowości. Pacjenci z przodożuchwiem morfologicznym ze względu na dysproporcję podstaw kostnych oraz duże zaburzenia estetyczne twarzy powinni być kwalifikowani do zespołowej terapii ortodontyczno-chirurgicznej. Wybór metody zabiegowej korekcji wady bywa jednak trudny i pacjenci nierzadko decydują się na kompromisowe leczenie kamuflażem. Specyficzna budowa kości w przednim odcinku żuchwy, z małą ilością kości gąbczastej, cienką blaszką zbitą oraz wąskim i wysokim spojeniem, predysponuje do utraty dziąsła w okolicy zębów siecznych dolnych, a terapia ortodontyczna może dodatkowo sprzyjać rozwojowi recesji. W trakcie leczenia dochodzi bowiem do zmian morfologicznych w zakresie twardych i miękkich tkanek wyrostka zębodołowego. Ze względu na niewielką ilość dostępnych w piśmiennictwie prac opisujących zależności pomiędzy istniejącą wadą zgryzu a powstawaniem recesji dziąsła, uzasadnione było porównanie wpływu wybranych parametrów morfologicznych na występowanie tej nieprawidłowości w przednim odcinku żuchwy u pacjentów z III klasą wg Angle'a, leczonych ortodontycznie oraz poddanych skojarzonemu leczeniu ortodontyczno-chirurgicznemu. Materiał badany stanowiła dokumentacja medyczna 1800 pacjentów leczonych w czterech prywatnych przychodniach ortodontycznych we Wrocławiu oraz w prywatnym gabinecie ortodontyczno-chirurgicznym w Warszawie w latach Kwalifikację do grup badanych przeprowadzono wykorzystując trzy stopnie weryfikacji. Pierwszym kryterium włączenia (I) było stwierdzenie na podstawie zdjęć fotograficznych wewnątrzustnych u pacjentów III klasy zębowej trzonowcowej i kłowej przed leczeniem ortodontycznym. Na tej podstawie wybrano 126 osób. Drugie kryterium włączenia (II) stanowiło przeprowadzenie i ukończenie leczenia ortodontycznego aparatem stałym cienkołukowym lub leczenia ortodontyczno-chirurgicznego, które zostało zakończone co najmniej 1 miesiąc wcześniej. 76 osób podjęło i zakończyło leczenie ortodontyczne. Trzecim kryterium włączenia (III) do grupy badanej była obecność w dokumentacji pacjenta cyfrowego zdjęcia cefalometrycznego (telerentgenowskiego) twarzowej części głowy w zwarciu centralnym oraz fotografii wewnątrzustnych przed leczeniem i po jego zakończeniu. W sumie do badań zakwalifikowano 60 ogólnie zdrowych pacjentów z przodozgryzem całkowitym lub przodożuchwiem morfologicznym, w tym 39 kobiet, w wieku od 14 do 54 lat. Średnia wieku w ocenianej grupie wyniosła 24,2 8,6 roku.

2 Pacjenci zostali podzieleni na trzy grupy liczące po 20 osób. Grupa I i II to osoby, u których na podstawie wartości pomiaru kąta ANB oraz WITS w analizie cefalometrycznej stwierdzono III klasę szkieletową (przodożuchwie morfologiczne) i na wykonanych przed leczeniem fotografiach wewnątrzustnych prezentujące III klasę zębową. Grupa I obejmowała pacjentów poddanych zespołowemu leczeniu ortodontyczno-chirurgicznemu. Grupa II natomiast, to osoby, u których przeprowadzono ortodontyczny kamuflaż wady. Dla oceny warunków morfologicznych przy prawidłowej relacji podstaw kostnych wyłoniono grupę III z I klasą szkieletową i III zębową (przodozgryz całkowity). Każda grupa została dodatkowo podzielona na: podgrupy pacjentów z recesjami występującymi w okolicy zębów siecznych żuchwy przed terapią oraz bez stwierdzonych recesji. U wszystkich pacjentów przed i po leczeniu wykonano zdjęcie cefalometryczne w zwarciu metodą cyfrową. Przy wykorzystaniu programu Ortodoncja 7 (Ortobajt, Smołka 2012), za pomocą kursora wyznaczono punkty cefalometryczne na ekranie komputera. Wykorzystano pomiary cefalometryczne wg analizy Segnera i Hasunda, Steinera, Ricketts a oraz Björka z modyfikacją wg Dominiak. Analiza zdjęć rentgenowskich opierała się na pomiarach cefalometrycznych parametrów kostnych, mięśniowych, zębowych oraz na ocenie relacji pionowych szczęk. Na podstawie telerentgenogramów bocznych głowy oceniono relacje przednio-tylne i pionowe dotyczące budowy kostnej twarzoczaszki, dokonano pomiarów opisujących budowę kości w przednim odcinku żuchwy przed najbardziej doprzednio ustawionym zębem siecznym. Szczególną uwagę zwrócono na pomiar kąta szerokości wargowej kości API-CEJ2-B, wysokość dehiscencji kostnej CEJ2-Id, wysokość kości CEJ2-B oraz jej szerokość API-B. Przeanalizowano także ustawienie zębów siecznych dolnych względem linii NB, A-Pog, ML. Recesje dziąsła w obrębie zębów siecznych dolnych oceniono na fotografiach wewnątrzustnych pacjentów z wadą zgryzu klasy III. Analizę statystyczną przeprowadzono z wykorzystaniem programu STATISTICA v. 9,0 i pakietu Microsoft Exel. We wszystkich testach statystycznych jako wynik istotny przyjmowano wartość poziomu istotności p < 0,05. Na podstawie przeprowadzonych obliczeń stwierdzono, iż naliza wieku i rozkładu płci w trzech grupach badanych kształtowała się na podobnym poziomie, bez istotnych różnic. W grupie I recesje dziąsła występowały przed leczeniem u 12 (60%) osób, w grupie II u 45% (9 osób), a w grupie III u 7 pacjentów (35%). W wyniku przeprowadzonego leczenia recesje powstały dodatkowo u 1 osoby w grupie I, u 4 pacjentów w grupie II i u 2 w III grupie badanej.

3 Wartość predykcyjną dla oceny predyspozycji do rozwoju recesji dziąsła ma budowa kości w przednim odcinku żuchwy oraz ustawienie zębów siecznych dolnych. W badaniach własnych stwierdzono przed leczeniem niższą wartość kąta szerokości wargowej kości API-CEJ2-B w grupie I niż III oraz większą wysokość dehiscencji kostnej CEJ2-Id w grupie I niż w pozostałych grupach. W grupie kontrolnej (grupa I) stwierdzono istotne statystycznie różnice dla pomiaru kąta szerokości wargowej kości API-CEJ2-B u osób z recesjami dziąsła przed i po terapii. Średnia wartość kąta po leczeniu zmalała o 3,3. W wyniku przeprowadzonych działań zauważono różnice w wartościach tego parametru również pomiędzy pacjentami z recesjami dziąsła i bez. U osób z recesjami stwierdzono wyraźnie niższe średnie wartości kąta (12,3 4,2 ) niż u osób bez recesji (18,5 4,0 ). Zauważono także, że po zakończeniu leczenia kąt API-CEJ2-B u pacjentów z grupy I przybierał wartości istotnie mniejsze niż w grupie III. U pacjentów z przodozgryzem całkowitym (grupa III) stwierdzono, że odległość pionowa od granicy szkliwno-cementowej pomniejszonej o 2 mm do punktu B (CEJ2-B) oraz pozioma od wierzchołka korzenia zęba siecznego do punktu B (API-B) wzrosły istotnie po leczeniu ortodontycznym, głównie u osób bez recesji. Analizie poddano również szerokość mięśnia bródkowego i stwierdzono, iż w grupie II u pacjentów z recesjami dziąsła, odległość B-D po leczeniu istotnie wzrosła. W tej grupie po terapii dodatkowe recesje powstały u największej liczby pacjentów. Oceniając ustawienie zębów siecznych dolnych u badanych osób stwierdzono, że po leczeniu kąt inklinacji ii-api/nb u pacjentów z grupy II był istotnie mniejszy niż w pozostałych grupach, co było związane z przeprowadzonym kamuflażem ortodontycznym, który w dużej mierze polegał na retroklinacji zębów siecznych dolnych. Wartość kąta A1-A-Pog w grupie II była mniejsza niż w grupie kontrolnej. W grupie I zęby sieczne dolne zostały ustawione bardziej pionowo w wyrostku zębodołowym, a w grupie II z powodu leczenia maskującego, uległy przechyleniu. Uzyskane wyniki umożliwiają sformułowanie następujących wniosków: 1. Grupa I (leczenie ortodontyczno-chirurgiczne) i II (leczenie ortodontyczne) przed rozpoczęciem terapii nie były jednorodne pod wzgledem parametrów określających szkieletowe relacje przednio-tylne. Pacjenci, których poddano terapii zespołowej, prezentowali większe nasilenie doprzedniej wady kostnej. Jedynie u osób w grupie I i II bez recesji dziąsła stwierdzono zbliżone średnie wartości kąta ANB i pomiaru WITS.

4 2. W wyniku przeprowadzonego leczenia chirurgicznego u pacjentów grupy I nastąpiło obniżenie tylnej wysokości twarzy (zmniejszenie wartości kąta NL/ML), natomiast leczenie ortodontyczne z zastosowaną terapią maskującą wadę (grupa II) skutkowało powiększeniem przedniej wysokości twarzy (spadek wartości wskaźnika N-Sp -Sp -Gn). 3. W ocenie międzygrupowej u osób poddanych terapii zespołowej (grupa I) stwierdzono, że budowa morfologiczna kości w przednim odcinku żuchwy charakteryzowała się przed leczeniem wyższą, niż w pozostałych grupach, wysokością dehiscencji kostnej CEJ2-Id oraz odległością CEJ2-B. Po terapii odnotowano u tych pacjentów niższe wartości kąta API-CEJ2-B niż u osób z przodozgryzem całkowitym (grupa III). Istotne różnice uzyskano głównie u pacjentów z recesjami. 4. Na podstawie oceny wewnątrzgrupowej można z kolei przyjąć, że u osób grupy I z recesjami dziąsła podjęte leczenie doprowadziło do obniżenia średniej wartości kąta API-CEJ2-B o 3,3. W wyniku przeprowadzonej terapii stwierdzono wyraźnie niższe średnie wartości kąta (12,3 4,2 ) niż u osób bez recesji (18,5 4,0 ). 5. Po przeprowadzonym leczeniu u pacjentów z przodożuchwiem morfologicznym i zastosowanym kamuflażem wady w grupie II z recesjami, zauważono istotny wzrost szerokości mięśnia bródkowego (odległość B-D). 6. U osób z recesjami w grupie II po leczeniu ortodontycznym uznano, że wraz ze wzrostem tylnej wysokości twarzy (kąt NL/ML) następowało powiększenie wysokości kości w przednim odcinku żuchwy (CEJ2-B). U osób z utratą dziąsła w grupie III, obniżenie przedniej wysokości twarzy (N-Sp -Sp -Gn>88%) skutkowało natomiast wzrostem kąta szerokości wargowej kości API-CEJ2-B w tej okolicy. 7. W ocenie wewnątrz- i międzygrupowej odnotowano, że po terapii u osób grupy II (kamuflaż wady) doszło do większego, niż w pozostałych grupach, przechylenia zębów siecznych dolnych. Uzyskano obniżenie wartości kąta ii-api/nb, kąta A1-A-Pog oraz kąta ii-ml. Na skutek retruzji zębów przednich dodatkowe recesje powstały u większej liczby osób niż w grupie I, w której zęby sieczne dolne ustawiono w wyrostku zębodołowym bardziej pionowo. 8. U osób z przodożuchwiem morfologicznym istnieje duża skłonność do rozwoju recesji. Przed rozpoczęciem terapii utratę dziąsła przy zębach siecznych dolnych

5 stwierdzono u 60% pacjentów grupy I (grupa kontrolna) oraz u 45% osób w grupie II. Po leczeniu zarówno w grupie I, jak i II recesje występowały u 65% pacjentów. 9. Wykazano, że retruzja zębów siecznych dolnych ma silne działanie recesjogenne. Zastosowna biomechanika sprzyja kumulacji siły ortodontycznej w okolicy brzeżnej wyrostka, co prowadzi do utraty kości i dziąsła w tej okolicy. 10. Zespołowe leczenie ortodontyczno-chirurgiczne w mniejszym stopniu przyczynia się do rozwoju recesji niż leczenie kamuflażowe i stanowi bezpieczny wariant terapii u pacjentów z dużą predyspozycją do wystąpienia lub pogłębienia istniejących recesji dziąsła.